Clima organizacional: un modo eficaz para dirigir los servicios de salud

Organizational climate: an efficient way to conduct health services

Climas organizacional: um modo eficaz para dirigir os serviços de saúde

Arturo Alexánder Segura Massó¹

¹Diplomado en Educación Médica Superior. Facultad de Ciencias Médicas Doctor Miguel Enríquez, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Licenciado en Enfermería, Cursante de la maestría en Salud Pública. Profesor Asistente del Departamento de Preparación para la Defensa. jmalaura@infomed.sld.cu, La Habana, Cuba.

Recibido: 04-05-10 Aprobado: 02-09-11

Resumen

Vemos como un gran reto en el sector salud de la Cuba de hoy, el modo en que se dirigen las organizaciones o instituciones y/o servicios de salud, partiendo de la concepción de un clima organizacional adecuado, para obtener de sus trabajadores el máximo nivel de compromiso con la tarea que realizan.

Objetivo: enunciar consideraciones acerca de cómo el análisis y estudio del clima organizacional constituyen un modo eficaz de organización de la dirección en salud, para la búsqueda constante de la excelencia. El estudio e implemen-tación de un adecuado clima organizacional en los servicios de salud favorece el desarrollo de cuatro elementos fundamentales dentro de cualquier organización del sector: la autoeficacia del trabajador, la satisfacción del paciente, la calidad del servicio prestado y la formación de recursos humanos en el subsistema de postgrado. Se concluye que el estudio del clima organizacional dentro de una institución o servicio de salud debe contribuir al establecimiento de relaciones armoniosas entre sus trabajadores, y como consecuencia se debe producir un aumento en la autoeficacia de estos en la satisfacción de la población que garantice la calidad del servicio de salud prestado. Por lo que se asevera que el análisis y estudio del clima organizacional de un servicio de salud son los modos más eficaces de dirigirlo.

Palabras clave: cultura organizacional, autoeficacia, satisfacción en el trabajo, formación de recursos humanos, servicios de salud (fuente: DeCS, BIREME).

Abstract

We see the way health organizations, institutions and/ or services are conducted in Cuba as a major challenge in the health service, starting from the concept of an appropriate organizational climate to obtain the maximum level of commitment from its workers in tasks being developed.

Purpose: To formulate considerations about the way in which organizational climate analysis and study constitute an efficient organizational way of health management for the constant pursue of excellence. Studying and implementing an appropriate organizational climate in health services favors the development of four core elements within any organization in the sector: worker's self-efficacy, patient satisfaction, quality of services provided, and training of human resources in the post-graduate subsystem. In conclusion, studying organizational climate within a health institution or service should contribute to establish harmonious relations among workers and, consequently, it should increase self-efficacy in the satisfaction of the population, ensuring the quality of services provided. Therefore, it is hereby stated that analyzing and studying the organizational climate of a health service is the most efficient way to conduct it.

Keywords: Organizational culture, self efficacy, job satisfaction, human resources formation, health services.

Resumo

Consideramos que hoje o setor saúde em Cuba é um grande desafio. O modo em que as organizações ou instituições e/ ou serviços de saúde dirigem o setor, partindo da concepção de um clima organizacional adequado, para obter o máximo nível de compromisso com a tarefa que realizam seus trabalhadores.

Objetivo: enunciar considerações sobre como a análise e o estudo do clima organizacional são um modo eficaz de orga-nização da direção em saúde, para a busca constante da excelência. O estudo e implementação de um adequado clima organizacional nos serviços de saúde favorece o desenvolvimento de quatro elementos fundamentais dentro de qualquer organização do setor: a auto-eficácia do trabalhador, a satisfação do paciente, a qualidade do serviço fornecido, e a formação de recursos humanos no subsistema de pós-graduação. Conclui-se que o estudo do clima organizacional dentro duma instituição ou serviço de saúde deve contribuir para o estabelecimento de relações harmoniosas entre seus trabalhadores e como conse-quência se deve produzir um aumento da autoeficácia deles na satisfação da população que garanta a qualidade do serviço de saúde fornecido. Por tanto, asseverase que a análise e estudo do clima organizacional de um serviço de saúde são os modos mais eficazes para administrálo.

Palavras-chave: cultura organizacional, auto-eficácia, satisfação no emprego, formação de recursos humanos, serviços de saúde.

INTRODUCCIÓN

La salud pública se define como los esfuerzos organizados del Estado o gobierno para la prevención, control y atención de los problemas de salud de la población (1). A través de la historia, el rol que han desarrollado los directivos del sector salud a escala global ha estado sujeto a políticas gubernamentales. Políticas que determinan el alcance de las estrategias y las acciones de salud pública a la población, la gestión de salud y la manera de dirigir y organizar los servicios (2). Según lo anterior, se considera que existe una estrecha relación entre salud pública y aquellas concepciones que, de acuerdo a la estructura económica estatal, se perciben como determinantes de salud que inciden en la aparición de enfermedades.

La relación que existe entre salud pública y políticas estatales determinan tanto en los países -como es el caso de Cuba-, donde la salud pública en función del pueblo es prioritaria, como en los que no, el modo en que cada administrador de los servicios de salud organiza y emplea los recursos económicos, humanos y ambientales, así como las potencialidades de sus trabajadores en función de elevar la calidad y la eficiencia en la atención y búsqueda constante de la excelencia. De acuerdo con lo anterior, se considera que los dirigentes del sector salud en Cuba están llamados a desempeñar un rol clave para estructurar y fomentar un clima organizacional que permita el constante perfeccionamiento de los servicios de salud y el alcance de las metas propuestas.

Vemos como un gran reto en el sector salud de la Cuba de hoy el modo en que se dirigen las organizaciones o servicios partiendo de la concepción de un clima organizacional adecuado para obtener del trabajador que labora en ellos el máximo nivel de compromiso con la tarea que cumple. Por lo anterior, en la siguiente reflexión, el autor pretende enunciar consideraciones acerca de cómo el clima organizacional es un modo eficaz de organización de la dirección en salud, para la búsqueda constante de la excelencia.

METODOLOGÍA

La organización estructural de un servicio de salud debe medirse a través de las variables que componen su clima organizacional (CO, en adelante) (3). Este último, debe verse a través del prisma de una cultura organizacional (Culto, en adelante) que debe estar en función de ofrecer retroinformación acerca de los procesos que determinen los comportamientos organizacionales en los servicios de salud. El desarrollo de una determinada cultura organizacional está correlacionado al desarrollo de un determinado CO dentro del contexto la organización. La Culto puede definirse como las normas de tipo organizacional que dentro de un servicio de salud determinan el comportamiento de las personas, y cómo esto incide en los procesos de dirección de la organización (4). En contraste, el CO refleja las respuestas emocionales y percepciones individuales de los trabajadores a su medio laboral (4).

RESULTADOS

La definición de clima organizacional cambia en la medida en que este se percibe por los miembros de una organización laboral, por lo que fundamentalmente existen dos tipos de clima en una organización: el psicológico y el organizacional. El primero se estudia a nivel individual y el segundo, a nivel organizacional (3). En otras palabras, se puede plantear que de acuerdo a las percepciones individuales de los trabajadores de una organización laboral, y de acuerdo con las diferentes organizaciones que componen la estructura de los diferentes niveles de una institución que ofrece servicios de salud, pueden existir diferentes climas organizacionales.

Los estudios de clima organizacional tuvieron su origen en la década de los años treinta del siglo pasado cuando Lippit y White realizaron un experimento que permitió monitorear el comportamiento de un grupo de trabajadores frente a diferentes tipos de liderazgo. Las conclusiones de este estudio demostraron que a diferentes tipos de liderazgo, los mismos trabajadores reaccionaron de diferentes maneras (5). A partir de lo anterior, se evidencia que el clima no solo es importante por como lo percibe el trabajador sino que es aún más importante el conocimiento que tengan los administrativos sobre él, por la necesidad que existe de establecer estrategias de dirección adecuadas, que favorezcan el buen funcionamiento organizacional en todos los sentidos.

En la percepción general que el administrador debe tener del contexto que lo rodea el clima organizacional tiene que verse como el conjunto de características permanentes que describen una organización, la distinguen de otra e influyen en el comportamiento de las personas que lo forman (6). Sin embargo, teniendo en cuenta los aspectos enunciados anteriormente, que caracterizan al clima organizacional, y la anterior definición, el autor de este trabajo define al CO como los elementos que, dentro del ambiente físico y social de una organización o servicio de salud, determinan las relaciones de convivencia de sus miembros, y cómo a partir estas se produce una interacción entre ellas, los servicios prestados y su calidad. En esta definición se le atribuye importancia a las relaciones de trabajo entre los miembros de una institución porque se consideran esenciales para lograr resultados de trabajo eficaces.

La eficacia como concepto refleja las relaciones ideales entre los objetivos propuestos en el orden institucional y los resultados alcanzados a ese nivel (7). Por ello, se consideran importantes los nexos que existen entre relaciones de los integrantes de una organización laboral en salud y los resultados alcanzados en esta, por lo que es quizás la dirección por valores una de las estrategias que en las teorías de la administración moderna traza el camino para lo anterior, porque se enfoca en los valores individuales de los miembros de un centro laboral como eje de la actividad gerencial de los procesos institucionales y el aumento de la productividad, como indicador medido en el recurso humano.

La dirección por valores cobra sentido pleno cuando es necesario compartir conocimientos y generar creatividad para sobrevivir y prosperar, tanto en el inicio como en la madurez de un proyecto de salud. Se caracteriza por un liderazgo posconvencional que entiende a la persona como centro, incluso como fin (humanista). Es una herramienta muy útil para el diálogo con vistas a ir más allá de lo que el propio líder con su ejemplo y su acción directa puede conseguir, sobre todo en organizaciones de gran tamaño. Su metavalor nuclear es la confianza o "creencia en el individuo"; y el antídoto para que no degenere en un sistema sectario coercitivo y cerrado, la libertad. Las condiciones críticas para que llegue a convertirse en realidad son la coherencia, la integridad y el coraje. Es además una filosofía que impulsa una dinámica de revitalización cultural en el seno de las instituciones, y permite entender el proceso de cambio como una oportunidad de desarrollo personal y profesional en un entorno cada día más cambiante, competitivo y exigente (8).

Tomando en consideración los elementos anteriores, el estudio del CO advierte a las relaciones entre los trabajadores de una organización o servicio de salud como uno de los ejes de su funcionamiento, y tiene entre sus ventajas fundamentales, el tratamiento genérico de las situaciones percibidas en un contexto, que pueden ser recogidas por los directivos de forma sumaria, y posteriormente evaluadas dentro del propio contexto (3). Por otro lado, permite que la agudeza con que los directivos de salud perciban los aspectos que caracterizan la evaluación del clima organizacional en el terreno pueda definir el modo y los estilos que usen para gerenciar los procesos organizacionales y dirigirlos a la obtención de buenos resultados. Repercute en el comportamiento laboral y tiene marcada incidencia en la calidad del servicio prestado.

Se considera además como un aspecto importante que los administradores de salud deben tener presente el conocimiento de los referentes metodológicos del CO, las variables que lo componen y cómo estas varían en dependencia de la organización que debe tener el servicio de salud, para optimizar el rendimiento laboral de sus miembros y los resultados que se alcanzarán en consecuencia. Todos estos elementos determinan la dinámica del clima organizacional en su contexto.

El estudio del CO en un servicio u organización por parte de los directivos de salud permite que también identificar, de acuerdo a su dinámica, las percepciones individuales y generales que los integrantes de una organización tienen sobre ella: las exigencias de calidad y excelencia en distintos ámbitos (3), los valores individuales de los miembros de la organización y la incidencia que estos puedan tener en los valores que defiende la institución y viceversa.

Así, de acuerdo con la valoración que se hace del clima organizacional en una determinada institución de salud, es necesario, para el personal encargado de administrarla, modernizar las estrategias de dirección en términos generales, haciéndolas más flexibles y promoviendo el uso de mecanismos que motiven e identifiquen a los trabajadores con la tarea que realizan, en función de cumplir satisfactoriamente con las metas trazadas. En este marco la gestión de recursos humanos, entendida como los procesos de selección del personal, el reordenamiento de la plantilla laboral y la identificación del personal idóneo para ocupar una plaza o no, pasa a ser uno de los pilares fundamentales en el logro de los objetivos propuestos, por lo que consideramos que esta debe estar vinculada a la búsqueda constante de un método que promueva de forma permanente el establecimiento de relaciones humanas armoniosas en el contexto laboral, además de un mecanismo que permita de forma eficaz retroalimentar, direccionar, ponderar y coordinar acciones en este sentido.

El establecimiento de un método vinculado a la búsqueda de relaciones armoniosas en el contexto laboral, a través del estudio del clima organizacional en los servicios de salud, conduce al autor de este trabajo a considerar otro elemento importante que es la promoción por parte de los directivos de salud de técnicas que promuevan la autoeficacia de los trabajadores. La autoeficacia es un término que propone la manera en que el individuo afronta las tareas asignadas a través de sus recursos personales, que en el orden cognitivo orientan el curso de sus acciones (3).

Las expectativas de autoeficacia determinarán en el individuo las conductas de afrontamiento a los diferentes obstáculos propios o no del entorno laboral, el esfuerzo realizado para superarlos y el tiempo durante el cual se ejercerá este esfuerzo (3). Las personas que se perciben como autoeficaces activarán mayores esfuerzos, que bien dirigidos, pueden derivar en resultados exitosos. Sin embargo, aquellos que se perciban como ineficaces, aunque reciban los mismos estímulos, cesarán prematuramente en la realización de la tarea y, por consiguiente, no se obtendrán los mismos resultados a nivel personal e institucional, lo que repercute en la autoestima del individuo y en el modo de cómo en el futuro afrontará nuevos retos.

El trabajo desplegado por los trabajadores de una organización determinada, que se perciban como autoeficaces, aumentará de forma positiva los beneficios que se obtienen a nivel institucional, lo que redunda en el prestigio de la organización. Por lo que se considera que la promoción de mecanismos que construyan dentro de cada miembro de un servicio de salud una percepción de autoeficacia es un arma con la que cuentan los directivos del sector para ofrecer respuestas ágiles a las demandas que se suscitan en su entorno.

Schmalenberg y Kramer exponen a través de un estudio realizado, que en los Estados Unidos uno de los elementos angulares en proveer un cuidado de excelencia a los pacientes admitidos en diversos servicios de salud es la calidad de las relaciones que se establecen entre sus integrantes. Se pudo conocer además que la calidad de las relaciones entre los miembros de un servicio de salud es un determinante de su autoeficacia y, por consiguiente, de la calidad en la atención prestada por estos (9).

Aunque satisfacer las expectativas de los usuarios de los servicios de salud constituye un proceso complejo de intersubjetividades, el fin último de la prestación en estos no se diferencia de la de otro tipo de servicio: satisfacer a los usuarios (pacientes y acompañantes). Pero solo se puede satisfacer a los usuarios, si los trabajadores que brindan los servicios también se encuentran satisfechos, lo que hace más compleja aún la trama y las acciones encaminadas por los gestores en estos servicios, para lograr un funcionamiento que cumpla con todas las condiciones necesarias para la obtención de resultados de excelencia (10). De manera que se considera por el autor de la presente entrega, que los modos y estilos de dirección en salud deben estar avalados por la evaluación de la satisfacción de los servicios brindados, en relación con la excelencia de estos, lo que, a su vez, debe estar determinado por el tratamiento que se ha dado por parte del directivo a las características del clima organizacional en el entorno laboral.

La complejidad del proceso de evaluación de la satisfacción implica el conocimiento de, al menos, tres eslabones fundamentales: la variable intrasubjetiva del usuario, la variable intrasubjetiva del proveedor y el proceso de interrelación que se produce entre ambos (5), por lo que es importante, de acuerdo a lo planteado anteriormente, que los directivos de los servicios de salud conozcan cómo la satisfacción puede incidir en el estado de salud de la población: en muchos casos, si la población que es atendida no está satisfecha con los servicios prestados, buscará una vía alternativa de atención a sus necesidades de salud. Consecuencia de esto, se corre el riesgo de que aumenten los indicadores en los problemas de salud que presenta esa población a partir de la insatisfacción con los servicios de salud proporcionados.

Se considera importante, además, que los directivos del sector salud tengan en cuenta dentro de los estudios de CO, un grupo de determinantes fundamentales de la calidad de los servicios que dependen del grado de adaptabilidad con que los integrantes de una organización o servicio de salud hayan modificado positivamente su modo de actuar, en dependencia de la influencia ejercida por los administradores en función de mejorar el clima organizacional del servicio. Estas determinantes son: a) confiabilidad, que implica consistencia en el rendimiento y en la práctica; b) receptividad, que se refiere a la disposición y prontitud de los empleados para proporcionar el servicio e implica la oportunidad; c) competencia, que significa la posesión de habilidades y los conocimientos necesarios para ejecutar el servicio; d) accesibilidad, que involucra el aprovechamiento y la facilidad del contacto; e) cortesía, es la amabilidad, la urbanidad y la amistad del personal que presta el servicio; f) comunicación, que significa escuchar a los usuarios y mantenerlos informados con un lenguaje que puedan entender; g) credibilidad, entendida como honestidad, dignidad y confianza, y h) seguridad, esto es, estar libres de peligros, riesgos y dudas (11).

Otro aspecto que se considera importante para una adecuada intervención de los directivos de salud en aras de modificar de forma positiva el CO de las instituciones y servicios de salud en Cuba es la preparación científico-técnica que tengan los integrantes de un servicio u organización determinada, en el subsistema de postgrado. Por tanto, la formación de recursos humanos en las diferentes áreas que conforman los diferentes climas de una institución de salud es clave para elevar la calidad del servicio prestado, las relaciones humanas del personal que integran estos espacios laborales y la autoeficacia en la gestión que estos realizan. En este sentido, se considera que desempeña un rol crucial la enseñanza en el subsistema de postgrado en los centros de salud, la diversidad de temas de este tipo de estudios a la que tengan acceso sus integrantes y el nivel de oportunidades reales que tengan los trabajadores, por lo que se recomienda a los directivos de los servicios de salud no limitar en medida alguna, el acceso de su personal a estas oportunidades de superación profesional o formación académica, según el caso, de manera tal que el planteamiento del CO como modo fundamental para el establecimiento de estilos de dirección armónicos en el sector en salud, no puede pautar relaciones hegemónicas entre directivos y subordinados; se aclara, sin que se distorsione el sentido y la autoridad del administrativo. El estudio del clima organizacional por parte de los directivos en salud debe aplicarse de manera tal que se vea a través de la percepción armónica de todos los componentes de este, como el proceso conductual que aglutina todos los elementos clave para estudiar científicamente aquellos que sean necesarios para el constante perfeccionamiento de la calidad del servicio que prestan las instituciones de salud en Cuba.

El dinamismo que requiere el perfeccionamiento constante de los servicios de salud a través de la aplicación de los enfoques que engloba el estudio del CO permite además resolver algunos de los problemas que existen en el Sistema Nacional de Salud, pues su solución no depende enteramente de la eliminación de las dificultades económicas que afronta la sociedad cubana de hoy, sino del afrontamiento de los problemas cotidianos con un enfoque creador e innovador, por parte de los integrantes del sector salud cubano. A través del estudio del clima organizacional en los servicios de salud se puede determinar cuáles son los problemas, y que su solución dependerá de la gestión y eficacia personal del administrativo, y cuáles dependen de sus trabajadores, en función de resolver los obstáculos a nivel institucional, así como cuáles son aquellos que su solución está subordinada de la gestión estatal.

Precisamente uno de los principios en los que se basa el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud en Cuba es la descentralización ejecutiva de la función administrativa, regida a través de pautas normativas únicas (12). La descentralización ejecutiva es un principio que, con la delegación de funciones y el nivel de recursos humanos y materiales adecuados, permite, en la práctica, un nivel elevado de empoderamiento de los directivos a nivel de base. El empoderamiento con que cuentan los directivos a nivel en las organizaciones de salud, si es utilizado correctamente en función de elevar la calidad del servicio que prestan las instituciones de salud en nuestro país, debe ser canalizado concretamente a través de un correcto análisis y estudio del CO de las instituciones de salud.

Considerándose, por último, que la operacionalización adecuada del universo de variables que componen los estudios de clima organizacional es el modo más eficaz para resolver, en la práctica, los problemas más acuciantes que se presentan en los servicios de salud, para elevar la calidad en la atención de salud a la población, Álvarez Pérez y cols. y Cañellas Granda coinciden en afirmar que entre estas se encuentran el monitoreo y soporte a las actividades, las oportunidades de progreso, expectativas de capacitación y desarrollo, los incentivos monetarios que se reciben o no, la interrelación entre compañeros de trabajo, con el personal que labora en su misma área de trabajo o en cualquier área y el ambiente y organización en el trabajo, la sensación de pertenencia del trabajador a la institución, los mecanismos de comunicación dentro y fuera de la organización, la toma de decisiones, tanto a nivel individual como grupal, entre otras (13). Conocer cómo las variables de ante mano varían en dependencia de la estructura que deben tener los servicios, ayuda a optimizar el rendimiento laboral y los resultados que se alcanzarán en consecuencia.

CONCLUSIÓN

Un buen funcionamiento organizacional, como modo de dirección en salud, implica por parte de los directivos de las diferentes organizaciones una alta capacidad para fundir los distintos elementos que le confieren a la estructura organizacional de estas el dinamismo necesario para que pueda brindar una atención de calidad que repercuta en un buen estado de salud de la población, medido a través del grado de satisfacción de esa población en relación con la prestación del servicio. En este sentido, el clima organizacional es una categoría científica a estudiar en aras de establecer que la diversidad de modos y estilos de dirección existentes en salud tengan denominadores comunes que, al implementarlos, repercutan en la calidad de la atención, y tengan como resultado el bienestar de la población.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) Dávila F, Gómez W, Hernández T. Situación de salud una herramienta para la gerencia en los posgrados. Revista cubana de Salud Pública. [En línea]. 2009; 35(1): 1-10 [consultado junio 12 de 2009]. En: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662009000100017&lng=es.         [ Links ]

(2) Berlinguer G. Determinantes sociales de las enfermedades. Revista Cubana de Salud Pública. [En línea]. 2007; 33 (1): 1-14 [consultado junio 12 de 2009] En: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662007000100003&lng=e.         [ Links ]

(3) Chiang VM, Núñez PA, Huerta RPC. Efectos del clima organizacional en la autoeficacia de los docentes de instituciones de educación superior. Horizontes empresariales. 2005; 1(4): 61-74.         [ Links ]

(4) Gregory AA, Sawitzky AC. Organizational Culture and Climate and Mental Health Provider Attitudes toward Evidence-Based Practice. Psychology Services. 2006; 3(1): 61-72.         [ Links ]

(5) Cañellas GJ, Castellanos GM, Piña LC, Yera SA, Mir OI, Sánchez GZ. Aspectos del clima organizacional en el Policlínico Universitario. Revista electrónica de Cienfuegos. Medisur. 2007; 5(3):79-84.         [ Links ]

(6) Vega D, Arévalo A, Sandoval J, Aguilar MC, Giral J. Panorama sobre los estudios de clima organizacional en Bogotá, Colombia, (1994-2005). Diversitas - Perspectivas en Psicología. 2006; 2(2):329-349.         [ Links ]

(7) Gálvez GAM, Álvarez MM, Domínguez S, Morales LM. Diagnóstico de la evaluación económica en salud en Cuba. Revista Cubana de Salud Pública. [En línea]. 2004; 30(1). [consultado junio 12 de 2009]. En: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662004000100003&lng=es.         [ Links ]

(8) Cañedo AR, Guerrero PJC. Dirección por valores: una gestión con la persona como centro. Acimed. [En línea]. 2008; 17 (2): 1-22 [consultado junio 12 de 2009]. En: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102494352008000200002&lng=es.A\.         [ Links ]

(9) Schmalenberg C, Kramer M. Nurse - Physician Relationships in Hospitals: 20000 Nurses tell their story. Critical Care Nurse. 2009; 29(1): 74-83.         [ Links ]

(10) Massip PC, Ortiz RR, Llantá-Abreu MC, Peña FM, Infante OI. La evaluación de la satisfacción en salud: un reto a la calidad. Revista Cubana de Salud Pública. [En línea] 2008; 34 (4) [consultado junio 12 de 2009]. En: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_art text&pid=S086434662008000400013&lng=es.         [ Links ]

(11) García JC. Las ciencias sociales en medicina. Revista Cubana de Salud Pública. [En línea].2008; 34(4) [consultado diciembre 1º de 2009]. En: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662008000400018&lng=es.p.         [ Links ]

(12) Caraballoso M, Toledo CG, Cruz AA, Reyes SM, Fernández AO. Salud pública como ciencia integradora y multidisciplinaria Toledo CG (Editor). Fundamentos de la salud pública I: generalidades de la salud pública. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004: 15-20.         [ Links ]

(13) Álvarez-Pérez, AG, García-Fariñas A, Rodríguez-Salva A, Bonet-Gorbea, Pol-De Vos P. Patrick-Van Der Stuyft P. Los estudios organizacionales en el abordaje de los determinantes de la salud. Revista Cubana de Higiene Epidemiología. [En línea]. 2009; 47 (1) [consultado junio 12 de 2009]. En: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S156130032009000100006&lng=es.         [ Links ]