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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la alteración funcional o estructural progresiva de los riñones que persiste por más de 3 meses (1). Esta enfermedad es secundaria a un conjunto de condiciones que, de no ser tratadas adecuadamente, llevarán a una lesión renal potencialmente irreversible. Entre las principales causas de ERC en el mundo se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las enfermedades glomerulares primarias, las enfermedades genéticas, entre otras (2,3). Aunque en la actualidad se ha observado una mejoría en el diagnóstico etiológico de la ERC (4), en las últimas dos décadas se han reportado múltiples casos de ERC de etiología desconocida en la región de Mesoamérica, principalmente reseñados en conglomerados de comunidades agrícolas socialmente vulnerables, siendo más frecuente en hombres trabajadores y de especial gravedad en los cortadores de caña de azúcar, sin relación con los factores de riesgo tradicionales de ERC. Esta nefropatía de origen poco claro se ha descrito en la región de Mesoamérica (Figura 1), la cual está compuesta por el sureste de México, Guatemala, Belice, El Salvador, el occidente de Nicaragua, Honduras y el noroccidente de Costa Rica (5) y afecta principalmente a las comunidades agrícolas. Fue descrita por primera vez en el 2002, cuando el grupo de investigación de Trabanino reportó que hasta el 67 % de la población con ERC del hospital Rosales en El Salvador tenía una etiología desconocida de su nefropatía (6). Desde entonces han sido publicados múltiples reportes consistentes con una nefropatía de origen desconocido altamente prevalente en Mesoamérica (7,8).
Fuente: tomado de (5)
Figura 1 Países en donde se han reportado pacientes con nefropatía mesoamericana (Región de Mesoamérica)
Epidemiología
En esta región la incidencia de ERC es desproporcionadamente alta a pesar de la ausencia de factores de riesgo identificables para la enfermedad; esto comparado con Estados Unidos, donde factores de riesgo para ERC como diabetes, obesidad e hipertensión son altamente prevalentes. En el año 2013, las tasas de mortalidad ajustadas por edad y por ERC en países centroamericanos como Belice (11,51 x 100.000 habitantes), Costa Rica (6,64 x 100.000 habitantes), El Salvador (47,46 x 100.000 habitantes), Guatemala (14,7 x 100.000 habitantes), Honduras (8.59 x 100.000 habitantes), Nicaragua (36,67 x 100.000 habitantes) y Panamá (9,52 x 100.000 habitantes), fueron elevadas en comparación con su país vecino Estados Unidos (4,58 x 100.000 habitantes) (9). La alta prevalencia de la ERC en esta región geográfica motivó a la realización de estudios epidemiológicos locales, los cuales identificaron una nefropatía con una fisiopatología multifactorial, única de esta región. Por esto, se ha denominado como nefropatía mesoamericana (NM) y recientemente enfermedad renal de las comunidades agrícolas de Centroamérica o también nefritis intersticial crónica de comunidades agrícolas (10,11).
En Colombia, la cuenta de alto costo reporta una incidencia de la ERC en el año 2019 de 3,5 casos por 1 000 habitantes, donde las principales causas de ERC son la hipertensión arterial, otros tipos de enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus tipo II (1). Sin embargo, se han recibido reportes en los últimos 4 años de un incremento en el número de pacientes pertenecientes a comunidades indígenas, que buscan atención médica debido a urgencias dialíticas; lo que hace sospechar una posible presencia de NM en la población Colombiana (12).
La NM característicamente se presenta en población joven (30-50 años), principalmente de sexo masculino (relación hombre: mujer 3-4:1) y pertenecientes a comunidades agrícolas que trabajan predominantemente en los ingenios de caña de azúcar; usualmente estos pacientes no tienen antecedentes de enfermedades renales y no reportan los factores de riesgo tradicionales para ERC. En la biopsia renal se encuentra nefritis intersticial crónica (7,13,14).
Factores de riesgo
Diferentes factores de riesgo se han asociado a la NM, los cuales incluyen factores inherentes a la población, así como aquellos agravantes de la enfermedad (5). Entre los factores inherentes se reportan:
Exposición a tóxicos: productos de fumigación, herbicidas, plaguicidas, paraquat, clorpirifos y glifosato, entre otros.
Exposición a metales pesados: arsénico, Cadmio, plomo o sílice.
Consumo de gran cantidad de caña de azúcar
Prácticas agotadoras de trabajo agrícola: deshidratación, golpes de calor repetitivos con recuperación inadecuada, rabdomiólisis, uricosuria y cristaluria.
Entre los factores agravantes para el desarrollo de una nefropatía crónica se encuentran el envejecimiento, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la obesidad (15,16).
Fisiopatología de la NM
Entre los mecanismos fisiopatológicos que explican el origen de la NM está el denominado estrés térmico, en el cual el esfuerzo físico extenuante bajo condiciones de intenso calor como producto de la actividad laboral, expone a los individuos a episodios frecuentes de deshidratación, con depleción de volumen y rabdomiólisis; esto lleva a eventos repetitivos de lesión renal aguda generando una lesión tubular persistente, glomeruloesclerosis e hiperfiltración en los glomérulos restantes que va a llevar a esclerosis segmentaria. Por otro lado, al combinarse otros factores de riesgo como el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para el manejo del dolor producto de la actividad diaria, esto lleva a una disminución en la perfusión renal, con isquemia crónica, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la reabsorción de sodio y excreción de potasio, hallazgo característico de la NM (17-19). Otros factores asociados con esta enfermedad como la exposición a metales pesados o productos agroquímicos; y las condiciones inherentes al estado socioeconómico de base como el bajo peso al nacer, la prematuridad y la desnutrición, terminan por producir una nefropatía crónica avanzada de etiología multifactorial. Esta teoría explicaría porque esta nefropatía es mucho más común en hombres jóvenes, agricultores y de estratos socioeconómicos bajos (17).
Uno de los estudios que respalda esta teoría es el realizado por el Instituto Regional de Estudios en Sustancias Tóxicas (IRET) y el Programa salud, trabajo y ambiente (SALTRA), en la provincia de Guacanaste en Costa Rica entre el año 2009 y 2012 en trabajadores de un ingenio de caña de azúcar. Se encontró que los trabajadores que cortaban caña de azúcar presentaban una pérdida de hasta 405 Kcal/hora a temperatura ambiente de 26°C, asociada con una deshidratación marcada. Estos trabajadores consumían en promedio 5 litros de agua al día, a pesar de lo cual pierden en promedio 0,5 Kg de peso por jornada laboral, con un aumento de hasta un 25 % de la creatinina sérica, una elevación del 27 al 43 % de los niveles de ácido úrico y una disminución del pH urinario con incremento de la densidad urinaria (>1,020); hallazgos altamente sugestivos de una deshidratación persistente y que no se observó en los trabajadores de oficina (20,21).
Posteriormente, se realizaron diferentes estudios donde se practicaron biopsias renales a los pacientes que trabajaban en los ingenios y tenían cuadros de nefropatía crónica de etiología no clara. Dichas biopsias mostraron atrofia tubular y fibrosis intersticial leve a moderada en estadios tempranos; glomeruloesclerosis, hipertrofia glomerular e isquemia glomerular con engrosamiento de la cápsula de Bowman y corrugaciones de la membrana basal glomerular en estadíos más avanzados. Llamativamente, estas biopsias tenían una inmunofluorescencia negativa y lesiones vasculares mínimas (14,22,23).
Hay estudios que comparan el estado general de los trabajadores del ingenio en las etapas pre y post zafra (jornada laboral de corte de caña de azúcar), los cuales evidencian que los niveles de malondihaldehido, un marcador de estrés oxidativo sistémico, se incrementa de forma marcada en la etapa post zafra, asociado además con un incremento en los marcadores de deshidratación tales como la taquicardia, aumento del hematocrito, aumento de la creatinina, disminución del sodio urinario y aumento de la densidad urinaria. Por otro lado, también se encontró evidencia de rabdomiólisis post zafra (24).
Tradicionalmente, los trabajadores de los ingenios realizan su rehidratación durante sus extensas jornadas laborales con el jugo de caña de azúcar, el cual es rico en fructosa. La deshidratación post zafra lleva a una hiperosmolaridad sérica que produce un incremento de la actividad de la aldosa reductasa a nivel de la corteza renal. Esto lleva a la conversión de la glucosa consumida por el jugo de la caña de azúcar en sorbitol, que en presencia del sorbitol deshidrogenasa se convierte en fructosa y que a su vez se transforma en fructoquinasa deshidrogenada. La fructoquinasa deshidrogenada lleva a un estrés oxidativo con gran producción de citoquinas y estrés tubular secundario (25-27). Todo esto, sumado al consumo crónico de AINES, podría contribuir a que los individuos que laboran en los ingenios desarrollen nefritis tubulointersticial crónica. Esta teoría ha sido comprobada en modelos animales, en los cuales al rehidratar con solucionas ricas en glucosa a un grupo controlado de ratones, se vio un aumento en los niveles de sorbitol y fructosa, con aumento secundario de la creatinina sérica y niveles de lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NAGL) en la orina, con posteriores biopsias renales que evidenciaron infiltración de macrófagos y fibrosis temprana de los túbulos proximales (28).
Todos estos eventos son la base teórica que nos explica los puntos extra en la fisiopatología de la NM (Figura 2): por un lado, la deshidratación, la elevación el ácido úrico, sumado a dietas ricas en fructosa, llevan a constricción de la arteriola renal e hipoperfusión glomerular, hechos confirmados en modelos animales (29-31). Adicionalmente, a medida que se acidifica la orina, se produce una precipitación del ácido úrico con formación de cristales, lo que puede producir lesión renal y explicar el dolor o dificultad que tienen estos pacientes para la evacuación de la orina (32).
Si bien estos hallazgos clínicos y patológicos han sido predominante descritos en las comunidades agrícolas mesoamericanas, hay evidencia de que este proceso fisiopatológico tiene presencia en las comunidades agrícolas de otras partes del mundo (33,34). Por ejemplo, en Sri Lanka las plantaciones de caña de azúcar ofrecen factores de riesgo muy similares a los previamente expuestos en los ingenios mesoamericanos, como un alto reporte de uso elevado de AINES y rehidratación post zafra con jugo de caña de azúcar en los trabajadores de los ingenios. Además, estos reportan disuria aséptica recurrente y presentan anormalidades en los reflejos y nefropatía crónica de causa no clara; asociada con anormalidades urinarias como hiperuricosuria, hipernatriuria, hipermagnesuria, hiperfosfaturia, hipercalciuria, proteinuria no marcada y trastornos séricos clásicos de la NM como hiperuricemia e hipocalemia (35). Al realizarle biopsia renal a estos pacientes, se reporta en gran medida la presencia de fibrosis y atrofia tubular e infiltración intersticial mononuclear, hallazgos compatibles con nefritis tubulointersticial crónica, ampliamente descrita en la NM (22,36).
Presentación Clínica
Inicialmente, los pacientes con NM se caracterizaban por nunca haber recibido atención médica previa y consultar a los servicios médicos en estadios avanzados o con urgencia dialítica como debut de ERC (37). Al caracterizar mejor la enfermedad, se logró evidenciar que en sus estadios iniciales es poco sintomática, solo se reporta presencia de disuria aséptica ocasional relacionada con la actividad física intensa en ambientes calientes, debilidad muscular y presencia de calambres (38). Al examen físico la presión arterial suele ser normal o con tendencia a la baja y los reflejos osteomusculares suelen estar disminuidos. Estos hallazgos suelen relacionarse con hiperuricemia, hipocalcemia, hiponatremia e hipocalemia (hipopopotasemia) hasta estadios avanzados de la enfermedad (este último hallazgo característico, que ayuda a diferenciarla de otras causas de ERC). Finalmente, hay aumento progresivo de los azoados previo al desarrollo de los hallazgos típicos de la ERC avanzada. Adicionalmente, estos pacientes tienen riñones imagenológicamente de tamaño normal, con aumento de la ecogenicidad del parénquima (39-41).
Enfoque diagnóstico
Ante la evidencia de la posibilidad de un fenómeno mundial, hay un llamado de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para el diagnóstico de esta enfermedad, que podría ser una pandemia ignorada (42,43). Colombia no es ajena a esta problemática mundial. Se han recibido reportes en los últimos 4 años de un incremento en el número de pacientes pertenecientes a comunidades indígenas que buscan atención médica debido a urgencias dialíticas. Estas comunidades no tienen los factores de riesgo tradicionales para el desarrollo de nefropatía crónica y sus actividades laborales tienen condiciones muy similares a las descritas en los ingenios mesoamericanos, lo que hace altamente sospechosa la presencia de enfermedad renal de las comunidades agrícolas en nuestro país (12). La invitación a partir de esta revisión es a realizar una búsqueda activa de esta enfermedad en las poblaciones de riego en nuestro país, especialmente en personas jóvenes, hombres, que realizan trabajos extenuantes con exposición a altas temperaturas, entre ellos trabajadores agrícolas, constructores, vendedores ambulantes, deportistas, población de áreas costeras como pescadores o trabajadores portuarios, entre otros (44). La tamización inicial debe realizarse con la medición de la presión arterial, creatinina sérica, uroanálisis y relación albuminuria/creatinuria. Los criterios diagnósticos propuestos están descritos en la Tabla 1 y es importante tener en cuenta que para el diagnóstico de esta enfermedad, se debe realizar una exclusión juiciosa de los factores etiológicos tradicionales de nefropatía crónica (9).
Tabla 1 Propuesta diagnóstica de la enfermedad renal de las comunidades agrícolas
| Requisitos | |
|---|---|
| NM sospechada | TFG < 60 ml/min/1,73m2 y/o albuminuria >30 mg/g y/o proteinuria >150 mg/g |
| NM probable | Todos los criterios de "NM sospechada" con presencia de hipocalemia y/o hiperuricemia |
| NM confirmada | Todos los criterios de NM probable y hallazgos histopatológicos consistentes con NM en la biopsia renal = nefritis tubulointersticial crónica no infecciosa, autoinmune o asociada a medicamentos (pielonefritis y nefritis intersticial causadas por etiologías específicas deben ser excluidas de la definición) |
| Adicionalmente se requiere el siguiente requisito: | |
| -Personas de comunidades agrícolas que trabajan en el área rural a temperaturas altas principalmente en ingenios de corte de caña de azúcar) | |
| -En ausencia de HTA, DM, LRA, enfermedades autoinmunes, enfermedades glomerulares, enfermedad renal congénita, enfermedad renal obstructiva u otra enfermedad renal de causa conocida | |
| -Edad menor de 60 años | |
| -Los hallazgos se deben confirmar 12 semanas después de la valoración inicial |
DM: Diabetes mellitus, NM: Nefropatía mesoamericana, HTA: Hipertensión arterial, LRA: lesión renal aguda, TFG: tasa de filtración glomerular. Fuente: adaptado de (9)
Tratamiento
Ante la sospecha de NM, estos pacientes deben ser remitidos al nefrólogo para completar el estudio diagnóstico y etiológico apropiado, incluyendo biopsia renal. Debe ajustarse el manejo clínico y tratamiento de esta nefropatía según las guías de enfermedad renal crónica de la Sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión (SLANH) o del Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Entre las medidas preventivas más destacadas están: evitar los nefrotóxicos, especialmente los AINES y los alimentos con fructosa, reducir el estrés térmico y tener acceso a una adecuada hidratación con agua y sales de rehidratación oral, como una recomendación universal. Algunos protocolos incluyen el suministro de agua para que los trabajadores agrícolas puedan beber un promedio de 3 a 5 litros/día. La valoración de la hidratación adecuada en los trabajadores se puede realizar midiendo el peso corporal antes y después de una jornada laboral, donde la disminución de peso al cabo de un día se traduce en la pérdida de volumen efectivo. Igualmente se recomiendan áreas de descanso con sombra, adecuada nutrición, manejo del estrés, así como cambios benéficos en los estilos de vida (45-48).
Por otro lado, se busca un diagnóstico precoz mediante la educación de los trabajadores, los programas de cribado en poblaciones de riesgo y la formación de los médicos de atención primaria en la implementación de los cribados, el diagnóstico de la enfermedad renal y su derivación oportuna al nefrólogo. Por ejemplo, en Costa Rica, los programas de capacitación para el personal de atención primaria y el desarrollo de una red de atención que conecta los tres niveles de atención, han llevado a un aumento en el diagnóstico precoz de ERC. La implementación de las medidas de prevención de NM implica la participación de múltiples actores de la industria saludable, los responsables políticos y las ONG que colaboran activamente en los procesos de educación de la población en áreas endémicas, buscando el desarrollo de una adecuada prevención y tratamiento de la salud renal (36).
El objetivo de esta revisión es fomentar la vigilancia epidemiológica de esta entidad en el continente, para así introducir la enfermedad renal de las comunidades agrícolas como una posible causa de ERC en pacientes sin etiología clara y que trabajen en condiciones ambientales similares a las descritas en los ingenios mesoamericanos. Lo anterior con el objetivo de instaurar medidas de prevención y detección temprana con determinación de presión arterial, uroanálisis, creatinina sérica y relación albuminuria/creatinuria, para impactar positivamente la salud renal de estas poblaciones.
Conclusión
La ERC de las comunidades agrícolas es una causa prevalente de enfermedad renal en agricultores y campesinos que se exponen constantemente a un ambiente de estrés térmico, con una dieta rica en fructuosa, consumo de analgésicos y con pobres medidas de hidratación. La prevención y detección oportunas son los pilares fundamentales para evitar esta enfermedad o controlar la progresión de la lesión renal en los pacientes que la presentan.
