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INTRODUCCIÓN
Las ISO en neurocirugía son una amenaza para el éxito de las intervenciones quirúrgicas; se asocian con una alta carga de morbilidad, mortalidad y costos para el paciente neuroquirúrgico 1-4. El conocimiento para la prevención y el tratamiento de este tipo de infecciones es fundamental, bajo la premisa de que se convierten en un reto terapéutico por la complejidad de las intervenciones y por las condiciones anatómicas y microscópicas del sistema nervioso central (SNC) 1-4. Lo anterior se asocia con la problemática global de la multirresistencia a los antibióticos, así como con la necesidad de hacer un gerenciamiento adecuado de los antimicrobianos 5.
La tasa de las ISO en neurocirugía es variable, depende del procedimiento quirúrgico 6,7, del uso de dispositivos médicos y su duración 8-16, del tiempo quirúrgico 17-19), de las características propias de los pacientes y de su enfermedad 17, de la preparación de la piel 17-19, de la intervención del personal en formación 19, de la ubicación geográfica 8,9,13,16 y de la contaminación directa o la presencia de fistulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el paciente con trauma craneoencefálico (TCE) 6-19. De la misma manera, los microorganismos reportados pueden ser variables. Los más comunes son Staphylococcus aureus, con énfasis en el meticilino resistente (SAMR), Staphylococcus coagulasa negativos; bacilos gramnegativos y anaerobios como el Cutibacterium acnes (antes Propionibacterium acnes), este último especialmente relacionado con la colocación de dispositivos médicos y material de osteosíntesis 6,7,10,14.
EPIDEMIOLOGÍA
La ocurrencia de las ISO en neurocirugía puede ser menor al 1 % y tan alta como el 41 % 6-19. En un informe del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, se menciona la incidencia de infección en cuatro procedimientos de neurocirugía: craneotomía 2,6 %, espondilosindesis 1,5 %, laminectomía 1 % y derivación ventricular de LCR 5,6 % 9.
Otros estudios de la Comunidad Científica Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales (INICC), que incluyó a 30 países en vía de desarrollo, entre ellos Colombia y otros países de Latinoamérica, encontró tasas más altas y riesgos relativos más elevados de las ISO en estos mismos procedimientos (craneotomía 4,4 %, espondilosindesis 3,2 %, laminectomía 1,7 % y drenaje ventricular 12,9 %), comparados con el informe del CDC 16. McClelland reportó la tasa de infección del sitio operatorio en una cirugía intracraneal de 2,2 % en Estados Unidos y, de 5,7 % en Europa 13.
En Colombia, un estudio encontró la tasa de infección en espondilosindesis del 2,6 % y en laminectomía del 9,1 %, siendo este último procedimiento el de mayor incidencia de infección y el que más se alejaba de los reportes epidemiológicos internacionales 8.
En las series revisadas por la Infectious Diseases Society of America (IDSA), las derivaciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostraron un rango promedio de ISO entre el 4-17 %; entre el 3,6-20 % con el uso de bombas de infusión, y para los dispositivos de estimulación cerebral profunda entre 0,62-14,3 % 7. En drenes ventriculares externos la incidencia encontrada fue entre 0-22 %, con tasas de 11,4 por cada 1000 días con el catéter 7,12,15. Para los drenes lumbares externos las ISO se ubican en un 5 % de ocurrencia, pero puede ser tan baja como del 0,8 % 11. Finalmente, en el caso de las infecciones en la cirugía de columna, el rango de infección varía entre el 1-14 % con incidencia aproximada entre el 2-8,5 % cuando existe instrumentación o colocación de prótesis artificial de disco intervertebral 10,14.
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
Las investigaciones en este punto se centran en el uso de protocolos estandarizados para el posicionamiento, manutención y manipulación de drenes y derivaciones; en la administración profiláctica de antibióticos sistémicos y/o tópicos; en el uso de derivaciones y drenajes impregnados de antibiótico o iones de plata y en evitar el cambio de drenes externos en intervalos fijos 7,20. Cabe mencionar la efectividad de las medidas generales de prevención, como el lavado de manos, el control de la glicemia del paciente, el mantenimiento del aire limpio en el quirófano, la implementación rigurosa de protocolos de asepsia y antisepsia para la preparación del paciente, el uso de instrumental estéril y la disciplina del equipo quirúrgico 18.
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN
Los protocolos quirúrgicos integrales, que incluyen los protocolos de mínima manipulación de dispositivos médicos en los diferentes estudios, han mostrado una reducción de la tasa de ISO y del recambio de dispositivos, pese a los diferentes rangos de adhesión del personal de salud 20. Las intervenciones que incluyen los protocolos son: uso de suturas impregnadas de antibiótico, política del no rasurado, uso de doble guante, cambio de guantes previamente a la manipulación de dispositivos, lavado del cabello con clorhexidina al 5 %, tunelización subcutánea extensa con colocación de apósitos de hidrocoloides para la protección de las suturas de fijación del dispositivo, mínima manipulación de los dispositivos, toma de muestras de LCR cuando es estrictamente necesario y recolección de LCR por goteo y no por aspirado, para evitar la obstrucción del sistema 20,21-24.
CATÉTERES IMPREGNADOS CON ANTIBIÓTICOS O IONES DE PLATA
Las revisiones sistemáticas disponibles favorecen su utilización, sin diferenciar entre los recubiertos por clindamicina o minociclina con rifampicina, al encontrar reducción neta estadísticamente significativa del riesgo de infección. Lo anterior es aplicable a todos los grupos de edad evaluados (neonatos, población pediátrica y adulta) con una reducción más evidente en la infección causada por Staphylococcus spp25-33. No obstante, también existen estudios que no encuentran diferencia en la ocurrencia de infección con el uso de estos dispositivos y no recomiendan su uso 34,35, aunque la IDSA los recomienda 7. En las infecciones tardías (> 6 meses de colocación del sistema de derivación) los metaanálisis presentados no encuentran diferencias significativas; sin embargo, existen estudios que concluyen que los catéteres impregnados de antibiótico no aumentan el riesgo y sí podrían retrasar la aparición de una infección en los pacientes con hemorragia subaracnoidea que requieren ventriculostomía 36,37.
De igual manera, la evidencia aún no es concluyente sobre el uso de catéteres impregnados y profilaxis sistémica prolongada conjunta 38,39. Igualmente, frente al uso de catéteres impregnados de iones de plata, los estudios revisados han encontrado una reducción en las infecciones del sitio operatorio de forma significativa. Sin embargo, no es conclusiva en subgrupos de gérmenes causales 27,40. Con respecto a la inyección de antibióticos (4 mg de gentamicina + 10 mg de vancomicina en 2 ml de solución salina normal) en el reservorio de los sistemas de derivación, algunos estudios han encontrado un beneficio, no obstante, aún se requieren más investigaciones sobre esta intervención 41,42.
ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS PROFILÁCTICOS
El uso de antibiótico profiláctico sistémico es controversial; sin embargo, la evidencia actual halla un efecto benéfico de su administración con la reducción de las tasas de infección postoperatoria, que varía desde un 20 % hasta un 50 % 43. Igualmente, sugiere la fuga de LCR como el principal factor de riesgo para la infección, por lo que si persiste por más de 7 días debería considerarse el manejo quirúrgico 31,44-51. En intervenciones quirúrgicas como el drenaje ventricular externo se requiere ampliar la evidencia, especialmente en sí es útil la administración continúa hasta el retiro del catéter 31,49. Igualmente, en cirugía de base de cráneo, la administración de profilaxis no mostró una diferencia significativa en la tasa de meningitis posoperatoria 52.
Los regímenes de antibióticos usados en los diferentes estudios no son homogéneos. Dentro de estos, se incluyen el uso de vancomicina, oxacilina, clindamicina, cefazolina, trimetoprim sulfametoxazol, ampicilina y cefalosporinas de tercera generación, los cuales cumplen fundamentalmente con el cubrimiento de microorganismos grampositivos, teniendo en cuenta que el principal agente involucrado es el Staphylococcus spp31,44-52,53. Algunos estudios han favorecido el uso de vancomicina, especialmente en contextos de alta prevalencia de SAMR, pero otros no han encontrado diferencias entre esquemas 53,54,55. Se concluye así, que aún falta evidencia para determinar qué régimen antibiótico es el más óptimo 44,49,52-55. La literatura y las guías de manejo actuales recomiendan la administración de antimicrobianos previamente a la incisión (1 hora antes) y no extender su uso por más de 24 horas del postoperatorio, debido al riesgo de incrementar la resistencia antibiótica 7,44,49.
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
El uso directo de la vancomicina en polvo en la herida antes de cerrar los planos quirúrgicos se fundamenta en el alcance de la concentración inhibitoria mínima (CIM) de forma rápida, lo que minimizaría la concentración sérica necesaria; lo anterior presentaría como ventaja la disminución de efectos adversos como la nefrotoxicidad reportada en el uso sistémico 56.
En la actualidad, se encuentran más estudios relacionados con el uso de la vancomicina tópica en la cirugía de columna que de otros tipos de procedimientos neuroquirúrgicos, estos favorecen su uso en la cirugía de columna instrumentada y no instrumentada, craneotomía, implantación de estimulador cerebral profundo y colocación de derivaciones de LCR 57-68; no obstante, su uso aún constituye una intervención experimental, si bien, al parecer, es segura con una baja tasa general de reacciones adversas (0,3 %) 56-69.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN EL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
La profilaxis se ha evaluado considerando las características diferenciales del trauma como lo son el tipo y lugar del trauma, exposición de masa encefálica, trauma penetrante, presencia de fístulas de LCR, fracturas de la base del cráneo o en comunicación con los senos paranasales 49,70,71. En el metaanálisis realizado por Poole et al., se evaluó el uso de antibióticos profilácticos en fracturas de base de cráneo, estudio en el cual no se demostró beneficio aparente en la instauración de esta medida 71.
Una revisión de Cochrane evaluó pacientes con fractura traumática de base de cráneo asociado o no a fístula de LCR, la conclusión es que la evidencia disponible es de calidad dudosa y no soporta el uso profiláctico de corta o larga duración en estos casos, independientemente de la existencia de fístulas de LCR 49.
Adicionalmente, en los pacientes con técnicas invasivas de monitorización no se ha encontrado evidencia a favor de la instauración de ciclos de corta o larga duración de antimicrobianos para la reducción de estas infecciones 70. Por otra parte, un ensayo clínico con uso de ceftriaxona profiláctica para pacientes con neumoencéfalo tampoco demostró diferencias significativas 72.
INFECCIÓN INCISIONAL SUPERFICIAL
El riesgo de infección del sitio operatorio en los procedimientos neuroquirúrgicos limpios es de 4 a 12 % en algunos metaanálisis 73-75. Los factores de riesgo para la infección del sitio operatorio posterior a la craneotomía son la fistula de LCR, aspiración de LCR, manipulación de senos venosos, el tiempo quirúrgico mayor a 4 horas, cirugía por causas no traumáticas y clasificación ASA > 2 73-75. Por otra parte, en cirugía de columna existen otros factores de riesgo como la diabetes mal controlada, el abordaje quirúrgico posterior, el tiempo quirúrgico mayor a 3 horas, la obesidad mórbida (IMC > 35) y el número de niveles intervertebrales intervenidos (mayor a 7) 73-75. Los regímenes antimicrobianos para la ISO superficial son similares a los de otras heridas quirúrgicas limpias, teniendo en cuenta que la principal medida terapéutica es el desbridamiento de la herida y la curación por segunda intención 76,77. Asimismo, debe pensarse en el cubrimiento con β-lactámicos antiestafilocócicos o, en el caso de sospechar de Staphylococcus resistentes a la meticilina, iniciar vancomicina de 5 a 7 días 76,77 (Tabla 1 y 2).
Tabla 1 Manejo antibiótico dirigido de ISO superficial y profunda
| Sospecha o aislamiento microbiológico | Antimicrobianos de elección |
|---|---|
| Staphylococcus meticilino sensible * † | Oxacilina o cefazolina Alternativas: vancomicina, clindamicina, trimetroprim sulfametoxazol |
| Staphylococcus meticilino resistente * † | Vancomicina Alternativas: linezolid, daptomicina, trimetroprim sulfametoxazol, evaluar clindamicina ‡ |
| Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina†, § | Penicilina G Alternativas: cefotaxime o ceftriaxona, clindamicina |
| Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina y sensible a las cefalosporinas de 3ra generación †, § | Cefotaxime o ceftriaxona Alternativas: cefepime, vancomicina, moxifloxacino, clindamicina |
| Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina y resistente a las cefalosporinas de 3ra generación †, § | Cefotaxime o ceftriaxona más vancomicina Alternativas: cefepime + vancomicina, moxifloxacino, clindamicina. |
| Haemophilus influenzae no productora de B-lactamasas | Ampicilina Alternativas: cefotaxime, ceftriaxona, cefepime, fluoroquinolonas |
| Haemophilus influenzae productora de B-lactamasas | Cefotaxime o ceftriaxona Alternativas: cefepime, aztreonam, fluoroquinolona |
| Cutibacterium acnes | Penicilina G Alternativas: clindamicina, cefalosporinas de 3ra generación, vancomicina, linezolid, daptomicina |
| Enterobacterias sin AMP-C cromosómico de patrón usual | Cefazolina Alternativas: cefotaxime, o ceftriaxona, fluoroquinolona, trimetroprim sulfametoxazol || |
| Bacilos gramnegativos con AMP-C cromosómico (No incluye Pseudomonas spp. ni Acinetobacter spp.) | Cefepime Alternativas: ertapenem, meropenem, fluoroquinolonas, trimetroprim sulfametoxazol || |
| Bacilos gramnegativos productores de B-lactamasas de espectro extendido (BLEE) | Ertapenem Alternativas: meropenem, fluoroquinolonas, trimetroprim sulfametoxazol|| |
| Pseudomonas auruginosa | Cefepime Alternativas: ceftazidime, piperacilina tazobactam, meropenem, ciprofloxacino, colistina o polimixina B, aztreonam. |
| Acinetobacter baumannii | Meropenem Alternativas: colistina o polimixina B |
| Bacilos gramnegativos productoras de carbapenemasas | Combinación de dos o más agentes: colistina o polimixina B, doripenem o meropenem, tigeciclina, amikacina si no es SNC (pensar intratecal) |
| Candida spp. | Equinocandinas Alternativas: fluconazol, voriconazol, anfotericina B |
| Aspergillus spp. | Voriconazol Alternativas: anfotericina B liposomal o posaconazol |
ISO: infección del sitio operatorio. SNC: sistema nervioso central. spp: especies. * Incluye Staphylococcus aureus y otras especies coagulasa positiva o negativa. † Considerar adicionar o, como alternativa en la monoterapia la rifampicina. ‡ En Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad sin gen erm. § Usar puntos de corte de concentración inhibitoria mínima, diferenciales del sistema nervioso central o de otros tejidos según corresponda. || Solo en el tratamiento dirigido con conocimiento de sensibilidad. Fuente: creación propia.
Tabla 2 Manejo antibiótico dirigido de ISO órgano-espacio (SNC)
| Sospecha o aislamiento microbiológico | Antimicrobianos de elección |
|---|---|
| Staphylococcus meticilino sensible * † | Oxacilina Alternativas: vancomicina, linezolid, daptomicina, trimetroprim sulfametoxazol |
| Staphylococcus meticilino resistente * † | Vancomicina Alternativas: linezolid, daptomicina, trimetroprim sulfametoxazol |
| Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina †, § | Penicilina G Alternativas: cefotaxime o ceftriaxona |
| Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina y sensibilidad a las cefalosporinas de 3ra generación †, § | Cefotaxime o ceftriaxona Alternativas: cefepime, vancomicina, moxifloxacino. |
| Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina y resistencia a las cefalosporinas de 3ra generación †, § | Cefotaxime o ceftriaxona más vancomicina Alternativas: cefepime + vancomicina, meropenem, moxifloxacino. |
| Haemophilus influenzae no productora de B-lactamasas | Ampicilina Alternativas: cefotaxime, ceftriaxona, cefepime, fluoroquinolonas |
| Haemophilus influenzae productora de B-lactamasas | Cefotaxime o ceftriaxona Alternativas: cefepime, aztreonam, fluoroquinolona |
| Cutibacterium acnes | Penicilina G Alternativas: cefalosporinas de 3ra generación, vancomicina, linezolid, daptomicina |
| Enterobacterias sin AMP-C cromosómico de patrón usual | Ceftriaxona o cefotaxime Alternativas: cefepime, fluoroquinolona, meropenem, trimetroprim sulfametoxazol || |
| Bacilos gramnegativos con AMP-C cromosómico (No incluye Pseudomonas spp. ni Acinetobacter spp.) | Meropenem Alternativas: fluoroquinolonas, colistina o polimixina B, trimetroprim sulfametoxazol || |
| Bacilos gramnegativos productores de B-lactamasas de espectro extendido (BLEE) | Meropenem Alternativas: fluoroquinolonas, colistina o polimixina B, trimetroprim sulfametoxazol|| |
| Pseudomonas auruginosa | Cefepime Alternativas: ceftazidime, meropenem, ciprofloxacino, colistina o polimixina B, aztreonam. |
| Acinetobacter baumannii | Meropenem Alternativas: colistina o polimixina B |
| Bacilos gramnegativos productoras de carbapenemasas | Combinación de dos o más agentes: colistina o polimixina B, doripenem o meropenem, tigeciclina, amikacina si no es SNC (pensar intratecal) |
| Candida spp. | Anfotericina B liposomal con o sin fluocitosina Alternativas: fluconazol o voriconazol |
| Aspergillus spp. | Voriconazol Alternativas: anfotericina B liposomal o posaconazol |
ISO: infección del sitio operatorio. SNC: sistema nervioso central. spp: especies. * Incluye Staphylococcus aureus y otras especies coagulasa positiva o negativa. † Considerar adicionar o, como alternativa en la monoterapia la rifampicina. ‡ En Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad sin gen erm. § Usar puntos de corte de concentración inhibitoria mínima, diferenciales del sistema nervioso central o de otros tejidos según corresponda. || Solo en el tratamiento dirigido con conocimiento de sensibilidad. Fuente: creación propia.
INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA Y OSTEOMIELITIS VERTEBRAL POSOPERATORIA
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por lo cual es necesario determinar la profundidad de la infección, el tipo de estructuras comprometidas y el tiempo de presentación (menor o mayor a 90 días) 78-87. La principal manifestación clínica en las infecciones tempranas es el dolor desproporcionado en el sitio intervenido, asociado o no a fiebre, secreción, eritema e induración; y pseudoartrosis o aflojamiento del material de osteosíntesis en el caso de las infecciones latentes 82-84,86. Por otro lado, los niveles elevados de reactantes de la fase aguda pueden atribuirse al procedimiento en las primeras 2 o 6 semanas en el caso de la PCR y VSG, respectivamente 82-84,86.
Se debe anotar que los cultivos superficiales o de la secreción son poco específicos, por lo que las muestras tomadas intraoperatoriamente representan el examen diagnóstico de elección 78-80,82-87-89. La radiografía puede mostrar cambios sutiles tales como el aflojamiento del material y las irregularidades en la integridad vertebral 78-80,82-92. Otras imágenes más sensibles y específicas como la resonancia magnética o la gammagrafía con leucocitos marcados, son muy útiles para el diagnóstico 78-80,82-92.
Para el manejo de la ISO, las indicaciones encontradas para reintervención son la progresión de la infección a pesar del manejo antibiótico, el compromiso del canal espinal con signos de focalización neurológica o la destrucción progresiva de los cuerpos vertebrales con deformidad 88-90. En el caso de identificarse colecciones, el tratamiento de elección es el lavado y drenaje quirúrgico, asociado a antibioticoterapia endovenosa por alrededor de 6 semanas de manera dirigida por aislamiento microbiológico, luego de punciones aspirativas del disco o hasta las 8 semanas en los casos de SAMR 82-84,86,88-90 (Tabla 1 y 2). Los expertos, en general, prefieren preservar el instrumental cuando sea posible, especialmente en las infecciones tempranas (menos de 90 días), a excepción de que se encuentre suelto o su retiro no represente algún tipo de inestabilidad para el paciente. Por ejemplo, en las infecciones tardías cuando ya ha ocurrido un proceso de osificación sólida 80,87,93,94.
Asimismo, diferir el cierre de la herida y la instauración de un sistema al vacío (VAC) puede facilitar los lavados posteriores, ya que estos pacientes deben tener un seguimiento estricto, dado el elevado riesgo de pseudoartrosis 78,79,81,95. Algunos autores recomiendan el retiro definitivo del instrumental en los casos de infección profunda en los que ya es evidente un compromiso óseo marcado (osteomielitis vertebral y/o absceso intervertebral), ya que de una u otra forma hay pérdida de la estabilidad por el aflojamiento del material y preservarlo conllevaría a prolongar el tiempo de infección, a un mayor número de intervenciones adicionales fallidas y a una mayor destrucción ósea con pseudoartrosis final 78,79,81,82,85.
También, existen estudios a favor del uso de cemento de metilmetacrilato impregnado de antibiótico, especialmente cuando los defectos de cubrimiento son marcados debido al retiro de tejido desvitalizado 82,85,96. Posterior a la finalización del antibiótico endovenoso intrahospitalario (por 15 días), puede ser útil la continuación enteral con el espectro antimicrobiano correspondiente, hasta que se identifique un foco de osificación consolidado y sea pertinente el retiro del material de osteosíntesis 76,84,85,91,93.
MENINGITIS Y VENTRICULITIS POSOPERATORIA O ASOCIADA A DISPOSITIVOS MÉDICOS
Para la sospecha diagnóstica se deben tener en cuenta signos y síntomas sugestivos, entre los que destacan: la cefalea de novo, náuseas, los cambios en el estado mental o letargia, signos de irritación meníngea, eritema o la hipersensibilidad sobre el área donde se implantó el dispositivo, fiebre en ausencia de otro foco infeccioso evidente, peritonitis o pleuritis en pacientes con derivaciones ventriculoperitoneales y ventriculopleurales, respectivamente, y la presencia de bacteriemia sin otra causa que la justifique 12,97-100. El análisis de LCR puede no proveer la información acerca de esta entidad, debido a que los cambios en la celularidad, glucorraquia y proteinorraquia no son indicadores sensibles de la presencia de infección en el escenario posquirúrgico, y un análisis normal tampoco excluye la infección 101,102.
Debido a lo anterior, los cultivos de LCR son las pruebas más importantes para establecer el diagnóstico, con aumento de su sensibilidad en la presencia de hipoglucorraquia y/o pleocitosis, sin embargo, pueden estar negativos la mayoría de las veces 12,98,99,102. Por esto, los reactantes de la fase aguda como la procalcitonina, el lactato y la proteína C reactiva en LCR pueden ser útiles en el diagnóstico. Así es, por ejemplo, que la literatura reporta valores aceptables de sensibilidad, especificidad y área bajo la curva para el lactato en los niveles que oscilan entre 3,45 mmol/L a 5,4 mmol/L (4,41 ± 0,85 mmol/L) 103. Igualmente, el β-glucano y galactomanano son marcadores útiles para el diagnóstico de la meningitis y ventriculitis fúngica 7.
La terapia antimicrobiana empírica se basa en la administración de agentes que puedan penetrar el SNC y lograr adecuadas concentraciones en LCR, como la vancomicina y un betalactámico con actividad antipseudomonas como el cefepime, ceftazidima o meropenem, el cual debe ser elegido de acuerdo al perfil de sensibilidad del microorganismo y a las características propias del paciente 104.
La terapia empírica debe iniciarse cuando se sospeche de una infección en presencia de pleocitosis en LCR y posterior a la toma de cultivos, sin esperar el resultado del mismo 104. El tratamiento dirigido deberá realizarse de acuerdo al aislamiento microbiológico y a su patrón de resistencia, con énfasis en el SAMR, en el cual la primera línea es la vancomicina; aunque se han considerado otras estrategias en caso de CIM mayor o igual a 1 57,96,105-114 (Tabla 1 y 2). La duración del tratamiento se encuentra en un rango de 4 a 47 días con un promedio de 17,4 días; sin embargo, el tiempo de terapia no parece asociarse a la incidencia de reinfección 115.
Debe considerarse dentro del tratamiento el retiro de catéteres o dispositivos en pacientes con derivación o drenaje de LCR. Anteriormente, se realizaba la administración de antimicrobianos intraventriculares para evitar la morbilidad de los procedimientos adicionales; sin embargo, la tasa de éxito era baja (34-36 %) y presentaba una mayor mortalidad, en parte por la capacidad de algunos microorganismos de generar biopelícula (biofilm), lo que reducía el éxito de la terapia antimicrobiana y llevaba a una tasa de recurrencia del 70 % si no se retiraba el dispositivo 115-118.
La práctica más común considera la administración de antimicrobianos sistémicos más la remoción de los dispositivos, seguido de la inserción de un sistema de drenaje ventricular, lo que aumenta la tasa de éxito y disminuye las complicaciones 112,115-119. En estas prácticas mencionadas, una vez los cultivos del drenaje ventricular son negativos, se remueve el drenaje y se insertan nuevamente los dispositivos de 2 a 10 días después, de acuerdo al microorganismo aislado 116,119,120.
ANTIBIÓTICOS INTRATECALES/ INTRAVENTRICULARES
La terapia intratecal/intraventricular consiste en la administración directa, en el flujo de líquido cefalorraquídea, de antibióticos activos contra infecciones en el SNC 120-125. Las ventajas de esta terapia radican en conseguir mayores concentraciones de antimicrobianos en el SNC, que de otra forma no sería posible por las barreras anatómicas y microscópicas propias de este sistema, asociado a una menor circulación sistémica del fármaco 121-125.
No obstante, esta terapia no está aprobada por la Food Drug Administration (FDA), por lo cual su uso está considerado fuera de indicación (off-label). Esto sumado a la carencia de evidencia para su uso de primera línea, limita esta terapia a casos concretos en los cuales no se ha obtenido una respuesta satisfactoria (clínica y paraclínica) a la terapia sistémica de acuerdo al criterio médico 121-125. Además, de acuerdo a la evidencia disponible, esta terapia está contraindicada en neonatos, dado que una revisión de Cochrane encontró una mayor mortalidad asociada a la administración intratecal/intraventricular de antimicrobianos en esta población 126.
Dentro de las intervenciones de prevención, existe un estudio de casos y controles que usa vancomicina de modo preventivo para la reducción de ISO, cuando se dejan drenajes ventriculares externos con resultados favorables, pero que requieren de estudios prospectivos con mayor poder estadístico 127.
Por otro lado, cuando se decide adoptar esta terapia, debe hacerse a través de dispositivos cerrados, bajo estrictas medidas de asepsia y antisepsia y con posterior clampeo de la sonda por 15-60 minutos para equilibrar las concentraciones del antimicrobiano en el LCR 128-135. De igual manera, para la monitorización de la efectividad de la terapia, se usan elementos clínicos y de laboratorio para el seguimiento del paciente, así como medidas farmacocinéticas tales como la toma de niveles del antibiótico en LCR, las cuales, bajo división por la CIM del microorganismo aislado, debe arrojar constantes entre 10 y 20 128-135. Con respecto a la elección, las dosis y los intervalos de la administración de antimicrobianos, las decisiones deben tener en consideración el microorganismo aislado y su patrón de resistencia, la neurotoxicidad del agente y la salida diaria de LCR por el drenaje externo 109,128-135-148 (Tabla 3 y Tabla 4).
Tabla 3 Listado de antimicrobianos para el uso sistémico
| Antimicrobiano | Dosis SNC | Dosis usual * |
|---|---|---|
| Amikacina | Niños: 20-30 mg/kg (en 3 dosis) Adultos: 15 mg/kg (en 3 dosis) | Niños: 15 - 22,5 mg/kg (en 3 dosis) Adultos: 15 mg/kg (en 3 dosis) |
| Ampicilina | Niños: 300-400mg/kg (en 4 dosis) Adultos: 12 g (en 4 dosis) | Niños: 100 - 150 mg/kg (en 4 dosis) Adultos: 12 g e (en infusión continua o en 6 dosis) |
| Aztreonam | Niños: 120 mg/kg (en 3-4 dosis) Adultos: 6-8 g (En 3-4 dosis) | Niños: 90 mg/kg (en 3 dosis) Adultos: 6 g (en 3 dosis) |
| Cefepime | Niños: 150 mg/kg (en 3 dosis) Adultos: 6g (en 3 dosis) | Niños: 100 mg/kg (en 2 dosis) Adultos 6 g (en 3 dosis) |
| Cefotaxime | Niños: 300 mg/kg (En 3-4 dosis) Adultos: 8-12 g (En 4-6 dosis) | Niños: 50 - 180 mg/kg (en 3-4 dosis) Adultos: 3 - 6 g (en 3 dosis) |
| Ceftriaxona | Niños: 100 mg/kg (en 1-2 dosis) Adultos: 4 g (en 2 dosis) | Niños: 50-75 mg/kg (en 1 dosis) Adultos: 2 g (en 1 dosis) |
| Ceftazidime | Niños: 200 mg/kg (en 3 dosis) Adultos: 6 g (en 3 dosis) | Niños: 90-150 mg/kg (en 3 dosis) Adultos: 6 g (en 3 dosis) |
| Ciprofloxacina | Niños: 30 mg/kg (en 2-3 dosis) Adultos: 800-1200 mg (en 2-3 dosis) | Niños: 20 mg/kg (en 2 dosis) Adultos: 400 mg IV cada 8 horas |
| Daptomicina | Sin información Adultos: 6-10 mg/kg (en 1 dosis) | Niños: 6-10 mg/kg (en 1 dosis) Adultos: 6-8 mg/kg (en 1 dosis) |
| Gentamicina | Niños: 75 mg/kg (en 3 dosis) Adultos: 5 mg/kg (en 3 dosis) | Niños: 6-7,5 mg/kg (en 3 dosis) Adultos: 3-5 mg/kg (en 3 dosis) |
| Linezolid | Niños: < 12 a 30 mg/kg (en 3 dosis) > 12 a 20 mg/kg (en 2 dosis) Adultos: 1200 mg (en 2 dosis) | Niños: 30 mg/kg (en 3 dosis) Adultos: 1200 mg (en 2 dosis) |
| Meropenem | Niños: 120 mg/kg (en 3 dosis) Adultos: 6 g (en 3 dosis) | Niños: 60 mg/kg (en 3 dosis) Adultos: 3 g (en 3 dosis) |
| Moxifloxacino | No recomendado Adultos: 400 mg (en 1 dosis) | Niños: No recomendado Adultos: 400 mg (en 1 dosis) |
| Oxacilina | Niños: 200 mg/kg (en 4 dosis) Adultos: 12 g (en 6 dosis) | Niños: 100-150 mg/kg (en 4 dosis) Adultos: 12 g (en 6 dosis) o infusión continua |
| Penicilina G | Niños: 300000 UI/kg (en 4-6 dosis) Adultos: 24 millones UI (en 6 dosis) | Niños: 100000-150000 UI/kg (en 4 dosis) Adultos: 20-24 millones UI (en infusión continua o en 6 dosis) |
| Rifampicina | Niños: 20 mg/kg (en 1 dosis) Adultos: 600 mg (en 1 dosis) | Niños: 20 mg/kg (en 1 o 2 dosis) Adultos: 600 mg (en 1 dosis) |
| Trimetoprim-Sulfametoxazol | Niños: 10-20 mg/kg (en 2-4 dosis) Adultos: 10-20 mg/kg (en 2-4 dosis) | Niños: 16-24 mg/kg kg (en 2 dosis) Adultos: 8 mg/kg (en 2 dosis) |
| Vancomicina | Niños: 60 mg/kg (en 4 dosis) Adultos: 30-60 mg/kg (en 2-3 dosis) | Niños: 40 mg/kg (en 4 dosis) Adultos: 30-40 mg/kg (en 2 dosis) |
| Fluconazol | Candidiasis Niños: 6-12 mg/kg (en 1-2 dosis) Adultos: 400-800 mg (en 1-2 dosis) | Candidiasis Niños: 6-12 mg/kg (en 1 dosis) Adultos: 400 mg (en 1 dosis) |
| Anfotericina B (Liposomal) Aspergillus | Niños: 6 mg/kg (en 1 dosis) Adultos: 6 mg/kg (en 2 dosis) | Niños: 6 mg/kg (en 1 dosis) Adultos: 6 mg/kg (en 1 dosis) |
| Anfotericina B (Liposomal) Cándida | Niños: 5 mg/kg (en 1 dosis) Adultos: 5 mg/kg (en 1 dosis) | Niños: 3-5 mg/kg (en 1 dosis) Adultos: 3-5 mg/kg (en 1 dosis) |
SNC: sistema nervioso central. * Dosis empleada en la infección del sitio operatorio superficial y profunda, y en la osteomielitis vertebral sin el compromiso de las estructuras del sistema nervioso central. Fuente: Creación propia
Tabla 4 Listado de antimicrobianos para el uso intratecal/intraventricular
| Dosis | RAM severas | |
|---|---|---|
| Vancomicina | ||
| Dosis general: 10-20 mg cada 24 horas Dosis de acuerdo con el tamaño de los ventrículos: Pequeños: 5 mg Normal: 10 mg Ventriculomegalia: 15-20 mg Dosis e intervalos de administración de acuerdo con el volumen de drenaje externo: < 50 ml/día: cada 72 horas 50-100 ml/día: cada 48 horas 100-150 ml/día: cada 24 horas 150-200 ml/día: aumentar la dosis 5 mg; intervalo cada 24 horas 200-250 ml/día: aumentar la dosis 10 mg; intervalo cada 24 horas | Pérdida temporal de la audición. | |
| Daptomicina | ||
| 5-10 mg cada 24-72 horas | Fiebre | |
| Gentamicina | ||
| Dosis general: 4-10 mg cada 24 horas Dosis de acuerdo con el tamaño de los ventrículos: Pequeños: 2 mg Normal: 3 mg Ventriculomegalia: 4-5 mg Dosis e intervalos de administración de acuerdo con el volumen del drenaje externo: < 50 ml/día: cada 72 horas 50-100 ml/día: cada 48 horas 100-150 ml/día: cada 24 horas 150-200 ml/día: aumentar la dosis 5 mg; intervalo cada 24 horas 200-250 ml/día: aumentar la dosis 10 mg; intervalo cada 24 horas | Pérdida temporal de la audición. Convulsiones. Meningitis aséptica. Pleocitosis eosinofílica en LCR. | |
| Amikacina | ||
| 30 mg (5-50 mg) cada 24 horas | Pérdida temporal de la audición. | |
| Meropenem | ||
| 10 mg cada 12 horas | En altas concentraciones, convulsiones | |
| Polimixinas | ||
| Polimixina E (colistina): 10 mg cada 24 horas Polimixina B: 5 mg cada 24 horas | Inflamación meníngea Convulsiones con altas dosis. Pérdida del apetito Agitación Eosinofilia, edema, dolor. Albuminuria Síndrome parecido a la miastenia gravis | |
| Tigeciclina | ||
| 1mg cada 12 horas + 49mg IV cada 12 horas ó 5mg cada 12 horas + 45mg IV cada 12 horas ó 10mg cada 12 horas y 40mg IV cada 12 horas | No reportados | |
| Quinupristina/dalfopristina | ||
| 2-5 mg | No es claro, 1 reporte de caso. | |
| Tobramicina | ||
| 5-20 mg | Similar a la gentamicina | |
| Anfotericina B | ||
| 0,1-0,5 mg cada 24 horas en DAD 5 % | Tinnitus, fiebre, parkinsonismo, escalofrío. | |
RAM: Reacción adversa al medicamento. IV: intravenoso. LCR: líquido cefalorraquídeo. DAD: dextrosa en agua destilada. Fuente: creación propia
DISCUSIÓN
Las ISO en neurocirugía son una amenaza para el éxito de las intervenciones quirúrgicas y se asocian con una alta carga de morbilidad, mortalidad y costos 1-4. Esto asociado a la problemática de multirresistencia a antimicrobianos, requiere que las instituciones y el personal de salud conozcan las intervenciones con un mejor costo de acuerdo a su efectividad para la prevención y el tratamiento de las ISO 5,149. Enunciadas ya dichas intervenciones, es importante establecer principios éticos en el desarrollo de estudios clínicos donde se evalúen intervenciones para la prevención y tratamiento de las ISO, que tengan en cuenta el beneficio, los costos, las reacciones adversas y el posible desarrollo de resistencias bacterianas 149. De igual forma, los profesionales de la salud deberán adherirse a protocolos de atención que proporcionen el mayor beneficio a sus pacientes 149.
Desde esta perspectiva, los estudios de costo-efectividad son relevantes, tal como se ha realizado con los catéteres impregnados de antibiótico o con el uso tópico de vancomicina. Asimismo, se requieren estudios de seguridad in vivo e in vitro65,149-153. De este modo, muchas decisiones se tomarán en relación con el riesgo y el beneficio para el paciente, en el contexto de un asunto que está en continuo desarrollo y en el que existen varios cuestionamientos que requieren mayor investigación para tomar decisiones clínicas basadas en la evidencia. Algunos de esos temas por investigar se relacionan con establecer la efectividad y la seguridad de los protocolos de atención, del uso sistémico y tópico de antibióticos profilácticos con esquemas definidos, de la orientación más objetiva sobre el retiro de material de osteosíntesis, prótesis y de dispositivos médicos intracraneales y de la terapia antimicrobiana intratecal/ intraventricular. Finalmente, se debe recalcar en la necesidad de la publicación de más estudios farmacocinéticos que puedan guiar de manera más exacta la terapia antimicrobiana en las infecciones del SNC, con enfoque en medicina personalizada y de precisión 154.
CONCLUSIONES
Las ISO en neurocirugía son eventos frecuentes, clínicamente relevantes, con implicaciones importantes en morbilidad y mortalidad para los pacientes y en los costos para el sistema de salud. Es por esta razón, que se requiere de la actualización sintética del conocimiento médico sobre la prevención y el tratamiento de este tipo de infecciones.
