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Introducción
El concepto de intervenciones de enfermería lo definieron Bulecheck y McCloskey 1 como acciones autónomas basadas en un razonamiento científico que se ejecutan para beneficiar al cliente. Según Sidani y Braden 2 se refiere a tratamientos, procedimientos o acciones que buscan resultados benéficos para los clientes. Para Burns y Grove 3 son actividades intencionales de tipo cognitivo, físico o verbal para lograr objetivos terapéuticos relativos a la salud y el bienestar de las personas y sus familias.
Evers 4 clasificó las intervenciones de enfermería en funciones independientes e interdependientes. De acuerdo con Sidani y Braden 5 el inicio e implementación de intervenciones independientes están bajo el control de las enfermeras. Por ejemplo, en las intervenciones cognitivo-conductuales dirigidas a promover el autocuidado, la enfermera desempeña funciones independientes, en respuesta a problemas que requieren solución o prevención con el objetivo de mantener o promover la salud.
La literatura de enfermería es en gran parte silenciosa con respecto a la creación de intervenciones experimentales 6. Actualmente se necesitan intervenciones para resolver problemas clínicos complejos con la mejor evidencia, pero existe poca información para orientar a las enfermeras sobre los enfoques generales y métodos particulares para diseñar, evaluar y traducir intervenciones en la práctica 5.
Para Riegel, Dickson y Faulkner 7 es importante proponer intervenciones novedosas que puedan mejorar el autocuidado y los resultados en salud en los adultos con falla cardíaca (FC). Se han llevado a cabo ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que demuestran la eficacia de las intervenciones en adultos con FC, pero existe poca información sobre los protocolos de estudio 8.
El síndrome de FC es un problema de salud pública, con alta prevalencia, incidencia y costos de atención 9. Los resultados en salud siguen siendo insatis-factorios a pesar de los avances en el tratamiento que mejoran la supervivencia y reducen la tasa de hospitalización por FC 10.
Los pacientes con FC a menudo experimentan episodios de exacerbación y tienen síntomas de FC y múltiples readmisiones hospitalarias 11. Para evitar la rehospitalización precoz se recomienda una planificación coordinada del alta, utilizando como componente clave la educación suficiente y actualizada, para que los pacientes con FC puedan tomar decisiones sobre las modificaciones en el estilo de vida y el autocuidado 10.
La educación y el autocuidado en pacientes con FC son elementos positivos de las intervenciones para disminuir el riesgo de morbimortalidad 12-16. Es primordial que se implementen programas específicos para pacientes con FC, ya que existe suficiente evidencia de programas exitosos y costo-efectivos 11.
Por tanto, el objetivo del presente artículo es dar a conocer el diseño, implementación y evaluación de una intervención de enfermería, producto de la investigación "Toma de decisiones para el manejo de los síntomas en adultos con falla cardíaca" (en adelante TOMAS). Se espera que los resultados del estudio sean una referencia útil para profesionales de la salud que planean diseñar y probar intervenciones y que permitan la transferencia del conocimiento en la práctica profesional.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un proceso sistemático propuesto por Sidani y Braden 5 que consta de cuatro fases, que se resume en el Cuadro 1. La primera fase corresponde al diseño de la intervención; se basa en una comprensión integral del problema y el desarrollo de intervenciones que apunten al problema. La segunda fase se centró en la operacionalización de la intervención en un manual que guía la implementación y evalúa la fidelidad en la implementación.
Cuadro 1 Proceso sistemático para diseñar, implementar y evaluar la intervención de enfermería "Toma de decisiones para el manejo de los síntomas en adultos con falla cardíaca"
Fuente: elaboración propia.
En la tercera fase se efectuaron estudios consecutivos para investigar la aceptabilidad, viabilidad y efectividad de la intervención. La cuarta fase implicó la traducción de la intervención, es decir, la transformación de los resultados de los estudios en pautas significativas y la transferencia de las pautas a los profesionales de la salud que son los responsables últimos de proporcionar la intervención en su práctica diaria 5.
La evaluación de la fidelidad teórica y validez del constructo del manual de intervención fue hecha por enfermeras expertas (n = 5) en el desarrollo, implementación o evaluación de intervenciones similares. La estrategia que se aplicó para la evaluación fue la generación de una matriz de evaluación propuesta por Sidani y Braden 5, que comprende un examen exhaustivo de la coherencia entre el modelo teórico que se especifica en la teoría de situación específica (TSE) autocuidado en FC y los ingredientes activos, componentes, actividades y acciones que caracterizan la intervención.
En el estudio de la aceptabilidad y viabilidad de la intervención se evaluaron los siguientes factores: reclutamiento, elegibilidad, aceptabilidad, disposición de las personas a ser aleatorizadas, razones de rechazo y disposición de los profesionales de la salud para dar acceso a los participantes.
Para el estudio de efectividad de la intervención se elaboró un ECA con una muestra final de 105 adultos con FC, dividida aleatoriamente en grupo de intervención (n = 53) y grupo de control (n = 52) que recibió la atención habitual. La asignación se efectuó mediante asignación aleatoria simple, se empleó como herramienta base la tabla de números aleatorios sin repetición 1:1 generada en el programa Excel por un auxiliar de estadísticas ajeno a la investigadora. La asignación de los participantes estuvo a cargo de la secretaria del servicio de cardiología, quien mantuvo oculta la secuencia de aleatorización durante el curso del estudio.
La recolección de datos (línea base, primer mes y tercer mes) la llevó a cabo un auxiliar de investigación ciego capacitado para tal fin, utilizando la escala Self-care Heart Failure Index versión 6.2, considerada válida y confiable por reflejar el modelo teórico de la TSE del autocuidado en FC 17,18. Los datos se analizaron en spss mediante análisis de varianza para medidas repetidas, teniendo en cuenta el principio de intención a tratar. El ECA se registró en Clinical Trials con el código NCT03549169. En todas las fases del estudio se dio cumplimiento a los aspectos éticos de la investigación 19,20. Se obtuvo el aval del Comité de Ética N° 008-17.
Resultados
La intervención tomas fue diseñada con el modelo teórico de la TSE del autocuidado en FC 7,21. El aporte novedoso de esta TSE radica en definir el autocuidado como un proceso de toma de decisiones naturalista (TDN) que ejerce una fuerte influencia en cada uno de los procesos de autocuidado.
Conceptos y proposiciones teóricas que sustentan el diseño de la intervención
La intervención TOMAS se sustenta en los dos conceptos centrales de la TSE del autocuidado en FC en su versión original 21: mantenimiento del auto-cuidado y gestión del autocuidado.
El mantenimiento del autocuidado es el primer proceso para la TDN, incluye la adherencia al tratamiento y a los comportamientos saludables y el monitoreo de los síntomas. La gestión del autocuidado es un proceso activo, deliberado y esencial en la FC que se refiere a la toma de decisiones en respuesta a los síntomas cuando se producen 21.
Se estudiaron las proposiciones teóricas que respaldan los conceptos con el fin de definir qué proposiciones debían guiar la intervención. Para ello se partió de la comprensión integral del problema, la identificación de los aspectos del problema susceptibles de cambio y delineación de las estrategias de intervención, teniendo en cuenta el conocimiento adquirido sintetizado en la TSE del autocuidado en FC. El primer paso se resume en el Cuadro 2.
Cuadro 2 Comprensión del proceso de autocuidado en los adultos con falla cardíaca basado en la teoría de situación específica autocuidado en falla cardíaca
Fuente: elaboración propia.
Los aspectos del problema susceptibles de cambio (paso 2) se apoyan en dos de las proposiciones de la TSE autocuidado en FC: "El dominio de mantenimiento autocuidado precede el dominio de percepción de los síntomas, que precede a la gestión de autocuidado. Control de los síntomas es el comportamiento de autocuidado más alto y más refinado, que requiere el mayor conocimiento y habilidad". Y "El autocuidado está influenciado por el conocimiento, la experiencia, la habilidad y la compatibilidad con los valores" (7, p. 21).
Estas proposiciones teóricas se sometieron a análisis, lo que comportó una revisión de la literatura para poder juzgar hasta qué punto estos aspectos son susceptibles de cambio para poder definir los ingredientes activos responsables de inducir los cambios deseados. El juicio de este análisis se fundó en la comprensión de la naturaleza del problema y en el pensamiento lógico relativo a la capacidad de cambio basado en la fuerza y la dirección de la correlación de los conceptos.
Vellone et al.22 utilizando el modelo de ecuaciones estructurales confirmaron correlación directa y positiva en: la adherencia al tratamiento y el monitoreo de los síntomas con el reconocimiento y la evaluación de los síntomas; el reconocimiento y la evaluación de los síntomas con la aplicación del tratamiento y la aplicación de tratamiento con la evaluación del tratamiento; el monitoreo de los síntomas con la implementación del tratamiento; el reconocimiento y la evaluación de los síntomas con la evaluación del tratamiento y el monitoreo de los síntomas con la evaluación del tratamiento.
La delineación de las estrategias de intervención o ingredientes activos (paso 3) corresponde a los determinantes o factores que según Riegel et al.7,21 influyen en la TDN para llevar a cabo los comportamientos de autocuidado en los adultos con FC, soportada en la evidencia empírica (véase Cuadro 3).
Diseño del manual de intervención
A partir de la evidencia empírica nivel 1 12-15 se precisaron los componentes del protocolo de intervención (véase Cuadro 4). La intervención fue diseñada para adultos con FC crónica sintomáticos, estado funcional II o III según la NYHA, de baja comorbilidad y estado cognitivo conservado.
Cuadro 4 Componentes de la intervención "Toma de decisiones para el manejo de los síntomas en adultos con falla cardíaca"
Fuente: elaboración propia.
El diseño de la intervención tomas se centró en el proceso de TDN para el manejo de los síntomas en adultos con FC 25, aplicando el modelo reconocimiento primario de la decisión (RPD) 26 que hace hincapié en el conocimiento de la situación y la simulación mental de opciones para decidir sobre un plan de acción. Según Riegel et al.7 pocos investigadores han abordado la simulación mental en las sesiones de enseñanza para facilitar la capacidad de los pacientes con FC para aprender a pensar a través de demostraciones el manejo de los síntomas antes de que ocurran. En virtud de lo anterior la importancia del protocolo de estudio radica en responder a este vacío del conocimiento.
El manual de intervención TOMAS (Cuadro 5) brinda información del paso a paso en la entrega de la intervención, para asegurar que los ingredientes activos se lleven a cabo en el modo y la dosis necesaria para producir los cambios deseados con el propósito de optimizar la fidelidad operacional.
Cuadro 5 Contenido del manual de intervención "Toma de decisiones para el manejo de los síntomas en adultos con falla cardíaca"
Fuente: elaboración propia.
Tanto el manual del protocolo de intervención como el material educativo (folleto recordatorio para TOMAS/TOMASA) diseñado y validado para la intervención son productos originales derivados del ECA, que se dan a conocer a solicitud de los interesados en replicar la intervención, atendiendo a los derechos de autor.
Los expertos (n = 5) evaluaron satisfactoriamente la fidelidad teórica del manual de intervención, con un índice de cumplimiento del 90% teniendo en cuenta la coherencia entre los conceptos y proposiciones de la TSE del autocuidado en FC y los ingredientes activos, componentes, actividades y acciones que caracterizan la intervención. Los comentarios cualitativos de los expertos guiaron el refinamiento del protocolo de intervención.
Estudio de la aceptabilidad y viabilidad de la intervención
La tasa de reclutamiento aplicando criterios de inclusión y exclusión de los posibles participantes en un mes fue exitosa (91,6 %). La velocidad de reclutamiento en el primer mes fue de 2, la cual fue aumentando con el tiempo hasta situarse en 4 participantes por mes día con aceptabilidad y disposición a ser aleatorizados. Los resultados indicaron la viabilidad y aceptabilidad de la intervención.
Se efectuó el entrenamiento de la investigadora en el protocolo de intervención tomas, lográndose un índice de cumplimiento del 98 % en la implementación tal como se estandarizó en el protocolo de estudio en términos de contenido y del proceso de entrega.
La evaluación de la adherencia de los participantes a la intervención (n = 10) se realizó por medio del registro de asistencia y tiempo de permanencia, registro de monitoreo de los síntomas, registro de peso diario y demostración del conocimiento, experiencia y habilidades en la TOMAS.
El 100 % de los participantes recibió las tres dosis de intervención, demostrando un 95 % de adherencia a los registros y evidencia preliminar de los efectos de la intervención en el mejoramiento de los índices de mantenimiento y de gestión del autocuidado (diferencia de medias 35,6 IC 95 % 32,9-37,9).
Ensayo clínico aleatorizado
Se probó la efectividad de la intervención de enfermería tomas en una muestra de población colombiana (n = 105), de edad media 71 años, la mayoría hombres (65 %) y con bajo nivel educativo (81 %). Clasificados en clase funcional II según NYHA (81 %) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (promedio 33). Atendiendo a los criterios de inclusión todos los participantes se encontraban sintomáticos al ingreso del estudio y con baja comorbilidad. No hubo diferencias significativas al comparar los grupos, teniendo en cuenta las variables de interés.
Los hallazgos centrales del ECA demostraron que la intervención tomas como complemento de la atención habitual es más efectiva que la atención habitual por sí sola, para mejorar tanto el índice de mantenimiento del autocuidado (f de Cohen's = 2,6) como el índice de gestión del autocuidado (f de Cohen's = 5,6) con potencia estadística (1-β=1) y un tamaño del efecto grande.
Discusión
Los resultados del estudio son comparables con los hallazgos de ECA que han examinado las intervenciones para mejorar el autocuidado en los adultos con FC 27-35. No fue posible analizar los resultados teniendo en cuenta la dosis y el contenido educativo por falta de datos.
Según Jonkman et al.8 y Huntley, Johnson, King, Morris y Purdy 13 las estrategias educativas para mejorar el autocuidado en adultos con FC han sido diversas en contenido e intensidad, lo que no permite analizar los posibles efectos modificadores. Estos hallazgos señalan la importancia de publicar los protocolos de intervención en los ECA realizados para mejorar los resultados en salud mediante el fomento del autocuidado.
De acuerdo con Sidani y Braden 5 es esencial documentar la dosis, los contenidos y las actividades llevadas a cabo en las intervenciones, para mantener la validez interna y externa y para facilitar la traducción en la práctica.
De la revisión de la literatura se resalta el artículo publicado por Dickson et al.28 que da a conocer el protocolo de estudio 27 diseñado con el enfoque teórico de la TSE del autocuidado en FC 21 cuya intervención se enfocó en el desarrollo de habilidades para ejecutar los comportamientos de autocuidado en adultos con FC.
Entre tanto, la intervención tomas se centró en el proceso de TDN para el manejo de los síntomas de FC, aplicando el modelo RPD 26 utilizando como estrategias el conocimiento, las experiencias y el desarrollo de habilidades en la toma de decisiones compatible con los valores personales.
Las implicaciones del presente estudio para la práctica de enfermería se resumen en el potencial que tiene para extenderse más allá de demostrar la efectividad de la intervención para mejorar el índice de mantenimiento y la gestión del autocuidado. Se espera que la intervención pueda ser replicable y que los resultados de la investigación sean traducidos a la práctica profesional.
Conclusión
La evidencia empírica revela que la TSE del autocuidado en FC 21 proporciona las bases teóricas para desarrollar y probar intervenciones para mejorar el autocuidado.
Se diseñó una intervención novedosa con viabilidad y aceptabilidad de los participantes y personal de salud. Sustentada teóricamente en la TSE del autocuidado en FC que permite explicar la naturaleza del problema de salud que enfrentan los adultos con FC, sus manifestaciones y gravedad. Expone los factores que contribuyen al pobre autocuidado con sus consecuencias y predice los determinantes claves para mejorar los comportamientos de auto-cuidado.
Los resultados del ECA demostraron que la intervención tomas como complemento de la atención habitual es más eficaz que la atención habitual por sí sola, para mejorar el índice de mantenimiento del autocuidado y el índice de gestión del auto-cuidado. Se necesitan más investigaciones para probar y fortalecer el protocolo de estudio en otras regiones de Colombia y en otros países.
Se recomienda que el cúmulo de conocimientos sobre el autocuidado en adultos con FC sintetizados en la TSE del autocuidado en FC se traduzca e incorpore a la práctica clínica y estimule iniciativas para la investigación traslacional.
