INTRODUCCIÓN

Las vasculitis de pequeños vasos asociadas a ANCAS son enfermedades muy graves con compromiso multisistémico y alta morbi-mortalidad¹. Clínicamente se pueden clasificar en granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y granulomatosis eosinofílica², cada una con comportamiento diferente, pero con capacidad de producir glomerulonefritis rápidamente progresiva pauci-inmune, compromiso respiratorio y neurológico, entre otros. El compromiso del sistema nervioso central es muy raro pero catastrófico, incapacitante y altamente letal.

El tratamiento estándar de las vasculitis asociadas a ANCAS es la combinación de ciclofosfamida y esteroides con lo que se ha logrado reducir significativamente la mortalidad³, pese a ello las complicaciones de este régimen inmunosupresor son elevadas y pueden producir alta morbilidad, como infecciones y cáncer, sobre todo en los pacientes más susceptibles como la población anciana; otros regímenes alternativos de tratamiento han surgido en los últimos años como el rituximab que ha demostrado iguales tasas de remisión que el esquema estándar con menores complicaciones^4,5. Sin embargo, todos estos estudios han incluido escasos pacientes ancianos y muy pocos casos con compromiso vasculítico del SNC, lo cual limita la evidencia para usarlo en este tipo de pacientes. A continuación se presenta el caso de una paciente de edad avanzada con poliangeítis microscópica, con compromiso renal y vascular del SNC, cuya respuesta al manejo con rituximab fue buena.

Caso clínico

Paciente femenina de 84 años con buena clase funcional previa, quien consultó por cuadro clínico de 6 meses de evolución de debilidad, edema recurrente generalizado, orina espumosa, empeoramiento de su hipertensión y palidez. Fue evaluada en su ciudad de origen en I nivel de atención donde se documenta síndrome anémico, proteinuria y deterioro renal progresivo, dado por creatinina inicial de 1,1 mg/dL hasta llegar a 6,16 mg/dl en el transcurso de 3 meses. Posteriormente, presenta deterioro neurológico súbito no asociado a hipertensión, con TAC cerebral que mostró múltiples lesiones hemorrágicas en sitios inusuales, sugestivos de vasculitis (Figura 1). Es remitida a un centro de mayor complejidad donde se evidencia compromiso de su estado general, anasarca y estupor sin inestabilidad hemodinámica. Se realizaron estudios complementarios (Tabla 1) y biopsia renal que evidencia glomerulonefritis rápidamente progresiva, pauci-inmune con signos avanzados de cronicidad, diagnosticándose poliangeítis microscópica con compromiso vasculítico en SNC y glomerulonefritis rápidamente progresiva. Recibió tratamiento con pulsos de metilprednisolona 500 mg/día por 3 días, y dada la edad avanzada y el estado crítico de la paciente, se decidió manejo con rituximab 375 mg/m2 semanal por 4 dosis y soporte con hemodiálisis. La respuesta fue satisfactoria dado por recuperación del estado neurológico, pero continuó con requerimientoterapias de reemplazo renal al año de seguimiento.

Figura 1 Imágenes diagnósticas. a. Resonancia magnética simple de cráneo. b. TAC de cráneo muestran múltiples hematomas intraparenquimatosos en estado agudo 

Tabla 1 Exámenes de Laboratorio 

DISCUSIÓN

Las vasculitis son enfermedades que comprometen los vasos sanguíneos y presentan diferentes manifestaciones según el calibre del vaso afectado; la clasificación de Chapel-Hill de 2012 las divide según éstas característica². Entre las vasculitis de pequeños vasos se encuentran las asociadas a ANCAS (Granulomatosis con poliangeitis, poliangeitis microscópica y granulomatosis con poliangeítis eosinofílica) que se han agrupado por su comportamiento clínico similar y para fines de investigación. Sin tratamiento la mortalidad de las vasculitis ANCAS se ha estimado en 82 % a 1 año y 90 % a 2 años¹, el tratamiento con ciclofosfamida y prednisolona han modificado la historia de la enfermedad logrando tasas de respuesta hasta del 93 %³, convirtiéndose en el estándar de tratamiento para este tipo de enfermedades.

Las manifestaciones en el sistema nervioso pueden encontrarse entre el 22 y 30 %^3,6, con predominio de nervio periférico; el compromiso limitado a SNC se ha estimado en 6-8 %^3,6, pero cuando se excluye la parálisis de nervios craneales se encuentra que es inusual y se debe diferenciar entre paquimeningitis o compromiso vascular con isquemia o sangrado⁷.

El estudio RAVE⁵ mostró que la inducción de remisión con rituximab no es inferior al tratamiento estándar con ciclofosfamida. Posteriormente el RITUXIVAS⁴, específicamente para el compromiso renal por vasculitis, evidenció que el rituximab es una alternativa a la ciclofosfamida para inducir remisión en vasculitis asociada a ANCAS. No obstante el uso de este medicamento en pacientes con compromiso neurológico es anecdótico. En el estudio RAVE⁵ dentro del grupo de intervención, informan un caso de paquimeningitis y en RITUXIVAS⁴ no hay datos de la presencia o no de compromiso neurológico en sus pacientes.

Hay algunos reportes de caso en la literatura de tratamiento de vasculitis de SNC con rituximab con buena respuesta^8,9. En una serie en particular se usó rituximab como terapia de inducción en un paciente con evolución satisfactoria, y como reinducción en 8 pacientes con tasas de mejoría y estabilización de la enfermedad en el 50 %⁷. Otros reportes han mostrado eficacia de rituximab en casos refractarios, usándolo como segunda línea, especialmente para presentaciones con paquimeningitis^10,11. En caso de compromiso vascular se reportó una paciente con sangrado intracerebral, hemoptisis y afección renal que alcanzó remisión completa¹². En un estudio de cohorte retrospectiva, se demostró eficacia en inducir remisión de vasculitis ANCAS en pacientes de edad avanzada, con menor tasa de infecciones, que requirieron hospitalización que las reportadas en la literatura y con supervivencia a un año de 100 %¹³.

En el caso presentado, debido a su edad avanzada, deterioro de su estado general, fragilidad e insuficiencia renal en terapia dialítica, se consideró que el riesgo de aplicar ciclofosfamida como terapia de elección era alto y confería muy mal pronóstico de base¹⁴; por tal motivo se optó por rituximab con lo cual se obtuvo buena respuesta.

Si bien la experiencia en la literatura de remisión de vasculitis ANCA con manifestaciones vasculares en SNC es pobre, se encontró que la paciente tuvo recuperación neurológica y funcional, sin embargo, por el avanzado compromiso renal, continuó con dependencia de hemodiálisis a un año de seguimiento.

CONCLUSIÓN

Las vasculitis asociadas a ANCAS con manifestaciones en el SNC, son raras y no está claro el abordaje terapéutico ideal, siendo ciclofosfamida y esteroides el esquema estándar de tratamiento. Pese a ello, en casos seleccionados, el Rituximab ha probado ser una opción eficaz para inducir remisión, pero falta evidencia de alta calidad que respalde su uso en pacientes de edad avanzada con compromiso de sistema nervioso central.