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Introdução
A adolescência é delimitada por um marco etário e biológico, sendo construída conforme relações entre gerações e concepções sociais. Nesta etapa, evidenciam-se impulsos do desenvolvimento físico, mental, emocional, sexual e social e seus esforços para corresponder às expectativas culturais 1.
Em 2017, o Ministério da Saúde, no Brasil, lançou um documento visando ampliar a inserção dos adolescentes na Atenção Primária à Saúde (APS), propondo a atuação dos profissionais no cuidado à saúde, hábitos saudáveis e aspectos clínicos. Quanto a estes últimos, objetivava implementar ações direcionadas à sexualidade, consulta ginecológica, planejamento reprodutivo, anticoncepção de emergência, gravidez e prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (IST) 2.
A sexualidade é um aspecto fundamental no desenvolvimento humano, envolve práticas e experiências relacionadas à satisfação, afetividade, prazer, sentimentos e saúde 1. Tais experiências variam segundo contextos temporais, sociais e geracionais, construindo a identidade adolescente. No entanto, em muitas sociedades, suas experiências são censuradas e limitadas por tabus, preconceitos e relações de poder 3.
O campo da saúde sexual e reprodutiva na adolescência precisa associar-se a noções ampliadas de saúde. No que se refere à saúde sexual, esta se trata do bem-estar físico, emocional e social em relação à sexualidade e não apenas à ausência de doenças/ disfunções 4. Já a saúde reprodutiva é compreendida como o bem-estar das funções reprodutivas. Sua assistência inclui métodos, técnicas e serviços para escolhas reprodutivas, prevenção e resolução de problemas 4.
Com base nestas conceituações, compreende-se que a garantia dos direitos sexuais e reprodutivos dos adolescentes constitui uma das ações prioritárias da APS 5, sendo a Estratégia Saúde da Família (ESF) um modelo de atenção para a promoção da saúde deles 6. Porém, evidencia-se a falta de ações específicas para esta população nos serviços de saúde, o que impõe uma barreira para o seu acesso 6. Ainda, percebe-se que não há acompanhamento do desenvolvimento dos adolescentes, mas atendimentos pontuais no adoecimento ou gravidez, apontando o seu distanciamento dos profissionais e dos serviços 6.
Um estudo evidenciou que a APS, como estratégia para a efetivação da saúde sexual e reprodutiva, é incipiente e insuficiente 7. Destaca-se que os adolescentes são vulneráveis a agravos na saúde devido a seus hábitos e comportamentos. No que se refere às 1ST, no contexto brasileiro, na faixa etária dos 10 aos 19 anos foram notificados, no período de 1980 a 2018, um total de 22.416 casos de adolescentes vivendo com Vírus da Imunodeficiência Humana, reiterando a juvenização da epidemia 8. Quanto às demais 1ST, uma pesquisa sinalizou que clamídia, gonorréria e sífilis são as mais comuns nos jovens 9.
No que tange à gravidez na adolescência, nos países de baixa e média renda, estima-se que cerca de 21 milhões de meninas adolescentes entre 15 e 19 anos engravidem e cerca de 16 milhões tem partos anualmente 10. Um estudo da Turquia evidenciou que a gravidez na adolescência pode acarretar aborto, parto prematuro, baixo peso ao nascer e maior taxa de cesariana 11.
Assim, no cenário APS, conhecer as experiências do adolescente acerca da sexualidade a partir dele mesmo, implica, para os enfermeiros, desafios para compreender tais aspectos e, a partir disso, aplicar as políticas existentes. Nessa perspectiva, um estudo realizado na Ásia sugere que os profissionais da saúde devem realizar programas de educação em saúde sexual e reprodutiva junto às escolas e famílias dos adolescentes, ampliando a rede de comunicação e os conhecimentos acerca de temas que perpassam as experiências dessa população 12.
Com o intento de identificar a produção científica acerca da saúde sexual e reprodutiva de adolescentes, realizou-se uma busca na literatura nacional e internacional. As produções tratavam, especialmente, da prevenção de 1st e de gravidez indesejada 5,9,13-16, dos comportamentos sexuais 3,17,18, da sexualidade no contexto escolar e familiar 12, da promoção da educação em saúde 19 e do uso de tecnologias para a abordagem do tema 20. Diante disso, evidencia-se que estudos voltados à temática são incipientes nas ciências da saúde e, especialmente, na enfermagem, justificando maiores investimentos em pesquisas na temática.
Este estudo buscará responder ao questionamento: de que forma os enfermeiros na APS percebem e abordam a saúde sexual e reprodutiva de adolescentes? Para tanto, objetivou conhecer como é percebida e abordada, a saúde sexual e reprodutiva de adolescentes pelos enfermeiros na APS.
Materiais e métodos
Pesquisa qualitativa, descritiva, realizada em unidades de ESF de um município do Rio Grande do Sul, Brasil, no primeiro semestre de 2018. Justifica-se a escolha pelo método qualitativo, pois este possibilita desvelar as significações que os indíviduos atribuem às suas experiências e a forma como compreendem o mundo 21. O cenário é justificado pelo fato de que essas unidades são a porta de entrada para os adolescentes que necessitam de atendimento pelo Sistema Único de Saúde.
Os participantes foram nove enfermeiros. A definição do número de participantes seguiu a orientação de que quando a amostra é ideal, esta reflete as múltiplas dimensões de determinado fenômeno 22. Como critério de inclusão foi considerado: estar alocado na ESF há mais de seis meses, o que proporcionaria tempo para o conhecimento da população da área adstrita. Foram excluídos enfermeiros alocados em ESF da área rural, pela dificuldade de acesso.
Os participantes foram oito mulheres e um homem, com idade entre 32 e 54 anos. O tempo de experiência profissional foi de dois a 19 anos. Já o tempo de atuação em unidades de saúde foi de um e meio a 17 anos. Quanto à pós-graduação latu sensu, a maioria referiu ter e/ou estar em andamento, sendo a especialização em saúde da família a mais citada (quatro).
A fase de aproximação dos participantes teve duração de três meses e ocorreu por meio de um encontro prévio para a apresentação do projeto de pesquisa, seus objetivos e metodologia. Nesse encontro, os profissionais interessados em participar esclareceram suas dúvidas e foi agendada uma data para a realização da entrevista, conforme a disponibilidade de cada um.
Para a coleta de dados, foram utilizadas entrevistas semiestruturadas. Foi elaborado um roteiro semiestruturado com dados sociodemográficos e questões norteadoras. As entrevistas tiveram uma duração de aproximadamente 30 minutos, foram gravadas (áudio) e realizadas nas próprias ESF em que os enfermeiros trabalhavam. A coleta das informações foi conduzida pelo pesquisador responsável e desenvolvida em uma sala apropriada em termos de privacidade e confidencialidade.
Para a análise dos dados, adotou-se a proposta operativa de Minayo 22, composta por três fases (Quadro 1).
A pesquisa seguiu os preceitos da Resolução n°. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob protocolo n°. 72631317.1.0000.5323. Para preservar o anonimato, os participantes foram identificados pelo código E, de enfermeiro, seguido por numeração conforme ordem das entrevistas.
Resultados
Da análise dos dados, emergiram duas categorias: Percepções acerca da saúde sexual e reprodutiva na adolescência e a Abordagem da saúde sexual e reprodutiva com adolescentes na atenção primária à saúde. A primeira categoria diz respeito a como os enfermeiros entendem a saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes em duas perspectivas, sendo uma mais voltada para as questões biológicas e a outra para a promoção da saúde. Já a segunda refere-se à forma e os espaços em que essas duas perspectivas podem ser abordadas. Neste sentido, os participantes destacaram a importância de proporcionar autonomia aos adolescentes nas consultas de enfermagem, nos grupos de educação em saúde e nas escolas.
Percepções acerca da saúde sexual e reprodutiva na adolescência
Os depoimentos apontaram questões biológicas sobre a saúde sexual e reprodutiva na adolescência, como o uso de preservativo e da pílula anticoncepcional e a prevenção de 1ST e da gravidez.
Penso em educação em saúde para prevenção, uma vez que está cada dia mais precoce o início da vida sexual, gravidez e doenças sexuais [E1].
Me remeto a planejamento familiar, unindo contracepção e orientação para prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis [E5].
Na minha concepção, na adolescência, estes conceitos partem da transformação dos caracteres secundários sexuais [E4].
Nesta fase, os adolescentes precisam ser alertados sobre a prevenção da gravidez [E6].
Visualizam-se limitações de entendimento dos informantes quanto à saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes. Isso se deve ao fato de que não citam o exercício da sexualidade humana, o autocuidado, as questões psicológicas e socioculturais, ou seja, não há uma abordagem holística do cuidado e da educação sexual e reprodutiva.
O enfermeiro, como profissional da APS, precisa desempenhar um papel de facilitador para os adolescentes. Nesse sentido, deve buscar compreender o contexto em que eles estão inseridos, pensando em estratégias que os aproximem do serviço para que percebam a necessidade do autoconhecimento e autocuidado de modo a expressarem os seus pontenciais quanto à saúde sexual e reprodutiva.
Outros participantes, por sua vez, apresentaram percepções que superam as questões biológicas, contemplando a necessidade de informações e esclarecimentos de dúvidas relacionadas a essa fase e ao cuidado de si, na direção da promoção da saúde.
Durante a consulta, devemos orientar aspectos relacionados ao autocuidado, sexualidade e prevenção de doenças [E2].
Estes conceitos estão relacionados com a necessidade de informar e esclarecer os adolescentes, reforçar a promoção da saúde [E8].
Tem a ver com atenção com seu corpo, sua saúde e prevenção de doenças. Cuidados e amor consigo mesmo [E7].
Se relaciona com o início da sexualidade; nesta fase surgem as dúvidas sobre questões familiares, religião, primeira relação sexual [E9].
Percebe-se que esses participantes consideram as questões psicossomáticas, religiosas e familiares, em busca da integralidade da atenção e promoção da saúde. Por meio delas, o enfermeiro da APS, poderá estabelecer vínculos com os adolescentes, entendendo a saúde sexual e reprodutiva para além dos aspectos biológicos, mas como uma construção sociocultural.
Abordagem da saúde sexual e reprodutiva com adolescentes na atenção primária à saúde
Segundo os enfermeiros, a sexualidade é um dos domínios que incitam os adolescentes à autonomia individual, devendo as orientações voltar-se a estimular tal aprendizado.
Considero necessário o adolescente compreender que precisa ter responsabilidade e consciência sobre suas ações, nosso trabalho deve ser nesse sentido [E1].
O adolescente precisa ter autonomia de decisão para determinar quando acha que está preparado para viver as questões da sexualidade. [...] Ele precisa se sentir seguro com suas escolhas [E2].
Acredito que seja de suma importância conhecer as mudanças do corpo e entender sobre sexualidade, para ter autonomia e responsabilidade sobre as suas escolhas e as consequências delas [E4].
Reforça-se que o aconselhamento é um dos componentes da atividade educativa na APS, devendo ancorar-se em abordagens problematizadoras. Estas precisam contemplar o contexto em que os adolescentes vivem, de maneira que eles sejam participantes de todo o processo de promoção à sua saúde sexual e reprodutiva. No entanto, é necessário atentar para que os adolescentes não sejam responsabilizados ou culpabilizados sobre suas escolhas. O papel do enfermeiro é auxiliar o adolescente a tomar decisões conscientes, baseadas em informações claras, levando em consideração a situação que está vivenciando, seus sentimentos e necessidades, de modo que possa desfrutar com autonomia e segurança a sua sexualidade.
Dentre as abordagens para tratar da saúde sexual e reprodutiva, os participantes ressaltaram como significativa a realização de grupos de educação em saúde. A consulta de enfermagem também foi percebida como espaço oportuno para tratar deste tema.
Acredito que a melhor forma de abordar este tema seria de maneira explicativa, com uso de grupos de educação em saúde. [... ] Nos grupos podemos estimular que os adolescentes compartilhem experiências sobre a sexualidade [E1].
A utilização de dinâmicas em grupos proporcionaria um ambiente confortável, estabelecendo vínculos e diminuindo a vergonha sobre o assunto [E7].
Jogos didáticos, grupos, conversas e dinâmicas envolvendo o tema farão com que este adolescente confie no profissional, facilitando a formação de vínculos [E9].
Poderiam ser realizados grupos, mas, também, consultas de enfermagem para haver a continuidade do cuidado e mais esclarecimentos sobre as necessidades de cada um [E5].
Para que a educação em saúde aconteça no cuidado ao adolescente, o enfermeiro precisa ampliar suas intervenções na realidade de saúde, alicerçando sua prática não apenas no conhecimento instrumental, mas, fundamentalmente, no relacional, o que pode se dar por meio dos grupos de educação em saúde. Ainda, a consulta de enfermagem, como um espaço individual na relação enfermeiro-adolescente, consitui um espaço potente para o esclarecimento de dúvidas, especialmente, para aqueles que se sentem envergonhados na abordagem grupal.
Alguns profissionais citaram que a abordagem do tema na escola é uma estratégia que pode influenciar o aprendizado e as experiências no campo da sexualidade, dependendo do modo como a temática for tratada.
Acho importante ter uma conversa clara e direta dentro da unidade de saúde, mas temos atendimentos nas escolas, onde esta temática pode ser abordada de maneira explicativa, utilizando rodas de conversa [E3].
Na escola se cria um ambiente mais dinâmico, onde os adolescentes podem se sentir à vontade para trazer suas dúvidas. Então, eu acho que os profissionais de saúde, precisam trabalhar junto com as escolas [E2].
Em relação aos caminhos para abordar a saúde do adolescente, vejo as ações educativas na escola como uma das melhores estratégias para estabelecer o vínculo [E6].
A enfermagem tem como objetivo assistir os adolescentes de forma global e, para tal, torna-se necessário ter outros espaços além da APS, como as escolas. Nestas, o enfermeiro poderá abordar, individual ou coletivamente, conhecimentos específicos sobre a saúde sexual e reprodutiva, utilizando estratégias criativas para o esclarecimento de dúvidas e anseios dos adolescentes.
Discussão
A adolescência é uma etapa do desenvolvimento humano que apresenta mudanças e particularidades intensas, que influenciam a vida do adolescente e sua família tanto nos âmbitos físico, emocional quanto social 23. Cabe destacar que diante dessas mudanças, ocorre uma profunda transformação corporal, alinhando-se com a percepção dos enfermeiros quando se referem ao uso do contraceptivo, cuidados com 1st e gestação precoce. Um estudo iraniano sinaliza que adolescentes, famílias e professores necessitam de maior apoio educacional sobre a puberdade 15.
Os adolescentes experienciam muitas barreiras relacionadas às questões reprodutivas e sexuais, isso foi identificado em um estudo realizado em Chicago, que revelou que eles possuem interesse em aprender sobre o assunto 13. Apesar disso, pouco se fala das experiências positivas relacionadas à sexualidade, como a possibilidade de estímulo à autonomia do adolescente, de sua dimensão amorosa e de aprendizado nas relações 1. Ademais, a ausência dos adolescentes nas unidades de saúde pode estar associada à compreensão deles de que a presença no serviço é necessária apenas em situações de adoecimento 14.
Um estudo que buscou conhecer as percepções de profissionais de enfermagem acerca do aconselhamento reprodutivo apontou que estes deram relevância à contracepção, atenuando outros aspectos que compõem a temática 24. Contudo, cabe ao enfermeiro e aos demais profissionais da saúde observarem as necessidades ampliadas da saúde dos adolescentes. A enfermagem precisa desenvolver um referencial para abordar as questões da sexualidade com essa população de modo que sua atuação esteja baseada em evidências e que a saúde sexual e reprodutiva sejam percebidas como uma questão de saúde e, também, de direitos humanos funamentais 25-27.
A abordagem do tema, tanto na consulta clínica quanto nos grupos de educação em saúde, limita-se, geralmente, à dimensão do fisiológico, perpassando as questões corporais e as funções reprodutivas, sem espaço para questões complexas como direitos sexuais e reprodutivos, gênero e sexualidade 7,24. Na direção desses direitos, a Organização Mundial da Saúde elaborou recomendações aos adolescentes acerca deles, corresponsabilizando famílias, professores, trabalhadores da saúde e líderes comunitários para sua garantia 28. Para tanto, as intervenções na APS precisam voltar-se para questões psicológicas, familiares, religiosas e culturais, o que é necessário para um cuidado holístico do adolescente 29.
Um estudo realizado na África, visando explorar as percepções dos enfermeiros sobre as barreiras e necessidades das meninas adolescentes de utilizar os serviços de saúde sexual e reprodutiva, concluiu que estes profissionais estão dispostos a oferecer tais serviços 30. No entanto, entendem certos comportamentos das adolescentes como irresponsáveis. Destaca-se que tal entendimento pode comprometer, ainda mais, o acesso e a utilização dos serviços de saúde pelo público jovem.
No que tange ao Brasil, por meio dos programas e políticas públicas, tem-se buscado reconhecer os adolescentes como sujeitos de direitos e autonô-mos, protegendo-os de julgamentos ou discriminação. Dentre estes programas, cita-se o Programa Saúde do Adolescente (1989), no qual uma das áreas prioritárias era a saúde sexual e reprodutiva, e o Estatuto da Criança e do Adolescente (1990) que assegura o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção e recuperação da saúde das crianças e dos adolescentes 2. Já em 2007, criou-se a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens 2 a qual reconhece que adolescentes e jovens exigem atenção especial do conjunto integrado de suas necessidades físicas, emocionais, psicológicas, cognitivas, espirituais e sociais.
Além dos serviços de saúde, a escola constitui um locus privilegiado para a circulação das informações acerca da saúde sexual e reprodutiva, sendo um espaço importante para a sua reflexão e discussão. Neste espaço podem ser desenvolvidos projetos educativo-preventivos que diminuam as situações de vulnerabilidade dos adolescentes. Uma pesquisa realizada na Índia, acerca do conhecimento de estudantes sobre educação sexual, sugere que esta necessita ser introduzida no currículo escolar 31.
Os adolescentes precisam se empoderar do cuidado com a sua saúde sexual e reprodutiva, para tanto é necessário o auxílio dos serviços de saúde, das instituições educacionais e da interação entre adolescente e família 32. Embora nos primeiros contatos dos adolescentes com os serviços de saúde eles possam encontrar-se envergonhados e preocupados, isso pode ser superado com o estabelecimento de vínculo, confiança e relações respeitosas e acolhedoras.
Este estudo apresenta como implicações para a prática, a possibilidade de fortalecimento das abordagens de cuidado e da promoção à saúde para o adolescente ter suas demandas acolhidas efetivamente na APS. Assim, recomendam-se pesquisas que envolvam escolas, serviços de saúde, famílias e adolescentes. Tem-se como limitação do estudo a peculiaridade da temática permeada por mitos e tabus socialmente construídos, o que se intensifica com os adolescentes que estão experienciando mudanças em suas vidas geradoras de vergonhas e ansiedade sobre a sexualidade.
Conclusões
O estudo permitiu conhecer as percepções dos enfermeiros atuantes na APS acerca da saúde sexual e reprodutiva na adolescência, assim como propor possíveis estratégias para a abordagem deste tema no referido contexto de atuação.
Observa-se que persiste uma visão reducionista acerca da saúde sexual e reprodutiva nesta fase da vida, relacionada com o fator de risco para a vivência da sexualidade, direcionada para a prevenção de doenças e de gravidez indesejada. Contudo, para alguns participantes, este tema precisa ser tratado em um patamar que vai além da genitalidade, envolvendo questões com o corpo, cuidado de si, relações familiares e religiosidade.
A abordagem do tema apresenta ainda muitos desafios, no entanto essa pesquisa mostra algumas possibilidades para minimizá-los e potencializar estratégias, como o desenvolvimento de grupos. Também, sinaliza o desenvolvimento de consultas de enfermagem para atender às demandas individuais do adolescente. Ademais, os profissionais assinalaram que é preciso valorizar a articulação entre os serviços de APS, escola e família. Diante do exposto, os enfermeiros precisam estabelecer canais de comunicação sobre as questões que perpassam a saúde sexual e reprodutiva com as demais instâncias envolvidas no cuidado e educação dos adolescentes.
