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Introdução
A vacinação é uma atividade prioritária que ganha um lugar de destaque nos serviços de atenção primária à saúde (APS). Estudos apontam entraves quotidianos no que se refere à estrutura 1,2, operacionalização 3 e organização 4,5 das salas de vacinação e às atividades de imunização. Destacam-se aqueles relacionados à estrutura física das salas de vacinação, conservação dos imunobiológicos, educação profissional e ausência do enfermeiro da sala de vacinação 3. Há também entraves relacionados à falta de imunobiológicos e à sobrecarga de trabalho 4.
Um estudo realizado na Nigéria identificou que a oferta de vacinas estava presente em 86,6 % das Unidades APS, contudo apenas 28,6 % possuíam refrigeradores para o armazenamento dos imunobiológicos. Além disso, 21,5 % não dispunham de seringas e agulhas descartáveis, insumos essenciais para a imunização 1. Outro estudo, em Camarões, identificou falhas na conservação dos imunobiológicos e déficits no conhecimento dos profissionais, sendo necessário incorporar a educação permanente (EP) e supervisão ativa 6. Em Pernambuco, Brasil, também foram identificados problemas na conservação e inadequada organização dos materiais das salas de vacinação, revelando falhas nos procedimentos realizados quotidianamente e déficits gerenciais 7. Em Oshida, verificou-se um déficit no que concerne à supervisão das atividades de imunização, como baixa qualidade e pouco tempo dispendido à supervisão 8.
Considerando os problemas evidenciados, justifica-se a realização deste estudo por meio dos problemas identificados no quotidiano da sala de vacinação e as vivências dos profissionais de enfermagem. Sendo assim, questiona-se: como é o quotidiano das salas de vacinação da Região Ampliada Oeste de Minas Gerais, Brasil?
O objetivo deste estudo é compreender o quotidiano nas salas de vacinação sob a ótica do profissional de Enfermagem.
Materiais e métodos
Estudo de casos múltiplos holístico-qualitativo 9, fundamentado no referencial teórico da Sociologia Compreensiva do Quotidiano 10. O estudo foi realizado na Região Ampliada Oeste de Minas Gerais que é composta por 54 municípios agrupados em seis microrregiões de saúde. Contudo, foram incluídas neste estudo quatro microrregiões de saúde desta Região, obedecendo-se à saturação dos dados por replicação literal, ou seja, pela reincidência das informações e similaridade dos resultados 9, que ocorreu na quarta microrregião conferindo 66,67 % do total de microrregiões. Trata-se, portanto, de quatro casos definidos pelas quatro microrregiões, com unidade única de análise o Quotidiano e educação permanente em sala de vacinação, o que caracteriza o estudo como holístico.
Visando obter representatividade de diferentes realidades e capacidade de generalização externa em pesquisa qualitativa, os municípios das quatro microrregiões foram selecionados levando em consideração: porte populacional (dois são de pequeno, dois de médio e três de grande porte), cobertura da estratégia saúde da família (ESF) (dois municípios possuem 100 % de cobertura populacional de ESF e os outros cinco, inferior a 100 %), extensão territorial e número de salas de vacinação (incluídas 25 salas de vacinação do total de 340 salas da Região Ampliada Oeste de Minas Gerais) (Notas de campo - NC).
Compreender que a razão aberta integra o seu contrário é o pressuposto fundamental para a compreensão. "Através do 'como', limitando-se à apresentação das coisas, a compreensão se empenha em depreender a significação interna dos fenômenos observados" 11. Torna-se oportuno lançar o olhar da sociologia compreensiva do quotidiano sobre o objeto de estudo, visto que esta tem por objetivo analisar tudo o que diz respeito à vida quotidiana, as experiências vividas, as crenças e as ações dos sujeitos nos seus ambientes de relações 10.
Participaram 56 profissionais de enfermagem, sendo 21 da Microrregião de Saúde de Divinópolis/Santo Antônio do Monte, 13 da Microrregião de Saúde de Itaúna, 11 da Microrregião de Saúde de Pará de Minas e 11 da Microrregião de Saúde de Formiga. Utilizou-se como critério de inclusão o profissional que atua na sala de vacinação ou que coordena as atividades de imunização. Assim, participaram deste estudo as referências técnicas em imunização do município por coordenarem as atividades de vacinação, os enfermeiros responsáveis técnicos, os auxiliares e técnicos de enfermagem que desempenham as atividades de vacinação. Como critério de exclusão utilizou-se a ausência do profissional de imunização no dia da coleta de dados.
A abordagem dos participantes deste estudo foi presencial dentro da unidade de saúde onde atua. O encerramento da coleta de dados ocorreu mediante a replicação literal em cada caso e no total dos casos 9. Para garantir o anonimato dos participantes, o nome do entrevistado foi substituído por um código alfanumérico, utilizando a letra E, seguida do número da microrregião pertencente (1, 2, 3 ou 4) e do número sequencial das entrevistas.
A coleta de dados ocorreu entre julho de 2016 e maio de 2017. Para a coleta, utilizou-se a entrevista individual aberta e intensiva 9, baseada em um roteiro semiestruturado, contendo as seguintes questões norteadoras:
Fale-me da sua vivência na sala de vacinação.
Como você se sente atuando na sala de vacinação?
O que você compreende por EP (educação para o trabalho, capacitação)?
Como ocorre a EP no seu ambiente de trabalho?
Em sua opinião, como deveria ser a EP para a sua atuação em sala de vacinação?
Você gostaria de falar alguma coisa mais relacionada à EP para a sua atuação (gerência ou responsabilidade técnica ou referência técnica) na sala de vacinação?
Quando você realizou a última capacitação em sala de vacinação?
Quando você iniciou o trabalho com a vacinação, você passou por algum treinamento/capacitação?
A entrevista foi realizada no local de trabalho do participante, audiogravada e transcrita na íntegra; a duração média de gravação foi de treze minutos. Utilizou-se também a visita técnica às salas de vacinação e as notas de campo (NC) para o registro de dados das visitas técnicas, das impressões das pesquisadoras durante as entrevistas, e de dados operacionais de desenvolvimento da pesquisa.
Os dados foram estudados segundo a análise do conteúdo temática 12, de acordo às três fases: a pré-análise, a exploração do material e o tratamento dos resultados obtidos e interpretação. Na primeira fase, realizou-se a leitura flutuante e global dos dados para o conhecimento do texto. A segunda fase consistiu na codificação e categorização dos dados obtidos. E, por fim, na terceira fase procedeu-se ao tratamento dos dados buscando seu significado, bem como à interpretação e descrição dos resultados. Em consonância com o referencial metodológico de estudo de casos múltiplos holístico-qualitativo, obedeceu-se à técnica analítica da síntese cruzada dos casos na análise dos dados 9. A análise deu origem a três categorias temáticas, uma delas gerou este artigo.
Este estudo foi desenvolvido mediante as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa com seres humanos, definidas na resolução do Conselho Nacional de Saúde no 466/2012. Foi aprovado sob o parecer no 1.231.140, CAEE 47997115.2.0000.5545.
Resultados
A caracterização dos participantes do estudo é apresentada no Quadro 1.
Fonte: dados da pesquisa.
Quadro 1 Caracterização dos participantes do estudo de quatro microrregiões da Região Ampliada de Saúde Oeste de Minas Gerais, Brasil, 2017
Os resultados são apresentados em duas subcategorias: Estrutura e organização do quotidiano em sala de vacinação e Responsabilidade, apoio técnico em sala de vacinação e educação permanente. Os resultados revelam como a organização e a estrutura implicam no quotidiano do trabalho na sala de vacinação. Abordam o enfermeiro como referência técnica e o apoio que os profissionais recebem das instâncias superiores e o quanto isso implica na EP dos profissionais.
Estrutura e organização do quotidiano na sala de vacinação
A estrutura e a organização do quotidiano na sala de vacinação resultam em como fazer e atuar em equipe mediante as dificuldades e falta de suporte:
A nossa sala de vacinação é adaptada. [...] Quando mudamos para essa casa, tentou-se obedecer aos critérios que são preconizados. Mas é impossível obedecer a todos. A gente estabeleceu um lugar que seria privativo apenas para vacina, mas ainda tem alguns atendimentos na sala fora do horário que a vacinação está funcionando [E1-1].
Não temos muito suporte [...] minha sala é pequeninha, não tem ar condicionado, é ventilador, não é o ideal. Tinha que ter uma câmara fria, não tem. [...] Então eu trabalho bem dentro daquilo que eu tenho para trabalhar [E4-45].
O acesso à internet é limitado nas salas que se localizam na zona rural; em duas comunidades rurais não há sala e a vacinação ocorre por meio do transporte de vacinas em caixa térmica uma vez por semana (NC).
O esclarecimento de dúvidas se faz com consulta a manuais, internet e por telefone. Na zona rural, onde não há telefone e internet, os esclarecimentos são realizados quando o enfermeiro está presente, uma vez por semana, pois as equipes da ESF que atendem as comunidades rurais são itinerantes (NC). Os participantes referem que a falta de vacina interfere no quotidiano do trabalho da sala de vacinação:
Quando se tem vacina. Porque tem quatro meses que a minha rotina é zero [...]. É um dos procedimentos mais importantes de uma unidade de saúde, ou seja, não ter vacina eu acho que está faltando é muita coisa. [...] A gente vai fazer uma busca ativa de vacina, mas não tem com o que vacinar [E1-2].
O horário de funcionamento da sala de vacinação foi abordado:
Nós não temos horário definido para aplicação de vacina. É a partir das oito até mais ou menos onze horas, e tem o intervalo do almoço. Retorna de uma até as quatro e meia [E1-3].
As novas tecnologias da informação e comunicação também foram incorporadas ao quotidiano do trabalho na sala de vacinação:
No município tem o registro informatizado do cartão de vacina. [...] Tem unidade que eles já aboliram tanto o cartão espelho quanto o registro diário. Nós optamos por mantê-los ainda. Porque é um sistema novo que a gente está aprimorando a cada dia [E1-3].
Estamos com muita dificuldade no uso do programa novo do Ministério, esse que é da imunização [si PNI], então a EP está acontecendo assim, meio que devagar [E2-33].
A rotina do trabalho na sala de vacinação envolve as atividades diárias de aplicação e monitoramento das vacinas bem como as atividades consideradas burocráticas que dizem respeito ao balanço diário e mensal:
[...] Então eu chego de manhã [...] faço o registro do termômetro digital, do termômetro de capela. Retiro as bobinas de gel da geladeira e deixo a montagem da caixa térmica para técnica de Enfermagem. [...] Faço a higienização da bancada, da mesa, da geladeira com álcool. Esse é um processo a ser feito todos os dias, se eu não faço, a técnica de Enfermagem faz. [... ] Faço aplicação da vacina, orientação, notificação de evento adverso, se tem [E1-3].
Os técnicos e auxiliares de enfermagem são os principais prestadores de assistência na sala de vacinação (NC).
O trabalho na sala de vacinação requer uma busca constante do profissional para manter o cartão de vacina dos usuários em dia:
É a melhor forma de prevenir doenças, é por imunobiológico, é só você ter uma atuação ativa [E4-55].
Os sentimentos em relação à atuação em vacinação são mencionados pelos participantes do estudo:
Eu gosto, só que eu sinto, às vezes, muito apertada, muito espremida, sabe? [...] por ter que fazer tudo, ter que observar tudo. Então a gente fica sobrecarregada [E4-45].
Surge a integralidade da atenção em vacinação:
Dentro de uma unidade de saúde, de Estratégia Saúde da Família, (sala de vacinação) [...] você acompanha aquela criança que vira adolescente, adulto, gestante. Então você acompanha a vida do usuário [E4-48].
A sala de vacinação como espaço para a construção de vínculo:
É essa afinidade, esse vínculo que a gente tem que ter com o paciente na vacinação. Essa proximidade com a criança, essa proximidade com a mãe [E4-49].
Responsabilidade, apoio técnico na sala de vacinação e educação permanente
Os enfermeiros identificam a sua responsabilidade técnica:
Eu sou a enfermeira responsável técnica pela sala de vacinação. Então eu assumo mesmo essa responsabilidade. [... ] Toda sexta-feira conto o estoque de vacina e passo para a central de imunização. E planeja o quanto de vacina que vai precisar na semana seguinte [E1-3].
O papel do enfermeiro nessa unidade é a responsabilidade técnica. Então, eu não tenho a vivência de diariamente aplicar a vacina. Somos responsáveis técnicos pela vacina, o que não me impede também de fazer. A gente está aqui para dar condições para o funcionário trabalhar, para atualizações e no momento de dúvida: quanto ao calendário de vacina, quanto às temperaturas, material, agulha... [E1-5].
Os participantes do estudo abordam o distanciamento do enfermeiro do quotidiano da sala de vacinação devido à sobrecarga de trabalho:
Tem enfermeiros que nem pisam na sala de vacinação. Então, como que eu tenho um certificado de responsabilidade técnica bonitinho, dentro do armário, e eu não me aposso daquilo? Isso é muito grave! A gente não pode deixar isso acontecer não [E1-3].
Na verdade, eu não fico muito na sala de vacinação, porque o enfermeiro da Estratégia Saúde da Família ele tem o atendimento preventivo, as atividades burocráticas. [... ] Além da coordenação da unidade que acaba ficando com o enfermeiro [E3-41].
Os participantes abordam a necessidade de um maior apoio técnico para permanente educação/ formação, tanto do nível estadual quanto dos coordenadores de imunização:
Tem uma falha muito grande da nossa coordenação, é uma pessoa pouco experiente que não trabalhou na atenção básica, que não sabe como funciona uma sala de vacinação, então a gente fica meio que a pressionando para estar ajudando a gente [E1-22].
Eu acho que ainda falta muito da parte do Estado para os municípios. Fico perdida, muita coisa que acontece não tenho respostas. Os manuais que a gente tem são muito defasados. Ligo na Regional e, às vezes, não tem resposta adequada. Então assim, eu acho que falta muita informação [E3-42].
Discussão
O quotidiano na sala de vacinação contempla desde o vínculo até a estrutura, desde o apoio até a responsabilidade técnica e EP, perpassando pelos sentimentos do profissional que atua nesse local. Essa compreensão é o "como identificar sutilezas" (10) frente ao objeto em estudo.
Os profissionais destacam dificuldades no que concerne à infraestrutura precária das salas de vacinação, inadequado armazenamento dos imunobiológicos e o uso da sala para outras finalidades.
As salas devem ser destinadas exclusivamente à vacinação segura e de qualidade. Desse modo, o Programa Nacional de Imunização (PNI) define as peculiaridades necessárias, incluindo aspectos relacionados à estrutura física, equipamentos e insumos indispensáveis ao quotidiano de trabalho (13).
Contudo, ainda são evidenciadas inconformidades em relação ao que é preconizado pelo PNI, como salas não exclusivas à vacinação 2 e predomínio de refrigeradores domésticos em detrimento das câmaras refrigeradas 3.
A falta de câmara fria e o uso de geladeira doméstica também foram identificados pelos participantes deste estudo como sendo um aspecto que interfere no trabalho na sala de vacinação. Por se tratar de produtos termolábeis, a conservação adequada dos imunobiológicos deve ser assegurada, garantindo a sua qualidade 2.
Considerando a vacinação uma importante estratégia de saúde pública devido a sua capacidade de controlar e erradicar doenças imunopreveníveis, a inexistência de uma sala de vacinação bem como a inadequada estrutura física desses ambientes pode chegar a comprometer a efetividade do PNI. No entanto, mesmo sem infraestrutura adequada, a ação da vacinação acontece no quotidiano e na zona rural é realizada em 'um dia na semana no período da manhã' (NC), mas se faz presente na vida de usuários.
A presença do serviço de imunização está diretamente associada a melhores coberturas vacinais (14). Assim, a falta de uma sala de vacinação, bem como de imunobiológicos, pode ser uma barreira à imunização e também influenciar no quotidiano do trabalho em vacinação, pois a ausência de vacinas compromete a busca ativa e contribui para o atraso vacinal.
Um estudo realizado na África do Sul também identificou que a falta de imunobiológicos contribui para o atraso vacinal 4. Outros motivos de atraso vacinal são as oportunidades perdidas de vacinação (15, 16), deficiências nos registros 5 e falta de informação 17.
A falta de imunobiológicos pode estar associada a falhas na gestão e no planejamento dos imunobiológicos. Faz-se necessário, então, realizar estratégias para minimizar a falta de vacina nas unidades de saúde 18.
Visando otimizar o trabalho, garantir a qualidade da assistência e minimizar falhas, tem-se utilizado tecnologias da informação e comunicação. Desse modo, o Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI) possibilita o profissional conhecer a situação vacinal da população, planejar ações de busca ativa, garantir cobertura vacinal, auxiliar e gerenciar as atividades desenvolvidas, levando em conta que é uma ferramenta para a tomada de decisão, pois dispõe de dados sobre cobertura vacinal 19. Contudo, apesar desse sistema ter sido incorporado ao quotidiano de trabalho dos profissionais, ainda são evidenciadas dúvidas ao trabalhar com o SI-PNI, como mostrado pelos participantes deste estudo.
Os profissionais de saúde têm importante papel na redução do atraso vacinal e na recusa em vacinar 20-22. Assim, a busca ativa deve fazer parte do quotidiano dos profissionais. Entre eles, o agente comunitário de saúde (ACS) desempenha importante papel na busca ativa por estar mais próximo da população. É necessário, então, que esses profissionais possuam conhecimentos adequados sobre imunização, sendo a EP aliada desse processo 23.
O ACS representa, ainda, um importante elo para a construção do vínculo entre a equipe de saúde e os indivíduos 18. Esse vínculo construído nas salas de vacinação foi informado neste estudo, sendo fator imprescindível. A confiança dos usuários no serviço de imunização deve ser estimulada visando ampliar a demanda e aceitação da vacinação (24, 25). Desse modo, o lugar faz ligação, tornando-se laço "onde circulam informações, rumores, imagens, palavras em geral, afetos" 26.
Nas realidades estudadas, a equipe de enfermagem é responsável pelas atividades de vacinação, sendo esta equipe constituída de enfermeiro, técnico de Enfermagem e auxiliar de Enfermagem (NC). É de competência dessa equipe o manuseio, conservação, preparo, administração, registro e descarte dos resíduos bem como a avaliação e o monitoramento epidemiológico, porém cabe privativamente ao enfermeiro a supervisão do trabalho em sala de vacinação 13.
No entanto, os enfermeiros da APS lidam em seu quotidiano com a sobrecarga de trabalho, recursos humanos insuficientes, e assistência desenvolvida de forma assistemática 27. Diante disso, a supervisão da sala de vacinação e a sua referência técnica pode ser comprometida. A supervisão ativa contribui para adequadas práticas de vacinação e coberturas vacinais 14. Em contrapartida, o distanciamento do enfermeiro leva para os técnicos de Enfermagem a transferência da responsabilidade técnica 28. Um estudo em Benin identificou melhores práticas na conservação dos imuno-biológicos nas localidades em que a supervisão estava presente 29.
Enfermeiros na qualidade de supervisores das atividades de imunização são importantes fontes de informação em caso de dúvidas. Desse modo, devem ter conhecimentos suficientes e atualizados, além de estarem permanentemente atualizados para compartilhar suas experiências e saberes. Supervisores devidamente qualificados estão mais aptos a fornecer informações (8). Assim, a vivência e visão de mundo permite compreender que o objeto é como o sujeito o percebe, interpreta o mundo e expressa suas experiências 11.
Os informantes deste estudo destacam ainda a deficiência no apoio da referência em imunização municipal e do Estado. O apoio das instâncias superiores à sala de vacinação é fundamental e repercute diretamente nas boas práticas de imunização 14. Cabe, então, a essa esfera governamental apoiar ativamente os serviços de imunização e profissionais que atuam quotidianamente com a vacinação.
Este estudo apresenta como limitação a amostragem intencional ao entrevistar os profissionais das salas de vacinação e enfermeiros que atuam na referência técnica de uma região sanitária mineira. Mas com base nas informações colhidas, a amostragem intencional pode ser considerada representativa em populações e condições similares, em Estudos de Casos Múltiplos com saturação dos dados por replicação literal 9.
Conclusões
O quotidiano na sala de vacinação é influenciado por diversos aspectos como a estrutura, organização e operacionalização das atividades de imunização, o (ou falta de) apoio técnico e informações/EP. Há ainda aspectos inerentes ao profissional que atua na vacinação, incluindo suas atitudes, suas práticas quotidianas e seu conhecimento.
A supervisão das salas de vacinação realizada quotidianamente pelo enfermeiro bem como o apoio das instâncias superiores mostram-se insuficientes e carecem de mais atenção.
Um dos apontamentos se faz ao enfermeiro como responsável técnico da sala de vacinação, considerando que deve ser mais proativo, presente e educador permanentemente para atender os problemas quotidianos e as necessidades dos profissionais, sendo essa uma contribuição do estudo para a área da Enfermagem.
Conclui-se que é necessário incorporar a supervisão sistematizada do enfermeiro nas salas de vacinação, buscando sempre a melhoria das práticas e a segurança do paciente. A qualificação dos profissionais das salas de vacinação se mostrou necessária, considerando que a atualização dos conhecimentos em imunização ocorre de modo acelerado, indicando ser preciso incorporar o quotidiano da sala de vacinação à EP.
