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Introducción
Las enfermeras en salud pública (ESP) tienen un importante rol para las comunidades indígenas, puesto que estas últimas experimentan disparidades en salud al afrontar discriminación, pobreza, exclusión y escasa atención sanitaria 1. Hay indígenas en más de 70 países, y conforman el 5 % de la población mundial y el 15 % de los pobres en el planeta. En América Latina se reconocen aproximadamente 248 pueblos indígenas. En Colombia son 84 etnias y 80 % están en niveles bajos y muy bajos de riqueza 2.
Aunque se reporta legislación internacional 3 y nacional 4 relacionada con los temas de la salud para población indígena, que incentiva la prestación de servicios sanitarios diferenciales con articulación de la cosmovisión y prácticas tradicionales autóctonas como factor importante del proceso salud-enfermedad, la atención en salud no se basa usualmente en las características propias de cada comunidad ni tiene en cuenta sus especificidades culturales, lengua y concepción global del universo 1.
La competencia cultural (CC) de las ESP aplicada a poblaciones vulnerables como la indígena es una necesidad apremiante que requiere comprensión y conocimiento constante de la cultura del grupo; además de que exista conciencia, sensibilidad, respeto y compasión por las características singulares y colectivas. Así, se superan prácticas y actitudes discriminatorias hacia estas poblaciones 5,6.
Resulta trascendental enfocarse en la cc para los grupos indígenas porque puede influir en la construcción de experiencias que permitan llevar a plenitud la diversidad cultural en la atención sanitaria 7, optimizar la comunicación y negociación para mayores resultados 8 y mejorar el empoderamiento de las comunidades y satisfacción con la prestación de los servicios de salud 9.
Estudios cuantitativos internacionales sobre cc con enfermeras apuntan a niveles moderados a altos 10,11. En Colombia, la medición confiable de cc está en ciernes 12,13. Asimismo, un estudio cualitativo devela una incipiente CC 14. Se critican los instrumentos de cc porque captan el sentir y el pensar del profesional y pueden inducir a sesgos. Igualmente, se invita a contrastar la cc con la mirada del receptor del cuidado 10,15. Este artículo tiene como propósito aportar evidencia en cc con un grupo vulnerable, al identificar elementos de CC de ESP cuando cuidan a la población indígena emberá-chamí.
Metodología
Etnografía interpretativa realizada con ESP que atendían población emberá-chamí de Riosucio, Caldas. Muestreo intencional que contó con siete colaboradores generales, líderes de la comunidad y tres colaboradores clave ESP: dos mujeres y un hombre, mestizos entre 32 y 39 años. Las mujeres contaban con arraigos familiares en el municipio, pues sus padres vivieron allí por más de sesenta años. El tiempo de trabajo en la institución oscila entre ocho meses y dos años, ninguno contaba con formación en cc, y todos se eligieron según los criterios de inclusión: colombianos, profesionales de enfermería con experiencia de al menos seis meses en la institución prestadora de servicios de salud (IPS) seleccionada.
El pueblo emberá-chamí de Caldas, Colombia, se asienta en diez municipios y está representado por quince cabildos y diferentes organizaciones regionales encargadas de tomar decisiones comunitarias. Cuenta con parteras, médicos tradicionales, sobanderos y curanderos. Antes del aval de los líderes indígenas se articuló el trabajo de campo con la IPS de primer nivel de atención con lineamientos interculturales que atiende la población emberá-chamí en Riosucio, con quien se realizó el estudio principal y del cual se presenta uno de los objetivos en esta publicación.
Previo entrenamiento de LLD1, experta en etnografía, a LOC, estudiante de doctorado, mestiza y con experiencia en salud pública y trabajo con indígenas del Vaupés, se llevó a cabo observación participante (OP) durante las consultas de ESP en planificación familiar, control de crecimiento/desarrollo e hipertensión arterial en la cabecera municipal y tres veredas donde además se compartió con parteras y médicos tradicionales indígenas. Hubo registro fotoetnográfico y en diarios de campo. Las entrevistas etnográficas con ESP se efectuaron en lugares como cafeterías o el hogar, obteniendo 480 minutos de grabación. Las preguntas fueron modificadas según la etapa investigativa, con el fin de abarcar el quehacer cotidiano, el sentir y las creencias. Se pudo validar información de la OP.
Las grabaciones transcritas textualmente, así como las fotografías etnográficas que permitían ampliar información y diarios de campo se analizaron en espiral con la propuesta de Leininger 16 y con ayuda de los softwares ATLAS.ti y Excel hasta alcanzar la saturación de datos. Se generaron categorías y agruparon en un trabajo de reflexividad y consenso entre las autoras. La perspectiva émica' (colaborador) y la 'ética' (investigador) fueron necesarias para los procesos de interpretación. Se mantuvo esa conjunción de perspectivas en los dos patrones culturales emergentes del estudio principal y se expone uno porque responde al objetivo de esta publicación. Los datos se sometieron en diversos momentos al grupo de investigación y dos ESP clave hicieron la validación de los resultados finales con sugerencias de lenguaje; así, se promovieron la auditabilidad y la credibilidad del proceso.
Se obtuvo permiso de las organizaciones indígenas y la alcaldía municipal y aval ético de la Universidad Nacional de Colombia. Los colaboradores firmaron el consentimiento informado y se identificaron con seudónimos (ESP = E) para mantener la confidencialidad. Como parte de la reciprocidad en acto público con líderes, colaboradores y comunidad se presentaron los resultados.
Resultados y discusión
El patrón consta de cuatro categorías y ocho subcategorías en las que es posible reconocer elementos de cc de las ESP cuando cuidan a la población indígena escogida.
Patrón: en la IPS intercultural atiendo con empatia y conocimiento, adaptándome a las características de los emberá-chamí
El patrón coincide con posturas de diversos teóricos sobre cómo la cc es un engranaje complejo de elementos personales, del sistema de salud, de las instituciones y sus políticas, así como la cultura de los receptores de cuidado que influyen en el desarrollo de la CC.
Categoría 1: mi experiencia personal y profesional está influenciada por el contexto emberá-chamí y la IPS intercultural
Las ESP hacen un cambio de pensamiento con relación a la aceptación de las creencias de los indígenas emberá-chamí.
Subcategoria 1.1: creo en la medicina tradicional por experiencias personales
Las ESP, además de aceptar y aplicar el paradigma de salud occidental, comprenden y aceptan la creencia de los indígenas sobre las enfermedades propias; creencia impulsada por las experiencias individuales o de personas cercanas que han padecido alguna enfermedad que no ha mejorado con tratamientos occidentales pero sí con tratamientos tradicionales. Teóricos han reportado cómo la interacción con diversos grupos culturales mejora las creencias existentes acerca del grupo cultural y evita posibles estereotipos 17.
Mi papá no es que tenga algún trastorno psiquiátrico... Es algo que siempre voy a creer, porque siempre queda el remanente del maleficio que lo acabó [Enfermera M28-2:157].
Subcategoria 1.2: la IPS intercultural y el contexto de salud municipal han permeado mis pensamientos y acciones profesionales
La estructura organizativa de la IPS influye para que las ESP crean en las bondades de la medicina tradicional, especialmente porque los servicios de salud occidental se prestan en conjunto con los servicios de medicina tradicional y servicios de partería.
Uno se va metiendo y va averiguando lo de enfermedades propias y todo lo de los indígenas. Desde que llegué acá, me he sentado con las parteras y los médicos tradicionales y mucho documento [Enfermera FE24-81:46].
La díada médico tradicional/ESP hace de manera implícita un aporte a los procesos interculturales de atención que se dan con otras instituciones del municipio, al ser un ejemplo por seguir de interculturalidad.
Se empezó a generar como ese diálogo de saberes, nos ayudó a ampliar la visión de otros conceptos y otras percepciones de las comunidades indígenas [Líder T24-29:15].
La filosofía institucional y municipal produce en las enfermeras cambios de pensamiento que profundizan el conocimiento y la conciencia cultural de la profesional.
Si no estuviera trabajando acá [en la IPS intercultural], yo creo que seguiría siendo la misma bruja que le echaba cantaleta al que se hacía un bañito con agua de cualquier cosa. Yo ahora soy de las que por ejemplo para la hipertensión doy plantitas [Enfermera SV28-70:46].
Teóricos como Campinha-Bacote 5, McFarland y Wehbe-Alamah 16, Schim y Doorenbos 17 y Purnell 18 centran la cc en el accionar del profesional, pero las ESP comparten dicha responsabilidad con la institución, demostrando los hallazgos de la revisión sistemática que señalan la influencia del contexto y las políticas en la CC del profesional. Además, escaso soporte organizacional puede resultar una barrera desafiante y frustrante 19,20.
Categoría 2: respeto y adapto mi atención a las creencias, al contexto y a las características individuales del emberá-chamí
Informa la comprensión y motivación que tienen las ESP con respecto a los indígenas emberá-chamí y a su reconocimiento de la importancia que tiene la fusión entre la medicina tradicional y la occidental como estrategia para manejar las enfermedades. Además, muestra la forma en que las ESP plasman su cuidado culturalmente competente en un acto dirigido a las particularidades, posibilidades y situaciones personales de los indígenas.
Subcategoría 2.1: respeto y motivo las creencias y posibilidades en salud del emberá-chami y reporto complicaciones
Las ESP comprenden y aceptan que los indígenas emberá-chamí viven en sincretismo su trayectoria de cuidado frente al proceso de salud-enfermedad al conjugar las creencias occidentales con las tradicionales. Se admite que las primeras son tratadas por profesionales de la salud y las segundas por el médico tradicional.
Así como uno se enferma, de lo que ellos nos dicen de enfermedades occidentales, también tienen sus propias enfermedades indígenas [Enfermera MG13-2:36].
Las ESP respetan y conocen las decisiones del indígena frente a sus eventos de salud, porque tienen relación con el arraigo a las creencias, el lugar de residencia, las distancias para acudir a otros sabedores, la capacidad económica y la severidad de los síntomas.
El encuentro con los indígenas desarrolla conocimiento cultural en las ESP permitiéndoles tener una postura positiva frente a la filosofía de vida indígena, al lograr mayor habilidad en el cuidado culturalmente competente y motivar la utilización de la alternativa tradicional y la occidental. De esta forma, se materializan cuatro de los cinco constructos de la teoría planteada por Campinha-Bacote 5: encuentro cultural, conocimiento cultural, conciencia cultural y habilidad cultural. También las ESP pueden reaccionar haciendo lo que Leininger 16 denomina una "reorientación de los cuidados culturales", es decir, una modificación de alguna práctica cultural en beneficio del indígena.
Tenemos varias indígenas que no quieren llevar al niño a Crecimiento y Desarrollo. Entonces hay que respetar. Pero eso sí... están reportados [sic], o sea, es un seguimiento que pasa a ser directamente de salud pública [Enfermera FE28-81:22].
Subcategoría 2.2: adapto mi atención según el contexto y las caracteristicas individuales del emberá-chamí, pero a veces desaprovecho sus potencialidades comunitarias
Cuando las ESP atienden a los indígenas de la zona urbana o cercanías, asumen una postura de cuidado coherente con esta forma de vida. Así, plantean múltiples alternativas alimenticias según las posibilidades económicas, de consecución y de conservación de los alimentos.
La enfermera hace las recomendaciones como si la niña viviera en una casa en la ciudad: cuidado con enchufes, estufas, escalas, cuchillos, etc. [Observación participante 24-66:6].
Cuando las ESP realizan los controles a los indígenas de la zona rural, priorizan la indagación sobre las particularidades de la vida diaria, pues las enfermeras identifican las limitaciones geográficas y económicas de los indígenas para acceder o continuar con las atenciones en salud.
Con la gente del campo yo no solamente voy a mirarle la hipertensión, a todas las mujeres yo les hago examen de mama. Y lo otro muy importante, yo les miro los dientes y miro si es caja o cuándo fue la última vez con higiene oral [Enfermera MG24-83:23].
Para las ESP el factor religioso de los indígenas es una herramienta a considerar en el cuidado. Al preguntarles sobre su afinidad religiosa se podrá sugerirles posteriormente oraciones, plegarias, encomiendas o visitas específicas a líderes religiosos.
...entonces le dices: «padre, necesito aconseje al niño, se está soñando con esto y esto» y le contamos [Enfermera SV4-11:28].
El factor educativo es un elemento indispensable para el cuidado culturalmente competente. Las enfermeras motivan o felicitan a los indígenas para que se mantengan y disfruten de las bondades del sistema etnoeducativo.
Las enfermeras también tienen en cuenta la edad, las costumbres individuales, las alteraciones fisiopatológicas y los gustos del indígena, como se observa en la imagen 1, donde la enfermera hace adaptaciones no verbales de acuerdo con las características individuales del emberá-chamí.
Fuente: elaboración propia
Imagen 1 Control de crecimiento y desarrollo, hipertensión arterial y planificación familiar. Zona rural de comunidad El Roble, resguardo San Lorenzo, Riosucio, Caldas, 2015
Dicha situación da respuesta efectiva a los supuestos de cc planteados por diferentes teóricos, quienes los denominan: variaciones intraculturales 18, variaciones intraétnicas 5, subculturas 16 o diversidad cultural 17. Esto demuestra cómo un cuidado culturalmente competente requiere identificar no solo las generalidades, sino que también debe hacer énfasis en las individualidades, la situación actual y el sentir de la persona atendida.
En la presente investigación se evidenció que las enfermeras desempeñan cuidados circunscritos al individuo, sin alcanzar a interactuar con todos los elementos propios de los indígenas desde el punto de vista colectivo. El aprovechamiento de estas características, en consecuencia, podría potenciar las acciones de autocuidado si las estrategias están encaminadas hacia los procesos comunitarios.
La enfermera pudo aprovechar la mentalidad de colaboración del indígena para buscar soluciones a la dificultad de distancia y acceso, por ejemplo, identificar a alguien de la comunidad para ayudar al traslado [Observación participante 28-11:34].
El análisis de esta subcategoría permite comprobar una interrupción entre el conocer y el actuar en los cuidados culturalmente competentes. Si bien los estudios cualitativos no expresan este tipo de disyuntiva, la situación puede verse en algunos resultados de estudios cuantitativos como el de Starr y Wallace 21. Dicha situación representa un vacío de conocimiento en los resultados investigativos de la temática 22.
Categoría 3: atiendo a los emberá-chamí siendo empática y con conocimientos
Muestra los componentes relacionados con asuntos de empatía y conocimientos académicos de las ESP observados en el cuidado culturalmente competente.
Subcategoría 3.1: atiendo a los emberá-chamí siguiendo las normas y conocimientos profesionales
Las ESP son reconocidas como ejecutoras de los programas de protección específica y detección temprana, pues cuentan con guías para la atención integral con calidad, que son para ellas pilar y norte académico para la ejecución de la atención. Además de las guías en mención, las ESP tienen unas bases académicas de orden sistemático aprendidas en la universidad. Teóricamente, Leininger 16 explicita en su modelo cómo la dimensión política, para el caso de las normas, se considera un factor de influencia en el receptor de cuidado sin tener en cuenta la influencia en el profesional. Papadopoulos y otros 24 justifican la creación de una teoría que ayude al mejoramiento de las políticas de atención en salud desde un enfoque culturalmente competente, como lo adelantan España y Estados Unidos. Colombia se encuentra emprendiendo un nuevo modelo de atención en salud en el cual la interculturalidad se muestra como un principio fundamental 4.
La presente subcategoría facilita entender que el proceso culturalmente competente no se genera al momento de iniciar los cuidados o con determinado grupo poblacional, sino que empieza con la comprensión y el manejo de los conocimientos inherentes a la profesión de las ESP y de las políticas que respaldan su quehacer, en conjunción con los elementos propios de la cultura a la que atienden.
Subcategoría 3.2: atiendo a los emberá-chamí siendo empática
La empatía, como proceso de entender, respetar y verificar el significado de las observaciones del paciente 23 es una cualidad de las ESP que se enlaza con el respeto por las creencias, estilos de vida, gustos y necesidades de los indígenas emberá-chamí.
Uno va aprendiendo, se va metiendo y va averiguando, lo de enfermedades propias y todo. Me he sentado con las parteras y los médicos tradicionales y mucho documento [Enfermera FE28-81:24].
De manera explícita, las enfermeras ven la necesidad de tener un acercamiento de tipo humanizado con el indígena. Este vínculo les permite tener una relación íntima con el paciente y hace que el indígena proporcione más información, aumente la receptividad hacia los cuidados ofrecidos, sea más paciente y mejore la actitud frente a las indicaciones que debe cumplir.
Y yo sé y eso siempre lo he sabido y eso lo aprendí desde enfermería también. Hay que crear una empatía, si no hay empatía llore. Llórelo [indica el incumplimiento de los objetivos], y si no hay empatía, usted no va a descubrir todo [Enfermera MG24-69:10].
Para Papadopoulos y otros la empatía justifica la sensibilidad cultural. En la actualidad, los mismos autores centran sus estudios en la compasión y en la CC 17,24, concluyendo que esta última está estrechamente ligada a la empatía dentro del acto de cuidado.
Algunas investigaciones de cc establecieron elementos relacionados con la empatía, desde el receptor de cuidado. En el estudio de Costa dos Reis y Mendes-Costa 25 se determinó que en el proceso de conciencia cultural se valoraba la capacidad para generar empatía y a menudo las enfermeras trataban de ponerse en el lugar de la persona atendida.
Categoría 4: atiendo dispuesta a la escucha y adapto mi lenguaje, aunque pienso que llenar tantos formatos interfiere en la comunicación con el emberá-chamí
Aspectos comunicativos verbales y no verbales expresados por las ESP en sus roles de comunicadoras como un elemento fundamental en la atención culturalmente competente.
Subcategoría 4.1: me dispongo a la escucha y adapto mi lenguaje verbal y corporal cuando atiendo al emberá-chamí
Las enfermeras y los indígenas se comunican en español, sin embargo, los emberá-chamí tienen usos propios de la lengua que las enfermeras han de comprender, para brindar información en un lenguaje coloquial, conocido, entendido y aceptado por los indígenas.
Mirar cuando te pasa eso en los ojitos, si sientes los cachetes [mejillas] calientes, si además de eso como cocuyitos [fosfenos]. Acompañado de jaqueca [sic], un dolor de cabeza como en la trastienda [parte posterior de la cabeza] [Enfermera SV13-12:12].
Otra modificación de las ESP con respecto a la comunicación verbal tiene que ver con la aceptación frente a las respuestas cortas, concisas y básicas que ofrece el indígena a las preguntas o interacciones necesarias en los controles.
Siempre me van a decir «sí», porque de muy pocas palabras sí son. Algunos sí se me expresan... pero generalmente son callados [de pocas palabras] [Enfermera MG24-83:45].
Las ESP comprenden que realizar cualquier tipo de control de forma amable y respetuosa es esencial para una buena comunicación con los indígenas, por lo que lo materializan en favor del cuidado realizado.
Acá a la gente le encanta que la traten bien, por eso usted me ve y yo soy así... Toda «ña, ña, ña», los toco y soy amable [Observación participante 24-31:4].
El lenguaje y la comunicación son quizá los elementos que con mayor frecuencia se relacionan con el cuidado culturalmente competente. Este es un tema de tal importancia que ha evolucionado a una corriente dentro de la temática denominada competencia cultural y lingüística. Los elementos comunicativos emergentes en esta investigación son coincidentes con lo planteado en la teoría descrita por Purnell, al incluir el volumen de la voz, entonaciones, reflexiones y deseos de compartir pensamientos y sentimientos 18.
La relevancia exponencial de los elementos comunicativos emergidos en el presente estudio concuerda con investigaciones europeas y anglosajonas 6,13,26,27. Además, muestra cómo el fenómeno de la comunicación entre las ESP y el indígena emberá-chamí es un factor unificador contrario a otras investigaciones, en las cuales el asunto del lenguaje, especialmente entre enfermeras y pacientes que hablan diferente idioma, se manifiesta como portador de una barrera para la atención culturalmente competente 26,27.
Subcategoría 4.2: pienso que llenar tantos formatos interfiere en la comunicación con el emberá-chamí
El diligenciamiento de papelería es tomado por las enfermeras como una acción a la que se le invierte gran cantidad de tiempo, lo que genera dilaciones en el contacto con los indígenas.
Yo muy bien hasta que me toca ponerme a llenar papeles. A mí me encantaría que los controles y la atención se pudieran hacer con la videocámara... ¡Ahí sí!, es la mejor evidencia, ahorraría mucho tiempo [Enfermera SV28-70:65].
La situación de priorizar la escritura y compartir el diligenciamiento de datos, hojas y formatos durante el acto de cuidado no se referencia en la literatura científica. Este tipo de barreras externas propias del sistema es común en los estudios de atención a personas de diversas culturas 20.
Conclusiones
Los elementos culturalmente competentes de las ESP se relacionan con propuestas expuestas por diversos teóricos 5,7,8,18, como son: capacidad de un autoexamen de la ESP de su propia cultura y de mediar con la cultura indígena; capacidad de conocer, comprender e interactuar con la cultura indígena y de mediar con la cultura hegemónica dominante del sistema de atención y la práctica profesional; y reconocer las peculiaridades intra-culturales y de contexto de los indígenas de una misma comunidad, que llevan a particularizar la atención y dar significado único a los encuentros. Además, la comunicación se define por la empatía, la adaptación del lenguaje verbal y no verbal que evidencia respeto por la singularidad del indígena.
Los encuentros culturales generados por las ESP y el indígena emberá-chamí en diferentes momentos de la cotidianidad y en el acto de cuidado corroboran algunos constructos teóricos de cc desarrollados por Campinha-Bacote 5 y la propuesta de Leininger 16 de mantenimiento, negociación y reorientación de los cuidados para ofrecer cuidados culturales congruentes.
Desempeña un papel primordial en la cc de ESP el contexto laboral de dignidad y armonía de las políticas institucionales basadas en la cultura de los indígenas. En suma, el estudio ofrece evidencia de cómo la cc en salud es un proceso amplio, no solo de ESP con el indígena sino de la adopción de esta desde los sistemas y las instituciones con políticas, planes y programas apoyados en las culturas indígenas; aunque el estudio se limita a una institución con lineamientos interculturales, se extendió la visión a conocer el punto de vista del indígena receptor de la atención (objetivo de otra publicación).
Recomendaciones
Para la práctica será menester promover la cc en salud como un proceso de congruencia no solo del profesional/persona, familia o comunidad, sino de las entidades para brindar atención basada en la cultura de los usuarios; serán necesarios procesos de formación en cc promovidos por las instituciones de salud y educativas.
Para la investigación en cc en salud serán imperiosos estudios cualitativos y cuantitativos que permitan integrar tres fuentes de información: la institución, los profesionales y los usuarios; y ver los efectos en las mismas.
