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Introducción
Con el uso e inicio temprano de la terapia antirretroviral (TARV) de alta eficiencia, la expectativa de vida de los paciente infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) actualmente se considera cercana a la mostrada por la población general (1). Con una expectativa de vida más larga, los adultos mayores con VIH (≥ 50 años) en países desarrollados como Estados Unidos, representan en la actualidad aproximadamente el 50 % de esta población (2). En la cohorte latinoamericana CCASAnet, el porcentaje de pacientes ≥ 50 años que viven con VIH se incrementó 3 veces (8 % a 24 %) entre el año 2000 and 2015 (3). En Colombia el 13,3 % de los nuevos diagnóstico de VIH, se realizan en personas de 50 o más años (4).
Estudios observacionales muestran que las enfermedades que afectan a la población adulta mayor no VIH (≥ 65 años), aparecen en pacientes VIH que están envejeciendo, pero a edades más tempranas. Como causa se describen múltiples factores, donde el papel más importante parece ser jugado por la inmunosenescencia temprana y la inflamación crónica persistente, a pesar de la supresión virológica sostenida. Debido a este envejecimiento prematuro (5,6), la multimorbilidad, la polifarmacia y los problemas relacionados con la medicación parecen ser más comunes cuando se compara con la población VIH negativa (7,8). En Colombia y en general en Latinoamérica hay escasa información sobre las características y problemas clínicos de esta población.
El objetivo del estudio fue describir las características demográficas y clínicas, así como los problemas relacionados con la medicación en pacientes mayores de 50 años con diagnóstico reciente de VIH, que ingresaron a 4 programas de atención en la ciudad Medellín, Colombia.
Metodología
Población de estudio y fuente de información
La población de estudio se obtuvo de 4 programas de atención de pacientes infectados por el VIH, los cuales agrupan pacientes procedentes de 9 aseguradoras, y atienden aproximadamente una población 10.100 pacientes con esta condición. Los pacientes inicialmente fueron identificados en las bases de datos de cada programa. Se incluyeron pacientes con 50 años o más al momento del diagnóstico de infección por VIH, y que hayan ingresado por primera vez a alguno de los 4 programas de atención entre los años 2013 y 2016, en la ciudad Medellín, Colombia. Se excluyeron los pacientes con historias clínicas que no proporcionaban la totalidad de los datos. La información de inclusión fue verificada en cada historia clínica. El tamaño de la muestra es limitado por la totalidad de pacientes identificados en el periodo de tiempo indicado. No hubo intervención directa clínica o de laboratorio realizada a los pacientes por parte de los autores para la recolección de la información.
Variables y definiciones
La información procede de los registros clínicos realizados en los primeros 3 meses de atención. Variables sociodemográficas: edad, género y conductas sexuales de riesgo. Variables clínicas y paraclínicas a su ingreso al programa: estadio VIH (clasificación por recuento CD4 del CDC), comorbilidades infecciosas y no infecciosas; índice de comorbilidad de Charlson; carga viral y recuento de CD4 al momento del diagnóstico; medicamentos antirretrovirales y no antirretrovirales formulados. Problemas relacionados con la medicación: polifarmacia (presencia de 5 o más medicamentos, con TAR y sin TAR). Interacciones medicamentosas: se determinaron de acuerdo al Liverpool HIV Drug Interaction Checker que clasifica en 4 grupos: No Co-administrar (medicamentos que por sus interacciones no deberían ir co-formulados), potencial interacción leve, potencial interacción y no interacción (9). Otros problemas relacionados con la medicación: medicación potencialmente inapropiada a través de los criterios de Beers de la Sociedad Americana de Geriatría y también se evaluó la carga anticolinérgica según la escala de riesgo de Rudolph, que de acuerdo con los diferentes medicamentos con riesgo anticolinérgico les asigna un valor de 0 a 3, siendo 0 no riesgo anticolinérgico, 1 leve, 2 moderado, y 3 o más, riesgo grave.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se describieron con frecuencias absolutas y relativas. Para las cuantitativas continuas se verificó el supuesto de normalidad por medio de la prueba de Shapiro Wilk. Las variables con distribución normal se expresaron con la media y la desviación estándar, en caso contrario, con mediana y rango intercuartílico. Adicionalmente se determinaron las diferencias entre dos poblaciones según rangos de edad, entre 50 y 60 años y mayores de 60 años. El análisis estadístico de la información se realizó con el programa Stata® V.15 (StataCorp, College Station, Texas).
Consideraciones éticas
La presente investigación siguió y cumplió las normas internacionales establecidas en la Declaración de Helsinki. De igual forma, cumple con la normativa nacional de investigación biomédica y contó con el aval del Comité de Ética de Investigación en Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana. Los comités de investigación de las cuatro instituciones donde se recolectó la información otorgaron el permiso para el desarrollo de este protocolo de estudio.
Resultados
Ingresaron entre 2013 y 2016 un total de 569 pacientes. Se excluyeron 76 (13,3 %) pacientes, quedando 493 pacientes adultos con 50 o más años para ser analizados al momento del diagnóstico de VIH. Esta población analizada muestra una mediana de edad de 55 años (RIQ 52-59), el 77,5 % (n=382) pertenecen al género masculino, y de estos, el 46,7 % (n=178) practica el sexo con hombres. La mayoría de los pacientes tuvo un recuento inicial de CD4 menores de 200 células/mL, estadio 3 de la enfermedad, y cargas virales mayores a 100.000 copias/mL (Tabla 1).
Tabla 1: Recuento de CD4, carga viral y estadio al momento del diagnóstico de VIH en pacientes ≥50 años
RIQ: rango intercuartílico, Me: mediana. Fuente: creación propia
Las condiciones definitorias de SIDA más frecuentes fueron el síndrome de desgaste (23,7 %, n=117), la tuberculosis (TB) tanto pulmonar (12,8 %, n=63) como extrapulmonar (6,3 %, n=31), y la candidiasis esofágica (9,9 %, n=49). El 19,3 % (n=95) se presentaron con dos o más condiciones definitorias de SIDA. Dentro de las coinfecciones no definitorias de SIDA, las más frecuentes fueron sífilis (18,9 %, n=93) y candidiasis oral (9,1 %, n=45) (Tabla 2).
Tabla 2: Condiciones definitorias de SIDA y otras comorbilidades infecciosas
| Variable Enfermedades definitorias de SIDA | n 244 | % 49,5 |
|---|---|---|
| Síndrome de desgaste | 117 | 23,7 |
| TB pulmonar | 63 | 12,8 |
| Candidiasis esofágica | 49 | 9,9 |
| TB extra pulmonar | 31 | 6,3 |
| Neumocistosis | 28 | 5,7 |
| Histoplasmosis diseminada | 19 | 3,9 |
| Criptococosis extrapulmonar | 18 | 3,7 |
| Toxoplasmosis cerebral | 17 | 3,4 |
| Enfermedad por CMV diferente a retinitis | 16 | 3,2 |
| NAC | 14 | 2,8 |
| Otras | 11 | 8,6 |
| Número enfermedades definitorias de Sida | ||
| Cero | 249 | 50,5 |
| Una | 149 | 30,2 |
| Dos | 57 | 11,6 |
| ≥Tres | 38 | 7,7 |
| Otras comorbilidades infecciosas | 182 | 36,9 |
| Sífilis | 93 | 18,9 |
| Candidiasis oral | 45 | 9,1 |
| Virus Hepatitis B | 28 | 5,7 |
| Condilomatosis | 14 | 2,8 |
| Herpes Zoster | 12 | 2,4 |
| TB latente | 10 | 2 |
| Meningitis bacteriana | 1 | 0,2 |
| Otras | 32 | 6,5 |
| Otras comorbilidades infecciosas por paciente | ||
| Ninguna | 311 | 63,1 |
| Una | 131 | 26,6 |
| Dos | 42 | 8,5 |
| ≥Tres | 9 | 1,8 |
TB: tuberculosis, MAC: Micobacterium avium complex, NAC: Neumonía adquirida en comunidad, CMV: citomegalovirus. Fuente: creación propia
Al momento del diagnóstico, el 59 % (n=291) presentó comorbilidades no infecciosas, siendo las más frecuentes la hipertensión arterial 22,3 % (n=110), dislipidemia 14,2 % (n=70) y diabetes mellitus 7,9 % (n=39). El índice de comorbilidad de Charlson tuvo una mediana de 7 (Tabla 3).
Tabla 3: Comorbilidades no Infecciosas en pacientes ≥50 años con VIH de novo
| Variable Comorbilidades no infecciosas | n= 493 291 | % 59 |
| HTA | 110 | 22,3 |
| Dislipidemia | 70 | 14,2 |
| DM | 39 | 7,9 |
| Anemia | 34 | 6,9 |
| Depresión | 33 | 6,7 |
| Hipotiroidismo | 32 | 6,5 |
| Úlcera gástrica/duodenal | 30 | 6,1 |
| Falla renal | 15 | 3 |
| EPOC | 15 | 3 |
| Neoplasia no hematológica | 13 | 2,6 |
| Polineuropatía | 13 | 2,6 |
| ECV | 12 | 2,4 |
| ICC | 11 | 2,2 |
| Otros | 109 | 22,1 |
| Número de comorbilidades no infecciosas | ||
| Cero | 202 | 41 |
| Una | 153 | 31 |
| Dos | 81 | 16,4 |
| ≥Tres | 57 | 11,6 |
| Índi | ce de Comorbilidad de Charlson (Me= 7, RIQ 2-8) | |
| 1-6 | 184 | 37,3 |
| 7-9 | 282 | 57,2 |
| >9 | 27 | 5,5 |
DM: Diabetes Mellitus, HTA: Hipertensión Arterial, ECV: Enfermedad Cerebro Vascular; ICC: Insuficiencia Cardiaca, EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, RIQ: Rango intercuartílico. Fuente: creación propia
Tras el ingreso (primeros 3 meses) al programa a 16 (3,2 %) pacientes que tuvieron un promedio de 640 células CD4/mL no se le prescribió tratamiento antirretroviral, quienes. Entre quienes recibieron antirretrovirales, los esquemas más frecuentemente formulados fueron aquellos basados en inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (ITRNN) (76,1 %, n=375), basados en inhibidores de proteasa (IP) (16 %, n=79), y basados en inhibidores de integrasa (4,7 %, n=23). Al 70,8 % (n=349) de los pacientes se les prescribió al menos un medicamento adicional diferente a los antirretrovirales, siendo los antibióticos (34 %, n=118), antihipertensivos (22 %, n=77), e hipolipemiantes (16 %, n=56) los más frecuentes (Figura 1).
Figura 1: Grupos de medicamentos no antirretrovirales (ARV). * IBP: Inhibidores de Bomba de Protones Fuente: creación propia
Los problemas relacionados con la medicación se presentaron en 66,1 % (n=326), siendo las interacciones medicamentosas las más frecuentes 61,1 % (n=301), y las de tipo “potencial interacción leve” las más comunes entre éstas (47,1 %, n=232). El puntaje de riesgo anticolinérgico ≥ 3 se presentó en el 2,4 % de los pacientes (Figura 2).
Cuando se compararon los pacientes entre 50 a 60 años con aquellos mayores de 60 años, se encontraron que los pacientes mayores de 60 años tienen un porcentaje más alto de condiciones definitorias de SIDA (46,9 % vs 59,2 %), síndrome de desgaste (21,5 % vs 33 %), candidiasis esofágica (8,5 % vs 15,5 %), y se presentan con una mayor frecuencia de comorbilidades no infecciosas (55,9 % vs 69,9 %) (Tabla 4).
Tabla 4: Comparación poblaciones por rango de edad
| Variable | 50-60 años (%) (n=390) | >60 (%) (n= 103) | p |
|---|---|---|---|
| CD4 | ME: 202 | ME: 168 | 0,197 |
| Carga viral | ME: 111.414,5 | ME: 174.319 | 0,112 |
| Condiciones definitorias de sida | 183 (46,9) | 61 (59,2) | 0,024 |
| Síndrome de desgaste | 84 (21,5) | 34 (33) | 0,015 |
| Tuberculosis | 64 (16,4) | 18 (17,5) | 0,796 |
| Candidiasis esofágica | 33 (8,5) | 16 (15,5) | 0,033 |
| PJP | 23 (5,9) | 5 (4,9) | 0,684 |
| Histoplasmosis diseminada | 17 (4,4) | 2 (0,9) | 0,389 |
| Otras comorbilidades infecciosas | 147 (37,7) | 35 (34) | 0,488 |
| Comorbilidades no infecciosas | 218 (55,9) | 72 (69,9) | 0,01 |
| Índice de Comorbilidad de Charlson | ME: 7 | ME: 8 | <0,001 |
| Problemas relacionados con la medicación | 259 (66,4) | 67 (65) | 0,815 |
| Interacciones medicamentosas | 242 (62,1) | 59 (57,3) | 0,377 |
| Interacciones de No coadministrar | 4 (1) | 4 (3,9) | 0,063 |
| Interacción de potencial interacción | 147 (37,7) | 40 (38,8) | 0,832 |
| Interacción de potencial interacción leve | 190 (48,7) | 42 (40,8) | 0,151 |
| Medicación potencialmente inapropiada | 30 (7,7) | 9 (8,7) | 0,727 |
| Polifarmacia con TARV | 203 (52,1) | 59 (57,3) | 0,344 |
| Polifarmacia sin TARV | 78 (20) | 24 (23,3) | 0,462 |
PJP: Pneumocystis jirovecii Pneumonia. TARV: Terapia Antirretroviral.
Fuente: creación propia
Discusión
El diagnóstico de infección por VIH en el adulto mayor y el envejecimiento de las personas que viven con VIH es una realidad que trae nuevos retos. La multimorbilidad, la polifarmacia, las interacciones medicamentosas, el diagnóstico en estadios avanzados y la presencia de enfermedades oportunistas al momento del diagnóstico son los problemas más frecuentemente observados en esta población cuando se compara con su contraparte no VIH o adultos jóvenes VIH positivos (1,8,10).
En Colombia para el período IV del año 2021 se reportaron 4702 nuevos casos de VIH en la población general, de los cuales 80,4 % pertenecen al género masculino, un comportamiento similar al encontrado en la población a estudio (77,5 %) (11). En este estudio, la mayoría de los nuevos diagnósticos en este grupo de edad fue realizado en estadios avanzados de su enfermedad, con bajos recuentos de células CD4, alta carga viral y presencia frecuente de condiciones definitorias de SIDA al momento del diagnóstico. Poorolajal et al, muestran cómo al momento del diagnóstico 63,2 % de los diagnosticados entre 45 y 74 años tienen SIDA vs el 36 % en pacientes menores de 45 años (12), lo cual podría sugerir una menor sospecha diagnóstica en el primer grupo de pacientes junto a una progresión más rápida de la enfermedad. Hacer un diagnóstico tardío en este grupo de edad (45 a 74 años) previamente se ha relacionado con menor magnitud de recuperación de CD4 con la TARV y menor sobrevida, si se compara con diagnósticos en edades más tempranas con similar estadio de la enfermedad (13,14). En la cohorte COHERE, con el inicio de TARV, la probabilidad de respuesta inmunológica fue mayor en adultos jóvenes, obteniéndose los resultados clínicos más pobres en pacientes con ≥ 55 años de edad (15).
Una característica importante de la población estudiada fue la alta carga de comorbilidades no infecciosas. El 59 % de los pacientes tenía al menos una comorbilidad y 28 % tenían dos o más comorbilidades, lo cual se define como multimorbilidad (16). En el estudio de Guaraldi et al. en la cohorte de Modena, Italia, se encontró que entre los pacientes con VIH existen más multimorbilidad y comorbilidades no infecciosas relacionadas con la edad vs la población general sin VIH y con la misma edad. Adicionalmente, se observó una prevalencia similar de multimorbilidad, pero 10 años antes en el grupo de VIH vs no VIH (17); En esa cohorte se reportó una prevalencia de hipertensión arterial de 19,7 % entre personas de 51 a 60 años, y de 38,9 % en mayores de 60 años, lo cual es similar a nuestros resultados, pero con una mayor prevalencia de diabetes mellitus que lo observado por nosotros. La multimorbilidad fue muy similar en nuestra población a estudio y la cohorte italiana, con una prevalencia de 28 % y 33 % respectivamente. Schoute et al, reportan una prevalencia de diabetes mellitus de 6 % que se asemeja más a nuestros datos, pero una mayor prevalencia de hipertensión arterial (45,4 %) (18). Es preocupante la media de 7 en el índice de comorbilidad de Charlson que encontramos en la población estudiada, lo cual se asocia a una probabilidad de supervivencia a 10 años de alrededor del 0 % (19).
Los problemas relacionados con la medicación fueron una condición frecuente en esta población, aunque si los comparamos con estudios en otras poblaciones, el porcentaje es menor. Greene et al, encontraron como problema más frecuente relacionado con la medicación la polifarmacia (74 %,) seguido por las interacciones medicamentosas (70 %) (8). Para nosotros las interacciones medicamentosas fueron el problema relacionado con la medicación más común (61,1 %), seguidas por la polifarmacia (53,1 %). Holtzman et al, también reportaron un 74 % de polifarmacia en mayores de 50 años con VIH (20), y en el trabajo de Tseng et al, las interacciones medicamentosas se encontraron en el 63 % de la población estudiada (21), similar a nuestra población. Cuando comparamos otros problemas relacionados con la medicación, Greene et al, describen un mayor porcentaje de medicación potencialmente inapropiada (52 %) y un puntaje de riesgo anticolinérgico ≥3 del 17 % (8), el cual es mayor al encontrado por nosotros. Estos hallazgos reflejan la necesidad de evaluar las interacciones medicamentos en todo paciente con VIH y así poder disminuir el potencial de efectos adversos.
Conclusiones y limitaciones
En el presente trabajo se evidencian problemas similares documentados en países desarrollados en este grupo poblacional. Un diagnóstico tardío de la enfermedad, así como un porcentaje elevado de interacciones medicamentosas y de polifarmacia. Se debe determinar el impacto que tiene el diagnóstico tardío y la multimorbilidad con desenlaces como mortalidad, adherencia al tratamiento y la falla inmunovirológica en nuestra población, y su relación con síndrome de fragilidad en el adulto mayor. Este estudio plantea el reto de cuáles serían las mejores estrategias diagnósticas en estos pacientes desde el ámbito comunitario y hospitalario, con el fin de realizar un diagnóstico más oportuno. Es importante evaluar a futuro cuál sería el mejor esquema de tratamiento antirretroviral en esta población que tiene una alta carga de comorbilidades y posibles interacciones medicamentosas especialmente con los antirretrovirales formulados. Esto con el fin de minimizar los problemas relacionados con la medicación, los potenciales efectos adversos y mejorar los desenlaces a largo plazo.
Este estudio tiene varias limitaciones. La primera, podría existir un subregistro de medicamentos formulados a los pacientes, si estos no fueron incluidos en la historia clínica del programa de VIH, lo cual, pudiera generar una subestimación de los problemas relacionados con la medicación. Segundo, la validez externa; aunque en el estudio no están representados el 100 % de los programas que atienden personas con VIH de la ciudad, se incluyeron los programas que manejan el mayor volumen de pacientes y en el cual se atienden más del 70 % de la población con VIH de la ciudad.
En conclusión, al momento del diagnóstico, los adultos mayores VIH positivos, presentan de manera frecuente multimorbilidad, polifarmacia e interacciones medicamentosas. El diagnóstico de VIH en esta población es tardío y la presencia de enfermedades oportunistas es frecuente.
