Introdução

Grande parte da população adolescente vive em situação de vulnerabilidade com relação aos hábitos alimentares inadequados, ao consumo de álcool e outras drogas, e ao sexo desprotegido com grande possibilidade de ocorrência de gravidez indesejada ou infecções sexualmente transmissíveis (ISTS), as quais podem trazer consequências prejudiciais à saúde. Estima-se que de 50 % a 65 % dos adolescentes se envolvam em dois ou mais desses comportamentos, com destaque para o álcool como a droga mais utilizada ^1,2.

Por essas condutas de risco acontecerem em um período de mudanças na vida das pessoas, evidencia-se a necessidade de interpretar os aspectos históricos e sociais envolvidos e oportunizar estratégias direcionadas a essas situações. A escola é vista como local ideal para esse tipo de enfrentamento e seu acesso tem sido ampliado nas últimas décadas, o que possibilita aos adolescentes a percepção dessa instituição como um espaço de aprendizado ³.

Intervenções direcionadas a promover saúde nas escolas fundamentadas no modelo de atenção biopsicossocial, como é o caso da Estratégia das Escolas Promotoras de Saúde (EEPS), objetivam traçar focos horizontais e não medicalizantes direcionados ao acompanhamento integral à saúde dos escolares da rede pública de ensino ⁴. A EEPS se relaciona, dentre outros pontos, à necessidade do desenvolvimento de políticas de saúde escolar que se adaptem aos contextos das comunidades e busquem o envolvimento dos membros dessas instituições escolares ⁴.

Sob a influência das EEPS e para reafirmar as atividades já desenvolvidas no contexto brasileiro, o Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas foi implementado em 2004. Trata-se de uma proposta com ações intersetoriais de educação em saúde, em especial, com abordagem de temáticas relacionadas à saúde sexual e reprodutiva para responder às necessidades de saúde desse público ⁵.

Em 2007, o Programa Saúde na Escola (PSE) foi instituído por meio de decreto presidencial e com enfoque na execução de atividades de prevenção, promoção e atenção à saúde no ambiente escolar em todo o território nacional. Essas ações devem ser realizadas pelos profissionais da Estratégia Saúde da Família mediante a atuação multiprofissional junto aos professores e aos coordenadores pedagógicos das escolas públicas da rede básica de ensino ^6,7.

A proposta normativa orienta que o programa seja operacionalizado com atividades distribuídas em três componentes: componente I, com ações de avaliação clínica e psicossocial; componente II, com ações de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos; componente III, com ações de formação dos profissionais que executam as ações dos componentes I e II. Suas atividades buscam enfrentar as principais vulnerabilidades sociais que comprometem a saúde da comunidade escolar brasileira, por isso são propostas a partir de oito diretrizes, a saber: "descentralização e respeito à autonomia federativa"; "integração e articulação das redes públicas de ensino e de saúde"; "territorialidade"; "interdisciplinaridade e intersetorialidade"; "integralidade"; "cuidado ao longo do tempo"; "controle social" e "monitoramento e avaliação permanentes" (8, p. 9).

No entanto, por ser o Brasil um país continental e de contextos influenciados por situações políticas, gerenciais, administrativas e profissionais específicas, convém identificar como o PSE se apresenta em diversas localidades, visto que essas especificidades podem impactar no processo de execução dessa intervenção. Por isso, questiona-se sobre quais ações são executadas no PSE, se elas se relacionam com a localidade onde são desenvolvidas e se a categoria profissional e a qualificação profissional se associam com a presença dessas ações.

As respostas a esses questionamentos podem contribuir para compreender aspectos concernentes à operacionalização do PSE assim como dos fatores relacionados. Com essas evidências, é possível que a gestão e os profissionais tenham suporte para embasar as suas decisões e, consequentemente, o aprimoramento dessa intervenção.

Por isso, o objetivo deste estudo foi analisar a associação das ações dos componentes I (com ações de avaliação clínica e psicossocial), e II (com ações de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos) do PSE com a sua localização territorial, categoria profissional e qualificação profissional.

Materiais e métodos

Resultados

Entre os 144 profissionais eleitos a participarem da pesquisa, 39 não tiveram sua participação efetivada. Os motivos da negativa foram não realizar ações do programa (28 participantes), não contar com tempo suficiente para responder ao questionário (7 participantes) e estar afastado das atividades profissionais no momento da coleta (4 participantes). Com isso, a amostra final perfez um total de 105 profissionais.

Na Tabela 1, são apresentados dados referentes à caracterização profissional. Observa-se uma maior frequência de participantes do sexo feminino (84,8 %), que exercem suas atividades no distrito sanitário Norte I (28,6 %), na função de agente comunitário de saúde (22,9 %) e com qualificação profissional técnica e profissionalizante (31,4 %).

Identifica-se ainda que a idade média dos participantes foi de 48,3 anos (mínima: 24; máxima: 64). Referente à experiência profissional, as médias de tempo de atuação na profissão, na Estratégia Saúde da Família e no PSE, são de 22,3 (mínimo: 1; máximo: 41), 12,1 (mínimo: 1; máximo: 24) e 7,2 anos (mínimo: 1; máximo: 22), respectivamente.

Os dados referentes às ações do componente I e II estão apresentados na Tabela 2. Observa-se uma frequência maior de ações de avaliação da saúde bucal (50,5 %), avaliação antropométrica (39 %) e avaliação da situação vacinal (35,2 %). Já nas ações do componente II, observa-se que outras temáticas de promoção da saúde (33,3 %) além daquelas preconizadas nas normatizações do programa são desenvolvidas, a exemplo das ações de combate ao Aedes aegypti ou de ações educativas sobre saúde bucal. Além destas, as ações de promoção da saúde sexual, reprodutiva e prevenção das ISTS ou da aids (31,4 %) e ações de promoção da alimentação saudável e da segurança alimentar (23 %) foram as mais frequentemente citadas.

As ações dos componentes I e II foram submetidas a testes de associação com a localização onde são executadas. Os dados estão apresentados na Tabela 3. Verifica-se associação entre duas das ações realizadas com a localização territorial onde são executadas: avaliação oftalmológica (p = 0,021) e prevenção ao uso de álcool, crack, tabaco e outras drogas (p = 0,050).

Tabela 3 Caracterização da associação entre ações dos componentes I e II do PSE e localização territorial. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, 2017 

Notas: DSS: Distrito Sanitário Sul; DSL: Distrito Sanitário Leste; DSO: Distrito Sanitário Oeste; DSN I: Distrito Sanitário Norte I; DSN II: Distrito Sanitário Norte II.

* Teste exato de Fisher.

Fonte: dados da pesquisa, 2017.

Já na Tabela 4 estão apresentados dados referentes ao teste de associação entre as ações e as categorias dos profissionais que participaram da pesquisa. Os resultados permitem compreender que há evidências da associação entre as ações desenvolvidas com as categorias profissionais. Não houve associação entre categoria profissional com as ações de avaliação nutricional, psicossocial, das práticas corporais e da atividade física, da promoção da alimentação saudável e da segurança alimentar, da prevenção ao uso de álcool, tabaco crack e outras drogas, e da promoção à cultura de paz e dos direitos humanos.

Tabela 4 Caracterização da associação das ações dos componentes I e II do PSE com a categoria profissional. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, 2017 

Notas: MED: médicos; ENF: enfermeiros; TENF: auxiliares ou técnicos em enfermagem; ACS: agentes comunitários de saúde; ODONT: odontólogos; TSB: auxiliares ou técnicos em saúde bucal.

* Teste exato de Fisher.

Fonte: dados da pesquisa, 2017.

Na Tabela 5, estão apresentados os resultados da associação entre as ações desenvolvidas e a qualificação profissional. Encontrou-se associação apenas entre a atividade de promoção da alimentação saudável e a segurança alimentar com a qualificação profissional.

Discussão

As ações de avaliação clínica e psicossocial (componente I) são mais frequentemente executadas no PSE. Tal achado pode ter influência do modelo biomédico de atenção à saúde, o qual contribui com a visão de que as ações de caráter individual e biologicista sejam importantes na atenção à saúde da comunidade escolar ¹². Essa situação é também identificada em outros cenários em que a execução desse programa tem sido centrada em ações fragmentadas e individualizadas ¹³.

Observou-se a predominância de ações de avaliação da saúde bucal, achado sustentado por outro estudo que mostrou que grande parte dos dentistas que compõem as equipes de saúde bucal executa atividades intersetoriais principalmente nas escolas ¹⁴. Desse modo, por se tratar de uma temática específica desenvolvida por essas equipes, há a possibilidade de execução maior por parte destes.

Por ter sido a avaliação psicossocial a ação mais escassa no programa, esse achado se contrapõe à real situação de saúde mental dos adolescentes em período escolar no Brasil. É o que foi mostrado em estudo realizado com base em dados das macrorregiões brasileiras ao identificar que, em 15 anos, houve crescimento de 47 % na mortalidade por suicídio nessa faixa etária ¹⁵, além da elevação nas taxas de atendimentos em serviço de atenção psicossocial em decorrência de transtornos mentais e comportamentais por uso de substâncias psicoativas ¹⁶.

Esse achado contribui para questionar se as ações estão sendo planejadas por profissionais dos setores da saúde e da educação mediante compartilhamento de conhecimento e se estão sendo executadas a partir das demandas levantadas pela comunidade escolar, já que isso faz parte das normatizações do PSE ⁷.

Embora em quantidade menor, as ações do componente II (promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos) também foram realizadas pelos profissionais. A promoção da saúde sexual e reprodutiva, e a prevenção das ISTS ou da aids (31,4 %) foram desenvolvidas em maior quantidade, e essa temática já conta com um esforço histórico proporcionado desde a criação do Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas e que posteriormente foi integrado ao PSE. Além disso, veem-se persistir a ocorrência das ISTS e o aumento nas taxas de gravidez na adolescência ¹⁷, aspectos que ressaltam a importância de trabalhar essas temáticas nessa fase da vida.

Também se identificam outras atividades de promoção da saúde que estiveram entre as mais realizadas pelos profissionais, como as ações de combate ao mosquito Aedes aegypti. Ações dessa temática no ambiente escolar podem ter influência do contexto epidemiológico brasileiro que, nos últimos anos, teve o incremento de casos de arboviroses como chikungunya e zika, assim como aumentos anuais de casos de dengue ¹⁸.

Embora definidas como prioritárias e condicionadas à transferência de incentivos financeiros aos municípios ¹⁹, as ações de combate ao Aedes ainda têm pouca frequência entre as ações executadas. Elas devem ser realizadas por meio de estratégias educativas dialógicas que considerem diferentes profissionais envolvidos ²⁰, como é o caso dos profissionais de saúde e educação ²¹ e que contem com a participação comunitária e com a abordagem das diferentes estratégias de controle vetorial como meio de reduzir as taxas de incidências dessas doenças ²².

A associação estatística entre as duas das ações com as variáveis de localização territorial sugere que, em algumas unidades do município, haja maior demanda pela realização dessas ações: avaliação oftalmológica (p = 0,021) e prevenção ao uso de álcool, crack, tabaco e outras drogas (p = 0,05).

A primeira se mostra como intervenção de importância significativa ao identificar estudantes com dificuldades visuais e assim proceder com o referenciamento ao serviço especializado. Esse cuidado contribui para reduzir possibilidades de influenciar no aprendizado dos estudantes ²³. A segunda permite supor que o contexto social em que muitas escolas estão inseridas no município pode contar com estudantes que fazem uso e abuso de drogas, e, desse modo, necessitem maior atenção por parte das ações de saúde escolar para atender as suas necessidades. Assim, destaca-se que o uso recorrente de álcool, tabaco, inalantes e maconha pode contribuir com o absenteísmo escolar ²⁴.

A associação entre as variáveis de categoria profissional com a maior parte das ações desenvolvidas reforça a importância que os profissionais da equipe de Saúde da Família têm na operacionalização do programa. É preciso, portanto, que haja uma atuação integrada destes mediante o compartilhamento de atribuições e a complementação de saberes ⁷.

Tabela 5 Caracterização da associação das ações dos componentes I e II do PSE com a qualificação profissional. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, 2017 

Notas: EM: ensino médio; TEC: ensino técnico e profissionalizante; GRAD: graduação; ESP: especialização; ME: mestrado; DR: doutorado.

* Teste exato de Fisher.

Fonte: dados da pesquisa, 2017.

Quanto à variável referente à qualificação profissional ter apresentado associação estatística somente com a ação de promoção da alimentação saudável e da segurança alimentar, ressalta-se que essa temática necessita ser amplamente trabalhada junto aos profissionais do Sistema Único de Saúde. Isso pode ser feito mediante a colaboração de instituições de ensino, já que desempenham funções sobre saúde nutricional e muitas vezes não têm formação específica para isso ²⁵.

Apesar de terem sido apresentados esses achados de dependência entre algumas variáveis, reforça-se a importância de que sejam executadas todas as ações propostas no PSE, as quais têm o objetivo de atender as necessidades de saúde da comunidade escolar.

Identifica-se como limitações desta pesquisa o fato de ter tido apenas os profissionais do setor da saúde como público para a obtenção dos dados. Como se trata de um programa que tem em sua essência a importância da articulação conjunta do pessoal da saúde e da educação, encoraja-se que outros estudos desse tipo insiram professores, coordenadores pedagógicos e diretores em suas amostras.

Conclusões

As ações executadas no PSE são, em sua maioria, referentes às avaliações das condições de saúde com destaque para as temáticas de saúde bucal, antropométrica e da situação vacinal. Ainda que o contexto epidemiológico nacional requeira uma atenção maior às demandas de saúde mental, a ação de avaliação psicossocial foi a atividade menos desenvolvida pelos profissionais da saúde.

Com menor frequência também são colocadas em práticas ações do componente de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos, com destaque para a temática de prevenção ao uso de álcool, crack, tabaco e outras drogas que pode ter influência do contexto histórico de gênese das intervenções de saúde na escola.

Os testes de associação estatística contribuíram para ressaltar que os locais onde o PSE é implementado pode ter demandas específicas dos seus territórios, as quais podem influenciar na oferta de ações, a exemplo da avaliação oftalmológica e da prevenção ao uso de álcool, crack, tabaco e outras drogas. Também ficou clara a importância que os profissionais da equipe de Saúde da Família têm na operacionalização dessas ações e que, a depender da temática, se requer um processo de qualificação profissional para estar apto a executá-las.

Ao identificar esses resultados, o presente estudo cumpre seu objetivo e contribui para o avanço do conhecimento em saúde e em Enfermagem ao demonstrar que algumas ações de temas específicos do PSE são executadas com maior e menor frequência, e têm relação com aspectos de localização territorial, capacitação e qualificação profissional. Também contribui para aprimorar a prática profissional ao permitir compreender que algumas ações propostas ainda não são realizadas, embora sejam necessárias diante das necessidades de saúde dos estudantes da rede pública de ensino.