CASO CLÍNICO

TRATAMIENTO DE MALOCLUSIÓN CLASE II DIVISIÓN 2 CON REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA POR TRAUMA DENTOALVEOLAR. REPORTE DE CASO

Adriana Campuzano¹; Paola Botero²

¹ Odontóloga CES, ortodoncista CES. Docente Pregrado de Ortodoncia, CES, Medellín, Colombia. Correo electrónico: campuzanonana@gmail.com

² Odontóloga CES, Ortodoncista CES, docente asistente Posgrado Ortodoncia y Odontopediatría CES, Medellín, Colombia

RECIBIDO: MAYO 14/2013-APROBADO: OCTUBRE 8/2013

Campuzano A, Botero P. Tratamiento de maloclusión clase II división 2 con reabsorción radicular externa por trauma dentoalveolar. Reporte de caso. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(2): .

RESUMEN

La literatura reporta que los pacientes que han tenido trauma dentoalveolar, y por ello han presentado reabsorción radicular externa, tienen mayor riesgo de reactivar el proceso de reabsorción luego de la aplicación de fuerzas ortodóncicas. El riesgo aumenta en movimientos dentales no controlados, en movimientos de intrusión, en tratamientos ortodóncicos prolongados, y en aplicación de fuerzas extremas, entre otros. El movimiento de intrusión es considerado como el movimiento más riesgoso para producir reabsorción radicular, aunque se ha demostrado que esto va directamente proporcional a la magnitud de la fuerza aplicada. Este reporte de caso se refiere a una paciente de 13 años de edad, con historia de reabsorción radicular externa por trauma a los 7 años. A pesar de la mecánica de intrusión (arco de intrusión de Rickets) de los dientes afectados, se logró mantener la longitud radicular inicial de los dientes reabsorbidos. Además del adecuado manejo del movimiento y las fuerzas, se llevó a cabo un excelente control radiográfico trimestral e interconsulta periódica con endodoncista.

Palabras clave: resorción radicular, maloclusión de angle clase II, movimiento dentario.

INTRODUCCIÓN

El movimiento dental ortodóncico se basa en una remodelación, inducida mediante fuerzas, del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Dichas fuerzas deben ser leves para no producir alteraciones en las estructuras de soporte y en la raíz del mismo, ya que el ligamento se encuentra insertado en la superficie más externa del diente.¹

La necrosis del ligamento periodontal en el lado de la presión, con formación de zonas hialinas libres de células, seguida de reabsorción osteoclástica del hueso alveolar vecino y aposición de hueso por los osteoblastos en el lado donde existe tensión, son las características histológicas típicas de procesos como la reabsorción radicular, en casos de aplicación de fuerzas no controladas.¹ Cuando dicha reabsorción inicia en los tejidos externos del diente, como el cemento, se denomina reabsorción radicular externa (RRE).

Existen diversos factores que influyen en la aparición de la RRE durante un tratamiento ortodóncico, entre ellos encontramos unos mecánicos y otros biológicos.¹ Dentro de los factores mecánicos se incluyen los movimientos dentales extensos, el torque radicular, las fuerzas intrusivas, el tipo de movimiento dental, la magnitud de la fuerza ortodóncica, la duración de dicha fuerza y el tipo de fuerza aplicada. Para los factores biológicos, por su parte, encontramos la susceptibilidad genética, los factores sistémicos (por ejemplo las alteraciones hormonales), la agenesia dental, la forma radicular y ciertos medicamentos que, en conjunto con las fuerza ortodóncicas, pueden generar reabsorción radicular.^{1, 2}

Grado 1: contorno radicular irregular, grado 2: acortamiento inferior a 2 mm, grado 3: reabsorción entre 2 mm y 1/3 de la longitud radicular inicial y grado 4: pérdida superior a 1/3 de la raíz. Tomado del Doctor Levander.²

Las reabsorciones severas se encuentran entre el 5 y el 18%,⁴ las mayores a 3 mm, se reportan con una frecuencia del 30%,⁵ mientras que las mayores a 5 mm solo se relatan en el 5% de los individuos tratados. La reabsorción ocurre principalmente en los dientes maxilares anteriores, con un promedio de pérdida de estructura dentaria de 1,4 mm, siendo los más afectados los incisivos laterales superiores.⁶ Los pacientes sometidos a tratamiento ortodóncico que presenten reabsorción radicular durante los primeros seis meses de tratamiento activo, tienen mayor probabilidad de experimentar reabsorción en los seis meses siguientes que aquellos que no la presenten.⁷

Uno de los factores que más influencia presenta es la forma de la raíz, ya que raíces con forma de pipeta, afiladas, dislaceradas⁷ o raíces largas, estrechas y desviadas, son más susceptibles a la aplicación de fuerzas ortodóncicas.5 En un estudio comparativo, usando radiografías, que se tomaron antes y después del tratamiento ortodóncico, reportaron que los dientes con una morfología radicular anormal, frecuentemente muestran signos de reabsorción radicular externa cuando se comparan con dientes con raíces de forma normal.^5-8 En otro estudio realizado por Oyama y colaboradores, en 2007, en el que aplicaron un modelo de elementos finitos para cuantificar el estrés producido sobre las raíces, dependiendo de la forma radicular, encontraron que durante la aplicación de la fuerza ortodóncica, la concentración del esfuerzo se produjo en mayor grado en los dientes con raíces cortas, dislaceradas y en forma de pipeta.⁹

Se ha reportado que los movimientos intrusivos son un factor de riesgo determinante en la reabsorción radicular, ya que el estrés de la fuerza se concentra en el peri ápice radicular. Esto se ha demostrado en estudios de elementos finitos.¹⁰ En el presente artículo se muestra el caso clínico de una paciente que presentaba una longitud radicular disminuida en la mayoría de los dientes, y una RRE en algunos dientes en particular, debido a un trauma dentoalveolar antes del inicio del tratamiento de ortodoncia. Se realizó un tratamiento durante el cual se aplicaron fuerzas controladas, dos años seguidos, en los cuales se logró mantener la longitud radicular inicial.

Las figuras que incluyen las fotos faciales, intraorales y radiografías que aparecen en el presente artículo, fueron autorizadas para su publicación por parte de la paciente, con la firma de un documento que hace parte de la historia clínica.

CASO CLÍNICO

Diagnóstico y etiología

La paciente era una niña de 13 años de edad, de raza mestiza, sin antecedentes médicos de importancia. Respeto a los antecedentes odontológicos, reportó un trauma dentoalveolar en los anterosuperiores cuando tenía siete años de edad.

Según el examen físico era una paciente prepuberal, según el estadío del desarrollo esquelético se encontraba en CS 2 de maduración cervical, y aún no había tenido su menarca.

En las fotografías iniciales faciales (figura 2) los labios eran competentes, presentaba un mentón prominente y una simetría aceptable (aunque la línea media esquelética-dental no coincide, debido a que la línea media dental se encontraba desviada 1 mm a la izquierda). En reposo no había exposición dental, pero presentaba una línea de la sonrisa alta y el perfil se observaba convexo (con un tercio inferior cóncavo), y un surco mentolabial disminuido y el nasolabial aumentado.

En el análisis intraoral (figura 3) se observaba un overjet de 3 mm, mordida profunda (overbite del 80%), con relación molar derecha clase I, e izquierda clase II a 1 mm, mientras que la relación canina es clase II bilateral (2 mm derecha y 1mm izquierda), con apiñamiento leve superior e inferior, donde la deficiencia de espacio era de -2mm en el arco superior, y de -3 mm en el arco inferior. Los arcos eran de forma ovalada, mediana y asimétrica.

En el análisis radiográfico se encontraba una reabsorción radicular de 11, 21 y 35 (con proporción corona raíz de 1: 1) y raíces cortas en 14, 15, 16, 24 y 25. Además, ausencia congénita de 18, 28, 38 y 48 (figura 4).

obsérvese la reabsorción radicular del 11 y 21, producto de un trauma a los siete años de edad, y la ausencia congénita de los terceros molares. La longitud total del 11 antes de iniciar el tratamiento fue de 16mm y de 20 mm para el 21

En el trazado cefalométrico (figura 5), a nivel dentoalveolar los incisivos centrales superiores estaban lingualizados y retruídos. En los tejidos blandos se encontró retroquelia bilabial, mentón blando aumentado y el ángulo nasolabial disminuido.

Con base en los hallazgos clínicos y radiográficos se establecen los siguientes diagnósticos (tabla 1).

Resumen de diagnósticos

Objetivos del tratamiento

Con base en los diagnósticos, se plantearon los siguientes objetivos para el tratamiento: corregir la maloclusión clase II dental, alinear los dientes y solucionar apiñamiento, corregir overbite, lograr un acople y función dental anterior con relaciones caninas clase I, corregir posición de incisivos superiores, mejorar líneas medias, mejorar ángulos faciales, mantener longitud radicular inicial, mediante el control de fuerzas aplicadas y realizando un control radiográfico.

Tratamiento

Después de analizar los modelos, fotos y radiografías, se decide realizar el tratamiento ortodóncico, teniendo las consideraciones necesarias para controlar el proceso de reabsorción. Antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia, se remite a una valoración de 11 y 21 por endodoncia y reabsorción radicular, donde después de realizar pruebas de vitalidad se encontró una normalidad pulpar en dichos dientes, pudiéndose iniciar el tratamiento. La recomendación fue tomar radiografías periapicales trimestrales para controlar la longitud radicular, debido a que la literatura reporta la importancia de la observación radiográfica periódica cuando hay historia de reabsorción radicular. Algunos autores recomiendan la observación radiográfica anual1, otros artículos recomiendan que el primer control debería llevarse a cabo de 6 a 9 meses, después del inicio del tratamiento o, en el caso de encontrar signos de reabsorción radicular, los controles radiográficos deben llevarse a cabo cada 2 meses.¹¹

La interconsulta frecuente con el endodoncista y la aplicación de fuerzas leves y controladas, es otra de las consideraciones importantes para evitar la activación de la reabsorción radicular.

Progreso del tratamiento

Se procedió a la colocación de la aparatología superior con brackets estándar, slot 0,018", se colocó el primer arco de Niti 0,014" y se toma la primera radiografía periapical de control (figura 6).

Al mes se procede a colocar aparatología inferior 3 mm, más hacia gingival por la mordida profunda, y desde el comienzo se empieza a corregir, utilizando curva reversa inferior Niti 0,016". Se realiza el control radiográfico a los tres meses del tratamiento, en el cual no se observaron cambios en el tamaño radicular (figura 7).

Para lograr espacio en la parte inferior (zona de incisivos), se colocaron resortes abiertos de Niti (con una fuerza según el fabricante entre 15 y 25 gr) y se continuó con la alineación y nivelación, pasando a arcos de acero 0,014" superior. Para mejorar la sobremordida, se colocó arco de intrusión de Rickets conformado en acero 0,016" x 0,016", con tipback de 30° (aplica una fuerza de 110 gr, medida con un dinamómetro) y un arco base segmentado de acero 0,016" x 0,016". Este arco se usó por 6 semanas logrando el overbite deseado. Luego de la intrusión se tomó radiografía periapical de control sin cambios radiográficos. La paciente fue evaluada por el servicio de Endodoncia de la Universidad CES y se observó estabilidad en la reabsorción, con pruebas pulpares favorables (figura 8).

Al año de evolución del tratamiento, se tomaron registros intermedios de fotos, radiografías panorámica y cefálica (figuras 9 y 10).

En las fotos extraorales se observaron cambios faciales, como la mejoría en la proyección del tercio inferior y de los labios, con una sonrisa armónica (figura 11).

Intraoralmente se logró conseguir una relación molar y canina clase I, mejoró el overjet y el overbite, los arcos se encontraron simétricos y ovalados, se alivia el apiñamiento, la línea media aún se encontraba desviada y faltaba acople en la oclusión (figura 12).

A partir de este momento se hizo una reevaluación y se continúo con las etapas finales del tratamiento. Se comenzó con el uso de elásticos intermaxilares de clase II de 13 a 46, y de 23 a 36, 3/16 3,5 onzas (con una fuerza aproximada de 180 gr) para mejorar relaciones caninas. Se reposicionaron brackets para comenzar la finalización y el detallado final, se continuó con el control radiográfico, nuevamente se diagnosticó estabilidad y respuesta pulpar normal (figura 13).

Se retiró aparatología después de un tratamiento activo de 2 años, se tomó la última radiografía de control para evaluar estado radicular (figura 14), y se tomaron radiografías y fotos finales (figura 15).

Resumen del progreso del tratamiento

• Primera etapa: Etapa de alineación y nivelación. Se empleó una técnica estándar, slot 0,018" x 0,025", con control radiográfico cada 3 meses. Esta etapa tuvó una duración de 7 meses, iniciando con arcos Niti 0,014" y terminando con acero 0,016" x 0,022".
• Segunda etapa: Corrección de la dimensión vertical y anteroposterior, por medio de un arco de intrusión de Ricketts 0,016" x 0,016" de acero superior, con acero 0,016 x 0,016 como arco base segmentado en distal de 12 y 22, y arco de intrusión ligado a arco base, entre 11 y 12, y 21 y 22. , stripping y el uso de elásticos de clase II 3/16 3,5 oz, control radiográfico y evaluación por periodoncia. Duración de la etapa: 11 meses
• Tercera etapa: Finalización y detalle. Cambio de posición de brackets según radiografía panorámica de control, luego se procedió a colocar arcos de Niti 0,016" hasta acero de 0,016" x 0,022" con dobleces de primer, segundo y tercer orden, control radiográfico. Duración: 9 meses.
• Cuarta etapa: Retención fija inferior de canino a canino, además de Hawley inferior y superior con pantalla vestibular en acrílico.

Resultados del tratamiento

Las fotografías mostraron un mejoramiento del perfil facial, sobretodo en el tercio inferior, y las líneas medias coinciden con el centro de la cara (figura 15).

En las fotos intraorales se observó una relación clase I molar y canina, con un overjet y overbite adecuados, con guía incisiva y canina, una relación diente a dos dientes, márgenes gingivales adecuados (figura 15). Los arcos se observaban ovalados y simétricos (figura 16).

En la radiografía panorámica final se observó paralelismo radicular, y, comparándola con la radiografía panorámica inicial, se observó que las longitudes radiculares se mantienen a pesar de los dos años de tratamiento ortodóncico (figura 17).

En la radiografía cefálica final se encontraron cambios que se dieron por el crecimiento y por el tratamiento ortodóncico. El ángulo Silla-Nasión-Punto A (SNA) aumentó 6° y el ángulo Silla-Nasión-Punto B (SNB) aumentó 6°, manteniendo la relación maxilomandibular. El Wits se mantuvo igual -1mm-, se dio una rotación horaria de la mandíbula, de 17° pasó a 21°, los incisivos superiores se proinclinaron 1° y los inferiores 7° (figura 18 y tabla 2).

En la radiografía periapical inicial, comparada con la final, no se observaron cambios significativos en cuanto a la forma y longitud radicular, ni en alteraciones pulpares (figura 19).

Al año de haber terminado el tratamiento, la paciente se encuentraba con retenedor fijo inferior en posición, y usaba adicionalmente los retenedores removibles por la noche. Al tomar radiografía panorámica y periapicales, se observaba que las longitudes radiculares se encontraban estables (figuras 20 y 21). En esta cita de revisión se decidió retirar el retenedor fijo inferior y continuar con el uso de los removibles durante un año más.

DISCUSIÓN

Las lesiones del ligamento periodontal son muy frecuentes tras accidentes como golpes y caídas. Si el diente no es capaz de absorber toda la energía del choque, ésta se transmite, por lo que se puede lesionar el ligamento periodontal. La evolución puede ser la curación, o, si se afecta mucho el ligamento e incluso el cemento, se puede producir una RRE¹² Si además le añadimos a eso que la RRE es un problema asociado con tratamientos ortodóncicos, el riesgo puede ser aún mayor. La pérdida del material en el ápice radicular es impredecible, y cuando se extiende a la dentina es irreversible, por lo tanto un tratamiento ortodóncico en un diente que ha tenido trauma y por ende reabsorción radicular, constituye un riesgo en la reactivación de la reabsorción. De esta manera se hace imprescindible el control de las fuerzas que se ejerzan sobre estos dientes afectados.¹²

Con la paciente de este caso podemos observar que durante todo el tiempo del tratamiento ortodóncico, no se reactivó la reabsorción y que, a pesar de su forma radicular pequeña, es una de las formas en las que se produce mayor estrés durante los movimientos ortodóncicos y como consecuencia presenta más potencial de reabsorción, como se afirma en el artículo reportado por Oyama de elementos finitos.9 Sin embargo, lo más importante en estos casos es emplear una mecánica controlada, en la que se tenga en consideración la cantidad de fuerza aplicada.^{4, 13, 14}

Es importante resaltar que en esta paciente se usaron mecánicas de intrusión, que son las fuerzas que más producen RRE según la literatura, pero no se presentaron efectos indeseables sobre los dientes.^{4, 15} También es importante destacar los controles radiográficos y el control de la vitalidad pulpar, en un manejo interdisciplinario con el endodoncista para el control del movimiento dental sin la activación de la reabsorción.¹

Se logró un éxito en las relaciones oclusales obtenidas y la estética de la paciente, manteniendo la misma longitud radicular de los dientes afectados por el trauma previo, y se lograron todos los objetivos propuestos desde el inicio del tratamiento.

CONCLUSIONES

1. La literatura reporta el movimiento intrusivo y el trauma como un factor de riesgo potencial para causar reabsorción radicular; sin embargo, observamos que, a pesar de la mecánica de intrusión (arco de intrusión de Rickets), no se observa disminución del tamaño radicular por usar mecánicas controladas.

2. Es importante tener presente el proceso interdisciplinar que se debe llevar a cabo en estos casos, para que resulte en un caso exitoso y sin factores secundarios que puedan complicar el tratamiento.
3. Otro factor determinante e importante es el control radiográfico trimestral, por medio del cual se tendrá una valoración del estado radicular luego de los movimientos de ortodoncia, evitando complicaciones en pacientes susceptibles de reabsorción radicular externa.

REFERENCIAS

1. Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption after orthodontic treatment: Part 2. Literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 103(2): 138-146.         [ Links ]

2. Levander E, Malmgren O, Stenback K. Apical root resorption during orthodontic treatment of patients with multiple aplasia: a study of maxillary incisors. Eur J Orthod 1998; 20(4): 427-434.         [ Links ]

3. García-Camba P, Varela M. Interdisciplinary relationships between Endodontics and Orthodontics. Cient Dent 2006; 4(3): 185-198.         [ Links ]

4. Mirabella AD, Artun J. Prevalence and severity of apical root resorption of maxillary anterior teeth in adult orthodontic patients. Eur J Orthod 1995; 17(2): 93-99.         [ Links ]

5. Sameshima GT, Sinclair PM. Predicting and preventing root resorption: Part I. Diagnostic factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119(5): 505-510.         [ Links ]

6. Killiany DM. Root resorption caused by orthodontic treatment: an evidence-based review of literature. Semin Orthod 1999; 5(2): 128-133.         [ Links ]

7. Artun J, Smale I, Behbehani F, Doppel D, Van't Hof M, Kuijpers-Jagtman AM. Apical root resorption 6 and 12 months after initiation of fixed orthodontic appliance therapy. Angle Orthod 2005; 75(6): 919-926.         [ Links ]

8. Sameshima GT, Sinclair PM. Predicting and preventing root resorption: Part II. Treatment factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119(5): 511-515.         [ Links ]

9. Oyama K, Motoyoshi M, Hirabayashi M, Hosoi K, Shimizu N. Effects of root morphology on stress distribution at the root apex. Eur J Orthod 2007; 29(2): 113-117.         [ Links ]

10. Rudolph DJ, Willes PMG, Sameshima GT. A finite element model of apical force distribution from orthodontic tooth movement. Angle Orthod 2001; 71(2): 127-131.         [ Links ]

11. Frances M. Andeasen. Traumatología dental y ortodoncia. Ortodoncia Clínica 2004; 7(1): 8-20.         [ Links ]

12. Avsar A, Akbas S, Ataibis T. Traumatic dental injuries in children with attention deficit/hyperactivity disorder. Dent Traumatol. 2009; 25(5): 484-489.         [ Links ]

13. Pizzo G, Licata ME, Guiglia R, Giuliana G. Root resorption and orthodontic treatment. Review of the literature. Minerva Stomatol 2007; 56(1-2): 31-44.         [ Links ]

14. Segal GR, Schiffman PH, Tuncay OC. Meta analysis of the treatment-related factors of external apical root resorption. Orthod Craniofac Res 2004;7(2): 71-78.         [ Links ]

15. Hendrix I, Carels C, Kuijpers-Jagtman AM, Van't Hof M. A radiographic study of posterior apical root resorption in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 105(4): 345-349.         [ Links ]