Resumen

El presente artículo de revisión temática sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pretende ser una guía y orientación al profesional de enfermería en diferentes contextos de cuidado. En ella se incorporan aspectos epidemiológicos, clasificación, seguida de la valoración de enfermería, justificación y la identificación de diagnósticos enfermeros de la North American Nursing Diagnosis (NANDA) y los relaciona con la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC= Nursing Interventions Classification) y la Clasificación de resultados de enfermería (NOC= Nursing Outcomes Classification).

Palabras Clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuidados de enfermería, diagnóstico de enfermería (Fuente: DeCS, BIREME)

Abstract

The article is a thematic review on chronic obstructive pulmonary disease, proposed as a nursing care guide to the nursing professional, to be use in different context. It incorporates a short pathophysiological explanation, followed by the nursing assessment, justification, and the identification of nursing diagnosis of the North American Nursing Diagnosis (NANDA). It includes too the Nursing Interventions Classification (NIC) and the Nursing Outcomes Classification (NOC).

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, nursing care, nursing diagnosis (Source: DeCS, BIREME)

Resumo

Este artigo de análise temática sobre a doença pulmonar obstrutiva crônica objetiva servir de guia e orientação para profissionais de enfermagem em vários âmbitos de cuidado. São incorporados os aspectos epidemiológicos, classificação, seguida da valorização de enfermagem, justificação e identificação de diagnósticos de enfermagem da North American Nursing Diagnosis (NANDA) relacionando-os com a Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC= Nursing Interventions Classification) e a Classificação de resultados de enfermagem (NOC= Nursing Outcomes Classification).

Palavras-chave: doença pulmonar obstrutiva crônica, cuidados de enfermagem, diagnóstico de enfermagem (Fonte: DeCS, BIREME).

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología que genera altos índices de morbimortalidad mundial, a su vez afecta a diferentes poblaciones, entre ellas, los jóvenes cuando asocian el consumo de cigarrillo a una edad temprana. Las exacerbaciones de la EPOC aceleran la perdida de la función pulmonar e impactan negativamente al paciente, en su entorno familiar, social, psicológico y laboral, conllevando al deterioro en la calidad de vida, genera mayor número de hospitalizaciones, elevando costos al sistema de salud, ausentismos laborales y muerte. Es importante que el profesional de enfermería intervenga en programas de atención integral para responderlas necesidades particulares de las personas que padecen la EPOC, para reducir hospitalizaciones en periodos de exacerbación de la enfermedad.

Aspectos epidemiológicos

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema de salud pública porque su morbimortalidad está en aumento, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el 2004, 64 millones de personas padecían EPOC y en 2005 murieron por esta causa más de 3 millones de personas, equivalentes a un 5% de todas las defunciones registradas ese año. Aproximadamente el 90% de las muertes se producen en países de bajos y medianos ingresos. Se calcula que para el 2030 la EPOC será la cuarta causa de muerte en el mundo (1, 2).

La prevalencia mundial de adultos con la EPOC oscila en 8,5% en mujeres y 11,8% en hombres; en países desarrollados como Estados Unidos, muestra un índice del 10%, en Inglaterra, de 20.946 personas mayores de 30 años, 971 la padecen representando un 4.7% (3, 4, 5). Según el estudio IBERPOC, en España esta enfermedad afecta al 9,1% de la población entre 40 y 70 años, es decir, uno de cada cinco fumadores. En mayores de 60 años, fumadores de más de 30 cigarrillos/día, en algún momento de su vida es de 40% (6,7).Según resultados del Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar (PLATINO), realizado en cinco ciudades de América Latina (San Pablo, Ciudad de México, Montevideo, Santiago de Chile y Caracas), el rango de prevalencia oscila entre 7.8% en México y 19.7% en Uruguay en personas mayores de 40 años, de las cuales el 88,7% no sabía de su diagnóstico(8). En Chile, la prevalencia es 17%, y el 87,4% de ellos no conocen su diagnóstico (5); en Bolivia, es del 12.9% (9). Pérez y Fajardo (10), en su estudio realizado en Cuba, refieren que alrededor del 8% de los pacientes que acuden a consultas de medicina general y el 35% de los que consultan a neumología son por EPOC, su prevalencia es del 3% en la población adulta, pero en mayores de 65 años es del 20%.

En Colombia, el estudio PREPOCOL (prevalencia de la EPOC en Colombia), realizado por Caballero y colaboradores en 5500 individuos y en cinco ciudades colombianas (Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla, Bucaramanga), concluyó que la EPOC tiene prevalencia global de 8,9%, el valor más alto se observó en Medellín con 13,5 %; seguido de Bogotá y Cali con 8,5% cada una; Bucaramanga con 7,9 %, menor valor en Barranquilla con 6,2 %. La mayor prevalencia se presentó en hombres con edad superior a 60 años (11).

Según el boletín de indicadores básicos Colombia 2009, el índice de mortalidad por enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores por género por cada 100.000 habitantes es de 4.872 muertes en los hombres y en mujeres fue 4.250 muertes (12). La mortalidad hospitalaria varía entre el 4 y el 30%, en función de la gravedad y la necesidad de vigilancia intensiva. En pacientes ingresados en salas de hospitalización convencional, sin insuficiencia respiratoria, la mortalidad intrahospitalaria osciló entre el 5 y 14%, mientras que si el paciente ingresa a unidad de cuidado intensivo, la mortalidad puede llegar al 30% (3).

Lo anterior, muestra que la EPOC, incrementa las consultas hospitalarias, eleva los costos de atención y genera altos índices de mortalidad (13).González (14) refiere que ésta genera 39.000 ingresos hospitalarios al año, con una tasa de reingresos entre el 12% y el 32%, siendo las infecciones la causa fundamental. No obstante, en países con estaciones, se presenta con mayor frecuencia durante períodos invernales dada su estrecha relación con los episodios virales que afectan las vías aéreas superiores, por lo que son responsables del aumento en la utilización de recursos asistenciales durante estos períodos del año (3,10).

Respecto al impacto generado en la salud pública, se estima que en algunos países representa el 0.2% del producto interno bruto. En Estados Unidos el costo estimado para 1993 fue de US $23,9 billones de dólares anuales y US $ 1.522 el costo directo por paciente por año, para el manejo integral de la enfermedad (15). En España el costo asistencial por paciente desde su diagnóstico hasta el fallecimiento fue de 27.500 euros (14) y en Colombia la EPOC representa un costo total en millones de US$ 4.579,8 en comparación con otras enfermedades causadas por el tabaquismo como el cáncer de pulmón US$ 22,7 y el IAM US$ 753,2, lo cual genera un gasto anual en atención medica que representa el 0.7% del total del PIB del país (16).

Clasificación de la EPOC

Existen diferentes clasificaciones, de acuerdo a las entidades fisiopatológicas, grado de obstrucción de las vías aéreas y la severidad funcional de la enfermedad. Según las entidades fisiopatológicas la EPOC, algunas enfermedades caracterizadas por obstrucción crónica de las vías aéreas son irreversibles y progresivas, asociadas a respuesta inflamatoria pulmonar; estas son, el asma, la bronquitis crónica obstructiva, el enfisema y la fibrosis quística (17, 18).

Según el grado de obstrucción Acero Colmenares plantea la siguiente clasificación (18):

El Sistema de Estadificación GOLD (Global InitiativeforChronicObstructiveLungDisease) en 2003 establece una clasificación de severidad funcional de la EPOC la cual se describe a continuación: (7, 19, 20)

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR ha clasificado la EPOC en función del VEF 1 en tres grados los cuales se describen a continuación (7, 19, 20).

En el siguiente cuadro, se puede ver un paralelo entre la clasificación de la EPOC sostenida por la Sociedad Española de Neumología y cirugía torácica (SEPAR) y el Sistema de Estadificación GOLD (21)

Propuesta de cuidado de enfermería

La presente revisión temática, propone el cuidado de enfermería a la persona con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, interpretada con los patrones funcionales de salud, para el proceso de atención de enfermería. Utiliza como referente, la valoración y justificación, los diagnósticos de enfermería según la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA 2009-2011), los resultados esperados de laNursing OutcomesClassification(NOC), las intervenciones de enfermería propuestas por la NursingInterventionsClassification (NIC), ajustadas para cada diagnóstico y resultado esperado. En las tablas de la 1 a la 13 se describen las intervenciones NIC más relevantes.

Patrón manejo–percepción de la salud

Valoración y justificación

Este patrón valora la forma como el paciente con EPOC, percibe la salud y su bienestar, incluye el reconocimiento de prácticas terapéuticas y preventivas. En la valoración, el paciente no demuestra conductas adaptativas para cambiar el entorno, presenta déficit en conocimientos para ejecutar prácticas sanitarias básicas, expresa poco o ningún interés por mejorar conductas o asumir responsablemente prácticas saludables, presenta deterioro de sistemas de soporte personal, y descuido en su higiene personal. Este, reconoce que su salud está alterada y la califica como regular, deficiente, mala o pobre. Es posible, que manifieste su incapacidad para mantener prácticas saludables como no fumar o dejar éste hábito, falla en la adherencia al tratamiento farmacológico (22).

Se evidencia déficit para mantener un régimen nutricional acorde con su enfermedad, probablemente no realice ningún tipo de ejercicio físico y tienda a ser sedentario, además existe dificultad para controlar la ingesta de líquidos y la sal, a pesar de la necesidad de restringirlos cuando la enfermedad se asocia a insuficiencia cardiaca. Es frecuente encontrar aceleración de los síntomas de la enfermedad, actividades familiares inapropiadas para alcanzar objetivos de salud, fracaso al emprender acciones para reducir factores de riesgo, falta de atención a la enfermedad con expresiones de deseos por manejarla por cuenta propia debido a dificultad de seguir el régimen terapéutico prescrito, por razones de costos o por complejidad en el manejo de los medicamentos como los inhaladores.

En la tabla 1 se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24, 25).

Patrón nutricional–metabólico

Valoración y justificación

Este patrón describe el consumo de líquidos y alimentos de acuerdo a necesidades metabólicas y nutricionales. En el paciente, probablemente exista dificultad en la ingesta alimenticia, por hipoxia tisular que permite inapetencia; el consumo de suplementos se contrapone a las preferencias y hábitos de toda la vida, posiblemente las membranas mucosas cambian por razones de la edad, la enfermedad y por el tratamiento farmacológico que generalmente modifica el metabolismo hepático e intestinal.

En la valoración, se identifica alteración en la masa corporal, las mucosas pueden estar afectadas por estilos de higiene oral, se presentan alteraciones para masticar y deglutir relacionadas con el tipo de respiración y por esfuerzo respiratorio, el paciente, de acuerdo a sus comorbilidades puede tener alimentación complementaria enteral o presentar aditivos para su nutrición como gastrostomía. La piel y las uñas reflejan vulnerabilidad de acuerdo a su fragilidad, grado de hidratación, presencia de edemas, lesiones o pruritos.

Respecto al índice de masa corporal, el patrón nutricional y metabólico, se altera cuando este es superior al 30% o inferior al 18.5%; el riesgo se encuentra en cifras que oscilan entre el 25 y 30%, siendo este patrón eficaz si el índice se mantiene en niveles de 18.6 al 24.9% (26).

En algunas oportunidades, los síntomas de la EPOC se presentan con mayor severidad, en estos momentos el paciente no podrá alimentarse o lo hará con cierto grado de dificultad, siempre alimentándose poco y dejando la mayor parte de sus alimentos servidos en el plato.

En la tabla 2, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24, 25).

Patrón de eliminación

Valoración y justificación

Este patrón describe las funciones excretoras de tipo urinaria, intestinal y en la piel; el bajo gasto cardiaco derivado de la insuficiencia cardiaca derecha por la EPOC, disminuye el flujo de sangre a riñones y al sistema gastrointestinal. La alteración del flujo sanguíneo glomerular incide en la producción de orina diurna y nocturna; es frecuente en la noche el aumento por movimiento de líquido desde espacios intersticiales hacia el sistema circulatorio, lo que incrementa el flujo sanguíneo renal. A su vez, el bajo flujo sanguíneo gastrointestinal hace que la motilidad intestinal se altere, con ello, la auscultación de ruidos intestinales se perciben disminuidos o ausentes.

En la falla cardiaca derecha, los miembros inferiores presentan edema maleolar y se ausculta secreciones abundantes en ambos campos pulmonares. Hay disminución de la perfusión periférica, lo que hace que la piel esté fría y el bajo gasto cardiaco conlleva a la diaforesis. Lo anterior se conoce como falla cardiaca húmeda-fría. La regularidad en la defecación y la consistencia en las heces cambian con frecuencia, el patrón se modifica de acuerdo al exceso de líquidos o a la falta de estos; se requerirá de laxantes e incorporar una dieta con fibra natural. Respecto a la eliminación urinaria, aparecen problemas en la micción diurna y nocturna que dependerá de la función renal y del estado metabólico orgánico. Aquí, las comorbilidades son importantes, pues algunas requieren manejo con diuréticos y antihipertensivos que cambian la concentración de líquidos y electrolitos, otras por su parte, exigirán sistemas de soporte como el uso de pañal para manejo de incontinencia, uso de colectores, sondas y conocimiento para manejar ostomías urinarias. La piel puede estar húmeda con frecuencia por razones de sudoración copiosa o seca por razones metabólicas y respiratorias (27).

En la tabla 3, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24,25).

Patrón de actividad /reposo: respuesta pulmonar

Valoración y justificación

La EPOC es prevenible y su principal causa es el humo del tabaco en fumadores activos y pasivos, sin embargo es importante que el profesional de enfermería conozca los otros factores de riesgo que la pueden desencadenar: a) contaminación del aire interior derivada del uso de combustibles de biomasa sólidos en la cocina y calefacción, especialmente la leña (28), este tipo de material se relaciona con la obstrucción significativa del flujo de aire en no fumadores, especialmente mujeres (29),residentes en área rural, con bajos ingresos, evidencia presentada por el estudio en China por Liu et al. (30), y Melgarejo (31). b) contaminación del aire exterior, proveniente de exposición laboral a polvos y productos químicos (vapores, irritantes, gases y las infecciones repetidas de las vías respiratorias inferiores en la infancia). Los signos y síntomas más frecuentes en la EPOC varían en los pacientes, algunos presentan tos, disnea, ruidos respiratorios anormales, hipoxia e hipercapnia acompañados por síntomas de gripa. (7, 18).

La tos, es común en la etapa inicial de la enfermedad, aparece por gran cantidad de mucosidad (esputo) en los pulmones y como consecuencia de la destrucción de los cilios y de la actividad mucociliar. El broncoespasmo aumenta el tono bronquial, causa irritación y estimula receptores de la tos, la hiperrespuesta a estímulos ambientales, exacerba estos episodios. La tos, es a menudo ineficaz para eliminar secreciones; la imposibilidad de inspirar profundamente, no permite generar el flujo de aire para expulsarlas.

La disnea se presenta por disminución de la ventilación, existe dificultad para mover el aire hacia y fuera de los pulmones, lo que genera sensación de ahogo. Ello, obliga a las personas, a estar quietas y sentadas; ligeramente inclinadas hacia adelante, usan la musculatura accesoria respiratoria para tratar de tomar aire. La persona, manifiesta disnea al esfuerzo que progresa, hasta interferir con sus actividades de la vida diaria, inclusive en reposo.

Se auscultan ruidos respiratorios anormales, la frecuencia respiratoria está aumentada, la respiración abdominal efectiva se afecta por aplanamiento del diafragma, secundario a sobre distensión pulmonar. Se respira cada vez más con movimientos del tórax, haciendo uso de músculos accesorios, sin embargo, la respiración no es efectiva porque las costillas quedan fijas en posición inspiratoria. En los periodos de exacerbación de la obstrucción, se auscultan sibilancias inspiratorias y espiratorias. La presencia de secreciones bronquiales hace que se escuchen roncus y cuando las secreciones ocupan el espacio intersticial pulmonar se auscultan estertores. La hipoxia y la hipercapnia se producen por hipoventilación e incremento de resistencias en las vías aéreas y por problemas derivados con el intercambio gaseoso. El color azulado o rojizo de la piel se debe a policitemia y cianosis. Con el tiempo, se suceden cambios histopatológico en los bronquios, bronquiolos y parénquima pulmonar. Los cambios bronquiales corresponden a inflamación y engrosamiento de pared con hiperplasia de glándulas mucosas y células caliciformes con zonas de metaplasia escamosa y anomalías ciliares. En los bronquiolos, la inflamación crónica aumenta la masa muscular, y lleva a fibrosis peribronquiolar, impactación mucosa, metaplasia de células caliciformes y pérdida de las uniones alveolares. A su vez, se forman tapones mucosos que destruyen los septos alveolares, causando pérdida del tejido de sostén de vías aéreas generando disminución del tejido pulmonar y aumento de la distensibilidad (18,32).

En el parénquima pulmonar, la lesión más importante es el enfisema que aumenta anormal y permanentemente los espacios aéreos distales a bronquiolos terminales; se acompaña de destrucción de sus paredes sin fibrosis aparente. Existen dos tipos de enfisema: el centrilobular y el panlobular. En el centrilobular la destrucción se produce alrededor de los bronquiolos respiratorios, siendo ésta, la forma más habitual en los fumadores. En el enfisema panlobular hay destrucción de todo el lóbulo; los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los alveolos están afectados dando una pérdida progresiva del tejido pulmonar y una disminución del área alveolocapilar. Esto se observa en personas con déficit homozigoto de alfa-1-antitripsina, así como en fumadores (17, 33, 34).

La dinámica de la función respiratoria cambia, el paciente comienza a inspirar antes que termine de espirar completamente y atrapa aire en cada ciclo respiratorio; como resultado, queda una presión positiva al final de la espiración ya que el paciente no finaliza por completo la espiración. Al aumentarse la demanda de oxigeno se incrementa el volumen corriente y la frecuencia respiratoria, por lo tanto, el tiempo de la espiración es más corto, se disminuyen: la capacidad inspiratoria, la relación volumen espiratorio forzado (VEF) y la capacidad vital forzada (CVF). Se presenta aumento de: la capacidad pulmonar total (CPT), del volumen residual (VR), de la capacidad funcional residual (CFR) y de la relación VR/CPT en reposo. Este atrapamiento de aire altera la relación ventilación-perfusión (V/Q), presentándose hipoxemia e hipercapnia. (18, 32, 35)

La limitación de flujos espiratorios se produce por: remodelación de la vía aérea debido a fibrosis y estrechamiento, perdida de las fuerzas de retorno elástico por destrucción de las paredes alveolares, destrucción del soporte alveolar, acumulación de células inflamatorias y exudado plasmático en los bronquios, impidiendo la contracción de la musculatura lisa, y se generan cambios estructurales en vasos pulmonares que terminan engrosando la capa intima de las arterias y muscularizándo las arteriolas (28, 32).

La EPOC, cursa con alteración de mediadores proinflamatorios, produciendo inflamación crónica de las pequeñas vías aéreas y del parénquima pulmonar, con la presencia de macrófagos, neutrófilos y linfocitos T (CD8+) citotóxicos. Esta inflamación conlleva a fibrosis con estenosis de las pequeñas vías aéreas (bronquitis crónica obstructiva) y destrucción del parénquima pulmonar por acción de varías proteasas (enfisema). Las citocinas son factores quimiotácticos de eosinófilos que median respuesta alérgica e inflamatoria. El factor de necrosis tumoral es una citocina que participa en la inflamación neutrofílica. (36, 37)

En la tabla 4, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24, 25).

Patrón de actividad /reposo: respuesta cardiovascular

Valoración y justificación

Las manifestaciones clínicas en este patrón, se relacionan con la dilatación del ventrículo derecho, la subsiguiente expansión del volumen intravascular y congestión venosa sistémica; entidad conocida como cor pulmonale. Si, el cor pulmonale se acompaña de fallo cardíaco, aparecen edemas maleolares, aumento de peso, venas del cuello distendidas, pulso lleno y saltón, hepatomegalia y congestión vascular del tracto gastrointestinal. Una radiografía de tórax mostrará aumento del tamaño ventricular derecho y de las arterias pulmonares (17).

Las manifestaciones clínicas del cor pulmonale incluyen disnea, tos productiva crónica, respiración sibilante, dolor retroesternal o subesternal, fatiga, signos de bajo gasto como son: pulsos rápidos, débiles y filiformes, cianosis periférica, palidez, extremidades frías e hipotensión. Se auscultan ruidos cardiacos de galope diastólico S3, debido a disminución del llenado ventricular durante la diástole. La hipoxemia crónica lleva a policitemia, aumento del volumen sanguíneo total y de la viscosidad de la sangre. Los mecanismos compensatorios secundarios a la hipoxemia pueden agravar la hipertensión pulmonar. Podría presentarse fibrilación auricular por hipertrofia o dilatación auricular derecha, disminución de la capacidad contráctil, perdida de homogeneidad en la conducción eléctrica y presencia de periodos refractarios; lo anterior, por un mecanismo denominado remodelamiento auricular.

Algunos pacientes, presentan falla cardiaca derecha o Cor Pulmonale resultado de la hipertensión pulmonar. La disfunción o falla del ventrículo derecho se traduce clínicamente como insuficiencia cardiaca derecha. Esta cardiopatía tiene como principal causa, un daño estructural en el parénquima y en la circulación pulmonar (38).

La hipertensión pulmonar se debe a constricción de vasos pulmonares, en respuesta a hipoxia alveolar; la acidosis potencia la vasoconstricción. Cuando aparece hipertensión pulmonar, las presiones del lado derecho del corazón aumentan para impulsar la sangre hacia los pulmones y finalmente aparece la insuficiencia del corazón derecho. A su vez, el ventrículo derecho pierde la capacidad para llenarse durante la diástole, lo que reduce el volumen sistólico, las presiones de llenado son altas y por tanto existe ingurgitación venosa, tanto en el sistema vascular pulmonar como en el sistémico (17).

El corazón derecho sobrecargado recurre a mecanismos compensadores como la dilatación ventricular, hipertrofia ventricular, activación del sistema nervioso simpático y respuestas neurohormonales. La dilatación, es el agrandamiento de la cámara cardiaca derecha por estiramiento de fibras musculares en respuesta de la función contráctil para aumentar el gasto cardiaco y la presión de perfusión tisular. La dilatación progresiva ocasiona perdida en la función contráctil y el estiramiento excesivo hace que las fibras se rompan, aparece el engrosamiento de la pared cardiaca, generando hipertrofia y con ello se pierde la función contráctil del músculo cardiaco (17).

El bajo gasto cardiaco por la incapacidad del ventrículo derecho para contraerse, hace que se active el sistema nervioso simpático, liberando adrenalina y noradrenalina, aumenta la frecuencia cardiaca, la contractibilidad del miocardio y la constricción vascular periférica. Con lo anterior, se incrementa la necesidad de oxígeno al miocardio y la vasoconstricción aumenta el retorno venoso al corazón. Disminuyendo el rendimiento ventricular, como resultado, aumenta la precarga. Por otro lado, el bajo gasto cardiaco, hace que se disminuya la perfusión cerebral, estimulando a la hipófisis posterior a segregar hormona antidiurética, aumenta la reabsorción de agua en los túbulos renales; ello hace que se retenga agua, aumenta el volumen sanguíneo y se empeora la sobrecarga cardiaca derecha por aumento del retorno venoso. La sobrecarga cardiaca derecha, hace que se active el péptido natriurético atrial producido por las aurículas y el péptido natriurético cerebral producido en los ventrículos, hormonas que favorecen la vasodilatación y la diuresis, reduciendo la precarga y la poscarga (50).

En la tabla 5, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24, 25).

Patrón de actividad/reposo: equilibrio de la energía

Valoración y justificación

El paciente con la EPOC utiliza más los músculos accesorios de la parte alta del tórax y el cuello que del diafragma. El entrenamiento de las extremidades superiores mejora la función respiratoria y reduce la disnea, sin embargo, en enfermedad avanzada, hay dificultades para mover y ejercitar las extremidades superiores, especialmente cuando se requiere su elevación por encima de la cabeza; necesitan estar sentados para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, y les resulta difícil caminar coordinando la respiración lenta con labios fruncidos sin apneas y requieren de un esfuerzo consciente (39).

La fatiga o sensación de cansancio, resulta por hipoxia tisular; las demandas de oxigeno se incrementan, y la capacidad para realizar pequeñas actividades se disminuye.

Al inicio de la EPOC, tales capacidades se realizaban sin esfuerzo, pero con el tiempo, los músculos que intervienen en la respiración, se fatigan por falta de oxígeno y pérdida de masa muscular, ello, exige el uso de oxigenoterapia la cual se necesita para realizar tareas cotidianas.

El déficit motor y sensitivo se presenta en la EPOC avanzada, por daño del sistema nervioso central y periférico, tal déficit se potencia por razones de envejecimiento natural; las actividades de la vida diaria se comprometen con limitación e incapacidad mental, consecuencia de alteraciones en la coordinación fina y gruesa, lo que impacta en el autocuidado. La funcionalidad en el núcleo familiar del paciente con la EPOC se altera y es el cuidador familiar quien empieza primero a ayudar y luego a suplir de acuerdo a las necesidades de éste. La fatiga respiratoria y muscular se relaciona con la enfermedad y su grado de avance, pues, el paciente no tolerara actividad física aunque sea moderada como consecuencia del desequilibrio en la ventilación, la respiración, el intercambio gaseoso, las demandas metabólicas, lo que finalmente conlleva a déficit en el autocuidado, el cual será suplido por el familiar (40).

En la tabla 6, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24, 25).

Patrón de reposo–sueño

Valoración y justificación

El paciente con la EPOC, le es difícil iniciar y mantener el ciclo del sueño, éste no es reparador por despertares frecuentes, debido a síntomas como dificultad respiratoria, tos y disnea. Como consecuencia pueden existir cambios en la conducta, irritabilidad, agitación, desorientación, estrés, temblor en manos, enrojecimiento de la esclerótica, cambios en la postura.

El insomnio y el sueño a intervalos, se debe a la hipoxemia e hipoventilación durante el sueño REM (movimientos oculares rápidos), en este momento el volumen corriente y la Capacidad Residual Funcional (CRF) disminuyen, se altera la relación ventilación/perfusión y cambia la curva de disociación de oxihemoglobina, generando valores bajos de saturación de oxígeno en el sueño (41). Existen factores predisponentes y precipitantes que favorecen alteraciones del ciclo del sueño en pacientes con EPOC, estos son: la edad avanzada porque cambia sistemas biológicos generando despertares frecuentes, dificultad para conciliar el sueño, reducción de las últimas fases del sueño no REM (no movimientos oculares rápidos), factores psicológicos como la ansiedad, el miedo y el temor a la muerte, por la severa dificultad para respirar (42).

Los factores precipitantes se relacionan con el ambiente hospitalario, pues el enfermo está en un lugar que le es extraño y desconocido, algunas veces exótico, por los equipamientos del servicio (bombas de infusión, alarmas, conexiones, ventiladores entre otros), estos elementos generan estrés, ansiedad y temor a lo desconocido. En el espacio hospitalario, el paciente se entrega aunque no esté de acuerdo, a los profesionales y personal de la salud. Las intervenciones terapéuticas relacionadas a la valoración, monitoreo, ejecución de procedimientos invasivos o no invasivos para el control respiratorio y hemodinámico, también afectan el ciclo del sueño; medicamentos como las xantinas, los betaadrenergicos, esteroides sistémicos, sedantes y ansiolíticos favorecen el insomnio como efecto secundario(41, 42,). El patrón se encuentra alterado cuando el paciente con EPOC requiere para descansar y dormir de ayudas farmacológicas, cuando verbaliza dificultad para conciliar el sueño o somnolencia diurna, confusión, cansancio, conducta irritable y estrés.

En la tabla 7, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24, 25).

Patrón cognitivo–perceptual

Valoración y justificación

Este patrón valora el nivel de conciencia, el lenguaje, la memoria, el juicio, la comprensión de ideas, la toma de decisiones, el confort y la percepción del dolor. Los pacientes con la EPOC, presentan disminución de la oxigenación cerebral por hipoxemia, esto hace que los comportamientos sean inusuales, se muestran inquietos y confusos. Ellos, manifiestan alteración de la interpretación del entorno, de la personalidad, de la respuesta a estímulos y deterioro de la memoria a corto y largo plazo. Otras conductas, se asocian con disminución del gasto cardiaco y alteración en la circulación cerebral, por ejemplo, existe agitación, intranquilidad y alucinaciones que se acrecientan hasta la demencia, trastorno aún más complicado de manejar. Expresan experiencias de olvidos, incapacidad para recordar si ya se ha realizado una actividad, incapacidad para aprender nuevas habilidades, y dificultad para practicar una habilidad previamente aprendida e incapacidad para recordar nuevos hechos (43).

Como parte importante en este patrón, se encuentra el dolor, el cual impide ejecutar actividades de la vida diaria. El dolor torácico es producto de la isquemia que presenta un corazón insuficiente y sobrecargado en los procesos agudos de la enfermedad. Existe, dolor en miembros inferiores cuando hay edema de estos, dolor en el hipocondrio derecho asociado a hepatomegalia, debido a la presencia de falla cardiaca derecha. Por lo anterior, el confort se altera, el paciente permanece incómodo y frustrado, puede tener alteraciones en la memoria, en la orientación, en el raciocinio, el juicio, el pensamiento matemático, carecen de toma acertada en las decisiones simples de la vida diaria, el lenguaje se hace estático y pierde su dinámica (43).

En la tabla 8, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24, 25).

Patrón autopercepción–autoconcepto

Valoración y justificación

El patrón autopercepción y autoconcepto valora el yo físico y el yo social. El yo físico, relaciona preocupaciones de la persona sobre cambios de su cuerpo, e incluye sus preferencias y desagrados. El yo social, está determinado por la ocupación, las dinámicas familiares y la participación del individuo en los grupos sociales. La autoestima se constituye en un sentimiento sobre sí mismo que puede ser positivo o negativo. La EPOC, como enfermedad crónica, amenaza el autoconcepto porque genera cambios físicos, mentales y sociales. En términos generales, la percepción de uno mismo en la dimensión del cuerpo y los cambios que la EPOC impactará las capacidades afectivas, físicas y cognitivas. La imagen social y corporal al igual que la identidad se verán afectadas, el sentido general de valía y el patrón emocional estarán comprometidos, el paciente podrá cambiar o alterar su postura corporal en momentos de crisis respiratoria, su movimiento se torna lento, se limitara el contacto visual, la conversación y los patrones de voz disminuirán progresivamente (44).

El cuidador familiar del paciente con la EPOC, identificará que el paciente presenta problemas consigo mismo, con su imagen corporal, aparecerán problemas conductuales y problemas en la dinámica familiar, informara dificultades en el patrón de voz, en los rasgos personales, en el contacto visual, en los estados de ánimo, en el incremento de la tensión, en el nerviosismo afectando la relajación. El patrón se altera, cuando el cuidador familiar o el enfermo expresa verbalmente manifestaciones negativas, de desesperanza e inutilidad; podrán encontrarse trastornos en la imagen corporal, o en la preocupación manifiesta de cambios en la imagen corporal, habrá miedo al rechazo de otros y aflorara el sentimiento negativo sobre el cuerpo.Los pacientes manifiestan incapacidad para afrontar situaciones, hay expresiones de impotencia e inutilidad, adoptan conductas indecisas, no asertivas, y son reiterativos en afirmar que su situación actual desafía su valía personal. Hacen autoevaluación negativa o expresan sentimientos negativos hacia sí mismos o sus propias capacidades y en ocasiones manifiestan culpa debido a que su enfermedad fue evitable bajo la condición que nunca se hubiese fumado (45).En la tabla 9, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24, 25).

Patrón rol–relaciones

Valoración y justificación

Es evidente que en la medida que la EPOC progresa ya sea como proceso natural o en sus fases de agudización, los cuidadores familiares deben incorporar una serie de ajustes a su cotidianeidad para ofrecer un cuidado acorde a sus necesidades, es posible entonces que en el o los cuidadores presenten algunas dificultades a la hora de cuidar, ya sea por desconocimiento del proceso de enfermedad, o por múltiples factores que impactan en la relación interna (consigo mismo) o externa (con su familiar enfermo), de ahí, que también sea necesario que enfermería valore esas dinámicas de cuidado sobre las cuales puede ejecutar de acuerdo a la situación.Las manifestaciones del paciente en este patrón son variadas y dependerán del tipo de comunicación establecida entre este con los miembros de su familia, y compañeros de trabajo, si aún existen, lo que permitirá generar conductas que dependen de la condición individual. El papel que ocupa la persona con la EPOC en la familia o en la sociedad, y su grado de responsabilidad para satisfacer las necesidades familiares, laborales o sociales, se constituyen en el eje central.

El paciente con la EPOC, tiene comportamientos que se asumen de acuerdo al tipo de familia y dinámica familiar. Si este tiene una familia que le apoya y está pendiente de él, existirá un apoyo que dependerá de la aceptación de su rol. Por el contrario, si no existe un núcleo familiar sólido, entonces se presentaran dificultades para aceptar cambios por falta de alguien que le permite lidiar con su conducta, que generalmente, por la enfermedad tiende a ser variada y contrastada, desde la agresividad hasta la depresión. A nivel social y de la interacción con personas en diferentes grupos sociales, el paciente con la EPOC en estado terminal podrá tener dificultades para comunicarse con estos grupos sociales, como consecuencia del aislamiento y la fatiga física. Con los grupos sociales generalmente se habla de situaciones cotidianas laborales, fracasos y conflictos (46).

El paciente con la EPOC, puede tener alterado este patrón, cuando presenta problemas o dificultades en las relaciones familiares, personales, sociales o laborales en caso que existan. Una manifestación será la expresión de sentirse solo a pesar de estar rodeado de otros, lo cual ocurre generalmente cuando no aparece en sus sentidos personas ya sean familiares o amigos que sean significativos. La falta de comunicación y la presencia de carencias afectivas son comunes. Las tareas que realizan están limitadas por la enfermedad, puede existir tal situación acompañada de falta en la motivación para asumir cambios, conductas inefectivas para manejar el duelo. El cuidador también tendría alterado este patrón cuando presenta dificultades en las tareas de cuidado diario, por falta de apoyo familiar insuficiente, manifiesto por cuidados negligentes, carentes de objetivos que se orientan al fracaso.

En algunas oportunidades, como consecuencia de alteraciones en la circulación cerebral, la perfusión tisular y aspectos relacionados con el intercambio gaseoso a nivel intra y extracelular, aparecen conductas agresivas que si bien el cuidador familiar no reconoce, generarían algún grado de violencia por alteraciones comunicativas, pues el cuidador no comprende el porqué de la reacción de su familiar enfermo, por tanto, las discusiones entre el enfermo y su familiar son frecuentes, aparecen conductas inefectivas de duelo en ambos actores.El cuidador familiar, habitualmente brinda soporte o apoyo en términos de confort, ayuda o estimulo, lo que refleja en sentimientos crónicos inexpresados como la culpa, con lo cual se presenta en algunas ocasiones hostilidad, ansiedad, desesperación e ira. En este caso, el afrontamiento ineficaz se debe a agentes estresantes o por falta de oportunidad para prepararse al agente que causa estrés en el ámbito familiar.El patrón de rol y relaciones es efectivo cuando el enfermo vive solo, conoce sobre su enfermedad, es autónomo e independiente y puede tomar decisiones no lesivas para su salud, acordes a un régimen terapéutico establecido (46).

El patrón se presentara en riesgo cuando el enfermo de la EPOC, vive solo, es independiente pero es adulto mayor. El patrón esta alterado cuando la persona a pesar de vivir sola presenta capacidad funcional alterada. Por ello, el número de cuidadores es significativo para definir un tipo de apoyo específico; determinar el grado de dependencia se constituye en un indicador importante. La identificación de expresiones de sentimientos de culpa, negación, pérdida, tristeza resulta de respuestas negativas a esta condición. En cuanto al cuidador familiar, se utilizan algunos test como el de sobrecarga del cuidador de Zarit, el test de Apgar familiar, la escala de riesgo familiar y de riesgo social, escala de apoyo social percibido, son utilizadas entre otras para valorar la dinámica familiar y la relación entre el cuidador y el enfermo de la EPOC.

En la tabla 10, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (24, 25, 26).

Patrón de sexualidad–reproducción

Valoración y justificación

La sexualidad en el paciente con EPOC, presenta varios componentes, entre ellos, lo biológico, fisiológico, psicológico, emocional, lo erótico, entre otros. El contacto físico de tipo sexual se ve alterado especialmente en el desempeño durante el coito, pues, existe dificultad tanto en la excitación como en el orgasmo. El paciente manifiesta, falta de logro en la satisfacción sexual y disminuye el interés en su pareja por dificultades en la respiración. Otras manifestaciones asociadas son preocupaciones por la salud sexual, desempeño en este ámbito, insatisfacción relacionada a cambios corporales, limitación en la sensación erótica (47)

Como la EPOC, altera la estética indistintamente del género, se altera la imagen corporal, se afecta la libido y el deseo, impactando en las sensaciones y el placer. La dificultad en la erección peneana se debe a hipoxia tisular, lo que induce disfunción sexual de carácter fisiológico, los efectos sobre la pareja son importantes y de manejo difícil (48).

En la tabla 11, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24, 25).

Patrón de afrontamiento–tolerancia al estrés

Valoración y justificación

El patrón afrontamiento – adaptación tolerancia al estrés valora las estrategias y las formas como las personas afrontan y controlan el estrés, con lo cual, aparece una capacidad para adaptarse a los cambios. Igualmente, identifica el soporte familiar con el que el enfermo cuenta y su percepción respecto a las habilidades para controlar o dirigir situaciones estresantes.

Las dinámicas familiares se modifican a medida que la EPOC se instaura y presenta complicaciones en el tiempo; momentos de agudización de la enfermedad y de exacerbación sintomática genera en el paciente y en su familia cambios en la dinámica y roles familiares, todo ello manifiesto por estrés. La familia informara sentimientos de angustia en momentos de crisis, estados de tensión mayor y recordara situaciones estresantes que se manifestaran verbalmente. Es posible el uso de medicamentos para reducir el estrés y el grado de tensión (45).

Este patrón, estará afectado en el paciente y en la familia, si ellos, comentan sentir estrés y no se dispone de herramientas para afrontarlo o reducirlo. Cuando sucede, aparece afrontamiento inefectivo, consecuencia de cambios y situaciones difíciles que exigen el consumo de medicamentos formulados por el médico o consumo autónomo de medicaciones no formuladas pero comentadas por otros, posiblemente recurrirán al incremento en el consumo de alcohol como un mecanismo para aliviar la tensión. Algunos elementos del patrón de rol y relaciones pueden estar presentes en el patrón de afrontamiento y adaptación tolerancia al estrés, pues los cambios en el rol, generan situaciones en la dinámica familiar e influyen en la aparición de estrés.

En la tabla 12, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24, 25).

Patrón valores – creencias

Valoración y justificación

Este patrón, valora las creencias que guían las decisiones y el valor moral al considerar lo positivo en lo correcto, lo bueno, lo apropiado, lo justo, o, lo negativo en lo incorrecto, lo malo, inapropiado e injusto. Las expectativas de la salud se ven confrontadas de acuerdo a las percepciones de lo importante en la vida y mediante el conflicto entre valores. Aquí, algunas prácticas religiosas importar. El paciente, manifestará sentirse a gusto con su vida, con sus planes futuros, con la ayuda que recibe en momentos difíciles de amigos y familiares. Las preocupaciones por la vida, la muerte, el dolor y la enfermedad están presentes y se manifiestan verbalmente. El paciente tendrá alterado el patrón valores y creencias cuando existe conflictos en estos aspectos, o, cuando las prácticas religiosas cotidianas y que eran normativos en la vida se limitan por el movimiento y la imposibilidad para congregarse, allí, aparecen conflictos morales y éticos en el sentido del sufrimiento, el dolor, y la muerte. La EPOC, altera la situación económica y la dinámica familiar, porque se requiere mayor inversión y gasto en equipos, insumos y tiempo para la asistencia.

El familiar, estará afectado por la incertidumbre; es la espiritualidad la que soporta en algunos casos y en otros la religiosidad; los objetivos en la vida cambian según las expectativas de vida y proximidad a complicaciones. En el paciente, las creencias estarán inamovibles, pero los valores se gestaran según el apoyo percibido y de acuerdo a estructuras sociales. El soporte social y las redes de apoyo son necesarios para mantener estable una condición donde la persona con enfermedad crónica y su familia se sientan acompañados, comprendidos y apoyados. Según los valores aprendidos en el núcleo familiar y aquellos practicados en la cotidianeidad, la confianza en las creencias religiosas incrementan la seguridad, la espiritualidad es fortalecida por la fe y la esperanza, los procesos de salud requerirán de apoyo social tanto del sistema de salud como de familiares, amigos y conocidos. Las prácticas médicas para el cuidado de la salud favorecerán la adherencia familiar al manejo del enfermo crónico siempre y cuando se cuente con un sistema no punitivo y amable, que permita ayudar y soportar las necesidades familiares y del enfermo sin cuestionar sus capacidades (48, 49).En la tabla 13, se muestra la propuesta de cuidado para este patrón, de acuerdo a diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones relacionadas (23, 24, 25).

Conclusiones

La EPOC impacta en la vida de la persona como consecuencia de la respuesta inflamatoria y sostenida en las vías aéreas. El sentirse asfixiado genera procesos de ansiedad y desequilibrio tanto físico como emocional. La oxigenación cerebral disminuida evidencia comportamientos y conductas que pueden ser asumidas como un hecho estresante por el núcleo familiar, al no hallar solución inmediata a las necesidades respiratorias y metabólicas.

Desde la óptica del cuidador principal, que por lo general es un familiar que se ha comprometido con el cuidado directo es importante destacar que existen múltiples factores que influyen para la ejecución de su labor, algunas favorables que se relacionan con el soporte social y el apoyo ofrecido por familiares, amigos y el sistema de salud; algunas desfavorables que se relacionan con alteraciones en la dinámica familiar, en el soporte económico y en la facilidad para acceder al servicio médico.

La priorización de los cuidados de enfermería, está basada en una valoración pertinente de las fases o etapas por las que atraviesa el paciente en situación de enfermedad obstructiva crónica. Los cuidados deben orientarse principalmente en la fase no aguda de la enfermedad, teniendo en cuenta que el cuidador es un agente importante para evitar la agudización de la patología. Es así como el pensamiento crítico y analítico del profesional de enfermería es indispensable para planear y ejecutar acciones que permitan generar un cuidado integral en los ámbitos hospitalario y comunitario.

Referencias

( 1 ) Organización Mundial de la Salud OMS. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 2011. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/es/.         [ Links ]

( 2 ) Organización Mundial de la Salud. Enfermedades respiratorias crónicas. 2007. http://www.who.int/respiratory/copd/es/index.html.         [ Links ]

( 3 ) Aguirre C, Casas A, Varón F. Exacerbaciones de la EPOC. Enfoque y manejo ambulatorio. Boletín trimestral de la Fundación Neumológica Colombiana; 2009; 9 (1):1-4.         [ Links ]

( 4 ) Paisán W, Bravo W, Osorio L. Caracterización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en una parroquia venezolana. Revista Cubana de Medicina General Integral 2006; 22(2):1-5         [ Links ]

( 5 ) Gil R, Ibarra C, Florenzano M, et al. Diagnóstico precoz de enfermedades pulmonares por tabaquismo. Rev. Med. Clin. Condes 2010; 21(5):714-718         [ Links ]

( 6 ) Díaz J, Castro C, Gontán M, López F. Prevalencia y factores de riesgo de EPOC en fumadores y ex fumadores. ArchBronconeumol. 2003; 39 (12):554-8         [ Links ]

( 7 ) SEPAR -ALAT. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 2009. http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/guia_epoc_2009_separ.pdf        [ Links ]

( 8 ) Muiño A, López M, Victoria, Menezes A. Prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y sus principales factores de riesgo: proyecto platino en Montevideo. Revista Médica Uruguay 2005; 21(1):37-48.         [ Links ]

( 9 ) Melgarejo I. Prevalencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en hospitales y clínicas de la Paz. Revista Biofarbo. Bolivia 2008; 16: 77-83        [ Links ]

( 10 ) Pérez R, Fajardo M. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica: un desafío para la atención primaria de salud. . Revista Cubana de Medicina General Integral 2003; 19(3):1-7.         [ Links ]

( 11 ) Caballero A, Torres C, Maldonado D, et al. Prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en cinco ciudades colombianas. ArchBronconeumología. 2004; 40 (4): 20.         [ Links ]

( 12 ) Instituto Nacional de Salud. Indicadores básicos 2009. http://www.ins.gov.co/?idcategoria=80872#         [ Links ]

( 13 ) Pauwels R, Buist S, Calverley P, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.American Journal of Respiratory and CriticalCare Medicine 2001; 163:1256-1276.         [ Links ]

( 14 ) González F, Valdés L, Pose A, R. De la Fuente Cid R. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, un problema de salud pública. Revista clínica española 2006; 206 (9):442-443.         [ Links ]

( 15 ) Caballero A, Gordillo M, Ardila L, et al. Caracterización epidemiológica de una población de pacientes del programa «manejo integral de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica» de la EPS Sanitas en Bogotá. Revista colombiana de neumología 2008; 20(1):3-9.         [ Links ]

( 16 ) Pérez N, Murillo R, Pinzón C, Hernández G. Costos de la atención médica del cáncer de pulmón, la EPOC y el IAM atribuibles al consumo de tabaco en Colombia (proyecto multicéntrico de la OPS). Revista Colombiana Cancerología 2007;11(4):241-249.         [ Links ]

( 17 ) Lewis S, Heitkemper M, Dirksen S. Enfermería Medicoquirúrgica. Madrid. España. 2004, pp. 651-699         [ Links ]

( 18 ) Acero, Rafael. Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica - EPOC. Capitulo XX. 2007 http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Cardiovascular-Respiratorio/Exacerbacion_aguda_de_la_enfermedad_pulmonar_obstructiva_cronica.pdf         [ Links ]

( 19 ) Marchand E. Decramer M. Respiratory muscle funtion and drive in chronic obstructive pulmonary disease. Clinics in Chest medicine. 2000; 21(4):679-690.         [ Links ]

( 20 ) Quintano J. Hidalgo A. Exacerbación o Agudización de la EPOC.         [ Links ] http://elviapertuzmedina.blogspot.es/img/archivo4.pdf

( 21 ) Fanlo P. Abu J. Manejo práctico de EPOC en urgencias. http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/.../4.Respiratorias/Epoc.pdf         [ Links ]

( 22 ) Lewis S, Heitkemper M, Dirksen S. Enfermería Medicoquirúrgica. Madrid. España. 2004, pp.565-566.         [ Links ]

( 23 ) NANDA International. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación. 2009 - 2011. Madrid. Elsevier.         [ Links ]

( 24 ) Moorhead, S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Madrid. España. Elsevier. 2009.         [ Links ]

( 25 ) McCloskey J, Bulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid. España. Elsevier 2005.         [ Links ]

( 26 ) Kozier B, Berman A, Snyder S, Erb G. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceo y prácticas. Madrid. España. 2008, pp 1236.         [ Links ]

( 27 ) Lewis S, Heitkemper M, Dirksen S. Enfermería Medicoquirúrgica. Madrid. España. 2004, pp. 860-862         [ Links ]

( 28 ) Junemann A, Legarreta G. Inhalación de humo de leña: una causa relevante pero poco reconocida de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Revista Argentina de Medicina Respiratoria 2007. N 2 51-57.         [ Links ]

( 29 ) Calverley P, Wedzicha J. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: pasado, presente y futuro. Thorax 2008; 2(2):87-88.         [ Links ]

( 30 ) Liu S, Zhou Y, Wang X, et al. Los combustibles de biomasa son el probable factor de riesgo para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en zonas rurales del sur de China. Thorax 2007; 2(2):93-101         [ Links ]

( 31 ) Melgarejo I. Tabaco y leña, factores de riesgo en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica "EPOC". Revista Biofarbo. Bolivia 2009;17 59-66         [ Links ]

( 32 ) Garcia M.Procesos que afectan al sistema respiratorio pp 2-4 http://www.arrakis.es/~seegg/documentos/libros/pdflibro/Cap13.pdf         [ Links ]

( 33 ) Urden L, Lough M, Stacy K.Cuidados Intensivos en Enfermería. Editorial HarcourtBrace de España. Madrid: España; 1998, pp. 248-249.         [ Links ]

( 34 ) Maltais F. Leblanc P. et al col. Peripheral muscle disfuntion in chronic obstructive pulmonary disease. Clinics in chest medicine. 2000; 21(4): 665-673.         [ Links ]

( 35 ) Cabrera A. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Revista electrónica Portalesmedicos.com. 2007. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/527/3/Enfermedad-Pulmonar-Obstructiva-Cronica.-EPOC         [ Links ]

( 36 ) Barnes, PJ. Nuevos tratamientos para la enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Thorax. 2003 Sep; 58(9):803-8. http://www.compumedicina.com/neumonologia/neumo_010704.htm         [ Links ]

( 37 ) GENE, R. J. y GRUPO DE CONSENSO DE EPOC et al. Nuevo consenso argentino de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Medicina (B. Aires) [online]. 2003, vol.63, n.5 [citado 2013-06-11], pp. 419-446. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802003000500012&lng=es&nrm=iso. ISSN 1669-9106.         [ Links ]

( 44 ) Gómez Gonzalez Adela. Estado actual de la rehabilitación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: valoración psicológica y social. Pp. 7. http://www.sorecar.org/relacionats/61_HMar2008adegomez.pdf         [ Links ]

( 45 ) López F, Pineda M, Custardoy J. Ansiedad y Depresión en la EPOC. http://www.fesemi.org/documentos/grupos/epoc/publicaciones/estudio/10-comorbilidad-epoc-ansiedad-depresion.pdf         [ Links ]

( 46 ) Vinaccia S, Quiceno J, Zapata C, Obesso S. Quintero D. Calidad de vida relacionada con la salud y emociones negativas en pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). http://ciruelo.uninorte.edu.co/pdf/psicologia_caribe/18/4_Calidad%20de%20vida.pdf         [ Links ]

( 47 ) Loraine Ledón Llanes. Sexualidad de personas con enfermedades crónicas: ¿tan sólo disfuncional?. http://www.cenesex.sld.cu/webs/sexcro.htm         [ Links ]

( 48 ) Loraine Ledón Llanes. Enfermedades crónicas y vida cotidiana. http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol_37_04_11/spu13411.htm         [ Links ]

( 49 ) Gómez Gonzalez Adela. Estado actual de la rehabilitación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: valoración psicológica y social. Pp. 10         [ Links ]

( 50 ) Harrison, Principios de Medicina Interna R. Root, R. Jacobs, Enfermedades pulmonares McGraw-Hill, 18 edición 2011, Capítulo 248.         [ Links ]