ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

FACTORES ASOCIADOS A LA SUPERVIVENCIA DEL DIENTE CON ENDODONCIA EN PACIENTES MAYORES DE 20 AÑOS, ATENDIDOS EN UNA IPS PRIVADA EN EL PERIODO 2006 a 2012

¹ Odontóloga, especialista en Endodoncia, magíster en Epidemiología. Docente pregrado, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Correo electrónico: elipineda1@gmail.com

² Ph.D. en Epidemiología. Docente, Universidad CES, Medellín, Colombia

RECIBIDO: MAYO 14/2013-ACEPTADO: JUNIO 30/2013

Pineda E, Segura AM. Factores asociados a la supervivencia del diente con endodoncia en pacientes mayores de 20 años, atendidos en una IPS privada en el periodo 2006 a 2012. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(2): .

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la endodoncia es la rama de la odontología que se ocupa del estudio de la morfología, la función, las alteraciones de la pulpa dental y la región periodontal, así como de su tratamiento. El éxito en endodoncia es elevado pero la supervivencia se ha estudiado poco. El objetivo de esta investigación fue determinar el tiempo de supervivencia y los factores demográficos y clínicos que afectan la pérdida de dientes tratados con endodoncia. MÉTODOS: se hizo un estudio de seguimiento a una cohorte con análisis de supervivencia, donde se analizó el estado de los dientes tratados con endodoncia, a partir de la recolección sistemática de información que se extrajo de las historias clínicas. RESULTADOS: se encontró una población con ingreso bajo y con una educación técnica o profesional, y con predominio del sexo masculino. Se presentó una velocidad de extracción o pérdida del diente mayor en hombres, más rápida para los que presentaron un nivel salarial bajo, y con lesiones apicales mayores de 11mm.
CONCLUSIÓN: tener un diente con una lesión apical de más de 11 mm explica de manera significativa una mayor rapidez en la pérdida dental.

Palabras clave: endodoncia, supervivencia, extracción dental.

INTRODUCCIÓN

Como parte de los planes de tratamiento en odontología, está la decisión de mantener un diente, lo cual está influido por el éxito de la endodoncia, como lo evidencia la literatura, en un 90%. ^{1, 2}

En la supervivencia del diente con endodoncia, Lazarski y colaboradores observaron únicamente un 5% de pérdida en los dientes tratados con endodoncia debido a extracción. Sin encontrar diferencia con estudiantes o profesionales, y una tasa de éxito general del 94%, luego de 3-5 años pos tratamiento.³ Sin embargo, un aspecto importante fue evaluado por Friedman mostrando que el tratamiento de los dientes con inflamación periapical, evidenciada por radio-lucidez periapical, disminuye el éxito.⁴

Caplan y Weintraub reportaron cinco factores que fueron predictivos de pérdida de dientes tratados con endodoncia en un periodo de 6-8 años, ellos fueron: mayor edad, historia de trauma facial, molares perdidos (no terceros), nivel de placa alto y menos de dos contactos proximales en el diente tratado endodónticamente al momento del acceso.⁵

El objetivo de este estudio fue evaluar la supervivencia de los dientes con tratamiento de endodoncia y los factores clínicos y demográficos asociados.

MÉTODOS

Se hizo un estudio para asociar factores sociodemográficos y clínicos con la supervivencia del diente, luego de un procedimiento de endodoncia. Se seleccionó el periodo 2006 hasta 2012, recolectando de manera sistemática la información de las historias clínicas, y tomando como evento de interés la permanencia del diente en cavidad oral.

Se tomaron todos los registros dentales de pacientes a quienes se les hizo endodoncia y que fueron atendidos en un centro de remisión para endodoncia de Medellín, durante un seguimiento mínimo de 6 meses, y se recolectó la información en una hoja de cálculo de Microsoft Excel®, con un formato predefinido. Los datos fueron reunidos teniendo en cuenta los criterios de inclusión y clasificando la información según las variables de la investigación, de tal manera que la unidad de análisis fue el diente con endodoncia.

En el análisis descriptivo se usaron frecuencias absolutas, relativas y medidas de resumen. Se utilizó la prueba Χ² de independencia y la prueba exacta de Fisher, para establecer asociación entre la variable dependiente que fue la pérdida del diente y las variables cualitativas, sociodemográficas y clínicas, que serán las variables independientes. Además, se calcularon medidas de asociación (OR crudas), con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

La supervivencia global se calculó utilizando el análisis de Kaplan-Meier, y las curvas se compararon a través del Log Rank Test. Para el análisis multivariado se hizo el modelo de riesgos proporcionales de Cox, con fines explicativos, donde se obtuvieron las medidas de asociación o Hazard Radio (HR) (pérdida en función del tiempo) crudas y ajustadas.

Se consideró como no pérdida (censura) a aquellos pacientes que no presentaron el evento de interés (extracción del diente) al finalizar el estudio, y como variable de tiempo, los meses transcurridos desde que se hizo el tratamiento endodóntico hasta la extracción o hasta el cierre del seguimiento. La sistematización, el procesamiento y el análisis de los datos se hicieron mediante el programa SPSS versión 21.

Por tratarse de datos reportados en la historia clínica, la investigación se clasifica de acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud,⁶ título II, articulo 11, como una investigación sin riesgos biológicos, fisiológicos, psicológicos y sociales para los pacientes.

RESULTADOS

La población total del estudio fue de 811 pacientes, y se encontró que la edad promedio fue de 40,6 (DE 12,0) años, el 50% de los pacientes presentaron una edad de 40 años o más, siendo 91 años la edad mayor. El 61,7%, eran mujeres y en el nivel socioeconómico predominó la categoría de "menos de dos salarios mínimos legales vigentes", con un porcentaje de 87,1%.

La ocupación más frecuente fue la de técnico o profesional, con 15,2%, seguido de ama de casa, con 12,1%, auxiliar, con 11% y oficios varios, con 9,1%. Al analizar las condiciones dentales de los pacientes de veinte y más años, se encontró que el 22,4% presentó pérdida dental. El diagnóstico dental más frecuente fue la periodontitis apical asintomática, con 64,9%, según el tipo de diente, el más frecuente fue para los posteriores, con el 86,8%. Durante el periodo de seguimiento, el 62,5% asistió una vez al especialista (endodoncista) y 27,5%, lo hizo en dos ocasiones. El tamaño de la lesión presentó mayor frecuencia en 10 mm o menos, con 89,4% en este grupo de edad (tabla 1).

tabla 1

Con respecto a los mayores de veinte años, se encontró que las únicas variables que presentaron asociación con la pérdida del diente fueron: tamaño de la lesión (valor p < 0,05), donde lo pacientes con una lesión 11 mm o más, presentan una oportunidad de riesgo de 12,18 % de perder el diente. La variable diagnosticó también asociación (valor p < 0,05) a favor del diagnóstico necrosis pulpar, con un riesgo de 2,26 % mayor de perder el diente (tabla 2).

tabla 2

En el análisis de supervivencia Kaplan-Meier, se aprecia que la pérdida del diente se empieza a apreciar a partir del sexto mes, y la probabilidad de no perder el diente hasta el mes 17 es del 92,3%. La media de sobrevida fue de 67,02 meses (figura 1).

Al comparar el tiempo libre de pérdida del diente con las variables sexo, edad, nivel económico, tamaño de la lesión, diagnóstico, número de citas y tipo de diente, se encontró que las únicas variables que fueron significativas fueron tamaño de la lesión y diagnóstico (tabla 3).

tabla 3

De acuerdo con el modelo, los pacientes con lesión igual o mayor a 11 mm, la velocidad con la que ocurrió la pérdida del diente fue 6,1 veces superior respecto a lesiones menores de 10 mm, ajustando por las demás variables del modelo la velocidad de la pérdida del diente fue de 8,92 veces superior respecto a lesiones menores, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (HR 8,92; IC 95% 6,02-13,21) (tabla 4).

tabla 4

DISCUSIÓN

Este estudio evaluó la supervivencia del diente después de la endodoncia, y la asociación de factores sociodemográficos y clínicos que influyen en una mayor rapidez de pérdida o extracción dental.

La pérdida del diente puede tener impacto significativo en la función y en la fisiología dental del paciente, y aunque éste puede ser reemplazado por un implante, el diente tratado endodónticamente mantiene el mecanismo de propiocepción que se pierde con el implante. Por lo tanto, los pacientes que tienen sus dientes llevan a cabo un control mejor de sus maxilares. Adicional a esto, el tratamiento con implantes involucra evaluaciones separadas de distintos especialistas, múltiples visitas y variedad de radiografías, que al analizar el costo del tratamiento de endodoncia versus el implante, puede este último ser de 70 a 400% más alto que un tratamiento de endodoncia de un diente y su restauración coronaria. Además, los pacientes que requieren implantes pueden necesitar más intervenciones, comparados con los que reciben endodoncia.

De esta forma, la terapia endodóntica para muchos pacientes y profesionales es la primera opción de tratamiento a considerar y sigue teniendo validez para la profesión odontológica, de ahí que todo conocimiento acerca del éxito y el pronóstico va en pro de la disciplina y del bienestar del paciente.^7-9 Hay que tener en cuenta, además, que datos epidemiológicos sobre la frecuencia y distribución de los dientes tratados endodónticamente reflejan la necesidad y la demanda de este procedimiento.^{10, 11}

Los avances en la endodoncia han aumentado el porcentaje de éxito en los tratamientos, el cual se encuentra entre 70 y 95%, cuando es hecho por especialistas, y entre 64 y 75%, cuando lo hacen odontólogos generales. Es por esto que entre los factores pronósticos para la supervivencia después de un tratamiento endodóntico se encuentra la calificación del operador,^{12, 13} lo cual, sin embargo, no constituye un factor relevante a tener en cuenta en esta investigación por ser un especialista quien realiza los tratamientos.

En esta investigación se observó que son las mujeres la población más consultante 61,7%, posiblemente por ser ellas quienes tienen la paciencia para ir a los controles. Respecto al factor edad, se encontró que el promedio fue de 40,6 años, en una población mayor de 20 años, quienes reciben menos de dos salarios mínimos como ingreso personal, y con una capacitación técnica profesional. Lo anterior caracteriza dicha población y no se ha hecho ningún otro estudio de supervivencia, seguramente porque no se le da importancia al esquema de seguridad social de cada país, o no se tiene en cuenta que la capacidad económica puede tener efecto en el tratamiento y, por tanto, en la permanencia de los dientes en la cavidad oral.

Con estas condiciones se puede pensar que la mayor parte de los pacientes no cuenta con los recursos para someterse a restauraciones costosas de tipo protésico en caso de fractura coronal o debilitamiento de la estructura dental, como consecuencia de la endodoncia. Ya en la caracterización clínica se observa mayor prevalencia de diagnóstico de periodontitis apical crónica, pero con tamaño de lesión inferior a 10 mm, y atendidos en una sola cita para un tratamiento en un diente posterior, con una pérdida dental o extracción general del 22,4% para la población total mayor de 20 años.

La pérdida dental varía con la edad del paciente y entre los sexos y, de igual manera, estos son factores que influencian la presencia de caries y de enfermedad periodontal, causas importantes de dicha pérdida.^{9, 11} En cuanto a los aspectos sociales, se pierden más dientes en los hombres con nivel de ingreso bajo y cuya ocupación es operario. Dichos hallazgos no tienen forma de ser contrastados con otros estudios, porque no tienen una caracterización de este tipo. En el aspecto clínico se encontró que ser atendido en dos citas para endodoncia de un diente posterior lleva a mayor pérdida dental, con un mayor riesgo de pérdida en los pacientes con tamaño de lesión superior a 11 mm (12,18 veces la oportunidad de riesgo de perder el diente respecto a pacientes con lesiones menores), siendo este hallazgo estadísticamente significativo.

Caplan y Weintraub⁵ investigaron la asociación de factores clínicos con el fin de predecir el resultado del tratamiento, encontrando que a mayor cantidad de dientes adyacentes perdidos, mayor índice de placa, y la no colocación de restauración posterior al tratamiento llevan a una alta probabilidad de pérdida del diente. Adicionalmente, para la radiolucidez apical, un mayor tamaño disminuirá el éxito del tratamiento, y, en general, encuentran que hay más pérdida en dientes posteriores que anteriores. Para esta investigación se encontró también que una mayor radiolucidez apical y el hecho de que sea diente posterior, es condición para que se dé mayor pérdida del diente, lo cual está de acuerdo con lo encontrado en otras investigaciones.^{4, 5, 14}

La terapia endodóntica es un tratamiento con alta supervivencia a largo tiempo,^{2, 13, 15, 16} como se ve en esta investigación, en la cual en el análisis univariado de supervivencia Kaplan-Meier, se observa que la pérdida del diente se inicia a partir del sexto mes, y la probabilidad de no perder el diente hasta el mes 17 es del 92,3%. Se observa además mayor rapidez en la pérdida del diente en los hombres, siendo muy similar la sobrevida en los diferentes niveles de ingreso salarial. Con respecto al tamaño de la lesión, los pacientes con lesiones de más de 11 mm perdieron más rápido el diente, evidenciándose una diferencia significativa con el grupo de lesiones inferiores a 10 mm, que no mostró diferencia en cuanto al número de citas de tratamiento.

En un análisis multivariado, Eckerbom y colaboradores¹⁷ observan que los dientes con patología periapical tienen más probabilidad de pérdida entre los 5 a 7 años, que aquellos sin lesión, e identificó variables que predicen la pérdida de los dientes endodónticamente tratados, como son el número de contactos proximales, la edad del paciente, el número de dientes ya perdidos y la historia de trauma facial. Encuentran, asimismo, que los dientes con dos contactos proximales se perdieron tres veces menos que aquellos con un contacto o sin contacto, la restauración coronal no tuvo significancia en la relación bivariada.

Para el caso del presente estudio en el modelo de supervivencia multivariado, las variables incluidas por su significancia fueron las siguientes: sexo, edad, nivel socioeconómico, tamaño de la lesión, número de citas de tratamiento y tipo de diente. Según la regresión de Cox, la velocidad de extracción o pérdida del diente fue mayor en hombres que en mujeres y con más celeridad para los que tienen menos salario. Algo muy similar a lo que ocurrió al analizar la variable independiente, pues se perdieron más rápidamente los dientes con lesiones apicales mayores de 11 mm.

CONCLUSIONES

Se tiene una población propiamente adulta en edad productiva con ingreso bajo, una educación técnica o profesional, y donde predominan las mujeres, quienes buscan el tratamiento de endodoncia como forma de no perder sus dientes o de alargar el tiempo de ellos en la boca.

En los factores sociodemográficos podemos concluir que hay mayor pérdida de dientes en los hombres, con edades entre los 40 y 49 años, y de más de 80 años con predominio de ingreso bajo. La ocupación donde más muestran pérdidas de dientes es operario.

En los factores clínicos asociados con la pérdida, los pacientes con lesiones mayores de 11 mm pierden más sus dientes que aquellos con tamaño inferior, igualmente quienes requieren de varias citas de tratamiento, pierden más sus dientes que aquellos que requieren una sola cita de tratamiento.

La velocidad de extracción o pérdida del diente es mayor en hombres, en el grupo de 40 a 49 años, más rápida también para los que tienen menos salario y con lesiones apicales mayores de 11 mm.

Si no se tienen planes de beneficios con cubrimiento total, y queda en manos del paciente asumir el costo de las restauraciones protésicas, se sugiere realizar esta investigación en pacientes con otras características sociales, con el fin de determinar cómo puede esto influir en la pérdida del diente con endodoncia.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Las autoras declaran que no existen conflictos de interés.

REFERENCIAS

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