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Introducción
La violencia contra la mujer (VCM) se considera un problema de salud pública y una violación a los Derechos Humanos; está presente en todos los países, culturas, clases sociales, razas, etnias, niveles educativos y edades 1,2. Se ha reportado que 1 de cada 5 mujeres ha sido víctima de alguna forma de violencia, como la física, la psicológica y la sexual 3. La VCM es causa seria de muerte y discapacidad en las víctimas que la padecen; asimismo, se asocia con una mayor probabilidad de sufrir algún problema de salud, problemas familiares, depresión y ansiedad, en comparación con las mujeres que no han sufrido violencia 4.
La violencia frecuentemente está acompañada de coerción, celos y extremo control en las actividades que realiza la mujer. También está asociada a un estado de salud deficiente e incremento en los malestares físicos, psicológicos, repercusiones en la salud y respuestas conductuales negativas como la falta de actividad física, la sobrealimentación, el tabaquismo, el consumo de alcohol, entre otros 5-8. Las mujeres víctimas de violencia suelen estar bajo control extremo, por lo que se reduce su participación en las actividades diarias y la socialización, que favorecen el desarrollo del sobrepeso u obesidad por la inactividad física y una dieta poco sana 9,10. En contradicción, otros estudios reportan que la violencia contra la mujer y el control excesivo se asocian con un registro de los alimentos consumidos, la preparación y cantidades consumidas, que puede derivar en desnutrición y anemia 11,12.
Para identificar el estado de nutrición de las personas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que el índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza, frecuentemente, para identificar estados como el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se clasifica en bajo peso, menor de 18,5 k; peso normal, entre 18,5 k y 24,9 k; sobrepeso, entre 25 k y 29,9 k; y obesidad igual o mayor a 30 13. Los autores utilizan este indicador para conocer la relación con la VCM; sin embargo, sus resultados no son concluyentes en la dirección positiva o negativa. En ambas direcciones, la VCM disminuye sus años de vida saludables, incrementa el riesgo de deteriorar el estado nutricional (sobrepeso/obesidad o desnutrición), la salud integral y la calidad de vida 14-17.
La literatura muestra una tendencia a conocer las consecuencias psicológicas, la salud reproductiva y las enfermedades de tipo crónico en las mujeres víctimas de violencia 18-22. No obstante, es necesario reconocer la repercusión de la VCM en la salud física y el estado nutricional, en respuesta conductual disfuncional a la situación, como comer en exceso o un control excesivo de la comida que puede generar malnutrición. Así, puede conocerse el fenómeno de forma más amplia e integral, para desarrollar intervenciones eficaces, basadas en evidencias científicas o programas de salud que incluyan la nutrición en la prevención y rehabilitación de las mujeres que sufren algún tipo de violencia. El propósito de esta revisión es conocer la evidencia científica existente de la relación entre la violencia contra la mujer y su índice de masa corporal (bajo peso, sobrepeso/obesidad).
Método
Se realizó una revisión integradora de literatura de las publicaciones científicas que abordarán y relacionaron la VCM y el IMC. Se consideraron los siete pasos de Cooper 23 para la realización de esta revisión: 1) formulación del problema, para lo cual se estableció la pregunta de investigación, ¿cómo influye la violencia contra la mujer en el índice masa muscular?; 2) búsqueda de la literatura, realizada de acuerdo a los criterios de selección definidos; 3) recabar información de los estudios, para lo cual se seleccionaron los considerados de interés para el propósito planteado; 4) evaluación de la calidad de los estudios; 5) análisis e interpretación de los resultados de los estudios; 6) interpretación de la evidencia; y 7) presentación de resultados.
La búsqueda de la literatura se realizó en diferentes bases de datos; las consultadas fueron Academic Onefile, Academic Search Complete, Annual Reviews, CINAHL, Dialnet, DYNAMED, Evidence Based Medicina Reviews Collection, Global Issues in Context, Medic Latina, Medline with Full Text, PsycArticles, ScienceDirect-Freedom Collection y Springer. Además, se extendió la búsqueda a varios Open Access, como el de Ovid SP, el de la Universidad Autónoma de Nuevo León y Directory of Open Access Journal. Se consideraron estas bases de datos por su calidad y su amplitud para indexar artículos que abordan la temática de estudio. Se consideraron los artículos publicados desde 1999 hasta el 2017. La investigación de la VCM tuvo su auge a partir de 1999, con la publicación del modelo ecológico de la VCM, para la explicación de las consecuencias de esta en la salud de las víctimas 24.
Se obtuvieron y utilizaron las palabras clave obtenidas del Medical Subject Headings (MeSH) y Descriptores en Ciencias de Salud (Decs) para la búsqueda. Los resultados fueron: battered women, abused women, domestic violence, intimate partner violence, intimate partner abused y violence against women; en combinación con las palabras body mass index, health consequences, health behavior y health effects. También se emplearon las palabras en español: mujer maltratada, mujer abusada, violencia doméstica, violencia del compañero íntimo, abuso del compañero íntimo, en combinación con las palabras índice de masa corporal, consecuencias en la salud, conductas en la salud y efectos en la salud.
Se emplearon los operadores boléanos para la búsqueda, además de los signos * en la palabra wom*n para ampliar el término. Las ecuaciones de búsqueda fueron: battered wom*n OR abused wom*n AND body mass index; intimate partner violence OR intimate partner abused AND body mass index; violence against wom*n AND body mass index; battered wom*n OR abused wom*n AND health consequences OR health effects; intimate partner violence or intimate partner abused AND health consequences or health effects; violence against wom*n AND health consequences or health effects; battered wom*n OR abused wom*n AND health behavior; intimate partner violence OR intimate partner abused AND health behavior; violence against wom*n AND health behavior.
Las bases de datos consultadas permitieron la identificación del título, autores, año de publicación, fuente del artículo primario y el resumen. Los criterios de inclusión considerados fueron que los artículos tuvieran las variables de estudio IMC, como consecuencia de la VCM, en cualquiera de sus formas física, psicológica y sexual, o que involucrara los tres tipos. Los criterios de exclusión fueron los artículos que consideraron violencia contra la mujer embarazada, que solo describieran los porcentajes del IMC, que no reportaron correlaciones y los que manejaran violencia en niños o menores de 14 años.
Plan de búsqueda
La información se obtuvo mediante el siguiente plan de búsqueda:
a) Se obtuvieron los aspectos generales de los artículos primarios título, año de publicación, autores y fuente. Se excluyeron los artículos que no reunían los criterios de inclusión.
b) En los artículos primarios restantes se analizó el resumen y se excluyeron aquellos que no cumplieran con los criterios de inclusión previstos a priori, así como los repetidos.
c) En la tercera revisión se analizaron los aspectos metodológicos de los estudios: variables, definiciones conceptuales, tipo de estudio (empírico o teórico), tipo de metodología aplicada (cuantitativa, cualitativa o ambas), tipo de diseño de los estudios (descriptivo, correlacional, casos y controles etc.), objetivo, hipótesis o propósito del estudio, la población de estudio, selección de los participantes (aleatoria o por conveniencia), instrumentos de medición empleados (confiables y válidos), procedimientos (sistematización, proceso homogéneo), limitaciones durante los procedimientos, congruencia entre los estadísticos y los objetivos o hipótesis planteados.
Resultados
Se identificaron 90 artículos primarios en las bases de datos y Open Access consultados, relacionados con las variables de estudio; se excluyeron 70 (77,8 %) artículos por no cumplir los criterios de inclusión (Tabla 1), el total de artículos en esta revisión fue de 20 artículos primarios (22,2 %) para el reporte final (Figura 1) 11,12,25-42.
Características generales de los estudios seleccionados
Los 20 artículos incluidos en la revisión fueron obtenidos de revistas científicas indexadas y con factor de impacto de 0,9 a 4,3. En la Tabla 2 se presentan las características generales de los estudios seleccionados para el análisis. Se encontró que todos usaron metodología cuantitativa, diseño de estudio correlacional y 15 (75 %) fueron descriptivos, lo que muestra que su nivel de evidencia es de III; este tipo de diseño de estudio permitió conocer si existía relación significativa positiva o negativa entre las variables de estudio. Asimismo, se observó que una gran parte fueron realizados en países no latinoamericanos, como Estados Unidos (50 %), la India (25 %) o África (15 %).
Se detectó que la mayor proporción de estudios no emplearon algún método de aleatorización en la selección o asignación de los participantes o no fue especificado; solo 7 de los estudios reportan mues-treo aleatorio. Respecto a las fechas de publicación, 7 (35 %) artículos fueron publicados en el periodo 1999-2010 y el resto del 2011 al 2017 (65 %).
Con respecto a la población, 1 estudio refirió una población de 16 mujeres en su muestra; 5 (25 %) de los estudios presentaron muestras menores a 300 participantes; 14 de los estudios reportaron muestras grandes de hasta 68.132 participantes. La edad de las participantes que se reportan en los estudios fue de 15 a 79 años. Asimismo, la estadística empleada para el análisis de los datos se basó en pruebas de correlación (Pearson o Spearman) o modelos de regresión lineal múltiple y modelos de regresión logística.
La literatura muestra que la violencia puede tener efecto en el estado nutricional de las mujeres víctimas en dos direcciones, hacia un IMC alto o un IMC bajo. De los 20 artículos seleccionados, solo 13 refieren relación significativa.
Relación entre la VCM y el IMC alto
De los artículos seleccionados, 6 (30%) mostraron una relación positiva y significativa entre la violencia y el IMC alto (Tabla 3). Sin embargo, los estudios abordan diferentes tipos de violencia. Los 6 reportan que la violencia física se relaciona con el IMC alto, es decir que a mayor violencia el IMC de las mujeres víctimas será alto. La relación entre la violencia psicológica e IMC alto se encontró en 4 artículos. Esto es significante, porque la violencia psicológica es la más reportada por las mujeres violentadas, que influye en la víctima por el desarrollo de un arraigado sentimiento de desvalorización que destruye la autoestima y genera un estado de indefensión de sí misma y, además, se asocia a problemas de depresión y hábitos poco saludables, como comer en exceso 42.
Con respecto a la violencia sexual, cuatro estudios reportaron relación significativa con el IMC alto, esta es la menos reportada por las mujeres. No obstante, sus efectos son devastadores: pueden generar consecuencias conductuales, sociales y de salud mental, como en la salud sexual y reproductiva, embarazos no deseados, abortos inseguros y un riesgo mayor de contraer infecciones de transmisión sexual y el VIH/sida, durante el coito vaginal 43. Con respecto a la violencia física, generalmente va acompañada de otros tipos de violencia (psicológica y sexual); es la más frecuente, dado que culturalmente se mantiene la ideología del machismo que proclama la superioridad del hombre sobre la mujer. En relación con el IMC alto, la mayoría de los estudios la violencia física es la de más riesgo para desarrollar problemas de salud mental como depresión y ansiedad en respuesta de afrontamiento 26, que se pueden manifestar en conductas no saludables, entre las que se encuentran la inactividad física y el comer en exceso 14,36.
Relación entre la VCM y el IMC bajo
Referente a este ítem, siete de los artículos revisados reportaron relación significativa y positiva con el IMC de la mujer víctima de violencia; es decir que a mayor VCM, tiene mayor probabilidad de presentar un IMC bajo (Tabla 4). Esto sugiere control absoluto de los recursos económicos de la víctima y las decisiones de la familia, como la preparación de los alimentos; también existe un bloqueo social de la víctima, aislamiento de sus relaciones interpersonales y anulamiento emocional que evita que las mujeres intervengan en detener la situación 44.
Tabla 4 Relación entre violencia contra la mujer e IMC bajo
Nota: (-), relación negativa; **p= 0,01; * p=0,05
Fuente: elaboración propia.
Algunos estudios encontraron correlación entre el IMC bajo con la violencia física, psicológica y la violencia sexual 29,30,34. La violencia física generalmente va acompañada de la psicológica, que produce dominación y aislamiento en la mujer, así como un control excesivo en las compras, la preparación de alimentos y las raciones consumidas 37. En los estudios que mostraron correlación positiva de la violencia sexual con el IMC bajo, se reportaron también consecuencias psicológicas como depresión, ansiedad y el síndrome de estrés postraumático 34.
La violencia sexual fue la que tuvo mayor reporte en relación con el IMC bajo (6 estudios), seguida de la física (5 estudios) y la psicológica (4 estudios). En este sentido, la violencia sexual puede producir efectos devastadores como depresión y estrés; en ocasiones, la presión social puede generar desórdenes alimenticios como bulimia o anorexia, reflejados en el IMC bajo.
Discusión
El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia disponible de la relación entre la VCM y el IMC. Se encontró un nulo número de investigaciones publicadas en revistas arbitradas de países latinoamericanos; el mayor porcentaje provenía de Estados Unidos. A pesar de que este es un problema de salud pública a nivel mundial, no se le ha dado énfasis a esta problemática en América Latina, o puede sugerir que están subregistrados los casos principalmente de violencia psicológica y sexual.
Con respecto a las muestras de los estudios, estas variaron en amplios rangos, dado que se reportan desde 16 participantes 41 hasta más de 50 mil 25, haciendo referencia a la heterogeneidad de los estudios y las muestras, lo que no es un referente para el desarrollo de un programa de salud. También se pudieron apreciar diferencias en las edades de las participantes; los estudios consideraron a mujeres de un rango de edad muy amplio, desde los 15 hasta los 79 años. Estas diferencias en las edades de los participantes pudieron influir en los resultados, debido a que en la etapa de adolescencia e inicio de la edad adulta se presentan mayores cambios en relación con el auto-concepto, la autoestima, la toma de decisiones y la probabilidad de buscar ayuda legal o de salud 45. Asimismo, las mujeres casadas o que cohabitan con sus parejas pueden considerar la violencia como una actividad normal de la dinámica de pareja y esto evita hacer una denuncia o buscar ayuda con el personal de salud.
En relación con el tipo de muestreo de los estudios revisados, se encontró que 7 estudios (35 %) utilizaron muestreo aleatorio 1,12,28-30,33,38. En el resto de los casos se usó muestreo por conveniencia no probabilístico; esto disminuye la rigurosidad y la calidad del estudio, pero también muestra la dificultad de localizar mujeres que asuman ser víctimas de violencia ante la sociedad. Las encuestas se hicieron por teléfono o correo electrónico, manteniendo el anonimato de las participantes.
Con respecto a la relación de la VCM y el IMC alto, los resultados de las investigaciones reportan que la violencia física, psicológica y sexual se relaciona con el IMC alto; esto puede atribuirse a conductas no saludables (comer en exceso), como mecanismo de afrontamiento a la violencia, que conlleva a una dependencia emocional y psicológica total, justificando las agresiones y permaneciendo con el agresor 42,46-50. Estos estados de dependencia pueden generar relaciones prolongadas que, además, siguen el ciclo de la violencia (tensión, golpe y luna de miel) que se asocia con los golpes o agresiones físicas, acompañadas de violencia psicológica (agresiones verbales o aislamiento).
En este sentido, se observa que la violencia física es la de mayor prevalencia en el caso del IMC alto, generando respuestas negativas a la salud que incrementan la ganancia de peso como la inactividad física, el comer en exceso o comer comida no saludable, fumar o consumir alcohol. Esto es congruente con lo que refiere el modelo ecológico de la violencia basada en género 51-53; sin embargo, puede culminar en homicidio o feminicidio.
En cuanto a la relación entre la VCM y el IMC bajo, la violencia sexual prevaleció en los estudios; esta abarca actos que van desde el acoso verbal a la penetración forzada y una variedad de tipos de coacción, desde la presión social y la intimidación a la fuerza física. La violencia sexual tiene efectos devastadores en sus víctimas; no obstante, es poco denunciada ante las autoridades por diversas situaciones. Las consecuencias de este tipo de violencia son problemas de sueño y de alimentación, depresión, terrores nocturnos, miedo a tener relaciones sexuales, entre otros 54-56; dando como resultado una disminución en la ingesta o el tipo de alimentos o problemas de alimentación como bulimia o anorexia nerviosa 57.
Sin embargo, el IMC clasificado como bajo en mujeres violentadas también podría ser explicado por el hecho de que los agresores a menudo usan los diferentes tipos de violencia para controlar la conducta de los miembros de su familia, entre ellas la comida y su preparación, o la inhabilidad de la mujer para tomar decisiones, incluyendo la elección de los tipos y cantidades de comida que prepara para ella y el resto de la familia 58,59. Esta circunstancia es perpetuada por la idea de la masculinidad vinculada con el honor y la agresión; por el cumplimiento de los múltiples roles que desempeñan las mujeres impuestos por la sociedad; por la aceptación de la violencia como una forma de resolución de conflictos 60-62; y por nociones culturales en las que el hombre es visto como el proveedor de los bienes y quien tiene el rol de la toma de decisiones referentes en el hogar, sin que la mujer tenga voz, lo que perpetúa la desigualdad en las relaciones de pareja.
Es preciso señalar que la presente revisión es un intento sistematizado para reunir la mayor evidencia que refleje el estado de la investigación y los posibles vacíos de conocimientos en el estudio de la VCM y el IMC en las mujeres, fenómeno que afecta seriamente la salud de este grupo poblacional y que implica un alto costo social por sus consecuencias; de modo que representa una prioridad de acción para los profesionales sanitarios. La evidencia presentada puede ser de utilidad para investigadores y personal de salud enfocados en individuos con problemas de salud mental y salud de la mujer.
El personal de enfermería, actor importante en el primer nivel de atención para la salud, podría ser una pieza clave en la detección de problemas asociados a la violencia, principalmente en lugares donde ha sido normalizada a nivel cultural y donde no se considera un problema. Por otra parte, la escasa producción científica sobre este tema, principalmente en Latinoamérica, puede no ser suficiente para representar la realidad; es decir, que el fenómeno se puede encontrar parcialmente explicado y, por ende, los programas de salud no incluyen aspectos relevantes. Asimismo, el empleo de diseños poco rigurosos, como los estudios descriptivos, muestreos no aleatorios o muestras pequeñas, continúa siendo una limitante para ampliar y profundizar en el estudio de esta temática.
Conclusiones
La investigación del fenómeno de la VCM y su repercusión en el IMC, aunque es un problema de salud pública a nivel mundial y que se ha estudiado desde la década de 1990, se encuentra en desarrollo. Además, entre los estudios seleccionados se apreció una diversidad de resultados que no permite concluir la relación entre las variables.
Por otra parte, también se identificaron vacíos que posiblemente no permitan la unificación de los resultados como la falta de rigor metodológico, el tamaño de la muestra y el uso de diseños de estudios que impidan avanzar en el conocimiento del fenómeno; es decir, de acuerdo al tiempo y la importancia de la violencia contra la mujer, se deberían emplear diseños de tipo predictivo o comprobación de modelos que muestren causalidad.
Finalmente, para futuras investigaciones se sugiere profundizar en el fenómeno en países de Latinoamérica, Centroamérica o de habla hispana, donde la literatura es nula o escasa referente al IMC y la violencia, para así apreciar la magnitud y el alcance en estas zonas, donde los índices de violencia se reportan como altos y las consecuencias físicas y mentales deben de ser de magnitud proporcional. Los hallazgos encontrados en la presente revisión sistemática contribuyen a ampliar el cuerpo de conocimientos de enfermería y se sugiere el desarrollo de teorías de situación específica que hagan predicción del fenómeno.
