Introducción

La salud en Colombia era gestionada a través de un Sistema Nacional de Salud, el cual fue modificado en el año 1993 con la Ley 100 por la cual se crea un Sistema de Seguridad Social Integral, compuesto por cuatro subsistemas dentro de ellos el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)¹, caracterizado por la libertad económica para las Entidades Promotoras de Salud (EPS), la libre elección del usuario, accesibilidad al sistema, aseguramiento universal y solidaridad financiera, bajo el modelo de pluralismo estructurado²; esta normatividad se fundamenta en equidad, calidad y eficiencia en salud, basados en unos planes de beneficios ofertados por las EPS a la población. El Plan Obligatorio de Salud (POS)¹ es la forma de legalizar el contrato entre usuario y asegurador, donde se encuentran los servicios básicos en salud como actividades, medicamentos esenciales, procedimientos e intervenciones.

Las dinámicas poblacionales, la transición demográfica y epidemiológica, la carga de enfermedad, la salud pública y los cambios estructurales políticos y económicos, han llevado al estado colombiano a generar reformas al sistema de salud. Una de las principales ha sido la Ley 1438 del 2011, que buscó fortalecer las acciones de salud pública con la incorporación de la estrategia de atención primaria en salud (APS) como elemento para lograr la acción coordinada del estado, las instituciones y la sociedad³; posteriormente se fueron estructurando políticas públicas como el Plan Decenal de Salud pública 2012- 2021⁴, la Ley Estatutaria de Salud (2015)⁵, la política de atención integral en salud (PAIS) y el modelo integral de atención en salud (MIAS)⁶.

Con estas reformas, el estado colombiano pretendía generar una dinamización de acciones desde los territorios, con una estructura de gestión de la salud pública con directrices para la planeación, ejecución, seguimiento y evaluación de los planes de salud, así como una prestación de servicios de salud con criterios de integralidad, oportunidad, accesibilidad y calidad tanto individuales como colectivos. Por tal motivo crea la política de atención integral en salud (PAIS)⁶, con el fin de brindar una atención integral, con un conjunto de acciones coordinadas, complementarias y efectivas, donde los prestadores de salud actúen de forma íntegra, continua y ordenada para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, mediante unas rutas integrales de atención en salud (RIAS)⁷.

Las RIAS en el marco de la política pública de salud en Colombia, se han definido como la herramienta operativa que aporta a la garantía del derecho fundamental a la salud establecido en la Ley Estatutaria en Salud⁵; hacen parte del modelo de acción integral territorial (MAITE)⁸, que busca garantizar acciones para materializar la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y generación de una cultura del cuidado centrada en la atención de las personas, familias y comunidades⁷. Se plantean como el componente ordenador e integrador de las intervenciones individuales, colectivas y poblacionales, son el principal elemento de la gestión de las acciones en salud pública, como lo define la Resolución 518 de 2015⁹. Su adopción e implementación son de obligatorio cumplimiento por parte los prestadores de servicios de salud, las aseguradoras y las entidades territoriales⁵.

En Colombia, si bien el sistema ha mejorado en accesibilidad y aseguramiento a la población, también se han descrito limitantes para la implementación de una atención integral, entre ellas la fragmentación en la prestación de servicios de salud entre los aseguradores y los prestadores¹⁰, fallas regulatorias desde la autoridad sanitaria¹¹, desafíos financieros¹², baja cobertura de estrategias de salud integradoras¹³, existencia de una inequitativa distribución de la oferta de prestadores de servicios de salud que impide un acceso equitativo¹⁴, la corrupción y los sobrecostos, llevando a poner en crisis la sostenibilidad del sistema¹⁵.

Implementar las RIAS en todo el territorio nacional debe partir del reconocimiento, apropiación y puesta en marcha de los elementos definidos en la estructura de la PAIS, cuyo marco estratégico se estructura desde la estrategia de APS, el cuidado, la gestión integral del riesgo en salud y el enfoque territorial, donde las instituciones deben trabajar a través de acciones coordinadas y a la vez complementarias, que permitan alcanzar la integralidad en la atención en salud^3,5.

El departamento del Cauca es una entidad territorial conformada por 42 municipios, caracterizada por una amplia diversidad geográfica, cultural, social, política y económica; además cuenta con la existencia de modelos de salud propios como el Sistema Indígena de Salud Propio Intercultural (SISPI), que retan las dinámicas de prestación de servicios de salud de acuerdo con las tradiciones locales¹⁶. En el Plan de Desarrollo Departamental 2016 - 2019¹⁷ se incorporó la política de atención integral en salud para la gestión sanitaria, a través de una estructura administrativa que adoptó los elementos normativos y estratégicos, creando un equipo interdisciplinar con procesos de trabajo sectorial e intersectorial, que permitiera avanzar en la adopción e implementación de los requerimientos establecidos en el modelo de salud.

Las instituciones sanitarias del Cauca han incorporado diferentes estrategias para la adopción y gestión de la normatividad como parte de la materialización de una atención integral, sin embargo, por ser un departamento con diferentes barreras de acceso y oportunidad a los servicios de atención, continúan existiendo retos, tensiones y dificultades para la incorporación de los elementos estratégicos y operativos de la norma, a fin de lograr el propósito de implementar las RIAS¹⁸.

De acuerdo con las descripciones previas del sistema sanitario, abordar la investigación desde un enfoque fenomenológico y vincular sus cuatro componentes básicos: el cuerpo vivido, el espacio vivido, las relaciones humanas vividas y el tiempo vivido, y a partir de la percepción de la experiencia de los líderes de proceso, adquiere una significativa relevancia al posibilitar la visualización de dimensiones que solo en la cotidianidad se expresan y manifiestan, las cuales al exponerlas proporcionan una ampliación del conocimiento e insumos para alcanzar los propósitos de las entidades de salud.

Concebir los análisis desde la percepción de la experiencia¹⁹ en la implementación de las RIAS desde una perspectiva fenomenológica denota pertinencia, habida cuenta de que el primordial de este tipo de investigación es el significado de la experiencia vivida que permite comprender la constitución como ser-en-el-mundo de los líderes de proceso, considerando el enfoque teórico de Merleau-Ponty²⁰.

El objetivo del estudio fue comprender la percepción de la experiencia que tienen los líderes de proceso de entidades sanitarias en relación con la implementación de las rutas integrales de atención en salud en el departamento del Cauca.

Metodología

Tipo de estudio: el diseño fue cualitativo, orientado a la descripción e interpretación de estructuras fundamentales de las experiencias vividas en la implementación de las RIAS en el Cauca, mediante un enfoque fenomenológico. Esta investigación se caracterizó por su rigor científico, de tal manera que se asegura su fiabilidad a partir de cuatro criterios: credibilidad, formalidad, confirmabilidad y transferibilidad²¹, el cual permitió explorar la experiencia a partir de la descripción e interpretación de lo vivido en lo cotidiano²² referente a las rutas integrales de atención en salud (RIAS).

Participantes: la investigación se realizó a través de fuentes de información primaria a partir de siete líderes de proceso de la región que se desempeñan en cargos administrativos, quienes deben realizar gestión referente a la implementación de las RIAS. Se realizó un muestreo por conveniencia según la propuesta de Patton²³, el cual es un muestreo práctico que permite tener información en tiempo y circunstancias concretas, referentes al objetivo de estudio. De manera personal se contactó a cada participante, se le explicó el objetivo del estudio y, una vez aceptaron participar, se acordó fecha y hora de entrevista. Se realizaron entrevistas en profundidad semiestructuradas hasta cumplir con los criterios de saturación el cual se obtuvo en la sexta entrevista al evidenciar que en las categorías de estudio no emergía nueva información, sin embargo, para evitar falsa saturación, se realizó una entrevista adicional. La recolección de la información se realizó entre agosto de 2019 y julio de 2020. Las entrevistas fueron realizadas en el lugar de trabajo de cada participante en la fecha y hora acordada. Para esto se contó con la guía de entrevista siguiendo el protocolo de Patton²³ con preguntas relacionadas con la implementación de las RIAS. En la Tabla 1 se presenta el cargo o función de los participantes de las entrevistas.

Terminada la fase de recolección de información, se procedió a introducir las transcripciones de las entrevistas digitalizadas en texto, en el programa de análisis de datos Atlas.Ti versión 8.1. Cada entrevista fue leída y releída, y cada uno de los autores realizó anotaciones de aspectos que emergían y que aportan en el ejercicio de la interpretación²⁴, se identificaron citas según los componentes fenomenológicos, luego se agruparon por códigos y finalmente por categorías para así continuar con el análisis.

Se utilizó el método de análisis fenomenológico a partir de las experiencias vividas por cada uno de los participantes. Este análisis tiene tres fases: la descripción donde se tomó como referente a Patton²⁵ con las categorías de experiencia y comportamiento, opinión-valor, sentimientos y conocimiento; luego se realizó la reducción fenomenológica a partir de la clasificación, la codificación y la clasificación considerando los cuatro existenciales básicos fenomenológicos: cuerpo vivido, experiencia vivida, tiempo vivido y relaciones vividas. Finalmente se realizó la interpretación fenomenológica especificando la percepción que tienen los líderes de proceso en entidades sanitarias referente a la implementación de las RIAS.

Se seleccionaron fragmentos textuales de las expresiones de los participantes de acuerdo con las categorías y a los hallazgos de las opiniones encontradas, conservando la confidencialidad de los participantes.

Resultados

Los resultados se presentan en las tres fases del análisis fenomenológico: descripción, reducción e interpretación.

Fase I. Descripción fenomenológica: se realizó siguiendo el esquema de Patton²³ considerando la experiencia y comportamiento, opinión-valor, sentimientos, sensaciones y conocimiento.

Tiempo vivido

El tiempo es vivido a partir de los procesos relacionados con la política nacional y el cambio de gobierno (cada cuatro años intercalados según sea presidente, gobernadores o alcaldes) lo que hace que las contrataciones de personal, destinación de recursos y continuidad de la implementación de la RIAS se vea afectado por ley de garantías, cierre fiscal, esto hace que los líderes de proceso consideren este tiempo como un factor que los afecta en su gestión. Esta misma situación los lleva a estar en continua evocación de los tiempos anteriores donde el personal con quien trabajaban era permanente, conocían y hacían parte de la evolución del sistema.

"...Eso de la politiquería también creo yo que es una situación que hace que la rutas no se implementen adecuadamente. Mire usted que en los hospitales contrata a las personas por preferencias políticas, de acuerdo a quien haya ayudado en la campaña del alcalde o del gobernador, y cambian de personal continuamente y los que iniciaban el proceso de implementación de la ruta salían y el que llegaba pues no le daba la información para continuar con ese proceso y así poco a poco se iban quedando con la información y con los avances que habían tenido las personas que salían del municipio."

Entrevistado D7-1

Fase III. Interpretación fenomenológica: después de terminar las fases I descripción y II reducción fenomenológica, se pretende interpretar las experiencias que han vivido los líderes en el proceso de implementación de las RIAS.

Se encontró que para los líderes la implementación de las RIAS donde ellos son partícipes es un acto donde identifican cuatro actores: las entidades que participan donde incluyen el Ministerio de Salud, el personal que gestiona las RIAS, el personal que las implementa y la población que se cubre. Si bien identifican que el Ministerio ejerce funciones de acompañamiento, perciben que la interacción con los otros actores se caracteriza por ser distante, el acompañamiento no es suficiente ni pertinente y limitan la destinación de recursos financieros para la implementación completa de las RIAS. Por su lado, el personal que gestiona las rutas presenta deficiencias en habilidades administrativas, lo que afecta el manejo que deben hacer de los recursos financieros; también hay un trabajo desarticulado, así como desconocimiento de la evolución del sistema de salud, realización de contratación del personal según la afinidad política y poco conocimiento-empoderamiento de las RIAS; limitada consideración del contexto, características particulares de la población y la región donde viven. Manifiestan poco o nulo conocimiento de la población cubierta con la RIAS, y por lo tanto perciben que se no tiene en cuenta sus necesidades como, por ejemplo, la región geográfica rural apartada, desconocimiento de sus derechos en salud; es por esto que perciben que la población se ve enfrentada a un desgaste administrativo por el cual prefieren no hacer uso de las RIAS, renunciando a su atención.

Ante esta situación, se genera en los participantes sentimientos de dificultad para implementar las RIAS, impotencia para realizar gestión con recursos que necesitan, desesperanza al evidenciar el impacto de la politiquería y finalmente, sienten que se lleva a cabo una batalla donde los cuatro actores son los implicados, lo que finalmente termina afectando a la población que se esperaba impactar para mejorar su calidad de vida; todo lo anterior se une al sentir que, si bien la intención es que el sistema esté permeado por el modelo de atención en salud desde la creación de la RIAS con una mirada integral de atención enfocada en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, en la medida en que este se va implementando, dicha intención cambia hasta llegar a un modelo económico-financiero dirigido por intereses particulares que finalmente afectan la respuesta de los líderes, la implementación, continuidad y cumplimiento del objetivo de las RIAS.

En la medida en que los cuatro actores conciban las RIAS desde un modelo integral, de promoción de la salud y se articulen en sus acciones según sus funciones, los líderes de proceso en las entidades sanitarias responderán con la gestión que les permita implementar la RIAS de una manera pertinente e integral.

La Figura 1 muestra la interpretación fenomenológica mencionada en los párrafos anteriores.

Elaboración de autores.

Figura 1 Interpretación fenomenológica. 

Discusión

Este estudio, al tener una naturaleza cualitativa, permitió comprender aspectos de las experiencias que vive un grupo de líderes de proceso sobre la implementación de las RIAS, a continuación se plantea la discusión considerando los hallazgos y cómo estos se reflejan en publicaciones sobre el tema.

Los aspectos limitantes para los líderes de proceso en la implementación de las RIAS se perciben en la desarticulación de los actores en salud para la gestión y provisión de servicios contenidos en las rutas, viéndose comprometida la integralidad en la atención de las personas. En términos de integralidad, la política de salud asume la igualdad de trato y oportunidades en el acceso para las personas (principio de equidad) para consolidar "actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación"⁵. En ese sentido, los agentes deben gestionar acciones para lograr el "acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud".

Los hallazgos sugieren que la desarticulación lleva a la discontinuidad de las acciones de gestión en salud, este aspecto coincide con lo que plantean Molina et al. donde tal desarticulación de los actores llega a afectar los resultados en salud, pues cada dependencia conforma políticas aisladas las unas de las otras²⁶. Tales afectaciones tienen que ver entre otras cosas, con los cambios de periodos gubernamentales, una debilitada autoridad sanitaria y capacidad para ejercer rectoría, fragmentación de funciones y una inefectiva gobernanza desde las autoridades del sector salud, desdibujando una política integral en salud y limitando el logro de metas comunes²⁷.

Sumado a estas limitaciones, el sistema de información en salud actual no se estructura desde los componentes técnicos de las RIAS generando un vacío en el avance de la dinámica de implementación y seguimiento. En la misma línea de los resultados, Roth y Bernal mencionan que el sistema de información en salud colombiano es desarticulado, segmentado y de baja calidad^27,28. Restrepo y López adicionan que a causa de estas limitaciones en la información "los organismos de vigilancia y control no aplican sanciones por incumplimiento en el reporte, lo que favorece la baja adherencia a la norma"²⁹.

Por otra parte, los participantes manifestaron el desconocimiento de las necesidades particulares de la población, las dificultades de acceso ocasionadas por la compleja geografía del territorio y la residencia en áreas rurales propias del departamento del Cauca, aspectos que limitan el uso de servicios y restringen la implementación de la ruta de manera integral y con la cobertura esperada. Los resultados son coincidentes con lo que describió Ayala, donde en estos escenarios existe una menor posibilidad de acceder a los servicios de salud¹⁴. Por otra parte, se describieron limitaciones relacionadas con la baja oferta de especialistas que, de acuerdo con la norma, forman parte de la atención integral en las RIAS; sin embargo, en los municipios su oferta es muy limitada o casi nula. Esta situación es coincidente con lo que plantea Ruiz et al, quien describe que la mayor disponibilidad de este talento humano se concentra en los grandes centros urbanos con presencia restringida en áreas rurales donde es un reto vincular y retener a los especialistas³⁰.

Los participantes manifestaron la afectación de los procesos de gestión de las RIAS, por los tipos de contratación de los profesionales y las condiciones laborales que llevan a una inestabilidad y continua rotación, viéndose comprometido el cumplimiento de la norma. El proceso de continuidad en la implementación de las RIAS se ve restringido por el modelo de gestión que cada gerente asume, así como la continuidad del talento humano que lo opera. Molina et al. describieron hallazgos similares en un estudio de gestión del talento humano en salud pública en Colombia³¹, y otros autores evidencian adicionalmente que la contratación por periodos cortos afecta el logro del resultado en salud^32,33. De otra parte, se registra que la falta de personal idóneo y la interferencia de partidos políticos limitan la operacionalización de las RIAS, hallazgos similares a los de Roth y Molina en su estudio de gobernanza del sistema de salud en Colombia³⁴.

La fragmentación de los servicios de salud también limita el propósito de las RIAS, al recaer en las personas una serie de trámites para lograr el conjunto de atenciones y la posterior resolución de sus necesidades en salud; esta carga administrativa de ir de institución en institución podría hacer renunciar a las personas del uso de servicios. Estos hallazgos coinciden con lo que Vargas et al. describieron sobre la fragmentación en las redes de prestación de servicios y su inestabilidad en la provisión integral³⁵.

Aunado a estos condicionamientos para la atención integral, se suma un limitado conocimiento de los derechos de las personas en el marco de las RIAS y las intervenciones de cuidado según la norma que afecta la demanda de servicios y el aprovisionamiento de actividades de promoción y prevención en la población. Diferentes brechas relacionadas con estos hallazgos las describieron Abadía y Oviedo en el estudio de itinerarios burocráticos del sistema de salud³⁶.

Los líderes de proceso referencian tensiones al no encontrar una participación de manera activa de todos los actores involucrados para su operacionalización. Sienten que esas tensiones generan dificultades para la articulación de planes, programas y proyectos que se traducen en conflictos de las relaciones entre los actores en salud limitando el logro de los resultados. Las tensiones provienen además de la manera en que cada actor ve el propósito de la implementación de las RIAS, que puede ser desde una concepción a partir de la rentabilidad financiera y otros desde la conservación de la vida de las personas. Suarez et al. Hallaron tensiones similares donde describen que aseguradoras y prestadores no comparten intenciones similares en el propósito de garantizar el derecho a la salud³⁷.

El modelo de salud que prevalece en la actualidad condiciona la percepción de los líderes de proceso, ya que mencionan que en este predomina un modelo económico financiero de atributos asistencialistas y restringido a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Estas definiciones de las características del sistema son compartidas por todos los actores en salud y los participantes reconocen que las dinámicas de la cotidianidad así lo corroboran. En la misma línea de nuestros resultados, Orozco describe cómo las inversiones en salud que se realizan desde las entidades territoriales también tienen un enfoque dirigido a lo curativo y no a lo preventivo³⁸; Molina et al. describieron atributos como el mercado y la competencia, que entran en contradicción con los objetivos de la salud pública y limitan la articulación intersectorial e interinstitucional³⁹ y Suarez et al. hallaron que muchos actores en salud consideran que en este sistema prima el interés financiero sobre el goce efectivo del derecho a la salud³⁷.

Los líderes de proceso consideran que existen vacíos en la formación y en las capacidades del talento humano en salud para la operacionalización de los elementos técnicos contenidos en las RIAS, así como espacios limitados para el desarrollo de competencias en los escenarios profesionales donde se desenvuelven. Hallazgos similares describieron Muñóz et al. donde el talento humano en salud pública de los niveles municipales evidencia vacíos en las capacidades y experiencia para el análisis de la situación de salud³², así mismo, se plantea por parte de Vargas et al. Una formación limitada del talento humano que no favorece la implementación de un modelo basado en la atención primaria de salud³⁵ tal como lo define el marco estratégico de la política de atención integral en salud.

Conclusiones

Las experiencias relatadas por los líderes de proceso en la implementación de las RIAS dan cuenta que perciben un sistema de salud con limitaciones estructurales de origen normativo, estratégico y operativo para la dinamización de las rutas, en la que se manifiestan sentimientos de impotencia y desesperanza, así como dificultades y tensiones en el ejercicio de la implementación.

Estos implementadores manifiestan limitaciones operativas en el actual sistema sanitario referenciadas por procesos de atención fragmentados, debilidad del sistema de información, limitada oferta de especialistas, al igual que restringida asignación de recursos, situación que genera en estos profesionales sentimientos de frustración al no contar con un proceso eficaz, eficiente y efectivo.

Se revela en estas experiencias que los elementos del modelo de aseguramiento en salud que rige en Colombia limitan el logro de una atención integral, la cual es el fundamento del marco estratégico y operativo de las RIAS; prevaleciendo un modelo de carácter económico-financiero sobre un modelo basado en la atención primaria de salud que opere a partir de las necesidades y particularidades de las personas, familias, comunidades y el territorio.

Los participantes manifiestan que, en su experiencia en la implementación de las RIAS, la desarticulación entre actores sanitarios, las falencias en la gestión administrativa y la discontinuidad de procesos se debe entre otras cosas a la dinámica política, cambios en los periodos gubernamentales, la débil autoridad sanitaria y la intermitencia en la contratación del talento humano.