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Introdução
No intuito de melhorar a qualidade da atenção à saúde da mulher, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a implementação de práticas baseadas em evidência no âmbito da assistência ao parto 1. Oferecer suporte emocional, medidas de conforto para o alívio da dor e informações são práticas que poderão ajudar a evolução fisiológica do trabalho de parto e parto e aumentar a sensação de controle e competência da mulher, reduzindo a necessidade de intervenções obstétricas 2.
Estudos indicam que as práticas não farmacológicas podem aliviar a dor da mulher durante o trabalho de parto 3-6). A dor tem sido um dos motivos que levam às parturientes optarem pela cesariana, principalmente a dor no trabalho de parto. Embora a dor crónica relacionada à cesárea seja relatada como um grande desconforto pelas mulheres 7,8, a forma como a assistência obstétrica vem se desenvolvendo no Brasil reforça a ideia de que esta é a escolha ideal para evitar a dor do parto normal 9.
Diante desse contexto e na perspectiva de compreender como as mulheres percebem o cuidado recebido durante o trabalho de parto e parto, adotou-se, como referencial teórico-metodológico, a Teoria das Representações Sociais (TRS), proposta por Moscovici, já que esta possibilita descrever uma realidade ou fenómeno existente, que muitas vezes não é perceptível, mas tem capacidade explicativa e mobilizadora 10.
A TRS desdobra-se em três abordagens, e este estudo utilizou-se da cognitivo estrutural, conhecida como Teoria do Núcleo Central (TNC), desenvolvida por Jean-Claude Abric, o qual enfatiza que toda representação social gira em torno de um núcleo central e um sistema periférico, em que cada um desses subsistemas tem um papel específico e complementar 11.
O núcleo central, formado por um ou mais elementos, além de dar sentido à representação social, estabelece relações e hierarquias entre os outros elementos da representação. Está relacionado à memória coletiva de determinado grupo e dá significação, consistência e permanência à representação; portanto, é estável e resistente a mudanças. Já o sistema periférico inclui elementos que podem ser facilmente revistos e relativizados pelo grupo social em questão, sendo responsável pela atuali-zação e contextualização da representação 12.
Nesse sentido, objetivou-se descrever as representações sociais de puérperas sobre o cuidado recebido durante o trabalho de parto e parto. Este estudo torna-se relevante uma vez que conduz profissionais e gestores a refletirem acerca do cuidado desenvolvido junto à mulher durante o trabalho de parto e parto, a partir dos significados e representações evocadas pelas puérperas.
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem qualitativa, que tem como suporte teórico-metodológico a TNC 12. Foi desenvolvido em uma maternidade pública, referência na assistência materna e infantil no Estado do Ceará, Brasil. Participaram 119 puérperas internadas nas enfermarias de alojamento conjunto que vivenciaram o parto normal na maternidade citada acima, no período de julho a setembro de 2013. Não foram eleitos critérios de seleção quanto à idade e paridade das entrevistadas. As mulheres submetidas à cesariana e que saíram da área de abrangência do hospital no período da coleta de dados não foram incluídas nesta amostra.
Mediante a aceitação das puérperas em participar da pesquisa e após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi utilizado um questionário sociobiodemográfico e obstétrico. Posteriormente, como suporte metodológico à identificação do núcleo central, aplicou-se o Teste de Associação Livre de Palavras (Talp), que é uma estratégia empregada quando se propõe acessar os elementos estruturantes de uma representação, ou seja, seu conteúdo e organização. Consiste na evocação de palavras por meio de estímulos indutores que permitem colocar em evidência universos semânticos relacionados ao determinado objeto 13.
Os estímulos indutores devem ser definidos de acordo com o objeto da representação e levados em consideração os sujeitos da pesquisa que serão entrevistados 14. Nesse sentido, os estímulos indutores escolhidos foram: trabalho de parto, parto, cuidado no trabalho de parto e parto.
Foi solicitado às puérperas que verbalizassem três palavras após a apresentação de cada estímulo indutor no tempo de 30 segundos para cada estímulo. Explicou-se que deveriam priorizar o uso de palavras isoladas ou expressões no lugar de frases ou construções mais elaboradas, já que quanto mais rápida e menos elaborada for a resposta, maior seu efeito de validade 14.
Após a aplicação do teste, as palavras evocadas foram transcritas em sua íntegra para um banco de dados; elaborou-se um dicionário correspondente aos estímulos, no qual foram reunidas todas as palavras evocadas que se relacionaram aos respectivos estímulos indutores.
Os dados obtidos foram analisados com o auxílio do software Ensemble des programmes permettant l'analyse des évocations (Evoc), que calculou a frequência simples de cada palavra evocada e a ordem média das evocações (OME), gerando o "quadro de quatro casas", que apresenta graficamente as palavras pertencentes ao núcleo central e ao sistema periférico das representações sociais 15.
Os quatro quadrantes podem ser assim interpretados: no quadrante superior esquerdo, encontram-se as evocações mais significativas para os sujeitos e constituem, provavelmente, o núcleo central da representação estudada. O quadrante superior direito e o inferior direito, são, respectivamente, primeira e segunda periferia, e comportam as palavras que podem se aproximar do núcleo central; no inferior esquerdo, localizam-se os elementos de contraste 15. Na zona de contraste, estão as evocações que trazem à tona as variações da representação sem que os elementos centrais e a própria representação sofram modificações 16.
Os elementos do sistema periférico originam-se ao redor do núcleo central e constituem o essencial do conteúdo da representação os quais têm três funções: concretização que constitui a interface entre o núcleo central e a situação concreta, o que permite a formulação da representação em termos concretos; regulação que atua na adaptação da representação às evoluções do contexto, caracterizando-se por seu aspecto móvel e evolutivo; por fim, defesa, que, ao se modificar, se reinterpretar e se deformar, protege o núcleo central da representação 12.
A entrada nos locais de investigação foi efetivada após parecer de aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará, com Parecer n.° 310.298 e Caae: 12536113.1.0000.5534, autorização emitida pelo Sistema Municipal de Saúde Escola e Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza, de acordo com a Resolução n.° 466/2012, que regulamenta a pesquisa com seres humanos 17.
Resultados
Caracterização das puérperas
Em se tratando do perfil social, económico e demográfico das 119 puérperas, 74,8 % eram procedentes da capital (Fortaleza), com idade entre 14 e 41 anos, com faixa etária entre 14 e 24 anos (62,2 %). Quanto à relação marital, 78,2 % tinham união estável ou eram casadas; 48,7 % não haviam concluído o ensino fundamental; 68,9 % possuíam renda média de 1 a 2 salários-mínimos; 52,9 % eram católicas, enquanto 42 (35,3 %), evangélicas.
No perfil obstétrico, 58 % eram multíparas. Quanto à presença do acompanhante, 80,7 % estiveram acompanhadas durante o trabalho de parto e parto, não havendo relevância estatística quanto ao tipo de acompanhante dentre os citados (amiga, irmã, companheiro e mãe).
Análise lexicográfica: evocações emitidas por puérperas
Para a análise lexicográfica, foram usadas 1 385 palavras proferidas no Talp. Essas evocações, processadas no software Evoc, permitiram a aproximação das pesquisadoras com o universo de significados construído nas relações sociais dos sujeitos. A frequência média de ocorrência das palavras evocadas foi 10, e a ordem média das evocações (OME) foi 2,5. Ressalta-se que, na análise, não houve representação na primeira periferia.
O corpus formado diante do termo indutor trabalho de parto apresenta 355 palavras ou expressões. Associando-se a frequência de evocação do termo às suas posições médias de evocação, gerou-se a Tabela 1. Considerando as premissas da TNC 12, no quadrante superior esquerdo, estão os elementos com menor ordem de evocação (mais prontamente evocados) e com maiores frequências, constituindo os elementos mais estáveis e resistentes às mudanças em decorrência da vivência do grupo entrevistado. O termo mais prontamente evocado foi felicidade (OME de 1,714), embora a dor tenha sido a palavra com maior frequência na pronun-ciação (105 evocações, OME 2,248).
Tabela 1 Quadro de quatro casas das evocações ao termo indutor trabalho de parto (Fortaleza, 2013)
Fonte: elaborada pelas autoras via software EVOC 2002. *FREQ - Frequência; OME - Ordem Média das Evocações
O sistema periférico apresentou apenas a evocação nervosismo, mas protege o núcleo central e traduz os sentimentos vivenciados pelos sujeitos no cotidiano da dinâmica social em que estão inseridos. Os elementos de contraste evocados constituem-se como muito importantes para poucas puérperas, mas fornecem a sustentação e solidez do núcleo central 18.
O sistema central do corpus referente ao termo trabalho de parto apresenta elementos convergentes e divergentes entre si no que se refere ao sentimento evocado. Os elementos intermediários também possuem essa mistura de sensações com a presença do teor negativo, porém se referem ao que foi vivenciado pelas puérperas que ancoram o trabalho de parto na crença que, apesar do momento de dor e desespero, dar à vida proporciona alívio, felicidade e satisfação.
Quanto ao estímulo parto, foram evocadas 341 palavras ou expressões. Considerando a frequência média de ocorrência das palavras evocadas e a OME, gerou-se a Tabela 2. Os elementos que surgiram como núcleo central da representação foram: alívio, felicidade, alegria, satisfação, dor, nascimento, emoção.
Tabela 2 Quadro de quatro casas das evocações ao termo indutor parto (Fortaleza, 2013)
Fonte: elaborada pelas autoras via software EVOC 2002. *FREQ - Frequência; OME - Ordem Média das Evocações
Como elementos de contraste da representação social do parto, o termo amor surgiu com maior frequência e menor OME (1,333), e aproximou-se do termo amor materno com igual frequência e OME aproximado (1,556). Desespero surgiu oito vezes, contudo a ordem de evocação esteve entre as últimas proferidas. Como elemento da segunda periferia, somente a palavra medo foi evocada com OME de 2,571.
Apesar de o vocábulo dor ter sido evocado, também, a partir do termo indutor parto, percebeu-se que este apresentou uma frequência consideravelmente menor quando comparado à frequência das evocações mediante o termo indutor trabalho de parto. Significando que, para as mulheres, o parto é um momento glorioso, em que prevalecem os sentimentos com forte teor positivo.
Com o estímulo indutor cuidado no trabalho de parto e parto, foram evocadas 338 palavras ou expressões que formam a Tabela 3. As palavras que compõem o núcleo central da representação social foram: força, orientação do trabalho de parto, atenção, assistência dos profissionais, orientação no parto, cuidado, cuidado com a criança, exercícios, dor, paciência e higiene. A assistência dos profissionais apresentou o menor OME (1,500), sendo a palavra evocada imediatamente após o estímulo. Esses elementos indicam a gama de sentidos atribuídos pelas puérperas acerca do cuidado no trabalho de parto e parto.
Tabela 3 Quadro de quatro casas das evocações ao termo indutor cuidado no trabalho de parto e parto (Fortaleza, 2013)
Fonte: elaborada pelas autoras via software EVOC 2002. *FREQ - Frequência; OME - Ordem Média das Evocações
Como elementos de contraste, surgiram tranquilidade, adesão ao pré-natal, responsabilidade, ansiedade e amor. Somente o termo felicidade foi evocado como elemento da segunda periferia.
Discussão
As recomendações da OMS e do Ministério da Saúde brasileiro para o manejo do trabalho de parto incluem a oferta de líquidos; o uso de métodos não farmacológicos para o alívio da dor; o estímulo à adoção de posições verticalizadas e à liberdade de movimentação, buscando aumentar o conforto materno e facilitar a progressão do trabalho de parto 19.
A análise estrutural das evocações emitidas a partir do termo indutor trabalho de parto (Tabela 1) evidenciou que, para as entrevistadas, a objeti-vação do trabalho de parto está ancorada na dor. Essa palavra, expressa como uma experiência sensorial e emocional desagradável 20, compõe o núcleo central da representação do trabalho de parto para as puérperas. Foi emitida 105 vezes e aparece acompanhada de outros elementos negativos como ansiedade, desespero e medo.
A experiência da dor do trabalho de parto é resultado do processamento complexo de múltiplos fato-res fisiológicos e psicossociais (fatores maternos, sociais, fetais, paridade), que, interligados, podem influenciar a intensidade da dor durante o trabalho de parto. Portanto, é fundamental a gestão do cuidado no período gestacional e a adequada adoção de abordagens farmacológicas para o alívio da dor 3,20.
Os métodos não farmacológicos para o alívio da dor durante o trabalho de parto e parto, como banho de aspersão ou imersão em água quente, massagens e outros, são técnicas não invasivas e de baixo custo, que parecem ser seguras para a mãe e o bebê 4,19. Devem ser ofertados por todos os serviços de saúde obstétrica, a fim de ampliar a humanização e a qualidade na assistência à mulher.
Estudo transversal, realizado nas cinco macror-regiões brasileiras e baseado numa amostra de 23 940 puérperas, identificou que menos de um terço do grupo de risco obstétrico habitual utilizou procedimentos não farmacológicos para o alívio da dor 19, o que ratifica a representação social negativa do trabalho de parto evocada pelas puérperas desse estudo.
A dor durante o trabalho de parto pode interferir no contexto fisiológico e psicoafetivo da parturiente, e ocasionar ansiedade, desespero e medo. No entanto, observou-se que elementos positivos como felicidade e alívio também compuseram o núcleo central da representação social do trabalho de parto. Com o nascimento do bebê, as puérperas sentem alívio pela superação da dor e felicidade ao sentir a presença do seu filho.
Os elementos periféricos como nervosismo, sofrimento e preocupação reafirmam que a representação social do trabalho de parto está ancorada em elementos negativos. A zona de contraste, por sua vez, reporta-se, mais frequentemente, a expressões que denotam contentamento como nascimento, alegria, dar a vida, satisfação e emoção.
A implementação de uma abordagem humanizada nos serviços de atenção obstétrica, que envolva a comunicação efetiva entre os membros da equipe de enfermagem e da equipe interdisciplinar, contribui para a satisfação das mulheres com relação ao cuidado recebido 21. Se essas ações fossem desenvolvidas ativamente na prática obstétrica, possivelmente ocorreria a transformação dos elementos periféricos da representação social do trabalho de parto e, pouco a pouco, atingiria o núcleo central, que seria formado por elementos positivos, diferindo dos resultados apresentados neste estudo.
Nas respostas ao estímulo parto (Tabela 2), no quadrante superior esquerdo, póde-se observar que as palavras felicidade, alegria e emoção representam o parto como um momento positivo para a usuária. Diferentemente das respostas ao estímulo trabalho de parto, em que a dor é expressa de forma mais intensa, acompanhada de ansiedade e desespero, nas evocações resultantes do termo indutor parto, a dor está vinculada ao alívio da sensação dolorosa, sendo a palavra mais prontamente evocada e relacionada com o término do processo de parturição, ou seja, livrar-se das dores intensas das contrações uterinas. Como elementos de contraste, foram evocadas as palavras: amor, amor materno, desespero, cuidado, ansiedade, vida e responsabilidade.
A atenção à parturiente envolve, portanto, um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que objetivam promover um parto e nascimento saudáveis; em consequência, que proporcionem satisfação às puérperas em relação ao parto. A enfermagem obstétrica é uma força de trabalho que evita intervenções desnecessárias para o binómio mãe e filho, preservando a privacidade, autonomia e direito das mulheres 22.
Na segunda periferia, surge a palavra medo, que pode estar relacionada ao parto normal em virtude da falta de conhecimento e diálogo franco e esclarecedor entre os profissionais de saúde e a mulher sobre seus anseios, dúvidas e dificuldades. O parto é vivenciado de diversas formas e depende do estado emocional e da experiência da mulher, que costuma definir a experiência de parir como difícil, pois envolve altos níveis de dor. Apesar disso, de acordo com os relatos das participantes, a emoção ao ver o filho sobrepõe-se ao fato de ter sido doloroso. A relevância na assistência humanizada está relacionada com o toque, o ato de segurar as mãos, gestos que demonstram apoio e que são considerados como formas eficazes de comunicação não verbal.
Os anseios, provenientes da vivência das mulheres durante a gestação, podem levar a sentimentos como medo, preocupação e incerteza. Para que elas possam desfrutar de melhores experiências com relação ao parto normal, recomenda-se o acesso a informações importantes acerca do processo parturitivo, da familiaridade com a sala de parto e do apoio emocional da equipe de saúde, família e amigos 23).
Para o estímulo cuidado no trabalho de parto e parto, o núcleo central da representação é formado pelas palavras: assistência dos profissionais, força, orientação do trabalho de parto, orientação no parto, cuidado, cuidado com a criança, exercícios, dor, paciência e higiene. Observa-se que a expressão assistência dos profissionais tem a menor OME em comparação com as demais, indicando que foi mais prontamente evocada pelas puérperas. Evidencia-se que a interpretação da vivência dessas mulheres no contexto do cuidado recebido no trabalho de parto e parto foi positiva e reflete em representações comuns a um grupo social.
A expressão orientações do trabalho de parto está intimamente ligada à palavra exercícios e força, ou seja, as mulheres foram orientadas a práticas não farmacológicas para o alívio da dor e para a progressão do trabalho de parto, como deambulação, respiração e diálogo. Receber informações suficientes e adequadas é sinónimo de humanização, representa o cuidado na atenção e constitui a característica desejável de um profissional competente.
Pensar a assistência cuidadosa é pensar, sobretudo, no direito de liberdade de escolha da mulher, na integralidade de práticas benéficas à saúde da mãe e do bebê, no respeito aos direitos das usuárias. Práticas integrativas e complementares recomendadas pelo Ministério de Saúde e o uso das boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento favorecem a visibilidade do trabalho pelas profissionais no contexto do parto, atendendo às mais recentes recomendações, por meio da Rede Cegonha; essa rede é uma estratégia inovadora no âmbito das políticas de saúde brasileiras; tem como objetivo implementar uma rede de cuidados que assegure às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, e às crianças, o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e desenvolvimento saudáveis 24.
Os termos tranquilidade, adesão ao pré-natal, responsabilidade, ansiedade e amor constituíram a zona de contraste. As mulheres relacionaram adesão ao pré-natal como forma de cuidado. Comparecer às consultas, fazer exames, receber orientações acerca da gestação, do trabalho de parto, parto e puerpério faz parte dessa concepção. As gestantes consideram um pré-natal de qualidade aquele com bom acolhimento, educação em saúde, atenção integral à mulher gestante e com o número mínimo de seis consultas 25.
Vale ressaltar que o termo ansiedade apareceu no segundo e terceiro estímulo; no segundo, foi representado como núcleo central da palavra indutora trabalho de parto. O medo do desconhecido leva à ansiedade; portanto, é relevante que os profissionais proporcionem atenção qualificada à parturiente e à família para que o processo de parturi-ção aconteça com tranquilidade. Finalmente, com a emoção do nascimento de seu filho, surgem os sentimentos de amor, cuidado e felicidade; este último situado na segunda periferia.
Conclusão
A vivência do trabalho de parto e parto pode ser influenciada por fatores socioculturais, físicos e psicológicos que interferem no modo como a parturiente sente e interpreta o processo de partu-rição. Sobre isso, este estudo evidenciou medo, ansiedade e desespero como sentimentos fortemente evocados pelas puérperas. Embora o senso comum reconheça o parto como momento de dor, também o inferem como vivência única em que o constructo final será o amor materno.
Como recomendações advindas deste estudo, no que se refere ao papel da equipe de enfermagem obstétrica, no pré-natal, ela deve procurar conhecer as representações das mulheres e seus acompanhantes acerca da gravidez, do parto e do puer-pério, problematizando os tabus e preconceitos, haja vista que a abertura de um espaço dialógico pode auxiliar nas construções de representações positivas em relação ao momento do parto. Além disso, durante a evolução do trabalho de parto e no momento do parto, é fundamental, que o enfermeiro desenvolva suas atividades a partir de um planejamento adequado às necessidades da parturiente, que reflitam uma assistência humanizada e de qualidade a fim de reduzir as representações negativas que permeiam o processo de parturição.
