Gravedad de caries empleando un
criterio del tamaño de la lesión
y variables asociadas en una
muestra de escolares mexicanos

Ana Alicia Vallejos-Sánchez¹, Mirna Minaya-Sánchez¹, Juan Fernando Casanova-Rosado¹,
Alejandro José Casanova-Rosado¹, Julieta Macias-Ortega², Sergio Vera-Guzmán², Carlo Eduardo Medina-Solís²

1. Universidad Autónoma de Campeche. Campeche, México.
2. Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Pachuca, México.
Correspondencia: Carlo Eduardo Medina. Dirección: Avenida del Álamo # 204, Fraccionamiento Paseo de los Solares. Colonia
Santiago Tlapacoya. CP. 42110. Pachuca de Soto, Hidalgo, México. Correo electrónico: cemedinas@yahoo.com.. Teléfono: 01 (771) 148 3338.
Recibido: Diciembre 9 de 2014 Aprobado: Mayo 9 de 2015

Forma de citar: Vallejos Sánchez AA, Minaya-Sánchez M, Casanova-Rosado JF, Casanova-Rosado AJ, Macias- Ortega J, Vera Guzmán S, et al. Gravedad de caries empleando un criterio del tamaño de la lesión y variables asociadas en una muestra de escolares mexicanos. Rev Univ Ind Santander Salud. 2015; 47(3): 291-299. DOI: http://dx.doi.org/10.18273/revsal.v47n3-2015005

RESUMEN

Objetivo: Determinar la gravedad de caries (tamaño de la lesión) y las variables asociadas en niños escolares mexicanos. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio transversal en 1373 escolares de 6 a 12 años de edad inscritos en escuelas públicas de Campeche, México. Se distribuyeron cuestionarios para determinar una serie de variables sociodemográficas, socioeconómicas y conductuales. Se realizó un examen bucal a cada niño para establecer el tamaño de las lesiones de caries de acuerdo al índice llamado "criterio de magnitud de la lesión cariosa" y asignarlo de acuerdo al número de lesiones presentes a uno de 4 grupos de riesgo para desarrollar caries, en donde el primer grupo representa a los menos afectados. Se generó un modelo multivariado de regresión logística multinomial. Resultados: Los grupos de riesgo a caries quedaron distribuidos de la siguiente manera: 598 (43.6%) fueron del grupo 1; 261 (19.0%) se asignaron al grupo 2; 316 (23.0%) estuvieron en el grupo 3; y 198 (14.4%) en el grupo 4. Comparando con el grupo menos afectado por lesiones cariosas, las variables asociadas en los diferentes grupos de gravedad en el modelo multivariado fueron: grupo de riesgo 2: edad, sexo y defectos de desarrollo del esmalte; grupo de riesgo 3: atención dental en el último año, actitud de la madre hacia la salud bucal y defectos de desarrollo del esmalte; grupo de riesgo 4: edad, atención dental en el último año, actitud de la madre hacia la salud bucal y defectos de desarrollo del esmalte. Conclusión: La gravedad de caries está influenciada por variables demográficas, conductuales y clínicas.

Palabras clave: salud bucal, caries dental, gravedad del paciente, esmalte dental.

Caries severity using a criterion according to size
of lesion among Mexican schoolchildren

ABSTRACT

Objective: To determine the severity of caries (lesion size) and associated variables in Mexican schoolchildren. Material and Methods: A cross-sectional study was conducted in 1373 schoolchildren 6-12 years old enrolled in public schools in Campeche, Mexico. Questionnaires were distributed to determine demographic, socioeconomic and behavioral variables. Dental examination was performed to each child to establish the size of caries lesions according "Criterion of carious lesion magnitude" index and to allocate according to the number of lesions present to one of four risk groups for developing cavities wherein the first group represents the least affected. A multivariate multinomial logistic regression model was generated. Results: Caries risk groups were distributed as follows: 598 (43.6%) were in group 1; 261 (19.0%) were assigned to group 2; 316 (23.0%) were in group 3; and 198 (14.4%) in group 4. Comparing with the least affected group by carious lesions, associated variables for severity in the multivariate model were "Risk Group 2": age, sex and developmental enamel defects; "Risk Group 3": dental care in the past year, mother's attitude toward oral health and developmental enamel defects; "Risk Group 4": age, dental care in the past year, mother's attitude toward oral health and developmental enamel defects. Conclusion: Severity of decay is influenced by demographic, behavioral and clinical variables.

Keywords: oral health, dental caries, patient acuity, dental enamel.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la caries dental como un proceso localizado de origen multifactorial que se inicia después de la erupción dentaria, determinando el reblandecimiento de los tejidos duros del diente, evolucionando hasta la formación de una cavidad¹. Diversos estudios realizados alrededor del mundo mencionan que entre el 60 a 90% de los niños escolares se encuentran afectados por caries². Además, es la necesidad de salud más frecuentemente no cubierta en preescolares, escolares y adolescentes de Latinoamérica, sobre quienes se observa poca experiencia de tratamiento dental restaurador^3-6. Específicamente en México, la caries dental representa el principal problema de salud pública bucal; por ejemplo, en la dentición permanente entre el 70 y 85% de la población escolar a los 12 años de edad presenta esta enfermedad^7-10. Constituye, por otro lado, la primera causa de mortalidad dental en varios grupos de edad¹¹ representando un importante desafío para el sistema de atención a la salud bucal, debido a los altos costos de atención.

Uno de los retos para la salud pública bucal es el conocimiento actualizado de las cifras sobre la prevalencia e incidencia de las enfermedades y alteraciones bucodentales en las poblaciones. El contar con información actualizada es un aspecto esencial para poder mejorar la salud de la población a través de políticas y programas de salud pertinentes, así como para realizar evaluaciones del impacto de éstas cuando han sido instauradas^12,13. Existen diversas formas para determinar el estado de caries que presenta la población, para expresar la prevalencia y la intensidad o gravedad de la caries dental, los índices mundialmente utilizados son el CEOD (Promedio de Dientes Cariados, Extraídos/ Perdidos y Obturados) y el CPOD (Promedio de Dientes Permanentes Cariados, Perdidos y Obturados) que se refieren al promedio de dientes cariados, perdidos y obturados para la dentición primaria y permanente, respectivamente¹⁴. Sin embargo, diversos autores han cuestionado su certeza en la evaluación de caries por diversas razones^15,16. Varios estudios han sido realizados para determinar la cantidad de caries que se presenta en la población. En ellos se realizan diversos puntos de corte para separar a los sujetos de bajo y alto nivel de caries o utilizando el índice de caries significante (SiC)^17-19 sin embargo, no toman en cuenta la gravedad de dichas lesiones.

La evidencia epidemiológica sugiere la existencia de variables asociadas a la caries dental en la dentición permanente, entre ellas se encuentran: edad, sexo, etnicidad, actitud de la madre, presencia de defectos de desarrollo del esmalte, placa dentobacteriana, atención dental, presencia de dolor, así como diversos indicadores de posición socioeconómica; como ingreso, tipo de escuela, hacinamiento y área geográfica^6,20-27. Estudios epidemiológicos sobre prevalencia de caries dental han sido realizados en México, pero tampoco toman en cuenta el tamaño de la lesión. El objetivo del presente trabajo fue determinar la gravedad de caries (tamaño de la lesión) y las variables asociadas en niños escolares mexicanos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño, población y muestra del estudio: Este trabajo es un análisis secundario de un estudio transversal sobre salud bucal en escolares de 6 a 12 años de edad asistentes

a escuelas urbanas primarias de la ciudad de Campeche, Campeche, México. Parte de la metodología ha sido publicada previamente^4,28-32. De manera breve, en el Estado está permitida la distribución de sal fluorurada ya que el agua potable que se distribuye en la red pública no contiene fluoruro de forma natural. Se seleccionaron por muestreo aleatorio simple cuatro escuelas primarias públicas que se encuentran bajo el programa de salud bucal del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con una población total de 1603 sujetos. Previo acuerdo con directores y profesores, se distribuyeron cartas de consentimiento informado entre los padres de familia en las cuales se explicaba el objetivo del estudio y se invitaba a participar a sus hijos. Se obtuvo una tasa de respuesta de 87.5% (n=1403). Después de aplicados los criterios de inclusión y exclusión (niños mayores de 6 y menores de 12, que estuvieran inscritos en alguna escuela seleccionada y que la madre/tutor hubiera firmado la carta de consentimiento informado) se reunió una muestra final de 1373 niños (85.7% de la población total original).

Variables del estudio

La variable dependiente fue la gravedad de caries. Para la detección de caries se aplicó el Criterio de Magnitud de la Lesión Cariosa (CMLC) propuesto por Gutiérrez y Morales³³ y es descrito en la Tabla 1A. Este criterio asigna al sujeto a uno de cuatro grupos de gravedad de acuerdo al número y magnitud de las lesiones cariosas clínicamente observables en cada diente. Los grupos de gravedad se muestran en la Tabla 1B.

Las variables independientes fueron edad, sexo, frecuencia de cepillado, inicio de uso de pasta dental, número de fuentes de flúor, caries en la dentición primaria, escolaridad de la madre, actitud de la madre hacia la salud bucal de su hijo (utilizando los instrumentos descritos en otros estudios)^3,4,6,13,28, presencia de fluorosis (índice de Dean), y presencia de defectos de desarrollo del esmalte (índice de defectos de desarrollo del esmalte), específicamente opacidades del esmalte, clasificadas como demarcadas o difusas, al igual que hipoplasias del esmalte³⁴.

Recolección de los datos: Para la recolección de los datos se utilizó un cuestionario estructurado dirigido a las madres, el cual fue entregado y recolectado a través de las escuelas, para determinar las variables sociodemográficas (edad, sexo), socioeconómicas (escolaridad de la madre), conductuales (frecuencia de cepillado), y de exposición a fluoruros durante los primeros 6 años de vida (número de fuentes adicionales de fluoruro e inicio de uso de pasta). Con relación al número de fuentes adicionales de fluoruros se estableció si el niño había estado expuesto a fluoruros en los primeros seis años de vida (no importando las veces al año), en términos de gotas, enjuagues (consultorios, casa o escuela), aplicaciones por parte del dentista, auto aplicaciones de fluoruro en gel y algún suplemento con fluoruro.

Todos los sujetos fueron examinados clínicamente en un sillón dental fijo por uno de tres dentistas capacitados y estandarizados en el criterio para la detección de caries (kappa=0,92) y fluorosis dental (kappa=0,85). Para la medición de las variables clínicas se usó un espejo plano y luz natural, se secó el diente, si era necesario, con gasa estéril.

Análisis estadístico: Todos los análisis se hicieron empleando el paquete estadístico Stata 9.0. Se calcularon para las variables continuas medidas de tendencia central y de dispersión. En el caso de las variables categóricas, se obtuvieron las frecuencias para cada categoría, así como el porcentaje correspondiente. En el análisis bivariado se emplearon las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall-Wallis de acuerdo a la escala de medición de las variables a contrastar. Finalmente, conformamos un modelo multivariado de regresión logística multinomial con el propósito de obtener las mejores variables asociadas con la presencia de caries dental en la dentición permanente. La fuerza de la asociación en nuestro modelo es expresado como razones de momios con sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%), reportándose igualmente los valores de p.

RESULTADOS

La muestra incluyó 1373 escolares de 6 a 12 años de edad. Los resultados del análisis descriptivo se muestran en la Tabla 2; el promedio de edad fue de 8.84±1.80 años. Las mujeres representaron el 51.3%. La escolaridad de la madre fue de 8.91±4.12 años.

La distribución de los grupos de riesgo para caries quedó de la siguiente manera: 598 (43.6%) fueron de grupo 1; 261 (19.0%) se asignaron al grupo 2; 316 (23.0%) estuvieron en el grupo 3; y 198 (14.4%) en el grupo 4.

En la Tabla 3 se pueden observar los resultados del análisis bivariado. Se observó mayor promedio de edad en los escolares del grupo de riesgo 2 y menor en los del grupo 4 (9.29 vs 8.31; p<0.001). Además también observamos diferencia estadísticamente significativa en cuanto al sexo (p<0.05), la atención dental en el último año (p<0.05), la actitud de la madre hacia la salud bucal (p<0.001), los defectos en el esmalte (p<0.001), y la fluorosis dental. No se observaron diferencias estadísticamente significativas de la gravedad de caries por escolaridad de la madre, frecuencia de cepillado dental y edad de inicio del uso de pasta.

El análisis multivariado de regresión logística multinomial se presenta en la Tabla 4. Para el grupo de riesgo a caries 2 (sujetos con más de 4 lesiones grado 1 o sujetos con 1 a 3 lesiones grado 2), las variables asociadas fueron edad, sexo y defectos estructurales del esmalte: observamos que conforme aumenta la edad la posibilidad de presentar lesiones de caries aumentaron 16% (IC95%= 7 - 26). Además, las mujeres tuvieron mayor posibilidad (RM=1.51; IC95%= 1.12 - 2.03) de tener lesiones cariosas que los varones; y los sujetos con defectos de desarrollo del esmalte fueron 1.90 (IC95%= 1.01 - 3.55) veces más probables de presentar lesiones cariosas que los que no tenían defectos del esmalte. Para el grupo de riesgo a caries 3 (sujetos con más de 3 lesiones grado 2 o sujetos con 1 a 3 lesiones grado 3), las variables asociadas fueron: atención dental en el último año, actitud de la madre hacia la salud bucal de su hijo y defectos de desarrollo del esmalte: los escolares que recibieron atención dental en el último año (RM=1.36; IC95%= 1.01 - 1.84) y los que tuvieron defectos del esmalte (RM=3.07; IC95%= 1.79 - 5.25) presentaron mayor posibilidad de tener lesiones cariosas más graves; mientras que los hijos de madres con una actitud positiva hacia la salud bucal presentaron menos (RM=0.38; IC95%= 0.27 - 0.52) posibilidad de tener lesiones de caries graves.

Finalmente, para el grupo de riesgo 4 (sujetos con más de 3 lesiones grado 3 o sujetos con 1 o más lesiones grado 4), resultaron asociadas la edad, la atención dental en el último año, la actitud de la madre hacia la salud bucal de su hijo y los defectos de desarrollo del esmalte: en este grupo, por cada año de edad la probabilidad de tener lesiones graves disminuyó (p<0.05); los niños con atención dental en el último año tuvieron más posibilidad de presentar lesiones graves (RM=2.07; IC95%= 1.42 - 3.02), al igual que los niños con defectos de desarrollo del esmalte (RM=2.34; IC95%=1.24 - 4.43); mientras que los escolares con una madre con actitud positiva hacia la salud bucal tuvieron menos posibilidad de tener lesiones de caries graves (RM=0.19; IC95%= 0.13 - 0.28).

En la Tabla 5 se presenta un análisis entre los diferentes grupos de gravedad de caries (criterio de magnitud de la lesión cariosa) y la experiencia de caries empleando los índices ceod y CPOD; se obtuvo diferencia de la experiencia de caries a través de los diferentes grupos de gravedad de caries (p<0.05).

DISCUSIÓN

Este estudio empleó un sistema que evalúa el estado de la caries dental en escolares tomando en cuenta el tamaño de la lesión. Se encontró que el mayor porcentaje de niños se ubicó en el grupo 1, esto es los que están menos gravemente afectados (sujetos libres de caries o sujetos con 1 a 4 lesiones grado 1). También, los hallazgos demuestran asociaciones entre variables sociodemográficas, socioeconómicas y conductuales asociadas a la gravedad de caries. Pocos han sido los estudios que han empleado este criterio para el estudio de la gravedad de caries dental, por lo que las comparaciones tendrán esta limitación.

Uno de los indicadores de riesgo para caries dental que más han sido estudiados son la edad y el sexo. Con relación a la edad, estudios realizados en varias partes del mundo han encontrado consistentemente que cuando la edad se incrementa la presencia de caries aumenta^Z6,20,26,27; lógicamente, al tener mayor tiempo de exposición al ambiente ácido dentro de la boca se incrementa la posibilidad de tener lesiones de mayor gravedad. Se observó resultados ligeramente contradictorios, ya que para el grupo 2 si se comportó de esta forma, sin embargo, para el grupo 4 no resultó ser así. Por otro lado, en cuanto al sexo, las mujeres han sido reportadas estar más afectadas que los hombres^6,20,24. Una de las explicaciones propuestas para esto es la diferencia en el tiempo de erupción de los dientes permanentes, el cual es más temprano en las mujeres que en lo varones, lo que hace que sus dientes están más expuestos al ambiente cariogénico de la boca o el fácil acceso a los alimentos durante la preparación de estos. En este sentido, Lukacs y Largaespada³⁵, y Lukacs,^36,37 han discutido ampliamente esta relación, proponiendo una teoría basada en explicaciones biológicas así como culturales.

Estudios realizados en México³⁸, Venezuela³⁹, Brasil²⁵, y Nicaragua⁶, son coincidentes con los resultados del presente trabajo. La actitud positiva hacia la salud bucal del niño, por parte de la madre, tiene una influencia sobre diversos aspectos de la salud bucal^25,39 y la gravedad de las lesiones cariosas^6,38. Generalmente, los sujetos con mejores actitudes son aquellas con mejor educación y mejor nivel socioeconómico, por lo que las personas que tienen actitud positiva hacia la salud han tenido mejor acceso a información en salud, que les sirve para la formación de hábitos de higiene bucal apropiados así como tener chequeos de rutina con el dentista. Por lo tanto, se puede afirmar que todos estos factores pueden tener una influencia en el cuidado de la condición de la salud oral de los niños⁴⁰.

Es indiscutible que una buena salud bucal puede mejorarse a través de los chequeos dentales regulares, incluso es lo recomendado por diversas agencias de salud y asociaciones de odontología^41,42. Estas visitas al dentista son importantes ya que durante ellas, las enfermedades bucales se pueden diagnosticar, tratarse, e incluso prevenirse a tiempo, y las pautas de higiene oral personales pueden ser constantes. Sin embargo, algunos estudios reportan porcentajes muy bajos de visitas al dentista en México⁴³ o en Nicaragua⁴⁴, donde informan que sólo el 3% de los niños de 6 a 12 años de edad visitaron a un profesional dental para un chequeo de rutina. Algunos estudios han puesto de manifiesto que las familias de bajo estatus socioeconómico visitan al dentista con más frecuencia debido al dolor o malestar^45,46. De alguna forma, esto es confirmado por el hallazgo de nuestro estudio, al encontrar una asociación entre la severidad de caries y la atención dental; reflejando que los escolares están utilizando los servicios de salud bucal quizá por motivos curativos.
Estudios alrededor del mundo han encontrado que la presencia de defectos de desarrollo del esmalte está asociada a la presencia de caries dental en dentición permanente. En Brasil, Jeremias et al.²¹, encontraron una estrecha relación entre estas variables en niños de 6 a 12 años de edad. En un estudio realizado en Eslovenia observaron que los niños de 6 a 12 años que presentaron defectos del esmalte tuvieron significativamente mayor experiencia de caries en su dentición permanente²². Los defectos del esmalte permiten que la placa dentobacteriana se adhiera más que en el esmalte normal, por lo que los microorganismos causantes de la caries pueden permanecer mayor tiempo y provocar desmineralización.

Este trabajo tiene ciertas limitaciones que deben ser tenidas en cuenta para la interpretación de los resultados. El diseño transversal, es una de ellas, debido a que se mide al mismo tiempo la causa y el efecto, por lo que no es posible establecer relaciones causales sino sólo asociaciones estadísticas. Por otro lado, pocos estudios han utilizado el criterio para caries utilizado en el presente estudio, por lo que las comparaciones tuvieron esta limitación.

CONCLUSIONES

Los hallazgos del presente estudio permiten concluir que la gravedad de caries está asociada con diferentes tipos de variables, incluyendo indicadores demográficos como la edad y el sexo; de tipo conductual como la atención dental en el último año y la actitud de la madre hacia la salud bucal; al igual que factores clínicos como los defectos estructurales del esmalte. Es necesario destacar que la utilización de indicadores de caries que evalúen el tamaño de la lesión, más que sólo la presencia o ausencia de caries, deben ser estudiados con mayor profundidad para determinar la epidemiología de la caries dental. Esto además de aportar información sobre el estado de salud bucal, con el tamaño de la lesión se puede determinar también las necesidades de tratamiento que son más serias y que necesitan ser atendidas con mayor prontitud.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Este estudio cumple con las especificaciones de protección de los participantes en el estudio y se adhiere a las normas éticas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Campeche. Los participantes fueron informados sobre los objetivos del estudio, su derecho a participar o no, los resultados y los beneficios. Los datos fueron analizados de forma anónima. Se obtuvieron las cartas de consentimiento informado, y los participantes fueron informados de su estado de salud oral.

CONFLICTO DE INTERÉS

Declaramos que no existe conflicto de interés.

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