ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

Ortopantomografía versus Cone Beam CT en la medición de la angulación mesiodistal de caninos en 29 pacientes en fase final de tratamiento ortodóncico¹

Orthopantomography versus Cone Beam CT in the canine mesiodistal angle measuring, in 29 patients in the final phase of orthodontics treatment

Gabriel Rabi²; Braulio Gómez³; Enrique Ramírez⁴; Mauricio Rudolph⁵; Carmen Lucía Guzmán⁶

¹ Estudio financiado por la Clínica Radiológica Sistemas Radiológicos Maxilofaciales
² Cirujano Dentista. Meritante Cátedra de Ortodoncia. Departamento del Niño y Ortopedia dentomaxilar. Facultad de Odontología. Universidad de Chile
³ Fonoaudiólogo. Profesor asistente Departamento del Niño y Ortopedia dentomaxilar. Facultad de Odontología. Universidad de Chile
⁴ Cirujano Dentista. Ortodoncista. Instructor Departamento del Niño y Ortopedia dentomaxilar. Facultad de Odontología. Universidad de Chile
⁵ Cirujano Dentista. Radiólogo dentomáxilo-facial. Profesor asociado Departamento de Patología. Facultad de Odontología. Universidad de Chile
⁶Odontóloga CES, Medellín, Colombia. Profesor asistente Departamento de Patología. Facultad de Odontología. Universidad de Chile

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la ortopantomografía ha sido de suma importancia antes, durante, y después del tratamiento ortodóncico para evaluar el paralelismo radicular. La imagen de la pieza dentaria que presenta mayor distorsión en ella es la del canino, cuyo posicionamiento se considera un elemento fundamental para lograr una adecuada estabilidad. Actualmente dispositivos radiográficos como la tomografía computacional cone beam (CBCT) entregan mayor precisión y confiabilidad en su imagen. El objetivo de este estudio fue comparar la angulación mesiodistal de caninos obtenida con ortopantomografía y CBCT tomadas al mismo tiempo y bajo los mismos parámetros.
MÉTODOS: se comparó la angulación con respecto a una vertical de los cuatro caninos de 29 pacientes en fase final de tratamiento ortodóncico obtenidas por ortopantomiografía y CBCT utilizando dispositivo radiográfico 3D Galileos^® (Sirona^®). Se tomó como referencia del eje axial el conducto radicular y la cámara pulpar, obviando trayectorias anormales del conducto y curvaturas apicales de la raíz. Para la medición de la angulación mesiodistal, se utilizaron los programas computacionales Galaxis^®, de Sirona^®, y MB-Ruler^© versión 3.6. Se utilizó el test t de Student para muestras pareadas en aquellos grupos que tuvieron una distribución Normal y una dispersión homogénea; y el test de los rangos signados de Wilcoxon en aquellos grupos que cumplieran estos requisitos.
RESULTADOS: se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar las mediciones de ambas imágenes radiográficas. Las angulaciones mesiodistales de caninos medidas en ortopantomografía, fueron siempre mayores que las medidas en CBCT.
CONCLUSIÓN: en la muestra seleccionada y bajo las condiciones de observación la angulación mesiodistal del canino medida en ortopantomografía muestra incremento de 1 a 2º con respecto a la obtenida en CBCT.

Palabras clave: radiografía panorámica, tomografía computarizada de haz cónico, diente canino.

ABSTRACT

INTRODUCTION: orthopantomography has been widely used before, during and after orthodontic treatment to evaluate root parallelism. Canines are the teeth which usually show the biggest distortion when this technique is used. The position of this tooth is considered by many as a key element to obtain stability after orthodontic treatment. At present, radiographic devices such as Cone Beam Computerized Tomography (CBCT) provide better precision and reliability in their image. The purpose of this study was to compare the mesiodistal angulation of canines as measured by Orthopantomography and CBCT, taken at the same time and under the same parameters.
METHODS: angulation was compared with respect to a vertical of the four canines in 29 patients undergoing the final phase of orthodontic treatment, obtained by Orthopantomography and CBCT, using a 3D Galileos^® (Sirona^®) radiographic device. The root canal and the pulp chamber were taken as reference points of the longitudinal axes of the tooth, ignoring abnormal trajectories of the root canal and apical curvatures of the root. Galaxis^® from Sirona^® and MB- Ruler^© version 3.6, computational programs were used to measure mesiodistal angulation of the teeth. Student´s t-test for paired samples was used for those groups that showed a Normal distribution and homogeneous dispersion. Wilcoxon´s signed-rank test was used for those groups meeting these requirements.
RESULTS: statistically significant differences were found when both radiographic images were compared. The mesiodistal angulation of canines was always larger when measured by orthopantomography method than by the CBCT method.
CONCLUSION: in the selected sample and under the conditions of this study, the mesiodistal angulation of canines showed an increase of 1° to 2° when measured with orthopantomography as compared with the CBCT method.

Key words: radiography, panoramic, Cone-Beam computed tomography, cuspid.

INTRODUCCIÓN

Entre 1960 y 1964, Andrews definió seis parámetros de normalidad en la oclusión, los que actualmente se conocen como “las seis llaves de la oclusión de Andrews”.^{1, 2}

La angulación coronaria es uno de estos seis parámetros, el cual tiene gran importancia tanto en la estética, como en la oclusión y el logro de una estabilidad adecuada del tratamiento, ya que de acuerdo con Ursi una apropiada inclinación axial del diente es necesaria para la correcta distribución de las fuerzas oclusales a las cuales está sometido;³ si esto no se cumple (Okeson), el desbalance de las fuerzas transmitidas al hueso alveolar originará una falta de estabilidad del sistema y se constituirá en un factor contribuyente a la recidiva.⁴

Los postulados de Andrews, sin embargo, estaban basados solo en el análisis de modelos, por lo tanto se referían a la corona clínica, desestimando el estudio radicular. Siguiendo a Ursi para obtener precisión en la medición de este parámetro sería necesario complementar los hallazgos clínicos con estudios radiográficos.³

Tradicionalmente la ortopantomografía ha sido utilizada antes, durante y después del tratamiento ortodóncico para evaluar el paralelismo radicular. Y para lograr análisis óptimo de este, el odontólogo debe tomar conciencia de la distorsión relativa del equipo que está siendo empleado, y de la aplicación de la técnica estandarizada para la toma radiográfica.^{5, 6}

Las ventajas principales de la ortopantomografía son: amplia cobertura anatómica, dosis relativamente baja de radiación para el paciente, conveniencia, facilidad y velocidad del procedimiento.

Sin embargo, las desventajas incluyen su carencia de detalle fino comparado con películas intraorales, sobreproyección de estructuras anatómicas, amplificación variable y distorsión geométrica que le es inherente en la generación de imagen.^{7, 8} Los ortopantomógrafos digitales otorgan mayor claridad en la imagen que los tradicionales, pero errores de posicionamiento y variaciones, tanto de los huesos maxilares como de los propios dientes, pueden generar distorsiones que afectan la calidad de la imagen como ayuda diagnóstica.⁹

La distorsión del paralelismo radicular en la imagen panorámica es el resultado de las distorsiones combinadas en las dimensiones vertical y horizontal.¹⁰ y se concentran principalmente en la región caninapremolar de ambas arcadas.^{11, 12}

Sobre el efecto de la distorsión de la imagen en el análisis de la angulación existe controversia. Tronje sugiere el uso de un factor de corrección,¹³ Ursi, por otro lado, afirma que variaciones de 5º en el ángulo de dos dientes adyacentes o entre dos tomas del mismo diente no son significativas,³ lo cual determina una limitación en la precisión de la ayuda ortopantomográfica para el control de la posición dental.

La CBCT es un registro diagnóstico que en la actualidad promete menor distorsión en la imagen, sin estructuras sobreproyectadas.^14-16 Utiliza tecnología de séptima generación en las tomografías computarizadas, también conocidos como tomógrafos multisecciones (MSCT). Se caracterizan por tener varias líneas de detectores y se basan en la rotación del equipo al igual que la tomografía computarizada en espiral, aunque en este caso, en lugar de un rayo en forma de abanico, el rayo tiene forma de cono¹⁷ (figura 1).

Estudios han demostrado que la morfología ósea y dental entregada por la tomografía es confi able, posicionándola por sobre las radiografías retroalveolares y panorámicas.^18-20 Sin embargo, la radiación ionizante es el parámetro clave que limita el uso de este examen.¹⁷ Los criterios de selección para un estudio imaginológico en cualquier fase de tratamiento deben seguir el principio ALARA (de la sigla: As Low As Reasonable Achievable; dosis tan bajas como razonablemente sea posible).²¹ Por ello se hace necesario determinar el valor diagnóstico a la imagen tomográfica.²²

El objetivo de este estudio fue comparar la angulación mesiodistal de caninos con ortopantomografía y CBCT tomadas al mismo tiempo y bajo condiciones similares.

En este trabajo se seleccionó el canino como diente de estudio, debido a que la mayor distorsión del paralelismo radicular sobre la imagen panorámica se concentra en esta región.¹¹ Además, la angulación del canino es un elemento fundamental para lograr adecuada estabilidad en la oclusión.^{4, 23}

MATERIALES Y MÉTODOS

Se obtuvieron ortopantomografías y CBCT de 29 pacientes seleccionados de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión que se muestran en la tabla 1. Cada uno debió fi rmar un consentimiento informado previo al ingreso al estudio. Ambos exámenes se tomaron en un solo tiempo, por lo que las variables relativas al posicionamiento del paciente y características del dispositivo radiográfi co descritas por Martínez-Cruz S.²⁴ y Freitas A.,⁷ se vieron anuladas al ser exactamente iguales para ambas muestras.

El dispositivo radiográfico utilizado fue el 3D Galileo^®, de marca Sirona. Para la toma radiográfica se retiraron todos los objetos metálicos del cuello y cabeza del paciente, salvo los aparatos de ortodoncia (brackets y arco). Se dispuso al paciente de pie, en posición de plano de Frankfort paralelo al piso, haciendo uso de un posicionador interincisal y uno frontal, además de un haz de luz guía para determinar la línea media facial.

Para la medición de la angulación mesiodistal de los cuatro caninos, se utilizó el programa Galaxis^®, de Sirona^®, y el programa MB-Ruler^© versión 3.6. La banda de nitidez se estandarizó y centró en cada arcada por separado para todos los pacientes, así se logró el mejor rendimiento y la menor distorsión de la imagen panorámica a nivel de los caninos para posteriormente proceder con la medición.

En el corte del cone beam en el programa Galaxis^® para la medición de la angulación, se centró el corte transversal y el corte tangencial en el conducto radicular, en cervical del canino objeto de estudio (figura 2), y se anuló la inclinación buco-lingual hasta lograr que el corte tangencial pasara por el eje mayor del diente (figura 3A).

Se midió la angulación del canino con respecto a la vertical, utilizando la herramienta para medir ángulos del programa (figura 3B).

Para realizar las mediciones de angulación en la imagen panorámica, se utilizó el programa MB-Ruler^©, sobre la imagen que entrega el programa Galaxis^®, y se midió la angulación mesio-distal del canino con respecto a la vertical (figura 4).

En ambas mediciones se tomó como referencia para la medición, el conducto radicular y la cámara pulpar, obviando trayectorias anormales del conducto y curvaturas apicales de la raíz dental.

Se trabajó con base en la hipótesis de que el estudio de la ortopantomografía para la medición de la angulación mesio-distal dentaria, es válido. Considerando que la CBCT posee mayor precisión en la imagen,⁹ cualquier discrepancia entre los resultados debe ser interpretado como producto de una distorsión en la ortopantomografía, y no como un defecto de la CBCT.

Análisis estadísticos

Los grupos fueron denominados con la letra C seguida del número de su cuadrante en las arcadas dentarias, y por último la letra S si se trata de la medición efectuada en el cone beam, o la letra R si se trata de la obtenida en la ortopantomografía (tabla 2).

Los datos fueron ingresados al programa Excel. Y posteriormente para evaluar la distribución de los datos se utilizó en el programa STATA™ versión 10, el test Shapiro-Wilk. En la descripción estadística se utilizaron los indicadores: promedios, desviación estándar, mínimo y máximo y error estándar de la media.

Para efectuar las comparaciones entre los promedios de los grupos, se utilizó el test t de Student para muestras pareadas.

Las asunciones para poder aplicar el test t de Student son que en cada grupo la variable estudiada siga una distribución normal y que se posea una dispersión homogénea (hipótesis de homocedasticidad = igualdad de varianzas). Si no se verifica que se cumplen estas dos asunciones los resultados de la prueba t de Student no tienen ninguna validez, por lo que se debe utilizar una prueba para muestras no paramétricas. En este estudio se utilizó el test de los rangos signados de Wilcoxon para aquellos grupos con distribución anormal.

En ambas pruebas se consideró el pareamiento; el error máximo aceptable para rechazar H0 es de 0,05 y los intervalos de confianza son de un 95%.

RESULTADOS

Las tablas 3 y 4 muestran las mediciones de la angulación mesio-distal de caninos realizadas en los exámenes de cone beam y ortopantomografía, respectivamente. Las diferencias entre las mediciones de ambas técnicas, se encuentran en la tabla 5.

En la tabla 6 se puede apreciar que no hay mayores diferencias entre las desviaciones estándar de las mediciones realizadas en cone beam y las realizadas en ortopantomografía, lo que indica dispersión homogénea.

Aplicado el test Shapiro-Wilk para distribución normal, los resultados en los grupos C1, C2 y C3, tanto en cone beam como en ortopantomografía, son mayores a 0,05, es decir, no son estadísticamente significativos. Se acepta la hipótesis de normalidad de las distribuciones de la variable en estos tres grupos. No así en el grupo C4S y C4R, donde se obtuvo un resultado estadísticamente significativo; es decir, sus valores están por debajo de 0,05, por lo que se rechaza la hipótesis de normalidad en esos dos grupos, como se aprecia en la tabla 7.

Al aplicar a los grupos C1, C2 y C3, el test t de Student para muestras pareadas, se obtiene una p = 0,000 < 0,05 en cada uno de ellos, con lo que se concluye que se puede demostrar diferencias entre las dos mediciones (CS y CR), las cuales son estadísticamente significativas para estos grupos (tabla 8).

En la tabla 9 se puede ver que existe diferencia estadísticamente significativa de los resultados, aplicando el test de los rangos signados de Wilcoxon, debido a que los valores tanto de los rangos positivos, como de los negativos están situados fuera del intervalo definido a partir de una significación al 0,05.

DISCUSIÓN

La proyección panorámica generada en el CBCT es una imagen dinámica en que se puede ajustar la banda de nitidez, en ancho y en posición al maxilar, obteniendo la imagen panorámica ideal para caninos. La ortopantomografía convencional es un método menos adecuado para evaluar la angulación de las piezas dentarias debido a que la distorsión varía entre equipos radiográficos,^{7, 24} no existe acuerdo sobre qué puntos de referencia usar^{3, 25} y, por último, no dispone de herramientas objetivas para la medición de la angulación radicular.⁵

En el análisis con ortopantomografía se evidencia un promedio mayor en los resultados, que en el análisis con cone beam; se concuerda con Mckee et al.²⁵ quienes estudiaron angulación mesiodistal en cuatro ortopantomógrafos, si bien no utilizaron cone beam como referente, concluyeron que el ángulo mesiodistal de caninos sería siempre mayor en la ortopantomografía comparado con las angulaciones reales en boca.

Peck JL et al.²⁶ afirmaron que la ortopantomografía no proporciona información exacta y confiable para medir angulaciones mesio-distales en un estudio que comparó imágenes panorámicas y de CBCT, con la angulación coronal en modelos de yeso. Una gran limitante del estudio de Peck, fue que trabajó en solo cinco pacientes; además de que utilizó el concepto de la angulación coronaria, definida por Andrews.^{1, 3} Estas limitantes fueron corregidas en el actual estudio

Las diferencias encontradas se sitúan entre 1 y 2º, con intervalos de confianza de 95%. Ursi afirma que variaciones de hasta 5º entre dos exposiciones del mismo diente no son significativas para objetivos clínicos.³

La significancia clínica de los hallazgos de este estudio, específicamente en ortodoncia, dependerá de la posibilidad de controlar de manera precisa el sistema biomecánico del movimiento dental en el cual influyen muchas variables tanto objetivas como subjetivas que deben ser objeto de otros análisis, sin embargo, con la oferta de dispositivos radiográficos mucho más precisos y confiables se abren las puertas para cuestionar y reformular los parámetros de éxito del tratamiento odontológico.

CONCLUSIONES

En la muestra seleccionada y bajo los parámetros utilizados:

• La ortopantomografía muestra distorsiones propias en su imagen que limitan su valor como método para evaluar la angulación de las piezas dentarias.

• Los ángulos mesiodistales de caninos medidos en ortopantomografía, serán siempre mayores que los medidos en CBCT.

• En la evaluación del ángulo mesiodistal de caninos, se presentan diferencias de entre 1 y 2º mayores en ortopantomografía con respecto a CBCT.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la Clínica Sistemas Radiológicos Maxilofaciales por el financiamiento y apoyo a este estudio.

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RECIBIDO: AGOSTO 25/2009 - ACEPTADO: MARZO 23/2010

CORRESPONDENCIA

Dr. Gabriel Rabi Rabi
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Independencia, Santiago, Chile
Correo electrónico: gaborabi@hotmail.com
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Cómo citar este artículo:

Rabi G, Gómez B, Ramírez E, Rudolph M, Guzmán CL. Ortopantomografía versus Cone Beam CT en la medición de la angulación mesiodistal de caninos en 29 pacientes en fase final de tratamiento ortodóncico. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2010; 21(2): 198-207.

Rabi G, Gómez B, Ramírez E, Rudolph M, Guzmán CL. Orthopantomography versus Cone Beam CT in the canine mesiodistal angle measuring, in 29 patients in the final phase of orthodontics treatment. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2010; 21(2): 198-207.