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Introducción
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa, de fácil transmisión y de gran interés para la salud pública y laboral. La TB se transmite por gotas (microgotas < 5 micras) suspendidas en el aire cuando una persona enferma de TB pulmonar o laríngea que no se encuentra en tratamiento tose, estornuda o habla 1. El Global Tuberculosis Report 2018 destaca que la TB es la novena causa de muerte en el mundo y la principal causa de muerte por un agente infeccioso. Se estimó que para el año 2017, hubo diez millones de casos nuevos de TB, de los cuales el 90 % fueron adultos 2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) mencionó que para 2017 se reportó un total de 9299 trabajadores de la salud (TS) con TB en 65 países, de los cuales China reportó el 35 % de los casos y en seis países (Brunéi, Colombia, República Dominicana, Honduras, Paraguay y Zimbabue) el número de casos reportados por cien mil TS fue el doble de la tasa de notificación de la población general 2.
En Colombia, durante el año 2017 se notificaron 14.409 casos de TB al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública, de estos, 12.996 eran casos nuevos. Para el 2015 se notificaron 193 casos de TB en TS, lo que representó un aumento del 30 % en comparación con el año 2014 de forma predominante en mujeres, el 67 % de los casos de tipo pulmonar 3. En Bogotá para 2016 se notificaron 1150 casos de TB (8,2 %) siendo los grupos más afectados: los habitantes de calle, población privada de la libertad, indígenas y TS (4). Para 2017, 35 fueron los casos en TS, lo que representó para este año 3,1 % más casos de TB en población trabajadora de la salud que en otras poblaciones 5.
El Centro de Control de Enfermedades (CDC) establece que los TS presentan un riesgo elevado de contagio de TB por su alto contacto con pacientes infectados, sumado a las deficiencias en la implementación de las medidas de protección de la infección, aspectos que incrementan la susceptibilidad de los TS. Otros estudios reportan que los TS tienen hasta tres veces más riesgo de contagio que la población general, probabilidad de infección que no puede eliminarse, pero sí reducirse 6.
La OMS y el CDC recomiendan un conjunto de medidas de protección para reducir la transmisión de la infección por TB en los TS, que incluye tres niveles de protección: medidas de control administrativo, ambiental y protección respiratoria 6. Algunos estudios han corroborado que, la implementación de las medidas de control de la infección tuberculosa realmente genera algún grado de efectividad (35 al 100 %) para la disminución de la transmisibilidad de la infección tuberculosa en las instituciones de salud 6.
Las medidas de protección personal respiratoria incluyen el uso del respirador de alta eficacia que protege al TS de la inhalación de aire contaminado con Mycobacterium tuberculosis; sin embargo, la eficacia de esta medida de protección dependerá entre otros, del conocimiento sobre el elemento de protección personal (EPP), disponibilidad, estructura, sus indicaciones y su adecuado uso 5. En la literatura científica se verifica que el desconocimiento de los TS sobre la transmisión, patogénesis y el adecuado uso de las medidas de protección respiratoria de la TB favorece el desarrollo de esta enfermedad en las instituciones de salud, teniendo en cuenta que los TS son un grupo poblacional con alto riesgo de padecer TB por su exposición ocupacional 7.
El déficit de conocimientos sobre la infección tuberculosa por parte de los TS, especialmente sobre el diagnóstico, tratamiento y medidas de control de la infección 8, limita la adecuada educación a los pacientes con TB, su familia y a las comunidades, lo que afecta los procesos de diagnóstico precoz e inicio de tratamiento oportuno de la TB, favoreciendo a su vez las prácticas erróneas y la estigmatización frente a la enfermedad 9,10. El uso de las medidas de protección respiratoria es esencial para el control de la infección tuberculosa en las instituciones de salud y la protección de los TS. Así entonces, se hace necesario describir la producción de literatura científica sobre las medidas de protección respiratoria de la infección por TB en el periodo 2012-2018.
Metodología
Se realizó una revisión integral de la literatura sobre medidas de protección respiratoria de la infección tuberculosa, mediante las siguientes etapas: formulación de la pregunta de investigación; recolección de datos; evaluación, análisis e interpretación de datos y presentación de los resultados 11. Se inició con la siguiente pregunta de investigación: ¿cuál ha sido la producción científica sobre medidas de protección respiratoria de la infección tuberculosa desde el año 2012 hasta 2018?
Como criterios de inclusión se establecieron: textos en inglés, español y portugués, textos completos, artículos publicados entre enero de 2012 y diciembre de 2018 y textos que describieran resultados específicos sobre las medidas de protección respiratoria de la infección tuberculosa en Ts; para ello se revisaron las bases de datos de: Biblioteca Virtual en Salud, Web of Science, Embase, PubMed y Science Direct. Para dar cumplimiento al objetivo del estudio, se diseñó una matriz en Excel para identificar la información relevante de cada artículo con las siguientes variables: título, año de publicación, país, método del estudio y principales temas del estudio sobre las medidas de protección respiratoria de la infección tuberculosa. Una vez se determinaron los criterios de inclusión y exclusión de los artículos, se realizó una lectura exhaustiva de los documentos encontrados tal como se representa en la Figura 1.
Se identificaron 1461 artículos posibles, con los términos y estrategias de búsqueda: Tuberculosis and health workers; infection control measures and tuberculosis; sin embargo, al aplicar los criterios de exclusión, 45 artículos cumplieron con los criterios de inclusión para este estudio.
Resultados
Como resultados de la revisión integral de literatura científica realizada en cinco bases de datos, en la Tabla 1 se presentan las características generales de los estudios identificados.
Con la descripción de las características generales se evidenció que la mayoría de estudios se realizaron en: el año 2017 (10 estudios), en el continente de África (17 estudios), con la metodología de estudio cuantitativo cuasiexperimental (16 estudios) y con rango en el nivel de evidencia de 2++ a 2- (22 estudios) según la escala SIGN (niveles de evidencia Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 12. Posterior a la descripción de las características generales, se hizo la clasificación de las categorías, las cuales se seleccionaron por ser las temáticas que más se reiteraron durante la lectura de los estudios encontrados. Los artículos fueron incluidos en el programa Atlas.ti para la estructuración de categorías y subcategorías, que a su vez permitieron el reconocimiento de aspectos importantes para identificar las medidas de protección respiratoria de la infección tuberculosa (véase Figura 2).
Fuente: elaboración propia.
Figura 2 Categorías identificadas en los artículos incluidos en el estudio
Como se evidencia en la Figura 2, en la literatura científica se detectaron tres categorías que permiten detallar los aspectos que más se describieron en los estudios encontrados acerca de las medidas de protección respiratoria de la infección tuberculosa en TS (véase Figura 3).
Discusión
La revisión integral de la literatura evidenció que las medidas de protección respiratoria son un tema con poca producción investigativa, puesto que los artículos encontrados fueron limitados y generalizados para las medidas de protección de infección. Sin embargo, se halló que desde el año 2015 hay una tendencia creciente de producción científica sobre el tema, predominantemente en el continente de África 13. A continuación, se realizará la discusión de acuerdo con los resultados obtenidos por cada una de las categorías y temas identificados:
Características de la mascarilla N95 y de la mascarilla quirúrgica
Eficacia de la mascarilla quirúrgica y el respirador N95
El respirador N95 es el gold standard para la protección contra la infección tuberculosa; es el EPP más eficaz por sus características físicas. Su efectividad protectora se debe a la filtración del 95 % de las partículas con diámetro mayor a 0,5 micras 14,15. La efectividad a su vez depende de la capacidad de filtración de partículas que proveen las fibras eléctricas que se encuentra entre el 0,6 % 16 y el 5,6 % 17,18, también obedece a la distribución en el aire y el tamaño de las partículas dispersas en el ambiente que son retenidas por el respirador, la presencia de sudor o polvo en la cara, el movimiento de los músculos faciales y el aumento de la frecuencia respiratoria 19,20. Además de las características y condiciones favorables de uso del respirador, se constató que los TS que usan el respirador N95 presentaron bajas tasas de infección y colonización por bacterias y virus 21.
En algunos estudios se compara el respirador N95 y la mascarilla quirúrgica, y se verifica que la mascarilla quirúrgica no posee fibras eléctricas y protege únicamente de gotas de gran diámetro, por lo cual no protege al TS de adquirir TB 22,23. Existen recomendaciones para el uso de respiradores N95 o mascarillas quirúrgicas según el agente infeccioso al cual se encuentre expuesto el TS 22. La transmisión del Mycobacterium tuberculosis es aérea, a través de la generación de partículas de aerosol del tracto respiratorio de un individuo infectado y que transporta partículas o núcleos de gotitas (AGP); esto exige de una protección contra aerosoles con la filtración de aire contaminado inhalado, protección que brindan los respiradores N95, ya que cubren boca, nariz y tracto respiratorio inferior contra salpicaduras, gotitas y aerosoles 22.
Por ello, es conveniente emplear el respirador N95 en los procedimientos que generan aerosoles como son: intubación, extubación, ventilación manual y aspiración abierta, reanimación cardiopulmonar, broncoscopia, cirugía y procedimientos post mortem, algunos procedimientos dentales, ventilación no invasiva, ventilación oscilante, inducción de esputo, entre otros 22.
Características de filtración
La efectividad del respirador N95 se afecta por su reutilización; por ello, el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) indica algunas condiciones específicas para que los respiradores N95 reutilizados aún sean efectivos, estas son: correcta higiene (ausencia polvo o secreciones corporales), estar en adecuadas condiciones (sin pliegues, deformidades o marcas) y correcto almacenamiento y mantenimiento 24. Por otro lado, a pesar de que en la literatura científica identificada no se menciona con mucha frecuencia el tiempo específico de uso de la mascarilla, un estudio recomienda que no sea mayor a doce horas de trabajo continuo 22 y otras investigaciones refieren que se limite la reutilización a cinco veces por dispositivo. Algunos estudios indican desecharse cuando el respirador sea utilizado durante ocho horas de uso continuo o intermitente 15,25. Se encontró que algunos trabajadores reportaron en estudios incomodidades asociadas al uso del respirador N95 como son: presión sobre las estructura facial, la nariz (52,2 %), dificultad para respirar (19,4 %) y cefalea (13,4 %), además de aumento de la temperatura facial 26.
Finalmente, pese a que las medidas de protección respiratoria no sustituyen las medidas de control administrativas y ambientales, es importante destacar que los EPP son un factor de protección adicional y constituyen la última línea de defensa individual de los TS, con el fin de mitigar el riesgo de transmisión y contagio de la infección tuberculosa a los TS en las instituciones de salud 27,28. Por tanto, el respirador N95 es un elemento que proporciona protección respiratoria eficaz sobre todo en países y en organismos de salud con bajos recursos 29; también es una barrera que reduce la propagación de la TB, siempre y cuando se emplee correctamente y se realicen las pruebas de ajuste necesarias 30.
Pruebas de ajuste del respirador N95
La prueba de ajuste es una de las estrategias que permite evaluar la capacidad de hermeticidad entre los bordes del respirador N95 y la superficie facial del TS para identificar fugas; se mide a través del factor de ajuste expresado como la relación entre la concentración de partículas en el ambiente y las encontradas al interior del respirador; un valor mayor o igual a cien significa que el respirador tiene un adecuado ajuste a la cara del trabajador, por ende, este valor se constituye en un factor protector que disminuye el riesgo de penetración de partículas patógenas que puedan ser inhaladas 31,32. Por tanto, la prueba de ajuste proporciona un medio para determinar el modelo y el tamaño del respirador que se ajusta mejor al TS así como para comprobar y evaluar la postura correcta del respirador 33.
Existen dos tipos de pruebas de ajuste: (i) cualitativas, las cuales se apoyan en el sentido del gusto o del olfato, o la respuesta a un irritante para identificar fugas en el respirador; esta prueba indica si se filtra o no la sustancia, no revela la cantidad de la misma. Consiste en un procedimiento con algunos ejercicios de inhalación y exhalación profundas, mientras las manos forman un cuenco sobre la totalidad del respirador para que el trabajador pueda identificar la fuga de aire y acomodar el equipo para realizar nuevamente la prueba 24,34 y (ii) cuantitativas, miden la concentración de partículas dentro y fuera del respirador en la realización de diferentes ejercicios respiratorios y el valor exacto de factor de ajuste, en el tiempo real durante la jornada de trabajo 31; no obstante, para un adecuado ajuste se deberá tener en cuenta medidas como la longitud y el ancho de la cara y se utiliza el panel bivariable de NIOSH (metodología para obtener valores representativos de las medidas antropométricas faciales para la población trabajadora) para establecer las dimensiones y certificar equipos de protección respiratoria.
La literatura científica reportó que al efectuar las pruebas de ajuste se presentaron más fugas en el área de la nariz, barbilla y mejillas; el respirador tipo "pico de pato" presenta un 18,3 % mayor factor de ajuste que el respirador tipo "concha" (3,3 %) 31. Con todo, uno de los estudios demuestra que no hubo diferencias significativas en el valor de factor de ajuste entre uso de N95 con o sin prueba de ajuste 21. Por último, un estudio señala que no existe suficiente evidencia científica sobre la periodicidad de realizar estas pruebas; aunque se recomienda ejecutarlas en las siguientes circunstancias: al cambiar a otro tipo de respirador, si hay pérdida o ganancia de peso del TS, presencia de cicatrices, lunares alrededor del área del sello facial del respirador N95, entre otras 23.
Conocimientos, actitudes y prácticas de las medidas de protección respiratoria
Conocimientos
Con relación a los conocimientos se identificó en la literatura que los TS saben que los respiradores se utilizan en situaciones, procedimientos y áreas de alto riesgo 35,36; sin embargo, a pesar de que es una población con una probabilidad de entre 8 % y 4 % más que la población general de adquirir TB 37, hay variabilidad de los conocimientos sobre la existencia de la prueba de ajuste y en qué momento se debe realizar 34,32, así como sobre su reutilización. En uno de los estudios se encontró que el 34 % de los participantes cree que el respirador N95 ofrece la misma protección que la mascarilla quirúrgica 32, dado que se ignora el uso de cada tipo de EPP y las características del agente infeccioso del cual protege cada uno 22.
Por tanto, el nivel apropiado de conocimientos en los TS puede orientar o no comportamientos adecuados. No obstante, otros estudios revelan que estos EPP no se usan de forma correcta, aumentando así el riesgo de exposición ocupacional al Mycobacterium tuberculosis38,40; lo anterior se identificó al observar que: (i) los TS no implementan la prueba de verificación del sellado y en dado caso que existan fugas se deberá reajustar la lámina metálica 41,42; (ii) los TS no tocan únicamente las bandas elásticas para retirarse la mascarilla de alta eficiencia N95 y (iii) no desechan en la caneca roja el respirador 43.
Actitudes
Con respecto a las actitudes de los TS frente al uso de la protección respiratoria, se observó que se sienten más seguros y protegidos al usar el respirador N95 que la mascarilla quirúrgica, el respirador es referido como más incómodo que la mascarilla 36 y algunos señalan sensación de asfixia durante su uso 44. También se evidenció, que los TS prefieren respiradores desechables y sugieren que sean más cómodos, debido a que la adherencia es directamente proporcional con el confort del trabajador 30. Por otro lado, la literatura científica describe que hay aspectos importantes que influyen en el uso de protección respiratoria: la alteración de la apariencia física 34 y el temor que se genera en los niños 45 por su uso y en adultos por la estigmatización de compañeros en el lugar de trabajo por un diagnóstico de TB ocupacional 46.
Prácticas
Se comprobó que no hay uso rutinario de los elementos de protección respiratoria, ni ejecución de pruebas de ajuste, puesto que la adherencia al uso del respirador dependerá de la percepción y susceptibilidad a las amenazas de enfermedades infecciosas por los TS 13. Los estudios también evidenciaron que existen barreras para la utilización del respirador N95, como es su limitada disponibilidad en las instituciones de salud y la restringida realización de las pruebas de ajuste 47. Frente a ello, un estudio halló que de 592 TS, solo 182 refirieron haber tenido acceso a los respiradores N95 25 y que se suministró exclusivamente a personal en áreas de alto riesgo como urgencias y unidades de cuidado intensivo 48,50; en otro estudio se mostró que de diez hospitales en ninguno se proveyó respiradores N95 a los TS y en solo tres se proporcionaron a los pacientes que presentaban tos 51, lo que conlleva que el mismo personal sanitario deba comprar sus elementos de protección 52; esto es para algunos autores un punto crítico 53.
En otras investigaciones se encontró que los TS usan dos o tres respiradores N95: uno sobre el otro cuando creen que el paciente está infectado 27,47, y otras evidencian la reutilización de los respiradores por más de un turno cuando se realizan métodos de descontaminación como lavado manual en casa, lavado en la lavandería, esterilización por autoclave, uso de microondas por vapor, calor húmedo, radiación ultravioleta germicida y toallitas antimicrobianas 40,54.
Programas educativos en las medidas de protección respiratoria
La literatura científica probó que los TS desconocen las medidas de protección respiratoria como es el uso adecuado del respirador N95, elemento que suministra protección contra la inhalación de aerosoles infecciosos de TB 55, por ello el respirador debe ser utilizado por el TS y no por el paciente 56. En otro estudio se identificó que los trabajadores consideraban que la mascarilla N95 solamente se debía utilizar en la atención de casos de TB farmacorresistente 57 o con coinfección VIH/TB 58, otros TS desconocen la eficiencia del filtrado de la mascarilla N95 y su adecuado uso 23.
De igual manera, los TS ignoran las pruebas de ajuste cualitativas y cuantitativas del respirador de alta eficiencia N95 y confunden el respirador N95 con la mascarilla quirúrgica 36,59. Cabe mencionar que algunos estudios indican que el limitado uso de elementos de protección respiratoria favorece el diagnóstico tardío de casos de TB, en tanto que en muchas ocasiones, el inicio del uso de estos elementos se da cuando el paciente ya había sido diagnosticado y previamente trabajadores y pacientes se habían expuesto a pacientes infecciosos con TB, sin ninguna protección, especialmente, en los servicios de urgencias 43,50.
Por esto, se advierte sobre la necesidad de desarrollar programas de inducción dirigidos a los TS, que incluyan procesos de intervención y sensibilización con los respiradores 31,60 y con todos los EPP que se adecúen a la necesidad en el entorno de trabajo 61, así mismo, es necesaria la evaluación médica de cada TS y la selección del respirador que más se ajuste, una vez que la adherencia al uso de los EPP dependerá de factores como: condiciones de trabajo y salud, confort, entre otros 62. Por último, la literatura recomienda que la formación de los TS sobre las medidas de control de la infección tuberculosa debe ser inherente a la carga de infección que exista en las instituciones de salud 37,63.
Conclusiones
El presente estudio evidenció que el respirador N95 es más eficiente que las mascarillas quirúrgicas para la protección de la infección tuberculosa; sin embargo, la disponibilidad de este respirador en las instituciones de salud es muchas veces limitada. El desconocimiento acerca de las medidas de protección respiratoria y el uso inadecuado del respirador N95 por parte de los TS pueden aumentar la exposición a la infección.
Se identificó la necesidad de diseñar programas educativos sobre las medidas de control de la infección tuberculosa con el fin de contribuir al reconocimiento de la importancia y uso correcto del respirador N95 y otros EPP de acuerdo con el agente patógeno al cual se encuentren expuestos los TS en sus entornos laborales. La baja producción científica en Latinoamérica sobre estudios relacionados con las medidas de protección respiratoria para el control de la infección por TB advierte la conveniencia de abordar la temática y trascender en el alcance y nivel de evidencia en relación con las investigaciones sobre este asunto.
