Introdução

Os tumores pediátricos, que acometem indivíduos entre 0 e 19 anos, correspondem ao percentual de 1 a 4 % do total de tumores malignos, na maioria das populações. Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, o câncer pediátrico representa de 3 % a 10 % do total de neoplasias ¹.

O tratamento do câncer infantil é prolongado e demanda, comumente, repetidas internações hospitalares ^2,3. O hospital, apesar de expor a criança a procedimentos invasivos e experiências físicas e emocionais desagradáveis ^3,4, também se configura como o local onde se espera alcançar a cura da doença por meio do tratamento proposto ⁵, adquirindo, assim, significados ambivalentes para os pacientes.

Além da hospitalização, a criança precisa lidar com as demandas e consequências do tratamento. Atualmente, as principais modalidades de tratamento oncológico são: cirúrgico, radioterápico e quimioterápico. A quimioterapia consiste no emprego de substâncias químicas que são capazes de exterminar o tumor ou impedir seu crescimento, atuando principalmente contra células que se dividem rapidamente, por atuarem na divisão celular ⁶. Embora eficaz, a quimioterapia exige uma reestruturação do cotidiano da criança, devido às frequentes internações; ao afastamento da família, do lar, da escola; aos efeitos colaterais das medicações, tais como náuseas, fadiga, alopecia e alteração do paladar, a qual acarreta, inclusive, em diminuição e modificação da alimentação ⁷.

Ao adoecer, a criança lida com quatro experiências estressantes: o adoecimento em si, o sentido que ela dá a essa doença, a busca por desenvolver estratégias de enfrentamento comportamentais e cognitivas e a implementação dessas estratégias ⁸. Visando a amenizar essas vivências estressoras e facilitar a adaptação da criança à nova situação, esta deve ser auxiliada a desenvolver suas estratégias de enfrentamento ⁴.

Um estudo que realizou meta-análise acerca do enfrentamento de crianças com câncer ⁹, indicou que o termo enfrentamento é geralmente definido na literatura como um processo cognitivo e/ ou comportamental que visa minimizar ou tornar mais fácil de tolerar situações estressantes, tais como o tratamento de neoplasias. O brincar pode auxiliar a criança a enfrentar situações estressantes, como o tratamento de uma doença grave e a hospitalização. Pode influenciar o equilíbrio entre a criança e o ambiente, favorecendo a sensação de controle da situação e promovendo saúde e bem-estar ¹⁰.

As crianças com câncer desenvolvem esforços constantes para enfrentar o adoecimento e a hospitalização, porém, em alguns casos, têm dificuldades para encontrar as estratégias eficazes para lidar de forma menos traumática com o tratamento. Os relatos dos pacientes que já desenvolveram algumas estratégias que favorecem o enfrentamento da quimioterapia podem direcionar de forma efetiva a intervenção dos profissionais de saúde com outras crianças que estão iniciando o processo de tratamento e/ou que ainda não tenham elaborado suas próprias estratégias ⁴. Nesse sentido, realizou-se uma investigação, norteada pela seguinte questão de pesquisa: quais as estratégias eleitas por crianças com câncer hospitalizadas para favorecer o enfrentamento da terapêutica quimioterápica? A partir desta pesquisa, identificaram-se as estratégias, merecendo destaque a contribuição do brincar, a qual será o foco deste artigo. Portanto, o objetivo deste estudo é compreender o brincar como estratégia para enfrentamento do tratamento quimioterápico em crianças.

Método

Estudo exploratório, com análise qualitativa dos dados, realizado no setor de oncologia infantoju-venil de um hospital universitário, público, do interior paulista. Foi aprovado pelo Comité de Ética da instituição onde a investigação foi realizada e, além do consentimento dos pais, os pesquisadores obtiveram o assentimento das crianças participantes.

A coleta de dados ocorreu no período de abril de 2010 a maio de 2011. Foram convidadas a participar da pesquisa todas as crianças entre 7 e 12 anos de idade, as quais possuíam diagnóstico de câncer, que se encontravam em tratamento quimioterápico há pelo menos 3 meses, e hospitalizadas no momento da coleta.

Todas as crianças convidadas aceitaram prontamente participar do estudo. Realizou-se, com cada participante, uma entrevista semiestruturada, de forma lúdica, no próprio quarto da enfermaria oncológica em que a criança se encontrava internada, especificamente, utilizando-se o leito ou a mesa de cada participante. Para tal, utilizou-se um fantoche confeccionado pela própria criança, para representá-la, e outros bonecos confeccionados previamente pela primeira autora deste estudo, visando a despertar o interesse e curiosidade dos participantes e incentivando-os a se engajarem ativamente na pesquisa. Para potencializar a característica lúdica da entrevista e facilitar a expressão da criança, a pesquisadora utilizou um avental colorido como cenário, elaborado especialmente para este fim. Foi dada a oportunidade às crianças de escolher participar da pesquisa na presença dos pais no momento da coleta de dados, embora alguns participantes tenham se sentido à vontade para permanecer na companhia apenas da pesquisadora durante a entrevista.

As entrevistas, mediadas pelo uso dos fantoches, iniciaram-se com uma questão norteadora abrangente: "Conte-me como tem sido o seu tratamento aqui no hospital". Como se tratou de uma entrevista semiestruturada, não se seguiu estritamente um roteiro de perguntas, porém, a partir das respostas das crianças, outras questões foram abordadas e aprofundadas pela pesquisadora, relacionadas ao conhecimento do diagnóstico, à hospitalização, contato com equipe multiprofissional, atividades cotidianas e religião. Desta forma, partindo-se dos próprios discursos das crianças, foram abordadas a terapêutica quimioterápica hospitalar, a dor e efeitos colaterais e suas consequentes estratégias de enfrentamento. O tempo de duração das entrevistas variou de 14 a 31 minutos e foi necessário apenas um encontro com cada criança para explorar o fenómeno investigado.

Como recurso auxiliar, também foram consultados os prontuários clínicos dos participantes para a coleta de dados demográficos e da terapêutica, tais como data de nascimento, informações acerca do diagnóstico, história da enfermidade atual, tempo de quimioterapia, outros tratamentos atuais ou aos quais a criança já havia sido submetida.

Foi realizada a análise de conteúdo dos dados obtidos, do tipo temática indutiva ¹¹, com base nos seis passos descritos pelos autores, a qual consiste em uma forma de análise dirigida pelos dados, uma vez que a identificação dos temas não é conduzida por interesses teóricos do pesquisador. Inicialmente, foi realizada a transcrição das entrevistas e a imersão nos dados, a partir da leitura exaustiva dos discursos das crianças. Na sequência, identificaram-se códigos, que foram então agrupados em temas de análise, os quais foram posteriormente revisados e nomeados, dando origem às categorias de análise. Os depoimentos dos participantes foram analisados em um nível latente, não explícito, que vai além do conteúdo semântico dos dados, identificando o significado que se encontra também "nas entrelinhas" do que foi dito ¹¹.

Dentre as categorias temáticas elaboradas, identificamos as seguintes estratégias de enfrentamento desenvolvidas e utilizadas pelas crianças com câncer, hospitalizadas, em tratamento quimioterápico: i) conhecimento e compreensão do diagnóstico e seu tratamento; ii) o vínculo afetivo entre a equipe de saúde e as crianças; iii) medidas farmacológicas e não farmacológicas para o alívio de náuseas, vómitos, alopecia e dor; iv) alimentação: o prazer proporcionado pelo controle da situação; v) religião e esperança de cura; e vi) distração e brincadeiras: a melhor parte da hospitalização. Ao relatarem suas vivências durante a quimioterapia, e o que os auxiliavam a enfrentar esse tratamento e suas consequências, grande destaque foi dado pelas crianças ao brincar, caracterizado como a melhor parte da hospitalização e, portanto, foco deste artigo.

Resultados

Participaram da pesquisa 10 crianças (5 meninas e 5 meninos) que possuíam diagnóstico de: Osteos-sarcoma (n = 3), Leucemia Linfóide Aguda (n = 2), Linfoma Não-Hodgkin (n = 2), Sarcoma de Ewing (n = 1), Rabdomiossarcoma (n = 1) e Meduloblastoma (n = 1). O tempo entre o diagnóstico do câncer e a coleta de dados variou de 4 meses a 2 anos e 9 meses, e as crianças, além de realizarem quimioterapia, haviam sido submetidas a cirurgias (n = 7), radioterapia (n = 2) e ao transplante autólogo de medula óssea (n = 1).

Em seus discursos, os participantes referiram grande incómodo com a ociosidade enfrentada nas hospitalizações. Durante as internações, a pouca oferta de atividades e brincadeiras e a dificuldade para locomoção em virtude da necessidade de estarem dependentes das bombas de infusão de medicamentos, associadas à fadiga e mal-estar geral provocados pelo adoecimento e tratamento, contribuíram para a ociosidade enfrentada e referida pelas crianças com câncer hospitalizadas, como ilustrado nos dois depoimentos que seguem:

Ai, [é chato] porque às vezes não tem nada pra fazer [menina, 12 anos].

É a falta [de atividade], porque não tem nada pra fazer! [menino, 12 anos].

Esta ociosidade se contrapõe às brincadeiras, que se configuram, na opinião das crianças, como a melhor forma de ajudar a passar o tempo no hospital, mas que, entretanto, ainda não ocorrem com a frequência que desejariam:

Pesquisadora: [...] Então nunca tem nada pra você fazer aqui?

Criança: Só de vez em quando. [...] Uma brincadeira [menino, 12 anos].

Ah, pra distrair, às vezes, eu leio um gibi, desenho, pinto [menina, 12 anos].

Os participantes chegaram, inclusive, a referir que as brincadeiras oferecidas durante a internação consistiam no único aspecto positivo do fato de estarem hospitalizados por conta do tratamento oncológico, como exemplificado no trecho abaixo, extraído do diálogo:

Pesquisadora: Tem alguma coisa boa no tratamento que você está fazendo?

Criança: Ai, é que dá pra desenhar... Essas coisas [menina, 12 anos].

As crianças valorizaram a existência de brinquedos próprios do hospital, mas buscando maior semelhança com o ambiente domiciliar e aumento das opções para distração, os participantes relataram trazer seus brinquedos preferidos, de casa para o hospital:

Eu trago [para o hospital] meu coelhinho, eu trago minhas bonecas, minhas panelinhas, minhas coisas de escola, eu trago muitas coisas [...] pra 'mim' brincar. Às vezes, aqui tem brinquedo, mas tem várias coisas que eu tenho que aqui não tem [menina, 10 anos].

Ah, trago para o hospital [cita alguns nomes] minhas bonecas [menina, 9 anos].

Ao referirem-se aos recursos lúdicos e tipos de brincadeiras possíveis de serem realizadas no contexto hospitalar, destacou-se a preferência das crianças, especialmente das mais velhas, por jogos no videogame e computador, sendo este último, associado ao uso da internet e das redes sociais:

Eu trago [para o hospital] o compu tador, eu me distraio mais com ele! Eu escuto música, jogo. Faço tudo pela internet [menino, 11 anos].

Ai, mais pelo computador mesmo [mantém amizades], porque as pessoas que eu conheço pela internet, aí eu converso mais [menina, 12 anos].

Em relação ao local que possuem para brincar, além do próprio leito ou quarto da enfermaria, as crianças referiram-se ao parque e ao jardim, no pátio externo do hospital, e à sala de recreação hospitalar, na qual, no período da tarde, é oferecida recreação, sendo disponibilizados alguns jogos e atividades gráficas:

[...] eu vou lá embaixo onde tem parquinho pra brincar! [menina, 7 anos].

[Eu vou] lá na salinha [sala de recreação hospitalar], pra brincar, de vez em quando [menino, 12 anos].

Entretanto, relataram que o fato de precisarem, grande parte do tempo, ficar conectadas à bomba de infusão de medicamentos, limitava o acesso a estes locais:

Quando eu faço quimioterapia, aí eu fico muito na bomba, assim, aí eu não posso [sair do quarto]. Mas quando eu só faço medicamento, aí eu saio, vou lá embaixo [no pátio externo] [menina, 12 anos].

Os participantes dessa pesquisa referiram-se também à intervenção da terapia ocupacional, como diretamente responsável pelas atividades lúdicas, expressivas e artesanais oferecidas. Tais atividades foram apontadas como estratégias favorecedoras do enfrentamento da hospitalização, uma vez que, em suas opiniões, possibilitaram distração, uma sensação subjetiva de passagem mais rápida do tempo e maior aproximação do cotidiano vivido no contexto extra-hospitalar.

Ah, às vezes eu faço alguma atividade [da terapia ocupacional]. Aí o tempo passa e aí é bom [...]. Gosto mais de pintar, mexer com tinta, essas coisas assim [menina, 12 anos].

Eu pinto, eu desenho, eu faço quadro. A gente brinca, a gente faz bonecos, faz várias coisas! [referindo-se aos atendimentos de terapia ocupacional]. Eu gosto [...] porque ajuda a passar a hora e você até esquece, às vezes, que 'tá' aqui no hospital [menina, 10 anos].

Além disso, a correlação do trabalho desenvolvido pela terapia ocupacional com o brincar foi referida como o fator que as crianças mais gostam no tratamento hospitalar. Particularmente, as opções de brincadeiras oferecidas pela terapeuta ocupacional, como jogos e pinturas, foram citadas como as de maior preferência dos participantes, como ilustrado no exemplo a seguir:

Pesquisadora: O que você mais gosta nas pessoas que trabalham aqui no Hospital?

Criança: Das brincadeiras. [E então se refere à terapeuta ocupacional da equipe de saúde] [menino, 12 anos].

O trabalho voluntário desenvolvido por graduandos, caracterizados como palhaços, vinculados a um projeto de extensão universitária na clínica pediátrica, foi citado pelas crianças como um diferencial da instituição onde a pesquisa foi realizada:

Pesquisadora: Já veio alguém aqui brincar com você?

Criança: Já. Veio quando eu estava internado. As palhaças [...] Nenhum deles [outros hospitais] teve um animador no quarto, pra dar uma alegrada nas crianças [menino, 11 anos].

Em relação à televisão como fonte de distração, as crianças mostraram-se divididas em suas opiniões. Algumas consideraram este recurso um facilitador da passagem do tempo no hospital, mas sem muitos atrativos:

Dormir e assistir TV [referindo-se ao que tinha para fazer] [menina, 7 anos].

Já outras crianças referiram que a televisão não as auxiliava:

Pesquisadora: Televisão ajuda a passar o tempo no hospital?

Criança: Não! Não é brinquedo! [menina, 7 anos].

Pesquisadora: [...] Você gosta de assistir televisão, aqui?

Criança: Hum, hum [respondendo negativamente com a cabeça]. Você fica assistindo televisão e você fica pensando. Ah, e também tem vez que não passa nada de bom, nem tem nada pra fazer. Aí, é ruim [menina, 12 anos].

Discussão

As crianças com câncer submetidas à quimioterapia, devido ao risco de infecções, são isoladas em casa e no hospital, o que leva a um intenso sentimento de solidão e de perda de uma infância normal ^12,13. Além disso, por permanecerem longos períodos no leito, recebendo medicações, sentem-se entediadas e ociosas ¹². Entretanto, atividades lúdicas e prazerosas também podem ser desenvolvidas no ambiente hospitalar, minimizando a dor e o sofrimento ¹⁴.

O brincar pode assumir, para as crianças hospitalizadas, as funções de: distração dos procedimentos e rotina hospitalares; redução de sintomas de ansiedade; aproximação do cotidiano domiciliar; alívio para o ócio e tédio ²; alívio do sofrimento; melhora da qualidade da internação ¹⁵. Para brincar, as crianças referiram somar os recursos lúdicos oferecidos pelo hospital aos seus próprios brinquedos. Este achado confirma os de outros estudos ^2,16, nos quais crianças com câncer também referiram que levar seus próprios brinquedos para a internação tornou o ambiente hospitalar similar a estar em casa, e relataram ainda que brinquedos disponibilizados pelo próprio hospital são importantes por possibilitarem a escolha entre várias brincadeiras.

Dentre as opções de atividades lúdicas, destacaram-se os jogos virtuais e uso de recursos da internet como preferidos pelas crianças. Um dos marcos do mundo contemporâneo é a velocidade da comunicação possibilitada pelo ambiente virtual da internet. Por meio dos computadores e internet, a criança com câncer pode manter seus vínculos pessoais e comunicar-se com pessoas de várias localidades ¹⁷. Essa interação, possibilitada pelo universo virtual, pode auxiliar essas crianças a enfrentar o isolamento e ociosidade decorrentes da quimioterapia, já que permanecem longos períodos em isolamento no hospital, com limitação de movimentos por estarem ligadas à bomba de infusão e pela fadiga, efeito colateral das medicações ¹⁸.

Os jogos eletrónicos também se apresentam como opções adequadas às necessidades das crianças em tratamento quimioterápico, uma vez que não contribuem para exacerbação de sintomas e piora do quadro clínico e, por outro lado, permitem que a criança fantasie e participe virtualmente de ativi apenas para tratamento dades típicas da idade escolar, suspensas temporariamente por conta do tratamento, como por exemplo, brincar com bola, andar de patins, bicicleta e praticar esportes como o futebol ^3,5,19.

Ter um espaço onde as crianças com câncer possam experimentar interações não baseadas em medicações, exames e procedimentos é fundamental. Em geral, espaços como a brinquedoteca ou sala de recreação, são identificados como a parte boa, saudável, do hospital, devido às possibilidades de brincadeiras oferecidas. A lei n.° 11.104, de 21/03/2005, determina que todos os hospitais, públicos ou privados, que possuem crianças internadas, disponham de brinquedotecas em suas dependências ²⁰. Entretanto, apesar da legislação vigente, é comum, ainda hoje, que estas instituições não possuam espaços humanizados, com brinquedos e ambientação voltados à população infantil ¹⁹.

As brinquedotecas consistem em espaços preparados especialmente para estimular a criança a brincar livremente, onde são disponibilizados diversos materiais lúdicos. São ambientes seguros e acolhedores onde ocorrem inúmeras brincadeiras, as quais favorecem a continuidade do desenvolvimento integral da criança, incluindo suas habilidades físicas e cognitivas, criatividade, autoestima, aprendizado de regras, superação de desafios e socialização ²¹. A falta de uma brinquedoteca ou de espaços lúdicos disponíveis para as crianças que se encontram internadas pode contribuir negativamente para o enfrentamento do tratamento quimioterápico durante as hospitalizações.

O local da infusão da quimioterapia também deve ser um ambiente lúdico, apresentando características de uma brinquedoteca, sem deixar de corresponder às exigências legais e sanitárias de um serviço de quimioterapia antineoplásica. Estes espaços, denominados quimiotecas, foram desenvolvidos apenas para tratamento ambulatorial, entretanto, acredita-se que as crianças que se encontram internadas também possam se beneficiar de um ambiente lúdico e, ao mesmo tempo, preparado para que possam receber ali a infusão da quimioterapia ¹⁹.

O cuidado integral ao paciente inclui a ambientação do hospital, o qual deve ser um local acolhedor e lúdico. Essa transformação do espaço hospitalar favorece a adesão ao tratamento e preserva os direitos das crianças ^19,22.

Dentre as diversas possibilidades de uso do brincar enquanto estratégia terapêutica ou de distração, destacou-se, dentro da equipe de saúde, a atuação dos terapeutas ocupacionais. Embora as crianças deste estudo tenham se referido às atividades lúdicas oferecidas nos atendimentos terapêuticos ocupacionais apenas em termos de distração e satisfação, não se pode esquecer o caráter terapêutico que as brincadeiras assumem nesse contexto.

O brincar favorece a continuidade do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças adoecidas ²³. Através das brincadeiras, a criança recebe estímulos potencializadores de sua criatividade e autoestima, expressão de sentimentos e aquisição e aprimoramento de habilidades motoras e cognitivas ^8,23,24. A utilização da arte e atividades lúdicas expressivas com crianças com câncer, hospitalizadas, favorece a autoexpressão e a resolução de problemas e auxilia a criança a enfrentar procedimentos invasivos e dolorosos ²⁵. Assim, o brincar deve ser utilizado como recurso terapêutico, uma vez que favorece o desenvolvimento de estratégias positivas para lidar com o adoecimento e hospitalização, contribuindo para que a criança elabore e enfrente a situação vivida ^6,15,26.

A terapia ocupacional fundamenta-se na compreensão de que o engajamento em atividades estrutura a vida cotidiana e se relaciona com a saúde e o bem-estar ²⁷. Desta forma, o terapeuta ocupacional busca, a partir de suas intervenções, favorecer o desempenho das atividades que são significativas na vida da criança, dentre elas o brincar, que assume ainda a importância de desenvolver as habilidades de desempenho (motoras, cognitivas, sensoriais, emocionais e sociais) necessárias para a realização das tarefas e auxiliar na regulação emocional da criança adoecida.

Ao atuar com pacientes com câncer, inclusive em vigência de quimioterapia, a prática da terapia ocupacional contribui para aumentar o desempenho funcional e o engajamento social e auxiliar no controle da dor, influenciando de forma positiva na saúde mental do paciente, sua satisfação e qualidade de vida, em geral ²⁸.

As crianças deste estudo se referiram ainda à importância do trabalho desenvolvido por alunos de graduação, voluntários, que se caracterizam como palhaços, parodiando a vestimenta, acessórios e a rotina de procedimentos médicos e de enfermagem comuns ao cotidiano hospitalar. Estes palhaços realizam suas intervenções com o objetivo de modificar o humor da criança hospitalizada, dos seus familiares e dos profissionais de saúde; de favorecer a adaptação aos termos técnicos e procedimentos; e minimizar a ansiedade dos pacientes e acompanhantes ¹⁴. Acredita-se que esta atuação contribua para o enfrentamento do adoecimento e da hospitalização, uma vez que favorece a adaptação dos pacientes ao ambiente hospitalar e preserva momentos de autonomia e prazer. Outras iniciativas dessa natureza apresentam propósito similar e, ainda, oferecem às crianças, através de recursos lúdicos e recreativos, informações sobre seu estado de saúde e sobre os procedimentos realizados ¹⁵.

Os recursos disponíveis no ambiente também são extremamente importantes para ajudar a criança a distrair-se durante os longos períodos de espera e aborrecimentos no hospital ⁷. Entretanto, observa-se que, para as crianças, os brinquedos contribuíram de forma mais significativa que a televisão para o enfrentamento da hospitalização. Do mesmo modo, em outro estudo ²⁹, as crianças com câncer, quando questionadas acerca de quais estratégias de enfrentamento positivas faziam uso durante a hospitalização, em sua grande maioria citaram o brincar, enquanto que um número um pouco menor de pacientes referiu-se também a assistir à televisão.

Desta forma, acredita-se que, embora existam outros recursos para distração, as brincadeiras ganham destaque na preferência das crianças. Acredita-se ainda que o brincar foi facilmente identificado como recurso de distração pelos participantes devido à objetividade desta característica. Entretanto, faz-se importante enfatizar que o brincar adquire também funções mais subjetivas como uma das estratégias favorecedoras do enfrentamento da quimioterapia durante as internações, uma vez que aproxima o contexto hospitalar do cotidiano domiciliar e apresenta-se como facilitador da permanência da criança no hospital, caracterizando-se, para as crianças dessa pesquisa, como a melhor parte do tratamento.