REVISIÓN DE TEMA

La sonrisa y sus dimensiones

Miguel Ángel Londoño Bolívar¹; Paola Botero Mariaca²

¹ Ortodoncista, Universidad Cooperativa de Colombia UCC, seccional Medellín
² Ortodoncista, Universidad CES. Docente asistente Universidad CES y Universidad Cooperativa de Colombia. Coordinadora investigación Postgrado Ortodoncia UCC, Facultad de Odontología, Envigado, Colombia

RESUMEN

La sonrisa como una expresión común en los seres humanos para expresar una variedad de emociones de forma voluntaria o involuntaria, debe estar enmarcada por una serie de características que permiten identificar desde el punto de vista fisiológico, anatómico y funcional cualquier tipo de alteración. En esta revisión se hará un enfoque de la sonrisa en diferentes perspectivas, su clasificación, parámetros y formas de valoración de la misma. Por medio de un análisis completo de la sonrisa y sus elementos se pueden identificar alteraciones en la zona estética tanto en forma como en función y mostrar las alternativas terapéuticas que permitan tratar a los pacientes de manera integral.

Palabras clave: estética dental, expresión facial, sonrisa.

La sonrisa en los seres humanos es una expresión común que refleja placer o entretenimiento, pero también puede ser una expresión involuntaria de ansiedad o de varias emociones como la ira y la ironía, entre otras.¹ Es considerada una reacción normal a ciertos estímulos, inherente al individuo (se nace con ella) e independiente de aspectos socioculturales.^{2, 3} La sonrisa es una parte importante del estereotipo físico y la percepción del individuo y además es importante en la apreciación que otros tienen de nuestra apariencia y personalidad, es así como la simetría en la sonrisa tienen un papel importante en la percepción de la belleza.^{4, 5}

Desde un punto de vista fisiológico, una sonrisa es una expresión facial generada al flexionar 17 músculos ubicados alrededor de la boca y los ojos. De acuerdo con la función muscular la sonrisa se hace en dos etapas, en la primera hay contracción del labio superior y del pliegue nasolabial donde actúan el músculo elevador del labio superior, el músculo zigomático mayor y algunas fibras superiores del buccinador. En la segunda etapa o etapa final hay una contracción de la musculatura periocular para soportar la máxima elevación del labio superior generando ojos entrecerrados.⁶

Dependiendo de la dirección de la elevación de los labios y del grupo muscular que participe en la sonrisa, esta se clasifica en tres categorías: la sonrisa canina, la cual se caracteriza por la acción de todos los elevadores del labio superior exponiendo dientes y tejido gingival. La sonrisa compleja caracterizada por la acción de los músculos elevadores del labio superior y depresores del labio inferior simultáneamente y la sonrisa comisural o de monalisa en donde actúan los músculos zigomáticos mayores llevando las comisuras hacia afuera y hacia arriba seguida por una elevación gradual del labio superior en forma de arco, lo que genera que el centro del labio sea más inferior que los aspectos laterales del mismo^{7, 8} (figura 1).

Otra forma de clasificación de la sonrisa es de acuerdo con el grado de conciencia que involucra, la sonrisa voluntaria la cual puede ser o no provocada por una emoción; la estática que es sostenible y reproducible y la involuntaria inducida por la alegría es de carácter dinámico, expresa la emoción humana auténtica pero no puede ser sostenida por largos periodos de tiempo.⁸

Anatómicamente puede ser clasificada según la localización de la línea gingival⁹ teniendo como referencia la relación del borde inferior del labio superior con los incisivos superiores y su encía, en alta, media y baja. Si la línea gingival al sonreír permite ver el 100% del diente anterior e incluso la observación de una banda de encía se habla de una sonrisa alta, si la línea de sonrisa permite la exposición del 75% al 100% del diente se habla de sonrisa media y si por el contrario, solo se ve el 50% o menos del incisivo se habla de sonrisa baja^{3, 10, 11} (figura 2).

Una sonrisa ideal depende de la simetría y el equilibrio de las características faciales y dentales como el color, la forma y la posición de los dientes; reconociendo que la forma determina la función y que los dientes anteriores, desempeñan una función vital en la salud oral del paciente. ¹² Es así como la valoración de una sonrisa armónica incluye la evaluación y análisis de la zona de sonrisa”, la cual dependiendo de su forma puede ser: recta, curveada, elíptica, arqueada, rectangular o invertida (figura 3).^{12, 13}

Un componente importante de la sonrisa es el arco de sonrisa”, el cual está formado por la relación de los bordes incisales superiores con el contorno del labio inferior al sonreír. Puede ser consonante si los bordes incisales de los dientes superiores siguen el contorno del labio inferior, plano si los bordes incisales de los dientes superiores son rectos y no consonante, reverso o invertido si los bordes incisales de los dientes superiores están alineados en un arco opuesto a la línea del labio inferior (figura 4). Normalmente en pacientes jóvenes este arco es más acentuado.^{12, 14-17} Existen dos factores que influyen en el arco de sonrisa, la inclinación del plano palatino con relación al plano de Frankfort que puede incrementar la exposición dental y la forma del arco superior; particularmente la configuración del segmento anterior, en donde un arco amplio presenta menos curvatura de dicho segmento con mayor probabilidad de presentar un arco de sonrisa plano. La proyección del borde inferior del labio superior al sonreír puede estar más acentuada en pacientes jóvenes y disminuida en adultos, además está sujeta a la distancia interincisal (distancia mesodistal entre centrales y laterales superiores). ^{12, 14-16, 18}

Otro factor importante para tener en cuenta son los corredores bucales considerados como el espacio entre las superficies vestibulares de los dientes posteriores y las comisuras labiales cuando el paciente está sonriendo;19 han sido clasificados como amplios, medianamente amplios, medianos, medianamente estrechos y estrechos con prevalencia de 28, 22, 15, 10 y 2% respectivamente (figura 5). Clínicamente un corredor bucal amplio puede estar incluido en la lista de problemas y planeación del tratamiento. Sin embargo, la reducción de los corredores bucales no debe considerarse como una justificación para la expansión de un maxilar normal.^{3, 11, 19}

ESTÉTICA DE LA SONRISA

Se han tratado de establecer parámetros de referencia para determinar si el paciente presenta una sonrisa armónica ideal o si por el contrario se encuentra alterada. Una sonrisa estética depende de tres elementos fundamentales como los labios, la encía y los dientes.⁷

Con respecto a los labios existen varios aspectos importantes relacionados con la morfología, la longitud, el ancho, el volumen, la simetría y el grosor.^{12, 20} La longitud (distancia entre la base de la nariz hasta el labio) debe ser de 20 a 22 mm en mujeres jóvenes y de 22 a 24 mm en hombres jóvenes, con la exposición del incisivo es de 3 a 4 mm para las mujeres y de 1 a 2 mm para los hombres.^{21, 22} Es importante tener en cuenta que la exposición dental con los labios en reposo está directamente relacionada con la edad ya que con el aumento en esta hay una atrofia muscular la cual lleva a una disminución en el volumen del labio, pérdida de su arquitectura y alargamiento del mismo. Como consecuencia ocurre disminución de 1,5 a 2 mm en la exposición de incisivo superior al sonreír, la sonrisa se vuelve más amplia en sentido transversal y estrecha verticalmente, produciéndose aumento del corredor bucal.^{12, 22}

Tkoat en 1978 reporta esta alteración en la pérdida de exposición de los incisivos superiores y la mayor visión de los incisivos inferiores a través del tiempo, muestran cómo hasta los 29 años se expone aproximadamente 3,3 mm del incisivo superior con el labio en reposo, a los 39 años 1,5 mm, a los 49 años 1 mm, a los 59 años 0,4 mm y finalmente a los 60 años queda totalmente cubierto el incisivo. De igual manera reportan cómo la exposición del incisivo inferior evoluciona directamente proporcional a la edad, es decir cuando a los 29 años se exhibe 0,5 mm del incisivo inferior, a los 60 años se expone 2,95 mm con el labio en reposo^{23, 24} (tabla 1).

Los labios presentan incremento en longitud que normalmente es el doble en hombres que en mujeres,²¹ sin embargo este aumento no es significativo y aquellos sujetos que tengan un labio corto a los 7 años continuaran teniéndolo corto hasta los 18 años. Por otro lado el grosor labial también muestra incremento mayor a nivel de los puntos A y B que en Labralle superior y Labralle inferior.¹² El ancho de los labios al sonreír debe ser al menos la mitad del ancho de la cara, el volumen es el que genera labios gruesos, medianos o delgados y la simetría debe de ser imagen en espejo de cada uno de los labios al sonreír, es decir que tengan un contorno similar.^{12, 25}

En cuanto a la encía lo primero que se debe de tener en cuenta es la relación de los márgenes gingivales de los dientes antero superiores tiene un rol importante en la apariencia estética de las coronas y a su vez en la sonrisa. Se deben considerar cuatro aspectos en su valoración, inicialmente el margen de los dos centrales superiores deber estar al mismo nivel, el margen de los dos laterales se localiza 1 mm más coronal que el de los centrales y el margen gingival de los caninos se encuentra al mismo nivel que el de los centrales creando un efecto de gaviota²⁶ (figura 6).

Como segundo aspecto el cenith gingival es considerado el punto más apical de los tejidos gingivales a lo largo del eje longitudinal del diente y está ubicado distal al eje longitudinal de centrales y caninos, normalmente es coincidente con el eje axial de laterales superiores e incisivos mandibulares.^{12, 27} Tercero, el margen gingival vestibular debe imitar la unión cementoamélica de los dientes y finalmente debe existir papila entre los dientes para que la estética en la sonrisa sea la ideal.^{25, 27} Como último elemento la estructura dental tiene un papel importante en la estética de una sonrisa; las proporciones adecuadas entre la longitud, el ancho, la forma y el matiz de los dientes entre sí como con sus adyacentes son factores determinantes en el momento de sonreír.

La longitud promedio de los incisivos centrales y caninos en los hombres es de 10 mm con un rango entre 7,7 y 11,9 mm y para las mujeres 1 mm más pequeños, mientras que los incisivos laterales son aproximadamente 1,4 mm más pequeños para ambos sexos.^26-28 El ancho de los incisivos laterales es aproximadamente dos terceras partes del ancho de los incisivos centrales lo que genera mejor estética al segmento anterosuperior, a estas relaciones de tamaño entre los incisivos centrales y laterales superiores se les ha denominado proporciones de oro”.^{28, 29} Por último cuando se habla del matiz dental se hace referencia a los diferentes tonos que se observan en la zona estética y que influyen directamente en la percepción de una sonrisa ideal.²⁸

EVALUACIÓN DE LA SONRISA

La valoración completa de una sonrisa debe abarcar cuatro aspectos:^{3, 8, 30, 31} la dimensión vertical que involucra la evaluación de la exposición del incisivo con los labios en reposo, la dimensión sagital que evalúa el overjet y la angulación de los incisivos, la dimensión oblicua que abarca un análisis del arco de sonrisa y orientación del plano palatal y, por último, el factor tiempo que tiene aspectos como el crecimiento, la maduración y el envejecimiento (figura 7).

La evaluación de estas cuatro dimensiones asegura el análisis completo de la sonrisa, en la mayoría de los casos. Los juicios estéticos detallados solo pueden hacerse viendo a los pacientes desde el frente durante la conversación, para valorar la alineación de la línea media dentofacial y la simetría derecha e izquierda de caninos y premolares.^{32, 33}

Además de estos registros dinámicos y estáticos se sugiere tomar parámetros biométricos donde se establezca la distancia intercomisural, filtrum labial, espacio interlabial y curva de sonrisa, que permitan con mayor precisión identificar cualquier tipo de alteración durante la sonrisa.^{3, 29, 34-38}

Recientemente se ha descrito un método digital de evaluación videográfica que permite obtener registros dinámicos de la sonrisa y el habla permitiendo grabar los dientes anteriores y las encías durante la función, es útil para hacer todos los análisis que se obtienen de forma paramétrica y estática con la fotografía convencional además de la evaluación de los cambios en las características de la sonrisa logrados durante el tratamiento.^{3, 30, 34-38}

ALTERACIONES EN LA ESTÉTICA DE LA SONRISA: LA SONRISA GINGIVAL

Una relación alterada entre los componentes de la sonrisa (labios, dientes y encía) puede generar una sonrisa antiestética, como cuando al sonreír se expone más de 2 mm de encía (línea de sonrisa alta), lo que se denomina sonrisa gingival.^{6, 24} Esta alteración es una de las más comunes en la población con prevalencia del 26%6 y puede ser generada por varios factores:

El primero puede ser el labio superior corto, considerado una alteración de tipo estructural cuando es causada por su disminución en longitud o una alteración de tipo funcional si la movilidad se encuentra alterada, con un labio hipermóvil.^{24, 39} El segundo sería el exceso vertical maxilar que constituye una alteración volumétrica esquelética que tiene varios grados de severidad dependiendo de la cantidad de exposición gingival al sonreír; grado I si la exposición de encía es de 2 a 4 mm, grado II si se expone de 4 a 8 mm de encía y grado III si se expone más de 8 mm de encía.^{24, 40}

Por último, las alteraciones en la posición del margen gingival ocasionadas por erupciones pasivas retardadas definidas con migración apical del margen gingival una vez la erupción activa del diente termina.^{6, 24, 40} Algunos autores les atribuyen esta alteración a los adultos, sin embargo existen pacientes niños y adolescentes que presentan coronas anatómicas excesivamente pequeñas que deben ser incluidos en de esta gama de alteraciones.^41-44

Chu y colaboradores en 2004 clasifican este tipo de alteración de la posición de margen gingival de acuerdo con el nivel de la cresta ósea en relación con la unión cemento-amélica. En la erupción pasiva tipo IA la cresta ósea se encuentra apical a la unión cementoamélica, existe adecuada cantidad de encía adherida y el margen gingival se encuentra incisal a la unión cemento-amélica; las características que se observan en la erupción pasiva tipo IIA son las mismas, excepto que en esta última existe inadecuada cantidad de encía queratinizada. De manera similar se clasifica la erupción activa en IB y IIB, en la erupción activa IB la cresta ósea se encuentra en la unión cemento-amélica y existe adecuada cantidad de encía adherida, además, el margen gingival se encuentra incisal a la unión cemento-amélica; difiriendo de igual manera de la tipo IIB en la cantidad de encía queratinizada que en esta última es menor. Todos estos factores deben tenerse en cuenta para determinar el real compromiso gingival en la poca exposición del incisivo al momento de sonreír.⁴⁰

Coslet y colaboradores en 2004 reportan el síndrome de diente corto como una de las alteraciones en la erupción en la cual la longitud de la corona clínica se encuentra disminuida causada por un exceso de encía o disminución de estructura dental, generando falta de exposición del incisivo. ^{41, 42} La otra alteración frecuente en la zona estética son las asimetrías gingivales o alteración de la posición del margen gingival, en esta situación el paciente demanda tratamiento estético para lograr adecuada arquitectura a nivel gingival y cumplir con los requisitos expuestos previamente y reportados por Kokich en 1996.²⁶

MODALIDADES DE TRATAMIENTOS PARA LA SONRISA GINGIVAL

Varios son los enfoques terapéuticos que se han reportado en la literatura para corregir las alteraciones en la zona estética durante la sonrisa y que pueden llegar a demandar un manejo interdisciplinario entre todas las especialidades odontológicas; una vez identificada la etiología del problema se plantea la posible solución que puede ir desde tratamiento ortodóncico, tratamiento ortodóntico quirúrgico o cirugía periodontal. Cuando se está frente ca un caso de alteración en la erupción,⁴⁰ se sugiere que el plan de tratamiento debe considerar la cantidad de exposición gingival y la posición de la cresta alveolar con relación a la unión cemento amélica. El tratamiento puede ir desde gingivectomía, cirugía de colgajo con osteotomía o sin ella, colgajo posicionado apical o cirugía periodontal con osteotomía en caso de alteración en la erupción activa⁴⁰ (tabla 2) .

El exceso vertical maxilar como factor etiológico tiene diferentes modalidades de tratamiento dependiendo del grado de exceso presente o severidad del problema²⁴ y requiere la intervención de varias especialidades. La solución podría darse solo con un enfoque ortodóncico o combinado con terapia periodontal y odontología restauradora si el grado de exceso vertical maxilar es grado I. Si la severidad del exceso vertical maxilar aumenta al grado II es decir de 4 a 8 mm de exposición de encía, además de las terapias anteriores podría requerirse la intervención de cirugía maxilofacial con impactación del maxilar. Finalmente cuando el exceso vertical maxilar excede los 8 mm de exposición de encía (grado III) el enfoque inicial sería la cirugía ortognática y posteriormente se combinarían las demás especialidades (ortodoncia, periodoncia y rehabilitación dental) de ser necesario^{24, 40} (tablas 2 y 3) .

Cuando la etiología de la alteración en la zona estética es el labio superior corto, la literatura reporta la reposición muscular para la corrección de la sonrisa y la aplicación de la neurotoxina botox como posible solución, donde el efecto farmacológico se produce en la unión neuromuscular y actúa mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina. Lo que se traduce en parálisis muscular, evitando su movilidad exagerada durante la sonrisa y finalmente una quimiodenervación temporal (bloqueo temporal de la conducción nerviosa) en la unión neuromuscular sin producir lesión física en las estructuras nerviosas.^{39, 45, 46}

Existen varias modalidades de tratamiento para corregir las alteraciones en la ubicación de los márgenes gingivales y van a depender del adecuado diagnóstico previo; entre la gama de posibilidades Kokich 1993 reporta la cirugía periodontal para corregir la forma de los tejidos blandos, intrusión o extrusión ortodóncica y restauración de los dientes más cortos.^{26, 47-50}

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