Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
El ultrasonido junto a la cama del paciente (PoCUS, por sus siglas en inglés) es una herramienta ampliamente incorporada en los servicios de urgencias (SU) 2. A pesar de que los primeros usos del examen fueron alrededor de la década de 1950, no fue hasta el año de 1988 que se publicó sobre el primer uso por parte de un médico urgentólogo 3. Desde entonces, ha crecido sustancialmente el número de publicaciones y la variedad de usos por parte del personal médico en esta dependencia (Figura 1).
Fuente: elaboración propia
Figura 1. Número de publicaciones registradas por resultados de búsqueda de Point of care ultrasound en PubMed entre 1988 y 2021, consultado el 1 de abril de 2022
En Colombia persisten actualmente desafíos en la introducción del PoCUS en los programas curriculares de especialidades afines, incluidos los programas de Medicina de Urgencias 4. El presente artículo de revisión tiene como objetivo describir y analizar el contexto relacionado con la incorporación del PoCUS en el ejercicio del profesional médico, tanto especialista como no especialista, a través del desarrollo de cinco preguntas exploratorias.
Metodología
Para guiar la construcción del artículo se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos bibliográficas en Medline (PubMed), Embase (Elsevier) y Google Scholar. Para ello se usó la combinación de descriptores como ultrasonography, PoCUS, clinical competence, medical education y emergency medicine. En PubMed se obtuvieron 23.531 resultados, mientras que en Elsevier fueron
19.441. Además, se revisaron las guías de práctica clínica citadas en la literatura. Solo se incluyeron resultados en español o en inglés. Los autores discriminaron los artículos por título y resúmenes por conveniencia, basados en su relación con el objetivo del presente manuscrito y su nivel de relevancia.
Desarrollo
¿Cuáles son los alcances del uso del PoCUS dentro y fuera de los SU?
Es importante recalcar las diferencias entre el ultrasonido convencional y el PoCUS, tal como lo afirma The American College of Radiology 5. El PoCUS es una herramienta de naturaleza finita, que se reduce a contextos específicos tanto en el paciente urgente como en aquel con estabilidad clínica. Diferente al ultrasonido que es una ayuda diagnóstica protocolizada de caracterización anatómica que corresponde a aquel ultrasonido exhaustivo ejecutado por el especialista en radiología o ecocardiografía. Por tanto, el PoCUS es una herramienta multifacética (Tabla 1) 6-9. La experiencia y evidencia internacional demuestra que su uso correcto no solo es competencia del médico radiólogo, sino también de urgentólogos, internistas, anestesiólogos, intensivistas, nefrólogos, cirujanos generales, ginecoobstetras y hasta médicos de atención primaria 10.
El PoCUS es una herramienta valiosa, como fue demostrado a partir de la pandemia por COVID-19, ya que permite minimizar las interacciones Prescindibles en el cuidado de los pacientes. Esto es aplicable al contexto de los hospitales de nuestro medio que cuentan únicamente con un tomógrafo o un equipo de rayos X portátil, tanto para pacientes cohortizados como no cohortizados 11,12. Se trata de una herramienta vigente, implementada por países de altos y bajos ingresos. Tanto es así, que se estima que cada sala de urgencias en Canadá tiene una máquina de ultrasonido para uso del médico no radiólogo 10. Asimismo, se ha promovido su implementación en países de bajos y medianos ingresos, entre los que destacan algunos del sur de Asia y del África subsahariana 13,14.
El PoCUS es una herramienta impulsada por la Medicina de Urgencias junto a otras especialidades afines. Por ello, la mayoría de los cursos de entrenamiento y competencia son impartidos por médicos especialistas no radiólogos, como los dictados en territorio norteamericano por The American College of Emergency Physicians (ACEP), American Institute of Ultrasound in Medicine, The Society for Academic Emergency Medicine, The Canadian Association of Emergency Physicians, entre otros 5,15-17.
¿Cuáles son los riesgos relacionados con la implementación del PoCUS? Ninguna intervención médica, incluida la anamnesis, está exenta del riesgo de generar eventos adversos 18. El PoCUS es una herramienta que complementa la exploración física y ayuda a res ponder preguntas concretas como, por ejemplo, si el paciente tiene un neumotórax o no. Como herramienta está repleta de desafíos, y la construcción de una evidencia cada vez más sólida a su favor está en proceso; sin embargo, existe también literatura en su contra, tal y como ocurre en otros escenarios clínicos 2. Es imprescindible resaltar que el PoCUS no reemplaza el juicio clínico, la exploración física o el sentido común y, por tanto, debe usarse siempre como un componente adicional de un contexto clínico para mejorar la precisión del diagnóstico y la calidad del cuidado del paciente (19,20.
Es claro que existen limitaciones para su implementación, como el error en la interpretación de los artefactos que puede conducir a decisiones clínicas incorrectas. Sin embargo, es necesario reforzar la toma de conciencia de instructores y aprendices para superar dichas barreras 21,22. Su interpretación debe considerarse una habilidad básica tanto de médicos generales como de especialistas y hasta de personal de enfermería y atención prehospitalaria. Así lo denota la etimología de la palabra básico, del griego básis, “donde uno se apoya”, que permite comprender que construir sólidos fundamentos, así como familiarizar la herramienta con la práctica cotidiana, permitirá evitar la posibilidad de errores por su mal uso, perfeccionar la técnica y optimizar la generación, interpretación e incorporación de las imágenes en las decisiones clínicas.
¿Cuál es la relación del PoCUS con la educación médica en Antioquia?
La Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia no es ajena a la incorporación de las nuevas tecnologías y de avances médicos en el mundo, por lo que la construcción de su prestigio en 150 años de historia no ha estado libre de obstáculos, errores y confrontación de paradigmas. Por ello, ha crecido a la vanguardia de la tendencia internacional hacia un uso del ultrasonido en la práctica cotidiana. Prueba de ello es que hace más de 10 años se introdujo el primer ecógrafo en el servicio de urgencias de la IPS Universitaria Clínica León XIII. Desde la última acreditación en alta calidad del Programa de Medicina de Urgencias en el 2015 se fortaleció la inclusión del uso del ultrasonido, tanto en el currículo como en las actividades de extensión.
En consonancia, los estudiantes del posgrado realizan y conservan las imágenes de PoCUS en sus prácticas académicas-asistenciales, con el objetivo de mantener un entrenamiento transversal durante los tres años de formación. De esta forma, docentes a lo largo del país han adquirido habilidades en ultrasonido que usan, enseñan y documentan en su práctica cuando es oportuno, con correlación clínica directamente al lado del paciente. Muchos de ellos tienen una formación certificada por diferentes sociedades de ultrasonografía clínica, que incluye ACEP, WINFOCUS y ASARUC 23,24.
¿Qué competencias se requieren para realizar PoCUS en Colombia?
Respecto a los estudios necesarios para la adquisición de competencias para la toma de decisiones mediante PoCUS, hay múltiples grados de formación. Por ejemplo, existe una beca en ultrasonido de emergencias de la Universidad Johns Hopkins 25. Si bien cualquier especialista en Medicina de Urgencias puede acceder al programa, este no es necesario para la certificación y el uso del ultrasonido en los SU, puesto que todos los programas de residencia de ese país tienen en su currículo la formación en ultrasonido, de acuerdo con las políticas del ACEP 26. Asimismo, existen diversos cursos de educación continua 27. En los programas de pregrado preclínico la ultrasonografía ha mostrado reforzar el entendimiento de la anatomía, la fisiología, el examen físico y las habilidades diagnósticas al lado del paciente; luego, en la etapa clínica, hay una mejor comprensión del ultrasonido como herramienta clínica 28-33.
En cuanto a los programas de posgrado medicoquirúrgico, ACEP recomienda un mínimo de 150 estudios con correlación clínica durante los tres a cuatro años de residencia, o 25 estudios de cada una de las competencias a evaluar 34. Con esto se considera que el personal es competente a satisfacción para realizar el PoCUS y no requiere otra certificación. Esto es similar a lo anotado en el artículo n.° 4 y su parágrafo de la Ley 657 de junio 7 del 2001 del Ministerio de Educación Nacional de la República de Colombia 35.
Para los profesionales que no hayan tenido la formación en ultrasonido durante un programa de residencia, se recomienda el uso del ultrasonido durante su desempeño clínico con la realización previa de cursos de diferentes grados de profundización donde se abarque una o varias de las competencias necesarias para su consecución en el ejercicio profesional. Estos cursos habitualmente duran semanas o meses en una institución, o pueden ser cursos cortos enfocados a adquirir los conocimientos básicos que serán reforzados constantemente durante la práctica clínica 26,36.
Hasta ahora, solo se han mencionado las recomendaciones de ACEP. Sin embargo, otras comunidades médicas también las emiten, como ACCP (American College of Chest Physicians), ACP (American College of Psysicians), AMA (American Medical Association), ACS (American College of Surgeons), AAP (American Academy of Pediatrics), RCEM (Royal College of Emergency Physicians), ACEM (Australasian College of Emergency Physicians) y muchas otras sociedades en todo el mundo, incluso las más prestigiosas sociedades en cuidado crítico, anestesiología, medicina interna y medicina de urgencias en Reino Unido, Europa, Australia y Nueva Zelanda 37-42.
¿Qué desafío filosófico supone el uso del PoCUS en la formación médica?
La evidencia ha demostrado una reducción del error diagnóstico en múltiples condiciones, como el choque circulatorio, y en otras condiciones emergentes que pueden abordarse en los puntos de atención primaria 8,43. En el SU, al igual que en muchos servicios hospitalarios, se emplea como única herramienta el examen físico y, en ocasiones, exámenes de laboratorio, ambos dependientes del operador y de la interpretación. En consecuencia, se propone el PoCUS como el quinto pilar de la evaluación tradicional (que incluye inspección, palpación, percusión y auscultación) 44,45.
Aducir que no se debe usar la ecografía por el riesgo de cometer un error es equivalente a decir que un médico no cardiólogo no debe interpretar un electrocardiograma o auscultar a un paciente porque la interpretación de estas herramientas depende de la experiencia del médico, del operador y de la máquina. No enseñar ecografía es como no enseñar el examen neurológico a un estudiante porque, si se equivoca, podría confundir un infarto del cerebelo con un vértigo periférico, o no enseñar auscultación pulmonar por miedo a confundir una neumonía con una falla cardiaca. No es dejando de enseñar como cuidamos a nuestros pacientes: es enseñando a conocer las limitaciones y a entender las verdaderas aplicaciones de los elementos que hacen parte de nuestro ejercicio. Así formamos el juicio crítico sobre nuestras acciones y aseguramos una atención segura y de calidad.
El uso del ultrasonido por parte de personal asistencial entrenado mejora las capacidades diagnósticas, la integración clínica y la seguridad al abordar un paciente. Además, mejora la adquisición de destrezas para la realización de procedimientos y la seguridad del paciente, lo que reduce las tasas de eventos adversos. El hecho de que requiera una curva de aprendizaje solo indica que deberíamos iniciar su enseñanza en las etapas de formación más tempranas, como en los pregrados de medicina, e incluso en otras áreas de la labor asistencial, tal como se hace en países desarrollados. Tenemos los elementos técnicos necesarios, la infraestructura y la formación para hacerlo; nuestro deber es integrarlo en las diferentes estructuras curriculares.
Conclusiones
En conclusión, no existe ningún acto médico que no tenga la posibilidad de error. Por ello, es fundamental la introducción del PoCUS como herramienta clínica complementaria en diferentes contextos clínicos, así como su estandarización para la formación en múltiples facetas de la educación médica. En las últimas décadas, la tecnología ha aportado una forma más completa y segura de caracterizar la anatomía y la fisiología de los pacientes. Por tanto, la comprensión básica de estas habilidades debe depurar la incertidumbre, reconocer las limitaciones y estar al alcance de los estudiantes de medicina y diversos especialistas del país.
