ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

HIPERPLASIA CONDILAR: CARACTERÍSTICAS, MANIFESTACIONES, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. REVISIÓN DE TEMA

Diego Fernando López B.¹; Claudia Marcela Corral S.²

¹ Ortodoncista, docente pre y posgrado de Ortodoncia, Universidad del Valle, Cali, Colombia Correo electrónico: dr.diegolopez10@gmail.com
² Residente de tercer año, Posgrado de Ortodoncia, Universidad del Valle, Cali, Colombia

RECIBIDO: ABRIL 14/2013-APROBADO: MARZO 4/2014

López DF, Corral CM. Hiperplasia condilar: características, manifestaciones, diagnóstico y tratamiento. Revisión de tema. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2015; 26(2): 425-446.

RESUMEN. La hiperplasia condilar es una patología que no solo afecta las proporciones y la simetría facial en los pacientes, sino que también afecta la función estática y dinámica de la oclusión con repercusiones en la actividad masticatoria, la salud de la articulación temporomandibular (ATM) y la anatomía y volumen de los tejidos blandos adyacentes. Por lo tanto, es una entidad que, según su severidad, compete a cirujanos maxilofaciales, ortodoncistas, fisioterapeutas, cirujanos plásticos y médicos nucleares, quienes están muy relacionados en la etapa de diagnóstico. Históricamente, el diagnóstico de hiperplasia condilar se ha basado en la anamnesis y el examen físico inicial del paciente, en donde se detectan la asimetría, la maloclusión y en algunos casos desórdenes temporomandibulares (DTM), que luego son corroborados con exámenes como la gammagrafía ósea y, finalmente, por el informe de patología después de que la cirugía condilar se ha realizado. El propósito de esta revisión bibliográfica, es conocer de manera detallada el comportamiento de esta patología desde el punto de vista de su etiología, sus características clínicas, su distribución por edad, sexo y cóndilo afectado, así como las ayudas diagnósticas e imagenológicas necesarias para su diagnóstico, las enfermedades asociadas y su diagnóstico diferencial, las características histológicas del tejido afectado y sus diferentes abordajes terapéuticos según la severidad, la edad del paciente y la patología en su forma activa o inactiva. La información se obtuvo de artículos de investigación científica, publicados en diferentes revistas y revisiones de la literatura, tomados de bases de datos como MEDLlNE, EMBASE y PubMed.

Palabras clave: hiperplasia condilar, hiperplasia hemimandibular, elongación hemimandibular, asimetría facial, gammagrafía.

INTRODUCCIÓN

La Hiperplasia Condilar (HC) es una condición patológica autolimitante que genera deformidad facial severa a expensas de asimetrías mandibulares. Se caracteriza por un crecimiento exagerado y progresivo del cóndilo y puede comprometer cuello, rama y cuerpo mandibular, tiende a ser unilateral, aunque existen condiciones bilaterales y puede estar acompañada de dolor y disfunción articular.¹ Es comúnmente encontrada en pacientes entre los 11 y 25 años de edad en su forma activa y, después de esta edad, encontrarse en su forma pasiva, más como la secuela clínica que dejó la enfermedad.^1,2 Aunque también se puede presentar en su forma activa en pacientes entre la tercera y quinta década de vida, e incluso antes de los diez años de edad y se ha reportado una mayor prevalencia en las mujeres que en los hombres.³ La patología se puede manifestar de tres formas: Hiperplasia Hemimandibular (HH) que corresponde a la asimetría por crecimiento en sentido vertical, Elongación Hemimandibular (EH), correspondiente a la asimetría por un crecimiento en sentido horizontal y una forma híbrida entre estos dos tipos.⁴

Su etiología se debe a factores que pueden ser genéticos, traumáticos, funcionales, tumorales y hormonales.^{4, 5}

La impresión diagnóstica de la HC puede ser hecha por una combinación de hallazgos clínicos y radiológicos, posteriormente corroborada por exámenes de medicina nuclear como la gammagrafía y, por último, confirmada por patología cuando el paciente es sometido a intervención quirúrgica.

Existen diversas ayudas diagnósticas que van desde fotografías extraorales, modelos de estudio estáticos y articulados, radiografía panorámica, radiografía posteroanterior, tomografía con reconstrucción 3D, gammagrafias óseas planares y tipo SPECT y estudios histopatológicos para el diagnóstico de la hiperplasia.⁶

Su diagnóstico temprano es importante debido a que las modalidades del tratamiento difieren considerablemente, de acuerdo con las estructuras afectadas, la edad del paciente, la severidad de la asimetría y con el estado activo o pasivo de la patología.

Es necesario tratarla y definir si se elimina el centro del crecimiento en casos en los que se demuestra la hiperplasia condilar activa, o, por el contrario, tratar la secuela con cirugía ortognática y/o compensación dentoalveolar ortodóncica cuando la patología está inactiva. Es por esto importante un adecuado diagnóstico de la patología, y es allí donde la gammagrafía ósea de ATM debería ser esencial en la entrega de información adecuada al clínico, idealmente mediante datos cuantitativos.⁷

DEFINICIÓN

La HC es una alteración caracterizada por crecimiento excesivo y progresivo, que afecta la cabeza y cuello del cóndilo, el cuerpo y las ramas mandibulares. Es una enfermedad autolimitante y deformante, porque el crecimiento es desproporcionado desde antes de terminar el crecimiento general del individuo, y podría continuar hasta más allá de su finalización.⁴ Es una patología que afecta no solo la estética facial del paciente, sino la función a nivel masticatorio. Es una entidad que compete no solo a los cirujanos maxilofaciales sino a los ortodoncistas que buscan llevar al paciente a una oclusión normal, la cual se ve directamente afectada por una patología de base, como lo es una hiperactividad celular a nivel condilar.¹

CLASIFICACIÓN

Obwegeser y Makek⁴ clasificaron la asimetría asociada a HC en tres categorías: Hiperplasia Hemimandibular (HH), asimetría por crecimiento en sentido vertical, Elongación Hemimandibular (EH), asimetría por un crecimiento en sentido horizontal y una combinación de estos dos tipos.

La HH se caracteriza por una ampliación tridimensional de un lado de la mandíbula, con un crecimiento excesivo en el cóndilo, donde el cuello condilar se observa delgado y la altura de la rama es mayor. Se puede encontrar una mordida abierta ipsilateral o sobre erupción de los dientes maxilares buscando lograr la oclusión, hay muy poca desviación del mentón y se presenta asimetría con descenso de la comisura del lado afectado. Existe una compensación en el tercio medio por alargamiento del proceso alveolar, así como una inclinación hacia abajo del plano oclusal en el lado afectado e incluso desnivel en el plano orbitario, pero las líneas medias dentarias generalmente coinciden.⁴

La HE es el tipo más común de HC, se caracteriza por una cabeza condilar en forma y tamaño normal, pero acompañada de un cuello elongado. Existe una desviación del mentón hacia el lado contralateral, pero no hay aumento vertical de la rama. El ángulo mandibular presenta menos alteración que cuando hay crecimiento vertical. Intraoralmente, la línea media se desvía hacia el lado no afectado y en la oclusión se observa, generalmente, mordida cruzada contralateral, mientras el lado afectado genera desplazamiento en sentido mesial hacia una clase III de Angle.⁴

El borde inferior se mantiene sensiblemente igual y los cambios compensatorios del tercio medio son ligeros, aunque puede haber un leve desnivel que se manifieste hasta el piso de la órbita, además, es posible que el filtrum del labio superior así como la punta nasal se inclinen hacia el lado no afectado.

Por otro lado, cuando la elongación es bilateral se presenta un severo prognatismo mandibular con o sin asimetría.

La tipo III es la forma híbrida. En esta se desarrollan la elongación y la hiperplasia en el mismo lado. El lado afectado es más voluminoso, con su borde inferior situado más abajo que el del lado contrario. Hay prominencia del mentón con desplazamiento hacia el lado no afectado y una marcada inclinación del plano oclusal.⁸

ETIOLOGÍA

La etiología es controvertida, sin embargo, se destacan el factor genético (malformaciones congénitas, microsomía hemifacial, atrofia hemifacial), factores ambientales (trauma prenatal y potsnatal, infecciones, deficiencias en el aporte sanguíneo e hipervascularización, así como trastornos neurotróficos), factores funcionales (interferencias oclusales y hábitos), factores hormonales (problemas endocrinos y factores de crecimiento), y factores neoplásicos (osteoma, osteocondroma y condroma).^{7, 9, 10}

INCIDENCIA

La HC se presenta generalmente unilateral y se ha reportado en la literatura una significativa predisposición de las mujeres comparado con hombres (razón 2:1), con una prevalencia para el cóndilo del lado derecho de 57% respecto al cóndilo del lado izquierdo de 43%.³ Raijmakers y colaboradores,³ en 2012, reportan que pacientes mujeres con HC unilateral superan en número a los pacientes masculinos en las poblaciones de estudio, por lo que el género femenino puede ser considerado un factor de riesgo para la HC Unilateral (HCU).

Se ha relacionado la predilección femenina con las diferencias hormonales, especialmente de estrógenos, ya que la mayoría de los pacientes reportados en la literatura con HC se han encontrado en la etapa de desarrollo de sus características sexuales secundarias, entonces es posible que las hormonas sexuales estén involucradas en el crecimiento anormal de la mandíbula.³ La explicación puede estar en que los estrógenos son uno de los principales reguladores de crecimiento de los huesos, y se expresan en cartílago articular y placas de crecimiento, ya que se ha encontrado evidencia experimental de síntesis local de estrógenos en la articulación temporomandibular. ^{10, 11}

CARACTERISTICAS

Fue descrita por primera vez por Robert Adams, en 1836⁶, como una condición que hace que el desarrollo excesivo de la mandíbula genere alteraciones estéticas y funcionales. Desde entonces, ha habido numerosos escritos en la literatura refiriéndose a esta entidad clínica y el compromiso que produce en la estética facial y en la alteración ocluso-funcional.

Dentro de las características de la HC, se incluyen agrandamiento del cóndilo mandibular, unilateral o bilateral, en el que el cuello del cóndilo se agranda hacia afuera, inclinándose y con un crecimiento hacia abajo del cuerpo y de la rama de la mandíbula, que causa agrandamiento de ese lado de la cara y aplanamiento del lado contralateral. Algunos pacientes pueden presentar síntomas de la articulación temporomandibular (DTM), tales como dolor, sonido de la articulación y limitación de la apertura de la boca.¹² El paciente entonces consulta por una franca asimetría facial con desviación mandibular, maloclusión y, en algunos casos, sintomatología articular, que se detecta usualmente entre la segunda y la tercera década de vida.^{4, 12}

Generalmente se produce en la adolescencia hasta el cese del crecimiento puberal. Si la deformidad ocurre antes de que el crecimiento se haya completado, el plano oclusal generalmente presenta una inclinación por compensación dental, mientras que una mordida abierta posterior puede ser evidente si la deformidad ocurre después de que se ha completado el crecimiento.¹³

Algunos fenómenos biomecánicos podrían explicar por qué el crecimiento deformante se presenta en la rama y el cuerpo mandibular. Teniendo en cuenta los mecanismos que mantienen las fuerzas de compresión y tensión funcionales, dentro de un rango que es compatible con la salud del tejido, si se presentan situaciones que produzcan cargas que exceden la capacidad funcional de los tejidos articulares como el trauma, la parafunción o el crecimiento excesivo y rápido, los vectores de fuerza producirían un cambio espacial de las estructuras del sistema, generando una secuencia de eventos desde la remodelación hasta la degeneración y reparación, resultando enuna redistribuciónde fuerzas. Estos cambios en la articulación son seguidos por cambios morfológicos en la rama ascendente ipsilateral y el cuerpo mandibular con repercusiones en la armonía facial.⁴

HISTOPATOLOGÍA DE LA HC

La hiperplasia se conoce como el aumento en el número de células en un tejido, ocasionando en este caso un desarrollo excesivo del cóndilo. Histológicamente el estado activo de la HC se caracteriza por la presencia de una capa de células mesenquimales indiferenciadas y una capa de cartílago hipertrófico, con presencia de islas de condrocitos en el hueso trabecular que captan el tecnecio en la gammagrafía y su tasa de calcificación pareciera estar por encima de los rangos de normalidad.¹² Este cartílago es muy grueso y se reemplaza por hueso nuevo. Esto se traduce en hipermetabolismo en el centro de crecimiento condilar del lado afectado, con conversión del cartílago hialino en fibrocartílago.²

De acuerdo con Gray y colaboradores,¹² en 1990, hay otro tipo de hiperplasia en la tercera y cuarta década, que se caracteriza por una reacción tardía de crecimiento, en que histológicamente se observan grandes masas de cartílago hialino asociada a áreas degenerativas en la ATM con sintomatología dolorosa.^{6, 9} El centro de crecimiento, sin embargo, se localiza en el centro del cóndilo y no del fibrocartílago. Cuando cesa el crecimiento, el aspecto histológico es de un cóndilo normal con una forma irregular.¹

Con base en criterios histopatológicos y clínicos, la HC se ha clasificado en dos tipos: HC Activa e HC Inactiva (situación estable en el cual el crecimiento anormal se ha completado).^{14, 15} Si corresponde a un estado activo, exhibe una superficie articular continua y una amplia zona de proliferación en la que la capa de cartílago hipertrófico muestra un espesor medio. El estado inactivo se caracteriza por una superficie articular discontinua y una zona de proliferación a parches, la capa hipertrófica presenta un espesor variable y un gran número de condrocitos hipertróficos agrupados en algunas áreas.¹⁶

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de las asimetrías craneofaciales, dentro de las cuales se encuentra la HC, es importante debido a que las modalidades del tratamiento difieren considerablemente de acuerdo con el origen de la deformidad, es decir, si es de origen dental, esquelético o funcional. Existen métodos que han sido utilizados para identificar y cuantificar la magnitud de las asimetrías faciales y dentales, entre los cuales se incluyen la anamnesis, la evaluación clínica directa, los análisis radiográficos y la evaluación de las proporciones verticales y horizontales de la cara a partir de fotografías faciales.⁷

Muchas ayudas diagnósticas se han empleado para complementar el examen clínico y físico de esta patología, como lo son radiografías extraorales, análisis de fotografías, especialmente fotografías de frente, verificando una perfecta posición de la cabeza para evitar alteraciones en el estudio de las proporciones. Los modelos de estudio también son de gran ayuda en el estudio de las asimetrías faciales, ya que están acompañadas de un componente dental.¹⁷

MÉTODOS RADIOGRÁFICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE HC

Las radiografías convencionales se utilizan para determinar la localización y las discrepancias uní o bilaterales que contribuyen a la asimetría esquelética, como son el alargamiento del cóndilo mandibular/cuello del cóndilo involucrado y la inclinación del cuerpo y rama mandibular,¹³ así como para evaluar el grado de desviación de líneas medias dentales y esqueléticas desde el plano medio sagital. Adicionalmente, por medicina nuclear se tiene la Gammagrafía Ósea Planar y el SPECT (Tomografía Computarizada por Emisión individual de Fotones), que permiten identificar claramente un proceso de crecimiento condilar activo entre zonas inactivas.

Radiografía lateral de cráneo: da información útil sobre asimetrías verticales, la proyección sagital de la asimetría en altura de ramas, longitud mandibular y ángulo goníaco. Además, los análisis cefalométricos individuales o en serie han sido una técnica estándar utilizada por mucho tiempo para la evaluación del crecimiento.^{5, 18-20} Esta no es muy confiable, debido a la superposición de estructuras y la magnificación, por las diferentes distancias entre la película y los rayos x, además de que es una técnica 2D, por lo cual la interpretación de este examen tiene un valor limitado.⁹

Kubota, en 1999,²¹ reportó que el uso de trazados cefalométricos en las radiografías laterales no debe ser considerado un examen de rutina para asimetrías faciales, pues el tamaño del cóndilo va a ser medido solo en el lado derecho y el lado izquierdo no va a estar claro.

Radiografía panorámica: con la invención de la radiografía panorámica, en 1949, por Paatero, se han desarrollado con los años diferentes tipos de análisis, como el de Kjellberg y colaboradores²² y Levandoski,¹⁹ que nos permiten determinar en las radiografías panorámicas la simetría entre planos comparando ambos lados de la mandíbula en un mismo paciente, entregando una visión generalizada de la articulación temporomandibular. ²¹ Es una herramienta útil para evaluar las estructuras dentales y óseas del maxilar y mandíbula, pudiéndose detectar rápidamente asimetrías comparando tamaño, altura y forma de los cóndilos, cuerpo y rama mandibular. Su desventaja radica en la distorsión geométrica debido a las características de proyección que son inherentes al equipo con el que se toma la imagen, con lo que puede variar la forma de un área de la película a la otra.^5-9

Radiografía posteroanterior: es una herramienta de gran valor para comparar las estructuras del lado derecho y el lado izquierdo. Esta radiografía es importante en casos de asimetrías, ya que, mediante el análisis de Grummons, se puede realizar un estudio comparativo de las alturas condilares, el tamaño de las ramas y cuerpos mandibulares, así como de la inclinación del plano oclusal, aunque también está limitada por la superposición de las estructuras.^{9, 22, 23}

Tomografía computarizada: recientemente, esta técnica ha ganado interés en el diagnóstico de deformidades craneofaciales, gracias a las ventajas ofrecidas por el uso de software que permite mediciones precisas, mostrando los huesos craneofaciales desde diferentes ángulos por rotación de imágenes en tres dimensiones y observando el interior de las estructuras.²⁴ La tomografía 3D es útil para evaluar con precisión las alteraciones morfológicas y estructurales de los huesos craneofaciales. ²⁵ Permite evaluar si el crecimiento óseo es generalizado o localizado en una parte de la cabeza del cóndilo.¹³ Igualmente, en la planificación quirúrgica juega un rol importante, ya que las predicciones basadas en cefalometrías tradicionales de dos dimensiones pueden ser muy difíciles e inexactas. Con un diagnóstico y planificación basada en tomografía de tres dimensiones, pueden verificarse los efectos de la corrección quirúrgica simulada en un modelo tridimensional.²⁶

IMÁGENES DE MEDICINA NUCLEAR

Los procedimientos por imágenes de medicina nuclear son poco invasivos y, con la excepción de las inyecciones intravenosas para aplicar el radiofármaco, generalmente constituyen exámenes médicos indoloros que ayudan a los médicos a diagnosticar y evaluar problemas de salud. Estas exploraciones por imágenes utilizan materiales radioactivos denominados radiofármacos o radiotrazadores.

Para el diagnóstico de HC existen dos tipos de pruebas gammagráficas, con el fin de corroborar el diagnostico presuntivo, como son la gammagrafía ósea planar y la Tomografía Computarizada por Emisión individual de Fotones (SPECT).^27-29

Gammagrafía ósea planar: (figura 1) es un examen que detecta áreas de aumento o disminución del metabolismo óseo. El examen se realiza para identificar procesos anormales que comprometen el hueso, tales como alteraciones en el crecimiento, tumores, infección o fracturas.^{7, 9}

Kaban y colaboradores,³⁰ en 1982, fueron los primeros en usar la gammagrafía ósea en un estudio de pacientes no asimétricos para determinar el grado de absorción del radiofármaco, de acuerdo a la edad y la maduración esquelética. La muestra consistía en 34 pacientes que oscilaban entre los 15 meses y 22 años de edad, a los cuales se les administraba Tc-99m MDP con el fin de determinar estándares de absorción del radiofármaco, encontrándose que a medida que aumenta la edad, disminuye en un patrón lineal la absorción y su tasa se acerca a valores por debajo de 1 cuando cesa el crecimiento. Los valores hallados por Cisneros y Kaban,³¹ en 1984, están representados en la tabla 1.

Para obtener la tasa, se realizó la siguiente operación:

La radiación de fondo es la que la gamacámara detecta proveniente del resto del organismo, y debe separarse de la emitida por los órganos blanco del trazador, lo cual es realizado por un computador. Los resultados se comparan con la tasa de captación del radionucleótido en cóndilos de pacientes normales.

Adicionalmente, en este estudio de pacientes simétricos no hubo diferencias de absorción entre los cóndilos por encima de 10%, por lo tanto, diferencias inferiores a este porcentaje de absorción se consideran normales. Posteriormente, realizaron el estudio con pacientes con asimetría mandibular (Cisneros, 1984), encontrando que la gammagrafía ósea cuantifica la captación en hueso del radiofármaco 99mTc-MDP en el cóndilo, la rama y regiones del cuerpo de la mandíbula.³¹

El tecnecio 99 es un emisor gamma que es activamente captado por el hueso cuando se inyecta por vía intravenosa unido a difosfonato de metileno (MDP), es metabolizado por las células óseas y es incorporado en las áreas donde el hueso nuevo se está formando o reabsorbiendo. Se utiliza para el diagnóstico con sospecha de HC unilateral o bilateral, su distribución se puede medir por una cámara de rayos gamma (gamacámara). La vida media del isótopo es de seis horas y está disponible comercialmente. La dosis de radiación es comparable a la de una radiografía del esqueleto del cuerpo entero de un niño, y la de una radiografía de cráneo normal seriada en adultos. La captación de tecnecio 99 MDP dentro del hueso es un reflejo de una actividad metabólica reciente. Es por esto que la gammagrafía, con este radiofármaco, puede servir como un buen método para la evaluación del crecimiento esquelético.^{30, 31}

La gammagrafía ósea es un método instantáneo de comparación de la actividad metabólica celular entre el cóndilo normal y anormal. Puede utilizarse para distinguir el lado normal del anormal y para proporcionar información sobre la estabilidad o actividad de la hiperplasia, ya que es frecuente encontrar en la hiperplasia picos de exacerbación y mayor crecimiento, y de inactividad que solo es posible valorar mediante una gammagrafía.²⁷

La gammagrafía es inespecífica , pues un resultado positivo puede producirse por cualquier clase de aumento en el metabolismo óseo, ya sea de carácter infeccioso, inflamatorio, traumático o neoplásico y aún en procesos de crecimiento normal.³²

La gammagrafía ósea tiene 3 fases. La primera es la fase angiográfica, inmediatamente después de inyectar el radiofármaco o radiotrazador, donde se detecta el nivel de vascularización de la zona por medio de imágenes rápidas (2 a 5 seg/imagen). La segunda es la fase tisular, tomada aproximadamente a los 10 min, en la cual se evalúan los tejidos blandos adyacentes. Y la tercera es la fase ósea o tardía, que se toma durante las primeras cuatro horas.⁵

El SPECT es una técnica recientemente desarrollada para recoger y desplegar imágenes seriadas por planos paralelos de medicina nuclear (figura 2). Es una variación de la gammagrafía y consiste en un método de imagenología funcional, que refleja la respuesta metabólica del órgano en evaluación mediante el uso del radiofármaco (Tecnecio 99 MDP), el cual es llevado a un área determinada y controlada por el nivel de actividad metabólica e irrigación sanguínea de la región.^{28, 33, 34}

El procedimiento implica la utilización de una cámara (gamacámara) que rota alrededor del paciente, generando proyecciones circunferenciales. Los cortes de la tomografía axial, de aproximadamente 6,5 mm entre uno y otro, son computarizados de la misma manera que se hace con un tomógrafo de escáner de rayos X.²⁹

SPECT se ha convertido en una herramienta de diagnóstico esencial para la visualización de la hiperactividad del cóndilo.⁶ Esta proporciona un contraste de imagen mejorada y una capacidad cuantitativa que podría permitir al clínico hacer una evaluación más exacta de la etapa de la actividad normal y asimétrica del crecimiento mandibular. 35 El aumento de la absorción de los radionucleótidos por el cóndilo hiperplásico, puede ser indicio de la continuidad del crecimiento anormal.^31,36

Estas dos técnicas (SPECT y Gammagrafía planar), pueden ser analizadas de manera cualitativa (subjetiva) mediante la observación de las imágenes que entrega la gammagrafía, y cuantitativa (objetiva) mediante la cuantificación de la tasa de absorción de nucleótidos a nivel condilar.²⁸

Saridin y colaboradores,²⁸ en 2011, mostraron que la técnica SPECT para la detección de HC Unilateral es significativamente más sensible que la técnica de gammagrafía de hueso planar, con un 19% adicional de la técnica SPECT en la identificación de HC Unilateral.

Con el uso de la tecnología SPECT es posible obtener una imagen de ambos cóndilos y del clivus en el mismo corte. El clivus, por corresponder a la unión del hueso occipital con el cuerpo del esfenoides, se localiza en la base del cráneo, al mismo nivel axial de los cóndilos mandibulares.³⁷

Se ha documentado que el clivus de la base del cráneo cesa su crecimiento cuando la sincondrosis esfenooccipital se fusiona. Una vez ocurre esta fusión, puede ser uno de los huesos menos metabólicamente activos en el cuerpo porque no tiene articulaciones y no soporta peso. Esta estructura, al igual que la vértebra lumbar 4 (L4), por sus características de mantenerse estables durante el crecimiento, han sido usadas como punto de referencia en estos métodos diagnósticos para establecer comparación cuantitativa de hipercaptación celular ósea entre ambos cóndilos.^{29, 38, 39}

Las imágenes SPECT de pacientes con enfermedad de la base del cráneo, son más sensibles que las imágenes planares y pueden dar la ubicación anatómica de la patología y ser útiles en pacientes con una tomografía computarizada negativa.

Pogrel y colaboradores,²⁹ en 1995, diseñaron un estudio para comparar dos métodos de cuantificación para la captación de tecnecio 99- MDP en el cóndilo mandibular, utilizando dos técnicas: una estándar de gammagrafía planar, teniendo como referencia la cuarta vértebra lumbar (L4), y una técnica SPECT, la cual cuantifica la actividad del cóndilo comparada con la absorción en el clivus.

Encontraron que con la técnica SPECT se realizaba una mejor reproducibilidad que con la técnica de gammagrafía planar, pues la actividad en el clivus mostraba una menor variación de la actividad que la que presentaba la cuarta vértebra lumbar. Concluyeron que el uso de SPECT con el clivus como punto de referencia, resuelve el problema de la superimposición, que generalmente se genera con la gammagrafía planar y se evitan posibles problemas asociados con la absorción de L4.

La gammagrafía ósea Planar ha demostrado ser una prueba diagnóstica específica en un (85%) y sensible en un (67%),²⁹ comparada con 93% de sensibilidad y 96% de especificidad de la prueba diagnóstica SPECT,⁴⁰ con lo que podríamos acercarnos a un diagnóstico adecuado y brindar, por lo tanto, un tratamiento ideal, a tiempo, sin permitir que el paciente genere asimetrías faciales severas y así mejorar el pronóstico de la enfermedad.

La evaluación cuantitativa de la absorción del radiofármaco a nivel condilar, en casos de sospecha de Hiperplasia, puede realizarse detectando el porcentaje de captación entre los dos cóndilos comparativamente y, como se explicó anteriormente para identificar el Ratio, se relaciona la captación de las dos articulaciones con la cuarta vértebra lumbar (L4) o el clivus, que, como se sabe, por su fácil ubicación y por su captación simétrica pueden servir de referencia.^{36, 40}

Se ha documentado que una diferencia en la absorción de 10% entre ambos cóndilos, puede ser indicativo de asimetría, y que valores de absorción por encima del 55% son indicativos de HC.^{31, 32}

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HC

La HC unilateral debe ser diferenciada de otros procesos que causan asimetría facial, como la microsomía hemifacial, atrofia hemifacial, anquilosis y tumores óseos, macrognatismo unilateral (hipertrofia mandibular unilateral, que es la ampliación de la mandíbula en tres dimensiones, incluyendo cóndilo, rama y termina en la línea media de la sínfisis) y laterognatia (prognatismo asimétrico donde ambos cóndilos son de igual tamaño).^{13, 41}

La microsomía hemifacial, clínicamente, se asemeja al patrón de crecimiento horizontal de la HC, aunque se debe a una hipoplasia condilar en el lado opuesto y, obviamente, no está acompañada de una hiperactividad en la región condilar. Se pueden diferenciar también por las numerosas características faciales y del oído que presenta la microsomía.^{42, 43}

En el diagnóstico clínico diferencial también están las condiciones neoplásicas, tales como osteocondroma, osteoma, osteblastoma y condrosarcoma, que pueden mostrar características clínicas, radiográficas y oclusales similares a la HC.

Se diferencia del osteocondroma, pues en este el alargamiento está limitado al tumor. Las medidas de ambas mitades mandibulares son iguales, el tumor tiene márgenes aplanados, la cubierta de cartílago no es observada en la radiografía, puede ser observado como un crecimiento separado del hueso inicial, el crecimiento no es autolimitante. Además, puede ocurrir en un espacio no disponible y crear asimetría mandibular y cambios en la oclusión.⁴

Para obtener una respuesta inmediata de la sospecha, pueden ser usadas técnicas tales como la gammagrafía o su variación SPECT.⁴⁴

TRATAMIENTO DE LA HC

El tratamiento quirúrgico varía de acuerdo a la actividad de la enfermedad. La cirugía debe estar basada en los hallazgos de la captación de tecnecio 99MDP, que se usa para monitorear la actividad del crecimiento del cóndilo, ya que la radiolucidez está concentrada en áreas de aumento de actividad osteoblástica.¹⁴

El tratamiento de la deformidad mandibular es principalmente quirúrgico, consta de la intervención en función de la actividad del cóndilo: La condilectomía alta o afeitado del cóndilo del lado afectado, está indicada para limitar la progresión de la asimetría durante la fase activa del crecimiento excesivo condilar. Esta consiste en extraer la parte superior del cóndilo con una disección de 3-5 mm de la cabeza condilar, incluyendo los polos medial y lateral. Previamente, debe realizarse una disección profunda de la capa de la fascia y debe dividirse el cóndilo suavemente desde el disco articular. La línea de osteotomía generalmente es caudal al borde de la cabeza del cóndilo, y se realiza con una fresa de fisura de 2mm de profundidad. Al finalizar el corte, debe realizarse la reinserción del músculo pterigoideo externo suturando el tendón a la nueva cabeza condilar. Cuando la condilectomía se realiza junto a una cirugía ortognática bi o mono maxilar, se debería realizar en el siguiente orden: osteotomía maxilar, condilectomía y osteotomía mandibular. Por último, se debe garantizar que el cóndilo llegue a la fosa⁹ y se suturan la cápsula, la fascia y los ligamentos.^45-47

La condilectomía debe hacerse una vez sea diagnosticada la HC, seguida de un tratamiento ortodóncico, ya sea de descompensación dentoalveolar, con el fin de preparar al paciente para una cirugía ortognática que corrija las secuelas de la enfermedad (asimetría), o de un tratamiento ortodóntico compensador, en casos en donde la enfermedad se haya detectado a tiempo y sea más un compromiso oclusal el que se deba corregir y no uno estético por alteración esquelética. Las consideraciones básicas en el manejo de la asimetría facial secundaria a HC, deben incluir el control del proceso de crecimiento para permitir un desarrollo facial equilibrado, así como el control del plano oclusal y la corrección de las compensaciones dentoalveolares que se producen durante la fase activa de la enfermedad.^{14, 16} En los casos donde en el diagnóstico se sospeche la presencia de un tumor, este procedimiento es obligatorio.^{13, 14, 39, 44}

El tratamiento ortodóncico pre-quirúrgico de la hiperplasia en estado inactivo, es usado para alinear y nivelar los arcos dentales, para eliminar las compensaciones dentales producidas en los tres planos del espacio y para corregir las inclinaciones, el torque y el eje axial de toda la dentición. Mientras que la ortodoncia post quirúrgica le entrega a los pacientes una oclusión ideal, funcional y estéticamente armónica con la nueva condición post quirúrgica del paciente.⁴⁸

Wolford y colaboradores, en 2002,⁴⁵ compararon los resultados del tratamiento de HC en un seguimiento a largo plazo de la estabilidad post-quirúrgica en pacientes diagnosticados con esta patología. Un grupo fue tratado solo con cirugía ortognática para corregir la asimetría, y el otro grupo fue tratado con condilectomía alta, reposicionamiento articular del disco y cirugía ortognática simultánea, demostrando que esta última es más estable y segura en el tiempo, con una diferencia estadísticamente significativa.

La condilectomía alta detiene el crecimiento excesivo y desproporcionado mandibular, mediante la extirpación quirúrgica de los principales sitios de crecimiento mandibular. ^{49, 50}

CONCLUSIONES

La literatura muestra que la HC se puede presentar a cualquier edad, pero hay predisposición en la etapa de crecimiento y desarrollo, además tiene prevalencia por el sexo femenino y la forma unilateral es más común que la bilateral.

De las tres formas de presentación de la HC, la Elongación Hemimandibular es la más común, caracterizándose por desviación del cuerpo mandibular y de los tejidos adyacentes hacia el lado no afectado.

El diagnóstico temprano de la HC permitiría establecer planes de tratamiento que frenen la patología en su fase activa y guíen el remanente de crecimiento en los pacientes, disminuyendo las secuelas que produce la patología cuando se diagnostica después de la etapa de desarrollo.

Es importante que el resultado de la gammagrafía sea presentado de manera cuantitativa, para poder conocer el porcentaje de absorción de cada cóndilo y, así, establecer la diferencia entre ambos. Teniendo en cuenta que valores de absorción por encima del 55% son indicativos de hiperplasia y diferencia de 10% entre ambos cóndilos indicaría asimetría.

Son necesarios estudios que establezcan el comportamiento de la patología en nuestra población, que comparen las diferentes gammagrafías y que, a su vez, estos resultados se puedan correlacionar con el informe de patología, para así establecer con exactitud la especificidad de la prueba gammagráfica.

REFERENCIAS

1. Nitzan DW, Katsnelson A, Bermanis I, Brin I, Casap N. The clinical characteristics of condylar hyperplasia: experience with 61 patients. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66(2): 312-318.         [ Links ]

2. Eslami B, Behnia H, Javadi H, Khiabani KS, Saffar AS. Histopathologic comparison of normal and hyperplastic condyles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96(6): 711-717.         [ Links ]

3. Raijmakers PG, Karssemakers LH, Tuinzing DB. Female predominance and effect of gender on unilateral condylar hyperplasia: a review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70(1): e72-76.         [ Links ]

4. Obwegeser HL, Makek MS. Hemimandibular hyperplasia-hemimandibular elongation. J Oral Maxillofac Surg 1986;14(4): 183-208.         [ Links ]

5. Anaya JA. Manejo interdisciplinario de la hiperplasia condilar. Revista Ortousta 2002; 2: 7-20.         [ Links ]

6. Villanueva-Alcojol L, Monje F, González-García R. Hyperplasia of the mandibular condyle: clinical, histopathologic, and treatment considerations in a series of 36 patients. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69(2): 447-455.         [ Links ]

7. Sora C, Jaramillo P. Diagnóstico de las asimetrías faciales y dentales. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2005; 16(1 y 2): 15-25.         [ Links ]

8. Mishra S, Mishra YC. Hemimandibular elongation: a case report with a 7-year follow up. J Oral Maxillofac Surg 2013; 25(4): 347-350.         [ Links ]

9. Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG. Dental and facial asymmetries: a review. Angle Orthod 1994; 64(2): 89-98.         [ Links ]

10. Talwar RM, Wong BS, Svoboda K, Harper RP. Effects of estrogen on chondrocyte proliferation and collagen synthesis in skeletally mature articular cartilage. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(4): 600-609.         [ Links ]

11. Yu S, Xing X, Liang S, Ma Z, Li F, Wang M et al. Locally synthesized estrogen plays an important role in the development of TMD. Med Hypotheses 2009;72(6): 720-722.         [ Links ]

12. Gray RJ, Sloan P, Quayle AA, Carter DH. Histopathological and scintigraphic features of condylar hyperplasia. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19(2): 65-71.         [ Links ]

13. Mehrotra D, Dhasmana S, Kamboj M, Gambhir G. Condylar hyperplasia and facial asymmetry: report of five cases. J Oral Maxillofac Surg 2011; 10(1): 50-56.         [ Links ]

14. Munoz MF, Monje F, Goizueta C, Rodriguez-Campo F. Active condylar hyperplasia treated by high condylectomy: report of case. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57(12): 1455- 1459.         [ Links ]

15. Luz JG, de Rezende JR, de Araújo VC, Chilvarquer I. Active unilateral condylar hyperplasia. Cranio 1994; 12(1): 58-62.         [ Links ]

16. Angiero F, Farronato G, Benedicenti S, Vinci R, Farronato D, Magistro S et al. Mandibular condylar hyperplasia: clinical, histopathological, and treatment considerations. Cranio 2009; 27(1): 24-32.         [ Links ]

17. Pripatnanont P, Vittayakittipong P, Markmanee U, Thongmak S, Yipintsoi T. The use of SPECT to evaluate growth cessation of the mandible in unilateral condylar hyperplasia. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34(4): 364-368.         [ Links ]

18. Murray RR. Cephalometric analysis and synthesis. Angle Orthod 1961; 31: 141-156.         [ Links ]

19. Levandoski RR. Mandibular whiplash. Part I: an extension flexion injury of the temporomandibular joints. Funct Orthod 1993; 10(1): 26-29, 32-33.         [ Links ]

20. Epker BFL. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. St. Louis: Mosby; 1986.         [ Links ]

21. Kubota Y, Takenoshita Y, Takamori K, Kanamoto M, Shirasuna K. Levandoski Panographic analysis in the diagnosis of hyperplasia of the coronoid process. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37(5): 409-411.         [ Links ]

22. Kjellberg H, Ekestubbe A, Kiliaridis S, Thilander B. Condylar height on panoramic radiographs. A methodologic study with a clinical application. Acta Odontol Scand 1994; 52(1): 43-50.         [ Links ]

23. Grummons DC, Kappeyne van de Coppello MA. A frontal asymmetry analysis. J Clin Orthod 1987; 21(7): 448-465.         [ Links ]

24. Letzer GM, Kronman JH. A posteroanterior cephalometric evaluation of craniofacial asymmetry. Angle Orthod 1967; 37(3): 205-211.         [ Links ]

25. Olszewski R, Zech F, Cosnard G, Nicolas V, Macq B, Reychler H. Three-dimensional computed tomography cephalometric craniofacial analysis: experimental validation in vitro. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2007; 36(9): 828-833.         [ Links ]

26. De Moraes ME, Hollender LG, Chen CS, Moraes LC, Balducci I. Evaluating craniofacial asymmetry with digital cephalometric images and cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139(6): e523-531.         [ Links ]

27. Pelo S, Correra P, Gasparini G, Marianetti TM, Cervelli D, Grippaudo C et al. Three-dimensional analysis and treatment planning of hemimandibular hyperplasia. J Craniofac Surg 2011; 22(6): 2227-2234.         [ Links ]

28. Saridin CP, Raijmakers PG, Tuinzing DB, Becking AG. Bone scintigraphy as a diagnostic method in unilateral hyperactivity of the mandibular condyles: a review and meta-analysis of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40(1): 11-17.         [ Links ]

29. Pogrel MA, Kopf J, Dodson TB, Hattner R, Kaban LB. A comparison of single-photon emission computed tomography and planar imaging for quantitative skeletal scintigraphy of the mandibular condyle. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 80(2): 226-231.         [ Links ]

30. Kaban LB, Cisneros GJ, Heyman S, Treves S. Assessment of mandibular growth by skeletal scintigraphy. J Oral Maxillofac Surg 1982; 40(1): 18-22.         [ Links ]

31. Cisneros GJ, Kaban LB. Computerized skeletal scintigraphy for assessment of mandibular asymmetry. J Oral Maxillofac Surg 1984; 42(8): 513-520.         [ Links ]

32. Saridin CP, Raijmakers P, Becking AG. Quantitative analysis of planar bone scintigraphy in patients with unilateral condylar hyperplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104(2): 259-263.         [ Links ]

33. Slootweg PJ, Muller H. Condylar hyperplasia. A clinicopathological analysis of 22 cases. J Maxillofac Surg 1986;14(4): 209-214.         [ Links ]

34. Motamedi MH. Treatment of condylar hyperplasia of the mandible using unilateral ramus osteotomies. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54(10): 1161-1169.         [ Links ]

35. Fahey FH, Abramson ZR, Padwa BL, Zimmerman RE, Zurakowski D, Nissenbaum M et al. Use of (99m)Tc-MDP SPECT for assessment of mandibular growth: development of normal values. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37(5):1002-1010.         [ Links ]

36. Hodder SC, Rees JI, Oliver TB, Facey PE, Sugar AW. SPECT bone scintigraphy in the diagnosis and management of mandibular condylar hyperplasia. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38(2): 87-93.         [ Links ]

37. Melsen B. The cranial base. Acta Odontol Scand 1974; 32(62): 86-101.         [ Links ]

38. Israel O, Jerushalmi J, Frenkel A, Kuten A, Front D. Normal and abnormal single photon emission computed tomography of the skull: comparison with planar scintigraphy. J Nucl Med 1988; 29(8): 1341-1346.         [ Links ]

39. Kircos LT, Carey JE, Keyes JW Jr. Quantitative organ visualization using SPECT. J Nucl Med 1987; 28(3): 334- 341.         [ Links ]

40. Saridin CP, Raijmakers PG, Tuinzing DB, Becking AG. Comparison of planar bone scintigraphy and single photon emission computed tomography in patients suspected of having unilateral condylar hyperactivity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106(3): 462-432.         [ Links ]

41. Khorsandian G, Lapointe HJ, Armstrong JE, Wysocki GP. Idiopathic noncondylar hemimandibular hyperplasia. Int J Paediatr Dent. 2001; 11(4): 298-303.         [ Links ]

42. Kaban LB. Cirugía oral y maxilofacial en niños. México D.F.: Interamericana; 1992.         [ Links ]

43. Pirttiniemi P, Peltomäki T, Müller L, Luder HU. Abnormal mandibular growth and the condylar cartilage. Eur J Orthod 2009; 31(1): 1-11.         [ Links ]

44. Venturin JS, Shintaku WH, Shigeta Y, Ogawa T, Le B, Clark GT. Temporomandibular joint condylar abnormality: evaluation, treatment planning, and surgical approach. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68(5): 1189-1196.         [ Links ]

45. Wolford LM, Mehra P, Reiche-Fischel O, Morales-Ryan CA, García-Morales P. Efficacy of high condylectomy for management of condylar hyperplasia. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121(2): 136-150.         [ Links ]

46. Brusati R, Pedrazzoli M, Colletti G. Functional results after condylectomy in active laterognathia. Cranio 2010; 38(3): 179-184.         [ Links ]

47. Lippold C, Kruse-Losler B, Danesh G, Joos U, Meyer U. Treatment of hemimandibular hyperplasia: the biological basis of condylectomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2007; 45(5): 353-360.         [ Links ]

49. Bertolini F, Bianchi B, De Riu G, Di Blasio A, Sesenna E. Hemimandibular hyperplasia treated by early high condylectomy: a case report. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2001; 16(3): 227-224.         [ Links ]

50. Ferreira S, Da Silva-Fabris AL, Ferreira GR. Unilateral condylar hyperplasia: a treatment strategy. J Craniofac Surg 2014; 25(3): e256-258.         [ Links ]