Introducción

Las fracturas de la epitróclea representan aproximadamente el 11-20% de todas las lesiones óseas en codo en población pediatrica. Aproximadamente el 50% de los casos se asocia a luxación en el codo siendo la incarceración menos frecuente, entre 5-18% de los casos¹.

Se ha considerado que el tratamiento de estas fracturas cuando no son desplazadas o presenta un mínimo desplazamiento, es de manejo ortopédico con férula posterior o yeso braqui-palmar con el codo en neutro de flexo-extensión. Fractura de epitróclea con incarceración de la misma con o sin luxación del codo generalmente se realiza manejo quirúrgico, aunque se ha descrito maniobra cerrada para tratar de sacar el fragmento de la articulación. Existe controversia en el manejo de fracturas desplazadas y en el grado de desplazamiento a partir del cual se opta por manejo quirúrgico. El objetivo de este estudio es describir los resultados clínicos y radiológicos de una serie de pacientes pediátricos diagnosticados con fractura de epitróclea.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio tipo serie de casos, observacional descriptivo y retrospectivo. La población de estudio incluyó pacientes pediátricos con fracturas de epitróclea, atendidos en un hospital pediátrico, entre julio 2014 y julio de 2016. Se revisaron las historias clínicas de la base de datos de dicho Hospital con diagnóstico definido de “fractura en la epífisis inferior de húmero”. Luego de revisar todas estas historias, se seleccionaron las que tenían diagnóstico de fractura de epitróclea o fractura de epicóndilo medial. Se realizó recolección de datos y tabulación en una plantilla en Excel 2016.

Criterios de inclusión: pacientes pediátricos menores de 18 años de edad con seguimiento clínico y radiológico de tres meses. Como criterio de exclusión se tuvo en cuenta el antecedente de trauma o cirugía previa en el codo.

Se describen variables demográficas de edad, sexo, lateralidad además de otras variables como desplazamiento de la fractura según clasificación de Watson Jones² (Figura 1) lesiones asociadas, tipo de tratamiento, consolidación, dolor y rango de movilidad después del tratamiento.

Figura 1 Clasificación de Watson-Jones: tipo I las de menos de 5mm de desplazamiento; tipo II mayor de 5 mm de desplazamiento y localizada enfrente de la interlinea articular; tipo III las que se asocian con la epitróclea incarcerada en la articulación, y el tipo IV la que se asocian con luxación del codo. 

Resultados

Se encontraron 42 casos de fracturas de epitróclea, de los cuales 39 cumplieron con los criterios de inclusión. De éstos, el 56.5% (n= 22) fueron pacientes masculinos. En el 54% casos se comprometió el miembro superior derecho.

La edad media de los pacientes fue 11.3 años (4 - 16 años). El tiempo de seguimiento medio fue de 5.4 meses (4 - 12 meses). En el 77% de los casos se realizó manejo quirúrgico y el 23% restante se trató ortopédicamente. La fractura se asoció a luxación del codo en el 25.6% de los casos, de estos el 90% se trató quirúrgicamente. Figura 2.

Figura 2 Arriba: luxación posterolateral de codo con fractura avulsión de epitróclea. Abajo: reducción cerrada de la luxación y fijación abierta con clavos de la epitróclea 

De acuerdo con la clasificación de Watson-Jones, se encontró un 23% de casos tipo I, 49% tipo II, 2% tipo III y 26% tipo IV. De los casos operados el 30% se asociaba a luxación de codo.

Por otro lado, de los pacientes tratados de manera ortopédica solo el 11% se asoció a luxación de codo. Se encontraron que el 5% (n=2) tenían incarceración del fragmento de epitróclea, que se solucionaron con cirugía. Hubo 100% de consolidación de la fractura de los pacientes con intervención quirúrgica, mientras que en los tratados sin cirugía hubo un caso de retardo o no consolidación, que corresponde al 11%, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa ( p 0.84).

En cuanto a la valoración clínica, el 85% de los casos tenían flexo-extensión completa y el 15% restante (n=6) con leves limitaciones no cuantificadas. De estos pacientes que presentaron limitación funcional, 10% (n=4) se habían tratado ortopédicamente y los dos restantes con cirugía.

El 95% de los pacientes no manifestaron presencia de dolor durante los controles ambulatorios, solo 5% (n=2) referían dolor moderado, pero tenían un seguimiento corto.

Con respecto a las lesiones asociadas, el 7.6% de los casos tuvieron lesiones de nervio cubital, consideradas como neuroapraxia y con recuperación espontanea durante el seguimiento. Hubo un caso de fractura de radio distal, un caso de fractura olecranon y un caso de fractura del cóndilo humeral lateral, todas tratadas con cirugía.

Discusión

Las fracturas de la epitróclea son cada vez más frecuentes en la población pediátrica que se encuentra involucrada en actividades de alto rendimiento desde edades muy tempranas. Dichas lesiones constituyen aproximadamente el 12% de todos los casos de fracturas de codo en niños, mientras que en nuestra serie solo se encontró fractura de epitróclea en el 2.2% de los pacientes que consultaron por fracturas en codo^3),(4. Esta baja frecuencia podría explicarse por un sub-diagnóstico secundario a la compleja osificación del codo que se da en la población pediátrica, además, como se ha reportado en otras series, las fracturas a este nivel pueden pasar desapercibidas por superposición del fragmento con la tróclea humeral^5),(6),(7. La fractura de epitróclea está asociada con luxación traumática del codo entre un 30 a 50% de los casos, en nuestra serie esta asociación fue del 26%, tratándose con cirugía la mayoría de estos casos. Nussberger et al, describieron una serie de 18 pacientes con luxación y fractura de epitróclea, ocho de ellos manejados de manera ortopédica y 10 con cirugía, no encontrando diferencia estadísticamente significativa en el índice de desempeño funcional mayo en los pacientes a un seguimiento de 5.6 años⁸.

La epitróclea constituye el punto de origen de toda la masa flexora-pronadora del antebrazo la cual está constituida por el pronator teres, flexor carpi radialis, flexor digitorum superficialis y flexor carpi ulnaris, cumpliendo un papel fundamental en la biomecánica de los movimientos de la muñeca^9),(10. Además, en su parte inferior y distal está el origen del ligamento colateral cubital, el principal estabilizador del codo y responsable de la estabilidad en valgo de esta articulación. La porción anterior del ligamento es la más importante para la estabilidad sobretodo en movimientos de flexión y extensión, esta porción está dividida en dos partes, que le permiten mantener la tensión durante la flexión y extensión^10),(11),(12.

El mecanismo de lesión que con frecuencia se asocia a estas fracturas, es el estrés en valgo forzado del codo con la muñeca en extensión^9),(11.

Se han descrito varios sistemas de clasificación para las fracturas de epitróclea, pero ninguno de estos se encuentra aceptado. En general, la mayoría de ellos se basan en los grados de desplazamiento de esta apófisis medido en milímetros y la asociación con luxación del codo, que se ha demostrado que influye a la hora de definir si se opta por manejo médico o quirúrgico¹³, siendo el sistema de Watson-Jones fácil de memorizar, tipo I con menos de 5mm de desplazamiento; tipo II mayores de 5mm; tipo III asociada a la epitróclea fracturada incarcerada dentro de la articulación, y el tipo IV la asociada a luxación del codo, sin embargo, a pesar de lo simplificado que parece ser la clasificación, existe una alta variabilidad interobservador, hasta de un 87%^14),(15, además, por la compleja osificación del codo en ocasiones con la imagenología básica es difícil cuantificar el grado de desplazamiento real del fragmento lo cual dificulta la toma de decisiones en cuanto al tratamiento. Se ha demostrado que incluso en fracturas no desplazadas, al estudiarse con una tomografía tridimensional aparece un desplazamiento en algunos casos hasta de 10 mm, otros autores demuestran que las radiografías anteroposteriores convencionales, subestiman el desplazamiento en promedio 5.5mm y en las laterales, puede ser muy difícil observar desplazamiento de <10 mm, cuestionando así el valor de las radiografías convencionales. Incluso con el uso de las proyecciones oblicuas recomendada por algunos autores que, aunque mejoran la precisión diagnostica, aun subestiman el grado de desplazamiento en promedio de 3.8mm^9),(16. Se ha recomendado el estudio con tomografía e incluso resonancia magnética, pero el uso rutinario de estos estudios no resulta práctico.

No hay un consenso con respecto al grado de desplazamiento requerido para indicar tratamiento quirúrgico, aunque la mayoría de los autores recomiendan optar por este manejo cuando existe un desplazamiento de la epitróclea de más de 5mm. No existe un parámetro clínico o diagnóstico que justifique este punto de corte, pero se ha demostrado en estudios de simulación computarizada que, con cada 1mm de desplazamiento, la fuerza de los flexores de la muñeca disminuye 2%^17),(18.

Históricamente el tratamiento de las fracturas de epitróclea ha sido controversial, sin embargo, el tratamiento conservador ha sido el más usado, basado en series de casos aisladas que demostraban buenos resultados en términos de funcionalidad y ausencia de dolor, en pacientes sometidos a inmovilización del codo y luego a movilización temprana, sin importar el grado de desplazamiento o de la asociación o no de luxación del codo. Knapik, et al. realizaron una revisión sistemática donde se comparó el manejo ortopédico en pacientes con fractura de epitróclea asociadas y no asociadas a dislocación en el codo, encontrando siete estudios que al ser analizados concluyeron que ante la ausencia de una indicación absoluta, el manejo ortopédico puede ser exitoso con bajas tasas de complicaciones, aunque se ve incrementada la presencia de inestabilidad, rigidez y no unión en las luxofracturas¹⁹.

Actualmente, se opta cada vez más por el tratamiento quirúrgico debido a las complicaciones que pueden presentarse con el tratamiento conservador, dentro de las cuales cobra importancia la inestabilidad en valgo del codo y la pseudoartrosis^9),(11),(20. También existe una serie de indicaciones consideradas absolutas para cirugía, dentro de las cuales están las fracturas abiertas, las asociadas a lesión neurológica, fracturas incarceradas o con un componente rotacional importante^9),(21.

Dentro de las diferentes opciones quirúrgicas se cuenta con la fijación con clavos de Kirschner en pacientes jóvenes con segmento muy pequeño como para realizar osteosíntesis con otro método, o con tornillos canulados en niños grandes, mayores de 14 a 15 años, dependiendo del grado de madurez ósea y grado de osificación, optimizando la compresión con ayuda de una arandela que teóricamente disminuiría el riesgo migración del tornillo.

Sin embargo, Pace y Hennrikus compararon la fijación con arandela y sin arandela en fractura de epitróclea, demostrando que no se disminuye claramente el riesgo de fragmentación, ni se aumenta las tasas de unión en la fijación reforzada con una arandela²².

Estudios que comparan las dos técnicas de fijación no han podido demostrar una diferencia entre las dos en térmicos de consolidación y resultados clínicos⁹. Louahem et al demostraron buenos o excelentes resultados en una serie de 130 pacientes tratados con fijación con clavos de Kirchner y 10 tratados con tornillos de compresión, sin deferencias entre ambos métodos²³. Se ha descrito incluso, una técnica con escisión del fragmento y sutura de los tejidos blandos mediales con aparentes buenos resultados, pero poco usada en la práctica por la presencia de dolor referido por los pacientes e inestabilidad en el seguimiento^17),(24. Figura 3

Figura 3 Paciente de 15 años de edad con fractura de epitróclea desplazada 5 mm. Abajo, fijación con un tornillo de compresión de 4 mm sin arandela. 

Las complicaciones más frecuentes para las fracturas de epitróclea consisten en perdida de la funcionalidad del codo, cúbito valgo y la pseudoartrosis. Existen otras menos frecuentes que están relacionadas con el manejo quirúrgico como artritis séptica, infección de sitio operatorio y miositis osificante, pero sus tasas son bajas. En nuestra serie de casos encontramos aparentemente una mayor consolidación en los pacientes tratados con cirugía, sin embargo, fue un dato sin relevancia estadística.

La rigidez del codo, para la mayoría de los autores es debida probablemente al daño importante en los tejidos blandos periarticulares en el evento traumático inicial más que a la cirugía o al tiempo de inmovilización. Fowles, et al. relacionan su aparición con el tiempo de inmovilización postoperatoria en los casos manejados con cirugía²⁵. En nuestra serie sólo dos pacientes que desarrollaron rigidez se habían tratado de manera quirúrgica, y otros cuatro fueron el resultado de manejo ortopédico. Pensamos que esto último puede estar relacionado con el tiempo de inmovilización que teóricamente es más necesario en los manejados de manera conservadora.

Conclusión

La fractura de la epitróclea se observa en la población pediátrica involucrada en actividades de alto rendimiento deportivo. Puede ocurrir falla en el diagnostico debido a la compleja osificación del codo y también a la superposición de imagen de la epitróclea con la tróclea humeral. Se asocia con luxación del codo entre un 25 a 50% de los casos. El tratamiento de esta fractura es ortopédico o quirúrgico. No se evidenció diferencia significativa en las tasas de consolidación con los dos tipos de manejo en el presente estudio.

Como limitantes de este estudio tenemos que es realizado de manera retrospectiva, basado en el registro de historias clínicas, estudio tipo serie de casos y además con una muestra pequeña.