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Introducción
El catéter venoso periférico (CVP) es un dispositivo externo que permite el acceso a una vena, y crea una comunicación del medio externo con dicho vaso sanguíneo1. Su colocación corresponde a un procedimiento realizado con mayor frecuencia por enfermería, como lo describe el manual Nursing Interventions Classification2.
Los pacientes a quienes se les practica la cateterización venosa periférica tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones resultantes de este procedimiento, como flebitis, infección local, desplazamiento accidental del catéter, oclusión, infiltración, extravasación y tromboflebitis3. De estas complicaciones, la flebitis puede presentarse con mayor frecuencia6, con incidencias que varían entre 9,4 % y 13,4 %7-9, prevalencia entre 2,3 % y 55,6 %6,10-13 y tasas entre 2,5 y 100 %14 y de 30,7 casos por cada 100 catéteres15). Es considerado el principal evento adverso relacionado con dispositivos médicos14) y se caracteriza por ocasionar dolor, edema, eritema e inflamación del vaso sanguíneo4,5.
Así mismo, la evidencia muestra que dentro de los principales factores causantes de la flebitis se encuentran los factores físicos, como incorrecta técnica aséptica cuando se realiza el procedimiento de cateterización y cuando se inician las soluciones o fármacos16-18. De igual forma, influyen factores relacionados con la ubicación anatómica del acceso venoso12,17,19, calibre16,17,20, tipo de material y fijación del catéter12, y factores químicos generados por el tipo de fármaco, su dilución y tiempo de administración16,17,20.
De esta forma, la flebitis química es uno de los tipos de flebitis cuya etiología está determinada por las soluciones o fármacos que se administran por el catéter, por lo cual es considerada un evento adverso relacionada al cuidado de la salud21. Por tal razón es necesaria su prevención a través del reconocimiento de los factores que la desencadenan, para que estos sean intervenidos oportunamente y se mantenga la seguridad del paciente22.
Los pacientes diagnosticados con cáncer tienen alto riesgo de presentar este evento, debido a la vulnerabilidad de la piel y el tejido donde se encuentra el acceso venoso, a la inmunosupresión y a la naturaleza citotóxica y citostática de los fármacos que se emplean para tratar este grupo de enfermedades23, reconocidos como quimioterapia. Así, la quimioterapia comprende la administración de medicamentos que destruyen las células tumorales o detienen su reproducción5,23,24, puede administrarse por vía intracavitaria, intravenosa, intravesical, intraarterial, intrapleural, intraperitoneal, intradural u oral, aunque con mayor frecuencia se administra de forma intravenosa en varias sesiones de tratamiento23, como terapia adyuvante, neoadyuvante, de inversión, concomitante o paliativa25,26.
Sin embargo, la quimioterapia intravenosa puede ocasionar efectos adversos como reacciones de hipersensibilidad, toxicidad renal, hematológica, cardíaca, pulmonar, digestiva, vesical, dermatológica, neurológica, o gonadal27. Al igual, la medicación quimioterapéutica en diversas ocasiones es administrada a través del CVP, por lo que se pone en riesgo el tejido cutáneo, subcutáneo y venoso, ya que los medicamentos, su dosis, dilución y tiempo de administración, son completamente diferentes a los de cualquier otro medicamento, aumentando la probabilidad de presentar complicaciones.
Estos aspectos destacan la amplia relevancia que tiene para la enfermería el abordaje de este fenómeno, ya que facilita la anticipación a los desenlaces, al identificar oportunamente los principales factores desencadenantes, para que, de esta manera, se direccionen estrategias de cuidado que prevengan su ocurrencia. Teniendo en cuenta estos aspectos se planteó el interrogante: ¿Cuáles son los factores relacionados a la flebitis química en pacientes con diagnóstico de cáncer y en tratamiento quimioterapéutico, evidenciados en la literatura?
Metodología
Diseño
Para resolver el interrogante de estudio, se empleó la metodología de revisión sistemática de la literatura, la cual permite sintetizar los hallazgos de las investigaciones relacionadas con un fenómeno específico, a través de un riguroso análisis de la evidencia28, que en este caso corresponde a los factores asociados a la presencia de flebitis química disponibles en la literatura, por tanto, esta revisión buscó analizar y sintetizar de forma integral y estructurada la evidencia disponible sobre el fenómeno de interés. Al igual, se consideraron las recomendaciones de Guirao Goris29, quien especifica que este diseño analiza la evidencia de forma clara, delimita el fenómeno y resalta los elementos que enmarcan el problema; además, los resultados deben ser concisos e inclusivos, considerando los argumentos que permiten entender el fenómeno de interés y que son parte del conocimiento más reciente (máximo 10 años de antigüedad desde su publicación).
Criterios de selección
Se incluyeron artículos publicados entre 2011 y 2020, en idioma inglés, español o portugués, con metodología de artículo derivado de investigación o de revisión, que abordaran al menos un factor de riesgo de flebitis química ocasionada por el tratamiento de quimioterapia; y estudios en adultos realizados en contexto clínico. Se excluyeron las investigaciones en las cuales no emplearon un catéter periférico (catéter venoso central y catéter central de inserción periférica).
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda en las bases de datos Scielo, Web of science, Ovid, Biblioteca Virtual de Salud, ScienceDirect y Medline. La estrategia se construyó con los términos MeSH y DeCS: Phlebitis, Risk Factors, Neoplasms, y Drug Therapy, con el operador booleano AND. Esta primera búsqueda arrojó un total de 4496 artículos. Se filtraron artículos publicados entre 2011 y 2020 para tener en cuenta la información más actualizada, en idioma español, inglés y portugués, y por tipo de artículo (research article, review article), obteniendo 50 artículos. Posteriormente, se eliminó una cita duplicada, y se aplicaron los criterios de selección, quedando un total de 17 artículos.
Selección de los estudios
El proceso de selección de los artículos se realizó según metodología PRISMA (por sus siglas en inglés Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) (30,31 mediante tres fases: la primera incluyó la revisión de los títulos y resúmenes, se categorizaron los estudios en totalmente excluido, totalmente incluido y necesita más información para decidir. La segunda fase consistió en la revisión de forma consensuada por todos los investigadores, con nueva aplicación de los criterios de elegibilidad en título y resumen, y análisis de las razones para incluir o rechazar un artículo, cuando hubo desacuerdo se consultó con un experto temático. En la tercera fase se aplicaron los mismos criterios sobre el documento completo, y se seleccionaron aquellos que describieron al menos uno de los factores identificados en la literatura: demográficos, condiciones de la salud del paciente, farmacológicos y del acceso venoso. Finalmente, se indicaron los motivos para excluir los artículos, y quedaron 10 artículos. Los resultados de estas fases se visualizan en la Figura 1.
Fuente: Adaptado de: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. Tomado de la tesis de maestría: factores relacionados a flebitis química en pacientes con cáncer en tratamiento quimioterapéutico. revisión de literatura. Universidad Javeriana.
Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA
Extracción de los datos
Se realizó lectura y análisis de cada artículo incluido. Acorde a los planteamientos de Grant & Booth32, se omitió la evaluación de calidad de los artículos, para lograr un conocimiento amplio del fenómeno. La información fue extraída en una base de datos, disgregada inicialmente según características de los artículos, y posteriormente según los factores que la literatura identificó como asociados a la flebitis, demográficos (edad y género), aspetos del estado de salud (antecedentes, diagnóstico e índice de masa corporal), aspectos farmacológicos (medicamento, dosis, dilusión, vesicantes, irritantes y tiempo de infusión), y aspectos del acceso venoso (material y calibre del catéter, lugar de ubicación, visibilidad y palpabilidad de la vena, presencia de extensión, hidratación de la vena después del medicamento, y tiempo de duración) (16-18. Los aspectos de cada factor no encontrados en los artículos fueron clasificados como "No reporta".
Análisis de la información
Los datos fueron analizados según interés a tratar a través de porcentajes y frecuencias para las características nominales de los estudios. Así mismo, se consideraron los resultados estadísticos que determinaron los aspectos de riesgo o protección, como Odds Ratio (OR), Riesgo Relativo (RR), intervalos de confianza (IC), valor p, y ji-cuadrado.
Resultados
Generalidades de los estudios
Los estudios que hicieron parte de esta revisión se caracterizaron porque la mayor parte provenían de Estados Unidos, Brasil y Japón, 20 % cada uno, los restantes fueron procedentes de Perú, Reino Unido, China y España, con 10 % cada uno. Además, tres artículos (30 %) fueron publicados en 2017, mientras que tanto en 2011 como en 2019 fueron dos artículos (20 %), y en 2012, 2014 y 2015, 10 % cada año; la mayoría estaban en idioma inglés (80 %). Todos los artículos fueron resultados de investigación, retrospectivos, prospectivos y transversales. La cantidad de participantes en los artículos incluídos estuvo entre 30 y 283, con promedio de 119,8 y total de 1308 adultos que recibieron tratamiento quimioterapéutico por CVP. La Tabla 1 presenta todas las características de los artículos.
Tabla 1 Características generales de los artículos, factores demográficos y condiciones de la salud que favorecen la flebitis química.
Abreviaturas: CVP: catéter venoso periférico, HTA: Hipertensión arterial, DM: Diabetes Mellitus, OR: Odds Ratio, IC: intervalo de confianza.
Fuente: Adaptada de la tesis de maestría: factores relacionados a flebitis química en pacientes con cáncer en tratamiento quimioterapéutico. Revisión de literatura. Universidad Javeriana.
La tasa de flebitis química por tratamiento quimioterapéutico se halló entre 30,7 por 100 catéteres33) y 6,6 por cada 1000 días de CVP34, su incidencia entre 3,63 %33 y 5,6 %34, y prevalencia de 3,37 %35.
Aspectos demográficos asociados a la flebitis química
Seis estudios33-38 mostraron relación con significancia estadística (p = 0,02 y p < 0,001) entre la flebitis química y el sexo femenino [OR de 1,42, 2,89 y 8,1, con IC del 95 % de 1,05 - 1,93; 1,52 - 5,47 y 2,0 - 31,9]. Sobre la edad, cinco estudios reportaron asociación entre la edad media de 57,2 años y la flebitis (rango entre 47 y 80 años de edad) (12,33,34,37,38. Así, es notable que los mayores de 57 años tienen alto riesgo de presentar flebitis. La Tabla 1 incluye la descripción total de estos aspectos.
Aspectos del estado de salud asociados con flebitis
Los antecedentes clínicos, el diagnóstico y el IMC fueron las principales condiciones de salud asociadas a la flebitis en pacientes con tratamiento quimioterapéutico. Dentro de los antecedentes médicos se encontró la historia previa de cáncer, de enfermedad metastásica, hipertensión arterial, neutropenia, tabaquismo, vaciamiento ganglionar, hipoalbuminemia y uso de medicamentos citotóxicos12,33-35,37,38. Sobre el diagnóstico actual, cuatro estudios hallaron asociación entre el cáncer de mama y la flebitis35,37-39, donde incluso uno de estos estudios reportó OR de 7,52 (IC del 95 %: 3,10-18,3)] (38; también la neoplasia maligna hematológica aumentó el riesgo de flebitis con OR 3,32 (IC del 95 % 1,13 a 9,79) (38 (Ver Tabla 1).
Por otra parte, un estudio encontró relación entre la lebitis y la pérdida de peso34, aunque en otro artículo se evidenció que el IMC de 29 favoreció la flebitis37. En adición, un estudio mencionó que la estancia hospitalaria entre 10 y 20 días aumentó la incidencia de flebitis34.
Aspectos farmacológicos relacionados con la flebitis química
La mayoría de las investigaciones incluídas encontraron relaciación entre la lebitis y los principales medicamentos quimioterapéuticos, como epirrubicina en dosis de 60, 75 y 100 mg/m2 y 5-fluorouracilo en dosis de 600 mg/m2 (37,39,40; el fosaprepitant en dosis de 150 mg35-38, la antraciclina y platino36 y la vinorelbina en dosis mayor de 40 mg33,41. Además, se evidenció que la toxicidad en la vena estuvo doce veces más presente en quienes recibieron fosaprepitan en concomitante con antraciclina35, que la epirrubicina causó inlamación en la vena y dolor durante la infusión39, y la vinorelbina produjo irritación cuatro veces más en quienes recibieron dosis mayor de 40 mg33. Seis artículos destacaron la asociación entre la característica vesicante de los fármacos y la flebitis33,37-41.
Con relación a la presentación original de los medicamentos quimioterapéuticos, se encontró que a quienes se les administraron fármacos premezclados tuvieron más riesgo de producir lebitis que quienes recibieron en la presentación original en polvo liofilizado40. Sobre su dilusión, los diluidos en 50 cc de Solución Salina Normal (SSN 0,9 %) causaron más irritación que los diluidos en 100 cc33, y una investigación halló que la infusión de 150 mg de fosaprepitant en 150 cc de SSN concomitante con 100 cc / hora de líquidos basales, era un factor protector de flebitis38, dato estadísticamente signiicativo.
Sobre la duración de la administración de los medicamentos, se halló que los vesicantes deben infundirse durante 30 minutos (min) máximo por CVP, aunque este tiempo puede aumentar hasta 60 minutos según el fármaco39, el fosaprepitant por 20 o 30 min, la epirrubicin por 20 min a través de bomba de infusión35,38, y la vinorelbina durante 10 min reduce la irritación en la vena frente a su administración por 5 min33. Por otra parte, la premedicación con ondansetrón y esteroides no fueron predictores signiicativos de irritación venosa33,35. Todos los aspectos farmacológicos se especiican en la Tabla 2.
Tabla 2 Factores farmacológicos asociados a la lebitis química hallados en los artículos de revisión.
*En esta tabla se incluyeron sólo los autores y artículos que describieron este tipo de factor.
Abreviaturas: SSN: Solución salina normal; OR: Odds ratio; IC: intervalo de confianza; cc: centímetros cúbicos, ml: mililitros.
Fuente: Adaptada de la tesis de maestría: factores relacionados a lebitis química en pacientes con cáncer en tratamiento quimioterapéutico. Revisión de literatura. Universidad Javeriana.
Aspectos del acceso venoso relacionados con flebitis química
El calibre del catéter fue un aspecto recomendado por dos autores, específicamente calibres pequeños 22 o 24 Gauges (G), ya que encontraron que disminuyen el riesgo de flebitis34,39, de igual forma, su elección debe ser acorde a la vena seleccionada y el medicamento a administrar39. Así, la ubicación anatómica del acceso venoso también mostró ser un factor de inluencia según los estudios incluídos, ya que hubo mayor riesgo de lebitis en quienes son recanalizados en el mismo brazo37, en quienes tenían el CVP en el antebrazo38 y en la fosa antecubital, en comparación con quienes tenían el catéter en el dorso de la mano39. Además, para evitar la lebitis debe considerarse su palpabilidad, visibilidad, trayectoria, elasticidad y movilidad, así como la elección de venas perforadas previamente39.
Acerca del material del catéter, se halló que aquellos de teflón, metal y vialon se relacionan con flebitis37,39. Además, el uso de extensión de anestesia incrementó cuatro veces más el riesgo de lebitis34, y tener una vía alterna de líquidos intravenosos aumentó la probabilidad de irritación33.
Así mismo, dos estudios evidenciaron que la hidratación o lavado de la vena canalizada debe realizarse antes y después de la administración de la quimioterapia con 50 cc de SSN 0,9 °%38,40 para evitar la flebitis química. Por otra parte, el uso del material de fijación no estéril como esparadrapo.
Por otra parte, Díaz-Ríos y colaboradores12 encontraron asociación significativa (p = 0,000) entre flebitis y la utilización del material no estéril, principalmente con esparadrapo. También reportaron una prevalencia de flebitis de 21,7 %. La Tabla 3 presenta la totalidad de estos aspectos.
Tabla 3 Factores del acceso venoso asociados a la lebitis química hallados en los artículos de revisión.
| *En esta tabla se incluyeron sólo los autores y artículos que describieron este tipo de factor. |
Abreviaturas: CVP: catéter venoso periférico; IV: intravenosa; SSN: solución salina normal; RR: riesgo relativo, OR: Odds ratio; IC: intervalo de conianza; ml: mililitros.
Fuente: Adaptada de la tesis de maestría: factores relacionados a lebitis química en pacientes con cáncer en tratamiento quimioterapéutico. Revisión de literatura. Universidad Javeriana.
Discusión
Dentro de las características demográficas se halló que el sexo femenino se asoció con la presencia de flebitis química en el tratamiento con quimioterapia, resultados similares a los reportados por Mestre et al. (42, Wallis et al. (43 y Mandal & Raghu44, aunque en población que recibió tratamiento diferente a la quimioterapia. Sin embargo, Livion y colaboradores45 obtuvieron resultados diferentes, al detectar correlación entre lebitis y ser hombre en que recibieron algún tipo de cirugía.
Con relación a la edad, esta evisión detectó que una edad promedio de 57 años mostró asociación con la flebitis, dato parcialmente similar al reportado por Mandal & Raghu44 cuyo estudio reportó alta frecuencia de flebitis en quienes tenían menos de 60 años. Al igual, hubo similitudes frente al estudio de Wallis et al. (43 quienes hallaron que el riesgo era mayor en edades más jóvenes. Pero Simin et al. (46 y Mestre et al. (42 encontraron mayor relación entre la lebitis y tener 70 y 60 años de edad, respectivamente.
Por otra parte, en esta revisión y en los estudios de Simin et al. (46 y Do Rego et al. (47, padecer diabetes mellitus estuvo asociada a flebitis química. Además, Simin et al. (46 reportaron la neutropenia, Lv & Zhang15; Atay et al. (48 la enfermedad crónica, y Do Rego et al. (47 el tabaquismo, como otros antecedente desencadenantes de flebitis. Sin embargo, esto es opuesto a resultados de Sánchez Rojas et al. (8 cuyo estudio no halló asociación signiicativa entre los diagnósticos de cáncer, diabetes e infección con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), y flebitis. Así mismo, en este estudio se encontró que el bajo IMC estuvo relacionado con flebitis química, particularmente en quienes perdieron peso de forma involuntaria; lo cual fue similar a lo reportado en el estudio de Simin et al. (46 con asociación entre IMC menor de 18,4 kg/m2 y flebitis.
Sobre los aspectos farmacológicos, hubo concordancia con lo establecido por Saito et al. (49, cuyo estudio encontró mayor prevalencia de lebitis en los pacientes que recibieron fosaprepitant en comparación con el grupo control. Al igual, Yamasaki et al. (50 reportaron flebitis posterior al segundo y tercer ciclo con epirrubicina. También corroboró que la utilización de fosaprepitant y una antraciclina, como epirrubicina o doxorrubicina, produjo dolor vascular e inflamación venosa.
En concordancia, Yamada et al. (33 evidenció que la epirrubicina produjo en la vena lebitis, dolor, irritación, vasculitis, lebitis e incluso necrosis; esto afecta la calidad de vida y la adherencia a la quimioterapia. Otros medicamentos que reciben los pacientes con tratamiento quimioterapéutico son los inmunosupresores, no hallados en esta revisión, pero si expuestos por Nyika et al. ( 45 como desencadenantes de flebitis.
En adición, la forma de administración de la medicación a través del CVP mostró disposición hacia la lebitis, especíicamente con la infusión de los medicamentos, ya que tanto en esta revisión como los artículos publicados por Do Rego et al. (47 y Nyika et al. ( 45) coinciden en sus resultados sobre la relación entre la quimioterpia en infusión continua y la lebitis, sin embargo, al administrar fosaprepitant entre 20 y 30 minutos, la epirrubicina en 20 minutos y la vinorelbina en 10 minutos, puede reducirse este riesgo.
En relación con las características y la ubicación del catéter, esta investigación encontró que catéteres de calibre 16, 18 y 20G aumentaron el riesgo de flebitis, aspecto similar a los reportados por Simin et al. (46, Livion et al. (45 , Wallis et al. (43 y Mandal & Raghu44, quienes indicaron que catéteres 18 y 20 G generaban mayor riesgo de flebitis. Así mismo, sobre la localización anatómica de la vena canalizada Nyika et al. (45 destacan que cateterizar en el dorso de la mano favorece la flebitis, mientras que Mestre et al. (42 reportaron el antebrazo como lugar de más amplio riesgo, este último diiere a lo reportado por una gran parte de estudios incluídos en esta revisión.
Adicional a los resultados de esta revisión, el tiempo de permanencia del catéter fue destacado por Simin et al. (46, Pires et al. (51 y De Souza et al. (17, como factor que contribuye a la lebitis, principalmente aquellos con duración entre 73 y 96 horas, más de 3,25 días (p = 0,008) y mayor de 72 horas, respectivamente. Sobre el material del catéter, Simin et al. (46 describió que el telón favoreció la lebitis, al igual que los presentes resultados donde además del telón se halló la inluencia de otros materiales como metal y vialón.
Finalmente, tres investigaciones analizados en la presente revisión sugieren realizar irrigación en la vena, previo y después de la administración de epirrubicina y la vinorelbina, en concordancia con lo reportado en el estudio de Nyika et al. (45 quienes hallaron relación entre la carencia de regularidad en el lavado del catéter y la flebitis, debido a que 72,7 % de los catéteres en su estudio nunca fueron lavados.
Conclusiones
Es evidente la problemática que viven los pacientes en tratamiento con quimioterapia a través de acceso venoso periférico, ya que la lebitis química tiene en este grupo poblacional una alta incidencia, lo que puede afectar su calidad de vida, adherencia al tratamiento y posibilidad de recuperación.
Dentro de los factores que más favorecen este desenlace, se hallaron los relacionados con el paciente, como el sexo femenino, edad mayor de 57 años y antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus, cirugía de vaciamiento ganglionar y de tratamiento con anticoagulantes. Estos aspectos se consideran no modiicables ya que son inherentes a la condición del paciente, sin embargo, pueden servir de alerta para que el personal de salud valore su presencia y tenga en cuenta la alta probabilidad de lebitis, dando la oportunidad de establecer medidas de seguimiento y prevención.
El factor farmacológico también mostró asociación directa con la aparición de lebitis química, principalmente con el fosaprepitant, la epirrubicina, 5-fluorouracilo y la vinorelbina. Sin embargo, su tiempo de administración puede ser tomado en considerarción para reducir el riesgo de lebitis, es el caso de los fármacos vesicantes los cuales pueden administrarse en un tiempo no mayor a 30 minutos si es por vía periférica o máximo hasta 60 minutos, según el fármaco. El fosaprepitant entre 20 y 30 minutos. También se puede aumentar el volumen de dilución o administrar líquidos en infusión concomitante para disminuir la irritación venosa.
Otros aspectos como el calibre del catéter, su tiempo de permanencia, su ubicación anatómica y la hidratación, tienen un papel importante en la prevención de a lebitis química, por lo cual constituyen una oportunidad y un reto para las enfermeras, como líderes en la administración del tratamiento, para que se ajusten estos aspectos mecánicos que pueden impactar positivamente a los pacientes y proteger su integridad física. Así, las enfermeras deben formarse y actualizarse para conocer estos y otros aspectos relacionados con el cuidado, que pueden reducir las experiencias negativas de los pacientes, favorecer su adherencia al tratamiento y reducir costos para todo el sistema de salud. En este sentido, las instituciones prestadoras de atención en salud a pacientes con quimioterapia pueden desarrollar actividades educativas e investigativas que promuevan una mejor atención, pueden suministrar insumos que reduzcan el riesgo de lebitis, como aquellos que no sean de teflón, vialón o metal; más catéteres de calibres 22 G o 24 G y material de fijación estéril y transparente que permita la visibilidad del punto de inserción.
Todos estos elementos permiten identiicar posibles áreas para estudios experimentales que veriiquen la efectividad de este tipo de intervenciones y brinden evidencia para mejorar la calidad en la atención en salud. Además, pueden desarrollarse más estudios que identiiquen otros factores que favorecen la lebitis tanto modificables como no modificables.
