Introducción

La salud ambiental (SA) estudia las interrelaciones positivas y negativas del ser humano con el medioambiente¹, moduladas por la estructura social. La SA explora las prácticas de uso, manipulación, apropiación y explotación de los componentes ambientales y su relación con los efectos en la salud humana²; propende por la prevención de las enfermedades y los factores de riesgo ambiental, así como por la creación de ambientes propicios para la salud, a través de la acción multidisciplinar e intersectorial³.

El concepto de SA es amplio y variado y con controversias aún vigentes. A partir del informe de carga de la enfermedad ambiental del Observatorio Nacional de Salud (ONS)⁴, se identifican varias nociones de su aproximación conceptual: aquellas que se centran en los factores de riesgo como causa de enfermedad; aquellas que la ligan a los resultados en salud producto de la interacción compleja entre los humanos y el ambiente; y las vertientes asociadas a ejercicios de movilización ciudadana. Todas coinciden en la complejidad de las interacciones entre el ambiente, las poblaciones y sus consecuencias en salud.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la cantidad de años de vida saludable (AVISA) perdidos por habitante a consecuencia de factores ambientales es 15 veces mayor en los países en desarrollo que en los desarrollados, y que el porcentaje de enfermedades diarreicas e infecciones de las vías respiratorias inferiores relacionadas con el medioambiente es entre 120 y 150 veces mayor en ciertas subregiones de países en desarrollo⁴. Respecto a Colombia, ya se ha cuantificado la magnitud de los desenlaces en salud atribuibles a la mala calidad del aire, del agua y por las pobres condiciones de saneamiento básico⁵.

La intervención de los factores de riesgo ambiental, bien sean físicos, químicos, biológicos o de aquellos que afectan el ecosistema como el cambio climático, la pérdida de la biodiversidad y la deforestación, es costo-efectiva y aporta beneficios que contribuyen al bienestar de las comunidades⁴. La reducción de la carga de enfermedad ambiental y de sus factores de riesgo contribuirá notablemente al cumplimiento de los objetivos de desarrollo sostenible⁴, y las intervenciones sanitarias ambientales de abastecimiento de agua y saneamiento impactan directamente en las familias pobres y vulnerables, reducen los criaderos de vectores de arbovirus⁶ y disminuyen la morbimortalidad de otras enfermedades transmitidas por el agua como cólera, fiebre tifoidea, shigella, poliomelitis, meningitis, hepatitis y diarrea.

Sumar esfuerzos de actores y tomadores de decisiones para identificar, abordar, prevenir y controlar los factores de riesgo ambiental impacta en la salud general, mejora la productividad y aumenta el disfrute del consumo de bienes y servicios, por esto, el trabajo en red es una estrategia que contribuye al abordaje de los problemas de SA y al mayor conocimiento de estos, permite reducir la duplicación de esfuerzos, mejorar la coordinación de los mismos⁷ y avanzar en procesos de transformación social⁸.

El análisis de las interacciones entre los actores de una red permite identificar, desde el análisis de redes sociales (ARS), la información a la que regularmente no se accede mediante métodos convencionales de investigación⁹, exponiendo canales de comunicación, flujos de información, colaboración y conexiones entre actores¹⁰, e identificando su proximidad y el grado de conocimiento entre ellos¹¹. En ese sentido, el Instituto Nacional de Salud (INS) creó en el 2013 la Red de Conocimiento en Salud Pública (RCSP) del ONS, definida como la comunidad del conocimiento en salud pública del país que es fortalecida por la colaboración en forma de capital social¹². Esta red fue conformada por instituciones nacionales y subredes específicas de conocimiento, que trabajaban en temas de salud pública en el país. La RCSP busca tener una estructura organizacional horizontal donde no existan jerarquías ni liderazgos en tensión y, por el contrario, donde los actores puedan desarrollar actividades conjuntas en una relación de cooperación y en pro de un beneficio común. Desde 2018 se realizan análisis de interacciones de la RCSP del ONS con metodología ARS y empleando técnicas de minería de texto en 16 categorías¹³. En 2020, a partir de los actores de la RCSP general con producción científica en el área de la salud ambiental, se estructuró la subred de conocimiento de esta categoría, constituida por 111 de esos actores que formalmente generaban conocimiento sobre esta temática.

Con base en lo anterior, el objetivo de este análisis fue describir las interacciones entre los actores de la red de conocimiento de salud ambiental del ONS de Colombia, para promover, mejorar y fortalecer la colaboración, el intercambio de información y la planificación conjunta de acciones que impacten en el medioambiente y en la salud de la población.

Metodología

A partir del listado de actores de la red de SA conformado en 2020, se realizó un estudio descriptivo transversal, haciendo uso de la metodología ARS y con herramientas de minería de texto. La información fue recolectada a través de las páginas web de actores institucionales previamente identificados en la red conformada en 2013¹² y a través de solicitud oficial mediante correo electrónico a los mismos actores, con el fin de trabajar a partir del interés de los actores en la conformación del corpus documental. Se recolectaron 99 documentos que incluían artículos científicos, documentos técnicos y documentos de política pública, que estaban enmarcados en la dimensión de SA del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) de Colombia, escritos en español entre 2015 y 2020. No se realizó la búsqueda sistemática de literatura en bases de datos especializadas porque el eje del análisis era el uso de producción científica y técnica para informar la toma de decisiones, lo que no necesariamente se cumple con un artículo científico indexado, aunque no se excluyen del análisis cuando son reportados por las mismas instituciones.

Para el procesamiento de la información se establecieron cinco categorías de análisis: agua de consumo humano y saneamiento, calidad del aire, intoxicaciones químicas, clima y radiaciones electromagnéticas. Para cada una de estas categorías fueron identificados documentos base de frecuente referencia (acervos), con los cuales se clasificarían los archivos del corpus en una categoría específica, y listados de palabras clave definidas a partir de descriptores MeSH (Medical Subject Headings) y DeCS (descriptores en ciencias de la salud), denominados tesauros, y con los cuales también se cotejarían los documentos del corpus¹³.

Con base en algoritmos de minería de texto del lenguaje de programación R, versión 4.0.3, se eliminaron del texto del corpus números, signos de puntuación, conjunciones y preposiciones, de tal forma que quedaran únicamente verbos, adverbios, adjetivos y sustantivos, los cuales proveían el significado de cada texto. Estos fueron cotejados con los acervos y tesauros de cada categoría, y se contabilizó el porcentaje de los términos de los tesauros y de los acervos que hacían parte de los términos más usados en el texto. Estos porcentajes fueron medidas de proximidad de cada texto, los cuales se ordenaron de mayor a menor y se agruparon mediante el uso del procedimiento estadístico de clusterización K-means. Posteriormente, se asignaron los textos a cada categoría de análisis con base en las medidas de proximidad más altas y en su mención en los acervos y tesauros correspondientes¹³.

Se analizaron indicadores cuantitativos por categoría: densidad, correspondiente al número de relaciones existentes dividido entre todas las relaciones posibles¹⁴; diámetro, como el número de nodos necesarios para transportarse en toda la red de un extremo a otro¹⁵; distancia media, que indica qué tan lejos están los actores en promedio¹⁶; y centralidad de grado, como el número de relaciones con otros nodos que indica popularidad de un nodo¹⁴. También se estimaron medidas de centralidad por actor: cercanía (closseness), que indicaba el nivel de proximidad o distancia que tenía un actor con los demás actores de la categoría de la red¹⁴; intermediación (betweenness), como resultado de la medida de las posibilidades de control de un actor; métrica, que muestra cómo un actor con alto contenido intermediario regula el flujo de los contenidos y recursos que se conectan entre un actor y otro¹⁴; centralidad del vector propio (eigenvector), que indicó la importancia de actores específicos, al estar vinculados a otros actores importantes^17,18; y excentricidad, que correspondía al número de pasos requeridos para que un actor individual cruzara la red¹⁹.

La modelación computacional de la red fue multicapa, con el fin de generar las subredes de las cinco categorías de análisis, y el diseño de la red fue dirigida y con peso por categoría, donde cada actor fue un vértice/ nodo dentro del grafo, y cada arista consideró las interacciones entre actores de la red. La visualización se realizó en Power BI con licencia PRO y puede ser consultada en: https://app.powerbi.com/w?r=eyJrIjoiOWI3ODhmZjYtNjRjZC00YTQyLTljNzYtY2RjNWE3YTJhZTkxIiwidCI6ImE2MmQ2YzdiLTlmNTktNDQ2OS05MzU5LTM1MzcxNDc1OTRiYiIsImMiOjR9&pageName=ReportSection7aadeb5a06cbac64453a

Resultados

Se observaron con mayor influencia y visibilidad en la red de SA, por sus altas centralidades de grado, actores locales como el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) y Profamilia, universidades como la de Antioquia (UDEA) y La Salle (USalle), observatorios nacionales como el ONS y locales como el distrital de salud ambiental de Bogotá (ObSAN) y actores internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS (Figura 1).

Fuente: Equipo ONS

Figura1.  Red de conocimiento en salud ambiental del ONS. Colombia, 2020  

Las subredes o categorías de agua y clima fueron las más grandes, lo cual indica un mayor interés de los actores por estos temas, pero presentaron densidades inferiores respecto a la calidad del aire, por lo que, a pesar del tamaño de estas subredes, la conectividad entre los actores fue baja y la comunicación no fue fluida.

Las cinco subredes no estaban centralizadas y la subred de intoxicaciones químicas tuvo la mayor centralidad de grado, lo que significa que, al existir numerosas relaciones, esta subred sería popular, menos dependiente y tendría diversas formas de satisfacer las necesidades que demandan los actores (Tabla 1).

En cuanto a medidas de popularidad o prestigio por actor, el ONS, la UDEA, el ObsSAN, el MSPS, la OMS y la OPS obtuvieron los valores más altos de centralidad del vector propio en las cinco categorías, lo que indica que estos nodos son importantes porque están vinculados a otros nodos de igual importancia, razón por la cual en los grafos se observan con un mayor tamaño frente a otros nodos (Figura 2). La mayoría de estos actores coinciden con los de mayor visibilidad en la red completa de salud ambiental. La UDEA presentó centralidades del vector propio de uno en las subredes de agua y clima y el ONS en las subredes de aire, radiaciones electromagnéticas e intoxicaciones químicas, lo que resulta de su mención por otros nodos con altas centralidades de vector propio (Tabla 2).

Fuente: Equipo ONS

Figura 2 Subredes de conocimiento en salud ambiental del ONS. Colombia, 2020 

Las relaciones de transferencia y apropiación del conocimiento de estos actores con altos niveles de prestigio se presentaron en mayor medida con otras instituciones de sectores similares, aunque con mayor robustez en la conexión con actores gubernamentales, por ejemplo, en agua y clima, la UDEA tuvo interacción o mencionó en su producción bibliográfica a ocho actores de la academia, pero con mayor frecuencia a la OMS y al Congreso de la República de Colombia. En la categoría de calidad del aire, radiaciones electromagnéticas e intoxicaciones, el ONS mostró relaciones fuertes con un mayor número de actores al comparase con la UDEA, y mostró relaciones menos fuertes con actores como la Universidad Industrial de Santander (UIS), lo que podría indicar que la producción documental de este actor no se centra en estos temas (Figura 3).

Fuente: Equipo ONS

Figura 3 Interacciones entre los actores de mayor prestigio por categoría de análisis de la red de conocimiento en salud ambiental del ONS. Colombia, 2020.  

En cuanto a otras medidas de centralidad, en todas las subredes las medidas de cercanía (closseness) fueron bajas e inferiores a uno, lo que indicó que ningún actor dependía de otro para llegar a todos en la subred, y el acceso a la información entre actores no presentaría mayores dificultades, dado que todos son cercanos; sin embargo, los resultados de intermediación (betweenness) indican que el MSPS, ObsSAN, Profamilia y la UDEA tienen un alto contenido intermediario regulando el flujo de los contenidos y recursos que se conectan entre un nodo y otro, por lo cual pueden ser actores que tienden a ejercer control sobre la información de la categoría en que son identificados, en este caso, principalmente en agua, clima y aire.

La otra medida de centralidad que brinda insumos para identificar actores con los cuales se requiere aumentar el grado de participación en la red es la excentricidad; en salud ambiental, la Universidad Cooperativa de Colombia (UCC), la Asociación Colombiana de Psiquiatría (ACP) y algunas aseguradoras en salud y cajas de compensación familiar, al presentar las mayores excentricidades y al requerir un mayor número de pasos para atravesar la red, serían los actores clave para integrar a los procesos de apropiación social del conocimiento y de transformación social, especialmente en temas de intoxicaciones químicas y radiaciones electromagnéticas (Tabla 3). Los resultados en cuanto a menores excentricidades concuerdan con los actores identificados con mayor prestigio (MSPS, ObsSAN, UDEA, ONS y OPS).

Discusión

Dado que la salud ambiental es indispensable para el desarrollo sostenible, las características de la red de conocimiento de esta dimensión del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021 y las interacciones identificadas entre los actores aumentan las posibilidades de generar espacios de investigación conjunta, construcción de capacidades, intercambio de información, experiencias, así como acercamientos y espacios de trabajo que impacten en la salud general de la población colombiana, ya que la gestión del conocimiento, además de incluir la generación, almacenamiento, distribución y uso del mismo²⁰, debe incluir la identificación de factores y actores facilitadores para el proceso²¹.

Por esto, la baja centralidad de las cinco categorías analizadas de la red de conocimiento en SA puede considerarse positiva, pues al no existir dinámicas de hegemonía entre los actores ninguno controlaría el flujo de información, y las actividades que se propongan para el trabajo en red no dependerían de un actor en particular. Lo anterior resulta en una ventaja para que organizaciones sociales, comunitarias, académicas, políticas, empresariales y otros nodos y observatorios adquieran nuevo conocimiento a través del intercambio de saberes²². No obstante, el reto está en la promoción y consolidación de espacios que permitan acelerar la colaboración y gestión del conocimiento, con el objeto de realizar de manera conjunta y articulada la investigación en salud ambiental, ya que al tener densidades inferiores a uno en todas las categorías, ningún actor se comunica eficazmente con los demás²³.

Se ha afirmado que la información, la comunicación y el conocimiento son una misma unidad²⁴, por lo cual el proceso de comunicación entre actores es indispensable para la gestión del conocimiento. En este sentido, a pesar de las bajas densidades, los resultados del análisis de intermediación permiten identificar actores enlace que pueden comunicarse o influir más rápidamente entre los miembros de la red, como ya se ha documentado por otros autores^25,26. Adicionalmente, estos actores concordaron en su mayoría con aquellos de mayor centralidad de vector propio, lo cual explicaría su poder intermediario por su popularidad.

En un mundo cada vez más industrializado y globalizado, vale la pena realizar análisis diferenciados de los factores de riesgo ambiental y de los actores que en estas categorías podrían promover y generar espacios colaborativos con el objetivo de prevenir, mitigar y controlar estos factores, ya que producen y comparten su conocimiento a través de su producción bibliográfica. En caso de agua y saneamiento, y dada la importancia de impactar en morbimortalidad por enfermedades vehiculizadas por este medio, los actores catalogados como más prestigiosos podrían ser entonces quienes apalanquen investigación y colaboración con otros actores con quienes se encontraban relacionados, aprovechando, además, que estos actores fueron principalmente tomadores de decisiones y generadores de políticas públicas como la OPS, OMS, MSPS, ONS e INS, además de la UDEA, que tiene una línea de investigación exclusiva de diagnóstico y caracterización de aguas, y el ObSAN, único observatorio de una entidad territorial, ya que los demás observatorios relacionados con agua hacen parte o fueron constituidos en colaboración con universidades²⁷.

En el caso de la calidad del aire, vale la pena resaltar que, si bien no presentó el mayor número de nodos, como las categorías de clima y agua, también es un tema de gran relevancia en la agenda pública. Al respecto, un estudio Delphi realizado por miembros del nodo de salud ambiental y ocupacional (SAO) de Colombia concluyó que la investigación sobre el efecto de la contaminación del aire exterior en las enfermedades cardiovasculares y respiratorias era de la mayor importancia frente a otros problemas analizados, como el cambio climático o la exposición a químicos²⁸.

El ARS plantea no solo conocer la conformación de las relaciones entre actores, sino también el por qué de las relaciones y la identificación de actores con quienes se puede interactuar para mejorar el desempeño de la red²⁹. Por esto, la interpretación de los resultados de este análisis no se debe limitar a actores con indicadores altos en cuanto centralidad o prestigio, como sucedió con Profamilia, que si bien no puntuó alto en las medidas de centralidad del vector propio, sí lo hizo como intermediario en las subredes de agua y clima; este resultado podría explicarse por la relación del cambio climático con la salud materno infantil^30,31. Es necesario actualizar estos análisis de manera periódica e incluir nuevos actores en la red del ONS, por ejemplo, el nodo SAO de Colombia que cuenta con investigadores y practicantes de la salud ambiental del país, quienes podrían fortalecer el corpus documental para identificar nuevas relaciones entre los actores.

En el mismo sentido de la interpretación de las métricas del ARS y las implicaciones para los actores que conforman la red de salud ambiental, la excentricidad de determinados actores también brinda insumos importantes para definir el fortalecimiento de alianzas o para priorizar temas de salud ambiental en los procesos internos de gestión del conocimiento, como sucedió en las categorías de intoxicaciones químicas y radiaciones electromagnéticas, donde los actores más excéntricos fueron las universidades, EPS y asociaciones científicas.

La metodología del ARS propuesta en este estudio a partir de minería de texto tiene limitaciones. Primera, la construcción del corpus documental, que en esta oportunidad fue consolidado a partir de la producción documental de documentos suministrados por los actores, puede dejar por fuera producción importante de actores que no suministraron información o actores que aún no hacen parte de la red del ONS, por lo cual se debe continuar con la actualización del directorio de actores y aumentar el corpus, por ejemplo, combinando estos análisis con aproximaciones bibliométricas que requieren revisiones sistemáticas de literatura en bases de datos de salud, ingeniería o química. Esto permitiría identificar el liderazgo de los actores de salud ambiental en diferentes ámbitos: regional, nacional o internacional. En segundo lugar, la construcción de las categorías se realizó a partir de la búsqueda bibliográfica, y desde la misionalidad del INS, por lo que, para futuros análisis, estas categorías deberían construirse en espacios de interacción con los actores de la RCSP, e incluir otras categorías como cambio climático, ecosistemas vulnerables, entornos saludables, minería, residuos peligrosos, ruido, sustancias químicas, producción más limpia, desastres y eventos catastróficos. Los resultados en cuanto a intermediación y otras medidas de centralidad son un insumo importante para identificar actores clave para estos espacios de interacción.

En conclusión, los resultados de este análisis de interacciones permiten identificar temas relevantes de salud ambiental, en los cuales los actuales y futuros actores de la RCSP del ONS pueden trabajar y generar alianzas no solo de investigación, sino también para mitigar los efectos de estos en el medioambiente y en la salud de la población. A su vez, la identificación de actores clave es un insumo importante para la planeación de los espacios de interacción y colaboración entre los actores de la RCSP, de otros nodos en Colombia y de los actores de las redes de investigación en salud pública del INS, que incluyen temas relacionados con los efectos de la salud ambiental como la malaria, chagas, y la red regional de subtipificación molecular para la vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos - Pulsenet.