REVISIONES

 

Antiagregantes plaquetarios: mecanismos de acción y riesgos asociados al uso

 

Platelet antiaggregants: mechanisms of action and use asocied risks

 

 

Iván F. PALOMO G.^1*; Constanza I. TORRES U.^1*; Rodrigo E. MOORE-CARRASCO.¹; Marcelo A. ALARCÓN L.¹; Patricio J. MARAGAÑO L.^{1, 2}

¹Programa de Investigación en Factores de Riesgo de Enfermedad Cardiovascular (PIFRECV), Departamento de Bioquímica Clínica e Inmunohematología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca. P.O. box: 747. Talca, Chile
²Unidad de Cardiología, Hospital Regional de Talca, Chile

 

 

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RESUMEN

Las Enfermedades Cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo. Junto con los esfuerzos en disminuir los factores de riesgo cardiovascular, se recurre a diversos medicamentos para disminuir la morbimortalidad asociada a estas enfermedades, entre otros fármacos se utilizan, antihipertensivos, antidiabéticos, hipolipimiantes y antiagregantes plaquetarios. Dada la participación de las plaquetas, tanto en las etapas precoces de la aterogénesis como en la trombosis arterial, el uso de antiagregantes plaquetarios es muy relevante en la prevención primaria y secundaria de las trombosis arteriales. Los antiagregantes plaquetarios son utilizados en prevención primaria y secundaria de ECV. En esta revisión, se abordan diversos aspectos relativos a los antiagregantes, especialmente mecanismo de acción y riesgos asociados al uso durante los últimos 10 años. Como fuente bibliográfica se utilizó principalmente www.pubmed.com; y los términos utilizados en la búsqueda fueron: antiagregantes plaquetarios, aspirina, dipiridamol, clopidogrel, abciximab, entre otros; luego se buscaron los textos completos de los artículos que interesaban y además se utilizaron algunos libros de hematología.

Palabras clave: antiagregantes plaquetarios, enfermedades cardiovasculares.

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ABSTRACT

Cardiovascular diseases are the main cause of death in the world. Next to efforts to reduce the cardiovascular risk factors, several drugs are resorted to decrease morbimortality associated to these diseases: antihypertensive, antidiabetic, hypolipemiant and platelet antiaggregant drugs are used among others. Due to the participation of platelets, not only in the early stages of the atherogenesis but also in the artery thromboses, the use of platelet antiaggregant drugs is very relevant in the primary and secondary prevention of the artery thrombosis. In this review, after a brief description of the primary hemostasis, aspects of antiplatelet like mechanisms of action and use asocied risks during the last 10 years are adressed. Primarily literature source was www.pubmed.com. The terms used in the search were: platelet antiaggregant, aspirin, dipyridamole, clopidogrel, abciximab, among others, then we searched the full texts of articles of interest and also used some hematology books.

Key words: platelet antiaggregants, cardiovascular diseases.

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INTRODUCCIÓN

Los antiagregantes plaquetarios son utilizados en la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares (ECV) (1). En esta revisión, después de una breve descripción de la hemostasia primaria, se abordan diversos aspectos relativos a los antiagregantes, fundamentalmente su mecanismo de acción y sus efectos adversos. Como fuentes bibliográficas se utilizó principalmente www.pubmed.com; los términos utilizados en la búsqueda fueron: antiagregantes plaquetarios, aspirina, dipiridamol, clopidogrel, abciximab, entre otros; luego se buscaron los textos completos de los artículos que interesaban y además se utilizaron algunos libros de hematología.

Hemostasia primaria

La hemostasia es un proceso complejo que previene la pérdida espontánea de sangre y detiene la hemorragia. Clásicamente se ha clasificado este proceso en hemostasia primaria, coagulación y fibrinólisis.

En la hemostasia primaria las plaquetas cumplen un rol fundamental. Éstas son elementos celulares anucleados de 1.5-3 μm de diámetro que se originan por fragmentación del citoplasma de los megacariocitos (2-4). El proceso en el que participan se puede separar en adhesión, secreción y agregación plaquetaria (Véase figura 1). Además de participar en la hemostasia primaria, las plaquetas activadas presentan actividad procoagulante al exponer fosfolípidos aniónicos (5), y sintetizar y expresar factor tisular (6). En los últimos años se ha demostrado que las plaquetas no sólo participan en las complicaciones trombóticas de la aterosclerosis, sino también en la iniciación y progresión de la placa ateromatosa (7). En este sentido, las plaquetas representan el puente de unión entre inflamación y trombosis, procesos fundamentales en el desarrollo de la aterotrombosis.

 

Figura 1. Representación esquemática de la participación de las plaquetas en la hemostasia primaria. Se muestran las principales moléculas de las plaquetas, de la matriz subendotelial y plasma que participan en los procesos de adhesión, secreción y agregación plaquetaria. (Adaptado de Aldunate y Vial) (18).

 

Enzimas plaquetarias

La activación plaquetaria es un proceso modulado dinámicamente por señales activantes e inhibidoras a las que se encuentra expuesta la superficie de la célula (8).

Las plaquetas poseen diversos mecanismos y estrategias por los que los estímulos extracelulares se transmiten al interior de la célula, lo que resulta en una respuesta funcional apropiada. Esto se lleva a cabo con la participación de mecanismos complejos y altamente coordinados de transmisión de señales que incluyen: receptores, activación de proteínas que unen nucleótidos de guanina (proteínas G), metabolismo del fosfatidílinositol, metabolismo del ácido araquidónico, movimientos de calcio, reorganización del citoesqueleto y diversos procesos de fosforilación de proteínas (9).

Entre otras enzimas participan: (a) fosfolipasa C, que desdobla el fosfatidilinositol 4,5 difosfato (PIP₂) en diacilglicerol (DAG) e inositol trifosfato (IP₃); (b) fosfolipasa A₂, que libera ácido araquidónico (AA) de los fosfolípidos de la membrana plaquetaria; (c) ciclooxigenasa (COX-1), que metaboliza el AA a endoperóxidos cíclicos PGG₂/PGH₂; (d) tromboxano sintetasa, que transforma los endoperóxidos en tromboxano A ₂ (TXA₂); (e) adenilciclasa, que genera adenosin monofosfato (AMP) cíclico (cAMP) a partir de adenosin trifosfato (ATP); (f) fosfodiesterasa, que transforma cAMP en AMP; y (g) cinasas (proteína cinasa C, MAP cinasas, tirosina cinasas y cinasas lipídicas) que participan en los procesos de transducción de señales en el citosol plaquetario (5, 10).

Glicoproteínas plaquetarias

Muchos de los procesos en que participan las plaquetas son mediados por las glicoproteínas (GP) de membrana (5, 8). Las glicoproteínas GPIa-IIa, GPIV y GPVI, participan en la adhesión plaquetaria al colágeno de la matriz subendotelial (5, 11, 12). El complejo GPIb-IX-V (5, 13) actúa como receptor del Factor von Willebrand (FVW), interacción esencial en el fenómeno de adhesión de las plaquetas a la pared del vaso dañado y también juega un papel importante en la activación de las plaquetas por la trombina. El complejo GPIIb-IIIa (5, 14) es receptor para el fibrinógeno, FVW, fibronectina y vitronectina. Una vez activadas las plaquetas, la GPIIb-IIIa sufre un cambio conformacional que permite la exposición de un dominio que reconoce la secuencia RGD (Arg-Gly-Asp) presente en fibrinógeno lo que permite la agregación plaquetaria.

Receptores no glicoproteicos. Desde un punto de vista funcional, a los receptores no glicoproteicos se les puede clasificar en receptores activadores (receptores de ADP: P2Y₁ y P2Y₁₂, receptores activados por proteasas, trombina: PAR1 y PAR4, y receptor de TXA₂) y receptores inhibidores (receptores para prostaglandinas I₂ o prostaciclina, E₁ y D₂, y adenosina (5, 15).

 

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

El uso más frecuente de los fármacos antiplaquetarios es la prevención primaria o secundaria de la trombosis arterial, preferentemente el infarto agudo de miocardio (IAM), en el que las plaquetas, ante la ruptura o erosión de las placas ateroscleróticas en las arterias coronarias, se agregan formando un trombo que obstruye la circulación sanguínea. Un balance favorable entre los efectos benéficos y las complicaciones de la terapia antiplaquetaria se alcanza al tratar pacientes en los cuales el riesgo trombótico supera los riesgos de complicaciones hemorrágicas (16, 17). A continuación se mencionan los principales fármacos antiplaquetarios clasificados en dos grupos según su mecanismo de acción: inhibidores de enzimas plaquetarias e inhibidores de receptores plaquetarios (Véanse tabla 1 y figura 2).

 

Tabla 1. Clasificacion de los principales antiagregantes plaquetarios según mecanismo de acción.

 

Figura 2. Representación esquemática de los mecanismos de acción de los fármacos antiplaquetarios en uso. Se muestran las enzimas (ciclooxigenasa y fosfodiesterasa) y receptores (P2Y₁, P2Y₁₂; GPIIb-IIIa; PAR1, PAR4) inhibidos por los antiagregantes plaquetarios. Adaptado de Santos et al (5).

 

Inhibidores de enzimas plaquetarias

Inhibidores de ciclooxigenasa

Aspirina (Véase figura 3). La aspirina (ácido acetil salicílico) actúa inhibiendo la acción de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2) (Véase figura 2). Al inhibir la COX-1 disminuye la síntesis de TXA₂ y, como consecuencia, la agregación plaquetaria. Por su parte, la inhibición de la COX-2, con su efecto anti-inflamatorio, disminuye la inflamación vascular en el sitio de la placa ateromatosa y eso, a su vez, reduce la infiltración de células mononucleares en la placa ateromatosa (15, 18). La terapia con aspirina ha sido reconocida como una herramienta efectiva en el manejo de pacientes con angina inestable. Estudios han mostrado un 40% en la reducción de IAM fatales y no fatales (17, 19). Los efectos adversos más comunes de la aspirina son los trastornos gastrointestinales (náuseas, ardor gastrointestinal, dolor epigástrico, etc), que generalmente son dosis-dependiente (20). Además puede provocar hemorragias, siendo la más frecuente a nivel digestivo alto (21). Por otra parte, a nivel de la mucosa gástrica inhibe la síntesis de prostaglandinas, moléculas que disminuyen la secreción ácida (20). La aspirina se ha convertido en el antiplaquetario de referencia y su tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible después de la aparición de un evento agudo y continuarse indefinidamente, salvo que esté contraindicado por alergia, complicaciones gastrointestinales o hemorragia (22). La aspirina debe ser usada con cautela en pacientes con antecedentes de úlcera péptica, gastritis y alteraciones de la hemostasia. También debe limitarse su uso en enfermos con trastornos hepáticos o renales y en estados de hipovolemia, pues se incrementa el riesgo de manifestaciones tóxicas, así como su interacción con otros medicamentos que se unen a proteínas (ej. tiroxina, penicilina sódica, fenitoína), ya que la dosis requerida de estos fármacos se ve modificada (18). La respuesta a la aspirina presenta variabilidad interindividual, lo que se explica entre otras razones por las siguientes: hiperlipidemia, hiperglicemia, tabaquismo, ejercicio, síndromes coronarios agudos (SCA), falla cardíaca, absorción, otros medicamentos y polimorfismos (23, 24). Por “resistencia a la aspirina” se ha entendido que ésta no es capaz de: (a) proteger a los individuos de las complicaciones trombóticas, (b) causar una prolongación del tiempo de sangría, (c) reducir la producción de TXA₂ o (d) producir efecto antiplaquetario en uno o más ensayos de función plaquetaria in vitro (25-28). Algunos autores han llegado a establecer un muy elevado porcentaje de “resistencia a la aspirina”, siendo ésta más frecuente en mujeres y ancianos (29).

 

Figura 3. Estructura de inhibidores de enzimas plaquetarias. De ciclooxigenasa (Aspirina, Trifusal y Nitro-aspirina) y fosfodiesterasa (Dipiridamol y Cilostazol). Adaptado de referencias 16, 33, 34 y 41.

 

Triflusal (Trifluorosalicílico) (30). Presenta similitudes estructurales con los salicilatos (Véase figura 3) (31, 32), pero no es derivado de la aspirina. Trifusal bloquea irreversiblemente la COX-1 (Véase figura 2) e inhibe sólo ligeramente la COX-2, de manera que la síntesis de prostaciclina sólo se reduce levemente (33-35). Además, tanto triflusal como su metabolito activo, el ácido 2-hidroxi-4-trifluorometilbenzoico (HTB), inhiben la degradación de cAMP plaquetario y endotelial disminuyendo la activación plaquetaria e interacción con células endoteliales (36-38).

Triflusal tiene un rol en la prevención primaria de eventos cerebrovasculares, en fibrilación atrial y en la prevención secundaria de infartos cerebrales e IAM, principalmente como alternativa a la aspirina (34). Entre las complicaciones del triflusal se ha informado que tiene efectos fotoalérgicos (39).

Molécula dual en estudio. NCX-4016 (Nitro-aspirina) es un compuesto dual que consiste en una molécula de aspirina unida covalentemente con -ONO₂. Su fórmula química es 2-(acetiloxi) ácido benzoico 3-[(nitrooxi)metil]fenil ester. Corresponde a una molécula de aspirina capaz de donar óxido nítrico (NO) (40). Entre sus ventajas se incluyen la combinación de todos los beneficios asociados a la administración de aspirina con las propiedades cardioprotectoras del NO (antitrombóticas, antiaterogénicas y vasodilatadoras) (41). Estudios en animales de experimentación han mostrado que NCX-4016 previene la reestenosis (42).

Inhibidor de fosfodiesterasa

Dipiridamol. Este medicamento (Véase figura 3) inhibe la enzima fosfodiesterasa que inactiva al cAMP, aumentando así la concentración intracitoplasmática de este último (Véase figura 2). El incremento intraplaquetario de cAMP reduce la activación de segundos mensajeros citoplasmáticos. El dipiridamol también estimula la liberación de prostaciclina e inhibe la formación de TXA₂ (16, 18, 20). La cefalea es el efecto secundario más común asociado al tratamiento con dipiridamol (25, 43).

Cilostazol. Esta molécula (Véase figura 3) es un inhibidor oral selectivo de nucleótidos cíclicos de la fosfodiesterasa 3 (PDE3) (Véase figura 2), con efectos antiplaquetario, vasodilatador y antimitogénico (44-47). Cilostazol inhibe selectivamente la isoenzima PDE3 y a PDE3A (subtipo cardiovascular), a través de un mecanismo cAMP competitivo (48). La inhibición de la función plaquetaria por cilostazol parece obedecer a la disminución de los niveles de calcio intracelular, resultantes del incremento de los niveles de cAMP (45, 48); además se sugiere que el cilostazol inhibe la agregación plaquetaria suprimiendo la activación de la GPIIb-IIIa (49). Según lo reportado en el estudio CSPS (Cilostazol Stroke Prevention Study) los efectos adversos con este fármaco son infrecuentes, e incluyen cefalea, palpitaciones y diarrea, y está contraindicado en pacientes con falla cardíaca congestiva, (50, 51).

Inhibidores de receptores plaquetarios

Inhibidores de receptores de ADP

Las tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel y prasugrel) son profármacos que una vez metabolizados se transforman en fármacos activos y como tales inhiben los receptores de ADP (P2Y₁, P2Y₁₂) (Véase figura 2).

Ticlopidina. Este fármaco (Véase figura 4) representa una alternativa a la aspirina en aquellos pacientes con resistencia a esta última (15, 16, 18). La ticlopidina fue el primer agente antiplaquetario de la familia de las tienopiridinas que se usó. Dos importantes ensayos clínicos, CATS (Canadian American Ticlopidine Study) (52) y TASS (Aspirin Stroke Study) (53), demostraron la eficacia de la ticlopidina en la reducción de eventos trombóticos en pacientes con enfermedad aterosclerótica. Sin embargo, presenta un inicio tardío de su efecto, lo cual ha limitado su uso en SCA. Su efecto adverso más importante es la neutropenia marcada, la que generalmente desaparece una vez suspendido el medicamento (25, 54). Además, con baja frecuencia la ticlopidina ha sido asociada a trombocitopenia grave pero reversible, anemia aplásica, hipercolesterolemia y púrpura trombótico trombocitopénica (PTT) (20, 25, 43).

 

Figura 4. Estructura de inhibidores de receptores plaquetarios. De P2Y₁, P2Y₁₂ (Ticlopidina, Clopidogrel y Prasugrel) y de GPIIb-IIIa (Eptifibatide, Tirofiban). Adaptado de referencias 34 y 73.

 

Clopidogrel. Este medicamento (Véase figura 4) está relacionado química y farmacológicamente con la ticlopidina, pero presenta un perfil de efectos secundarios más favorable (15-17, 55), motivo por el que la ha reemplazado. En el estudio CAPRIE (Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events), la presentación de rash marcado fue más frecuente con clopidogrel que con aspirina (0.26% vs 0.1%) (56). Basándose en la agregación plaquetaria inducida por ADP, algunos pacientes han sido considerados “no respondedores o resistentes” al clopidogrel (25). Incluso se ha identificado un número no despreciable de estos pacientes que presentan un incremento en la incidencia de trombosis subaguda tras la implantación de un stent (57). Se ha sugerido que el tratamiento concurrente de estatinas que son sustratos del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) (ej, atorvastatina y simvastatina), puede interferir con el efecto antiagregante del clopidogrel modificando su biodisponibilidad sistémica y su eficacia clínica (25). Finalmente, además de sus propiedades antiagregantes, se ha demostrado que clopidogrel reduce la formación de conjugados trombocito-leucocito en pacientes con SCA (58) y reduce la expresión de marcadores inflamatorios en plaquetas activadas como CD40L y P-selectina en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (59).

Prasugrel (CS-747, LY640315). Este fármaco (Véase figura 4), también es un profármaco de tipo tienopiridina (60, 61); es activo por vía oral (62) y posee un espectro de actividades biológicas similares a las que presenta clopidogrel (62). La estructura química de prasugrel le permite una eficiente conversión a su metabolito activo con dependencia menos rigurosa de las enzimas específicas de la vía del citocromo P-450 a nivel hepático, donde es metabolizado (33), ya que in vivo se convierte rápidamente a un metabolito activo (R-138727) que se une específicamente y de forma irreversible al receptor P2Y₁₂ (60). Estas ventajas farmacológicas probablemente se explican por una mejor farmacocinética, es decir, una más alta tasa de conversión del profármaco en el metabolito activo (62). Debido a que las tienopiridinas no inhiben el metabolismo del ácido araquidónico, permite una interacción sinérgica con la aspirina (60, 63-65).

Antagonistas de P2Y₁₂ en estudio. Algunos compuestos antiplaquetarios que inhiben en forma reversible P2Y₁₂ y que se encuentran en estudios de fase I-III, son los siguientes: (a) AZD6140 (AstraZeneca) es un análogo de ATP que no requiere conversión a un metabolito activo y actúa como antagonista directo de P2Y₁₂, (33, 66, 67), (b) Cangrelor (AR-C69931MX) (68, 69) y (c) PRT060128 (Portola) (70).

Inhibidores de GPIIb-IIIa

Varios antiagregantes actuán como bloqueadores de la GPIIb-IIIa, algunos de uso parenteral: Eptifibatide, Tirofiban y Abciximab (Véase figura 2).

Eptifibatide. Este fármaco es un péptido cíclico (Véase figura 4) que se une reversiblemente al complejo GPIIb-IIIa (20). Tanto en el estudio PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy), como en el ESPRIT (Enhanced Supresión of the Platelet IIb-IIIa Receptor with Integrilin Therapy), pacientes tratados con eptifibatide, mostraron un incremento en las complicaciones hemorrágicas (71, 72) en algunos casos asociada a trombocitopenia, posiblemente inmunomediada (25).

Tirofiban. Este medicamento corresponde a una molécula pequeña no peptídica (Véase figura 4) que también se une reversiblemente al complejo GPIIb-IIIa (20). En un pequeño porcentaje de pacientes se ha reportado trombocitopenia marcada, probablemente de tipo inmune (18, 25, 43). En los pacientes con insuficiencia renal, el clearance plasmático del tirofiban se encuentra disminuido y la vida media plasmática aumentada (72).

Abciximab. Este fármaco es un anticuerpo monoclonal con especificidad anti-GPIIb-IIIa (17, 20). Su principal complicación es la presentación de eventos hemorrágicos (73). En el proyecto GUSTO IV ACS (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), abciximab respecto a placebo se asoció con un incremento de eventos hemorrágicos (73). Aproximadamente el 1-2% de los pacientes tratados con abciximab desarrolla trombocitopenia, al parecer inmunomediada y reversible si se suspende la administración del fármaco (25). Entre los efectos secundarios de este fármaco, además del riesgo hemorrágico por el gran efecto inhibidor de la agregación plaquetaria, destaca su capacidad inmunogénica, a pesar de ser inferior que la descrita con los anticuerpos murinos, y la trombocitopenia (1,6-5%) (74).

Otros anti-GPIIb-IIIa. Varios fármacos antagonistas de la GPIIb-IIIa activos por vía oral han sido descritos: Xemilofiban, Sibrafiban, Orbofiban y Lotrafiban. Sin embargo, los resultados clínicos no han sido alentadores (75).

Antagonistas de receptores PAR

E5555 y SCH530348. Los receptores PAR1 y PAR4 de las plaquetas pueden unir trombina (Véase figura 2) (76), serino proteasa que produce liberación del segmento aminoterminal de los receptores PAR y genera nuevas secuencias aminoacídicas terminales, SFLLRN para PAR1 y GYPGKF para PAR4; éstas autoactivan otras regiones de los receptores PAR e inician la activación plaquetaria vía proteínas G (77). Se han evaluado en estudios clínicos dos antagonistas orales de PAR1: E5555 y SCH530348. La eficacia y la seguridad de E5555 están siendo evaluadas en pacientes con enfermedad arterial coronaria (41).

Pepducinas. Son péptidos basados en la secuencia intracelular de los PAR que interacciona con las proteínas G acopladas. Actúan intracelularmente bloqueando la interacción entre las proteínas G y los PAR. Se ha observado que P1 pal-12 inhibe la activación plaquetaria mediada por PAR1 (78) y P4 pal10 inhibe la activación mediada por PAR4 (79, 80).

Aprotinina. Si bien este medicamento no es un inhibidor de PAR, indirectamente está relacionado con PAR-1 al inhibir serino proteasas (ej. trombina) y así afectar la función plaquetaria. La aprotinina es usada durante las cirugías cardíacas (81-83).

Inhibidor del receptor de tromboxano

S18886. Esta molécula es un inhibidor reversible del receptor del tromboxano (TXA₂R) (84) y por ello no sólo inhibe la acción del TXA₂, sino también la activación del TXA₂R derivada de otros eicosanoides no inhibidos por la aspirina (HETE e isoprostanos) (85). Se ha demostrado la rápida y eficaz actividad de S18886 en inhibir la trombosis inducida por stent sin la concomitante aparición de un mayor riesgo de sangrado (86). También se ha demostrado que S18886 previene la aterogénesis, causa regresión de la placa aterosclerótica y mejora la función endotelial en pacientes con enfermedad arterial coronaria, propiedades relativamente independientes de los efectos derivados del TXA₂ en las plaquetas (87, 88).

 

ANTIPLAQUETARIOS DESDE UNA PERSPECTIVA CLÍNICA

A continuación se comentan algunos aspectos sobre los antiagregantes plaquetarios en uso, desde un punto de vista clínico.

Aspirina. Administrada una vez al día, está recomendada en todas las condiciones clínicas en las que la profilaxis antiplaquetaria tiene un perfil beneficio/riesgo favorable. La evidencia disponible apoya el uso de dosis diarias de aspirina en el rango de 75-100 mg para la prevención a largo plazo de episodios vasculares graves en pacientes de alto riesgo (es decir, de un 3% o más por año). En las situaciones clínicas en que se requiera un efecto antitrombótico inmediato, como en los SCA o en los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos, debe administrarse una dosis inicial de 160-300 mg en el momento del diagnóstico para asegurar una inhibición completa y rápida de la agregación plaquetaria dependiente del TXA₂ (89).

Ticlopidina. El papel de la ticlopidina en el repertorio terapéutico actual es incierto. Aunque no hay comparaciones directas suficientemente grandes entre las dos tienopiridinas, las comparaciones indirectas sugieren que el clopidogrel se asocia a una menor carga de toxicidad grave de la médula ósea. Además, a diferencia del clopidogrel, la ticlopidina no tiene una indicación aprobada para el caso de pacientes con IAM reciente (43, 90).

Clopidogrel. El clopidogrel, a una dosis diaria de 75 mg, es una alternativa adecuada en pacientes de alto riesgo con enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica que tengan alguna contraindicación para tomar aspirina a bajas dosis.

Los resultados del estudio clínico CURE (Clopidogrel in Instable Angina to Prevent Recurrente Events) han llevado a la aprobación de una nueva indicación para el clopidogrel en pacientes con un SCA sin elevación del segmento ST. En este contexto clínico, se recomienda usar una dosis inicial de clopidogrel de 300 mg, seguida de una dosis diaria de 75 mg. La revisión de las guías de práctica clínica existentes requerirá un acuerdo por consenso por parte de los expertos respecto al momento de realizar la intervención coronaria percutánea, la duración del tratamiento con clopidogrel y la combinación con antagonistas de los receptores de la GPIIb/IIIa (91).

Abciximab, Eptifibatide y Tirofiban. El perfil beneficio/riesgo de estos fármacos es muy incierto para aquellos pacientes que cursan con un SCA, que no han sido programados rutinariamente para recibir una revascularización temprana (73). Por el contrario, en el caso de pacientes que se sometan a una intervención coronaria percutánea, la intensificación de la terapia antiplaquetaria añadiendo un antagonista de los receptores de la GPIIb/IIIa por vía intravenosa es una estrategia adecuada para reducir el riesgo de las complicaciones trombóticas asociadas al procedimiento (92-94).

 

COMENTARIO FINAL

Los antiagregantes en uso han sido útiles en la prevención de eventos cardiovasculares primarios en la población de alto riesgo y eventos secundarios en individuos que ya han presentado uno

o más eventos cardiovasculares trombóticos. Sin embargo, presentan algunos efectos adversos, entre otros hemorragia, hipersensibilidad y trastornos gastrointestinales, y además algún grado de resistencia a su efecto. Dada la frecuencia con las que las ECV se presentan en el mundo desarrollado y en desarrollo, es necesaria la búsqueda de nuevos antiplaquetarios, los que podrán tener como blanco proteínas sobre las que ya otros antiplaquetarios actuan y otras proteínas que aún no son targets de este tipo de fármacos. Entre los blancos seguramente estarán enzimas y proteínas citoplasmáticas, como también glicoproteínas plaquetarias específicas y otros receptores de membrana. Los nuevos antiplaquetarios deben ser más efectivos a menos dosis para disminuir la toxicidad. Respecto a la aspirina un par de comentarios finales: (a) a pesar de sus beneficios aún existe un importante grupo de paciente que no la reciben; al respecto alguien dijo “en prevención secundaria cardiovascular, se debería justificar por qué no dar aspirina en vez de pensar si el paciente la necesita o no” y (b) a pesar de sus efectos adversos y resistencia descrita, considerando sus ventajas y bajo costo comparado con otros antiagregantes plaquetarios, seguramente pasará mucho tiempo antes que otro fármaco la pueda reeemplazar.

 

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Recibido: Junio 22 de 2008.
Aceptado: Noviembre 4 de 2008.

 

 

* Autor a quien debe dirigir la correspondencia: ipalomo@utalca.cl