Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han instado a ampliar el rol del profesional de enfermería en Atención Primaria en Salud (APS) como respuesta a las crecientes necesidades de salud en la población ¹. Por ello, la enfermería se viene asociando con la planificación, gestión y evaluación, así como al fomento de vínculos entre personas, familias y comunidades con el sistema de salud, bajo el liderazgo de equipos de atención para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades ².

En Colombia, con la implementación de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), y su Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE), se propone un marco estratégico con cuatro componentes: la APS con enfoque de salud familiar y comunitario, el cuidado de la salud, la Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS) y el enfoque diferencial. Se destaca el cuidado de la salud, "entendido como las capacidades, decisiones y acciones, que el individuo, la comunidad y el Estado adoptan para proteger la salud de las familias, la comunidad y el territorio" (³, p. 19).

En este marco, la enfermería participa activamente con su esencia disciplinar, dando valor a la familia como agente de cuidado y configurando las visitas familiares como una de las estrategias que precisan de:

[...] un esfuerzo de reflexión y acción, en el sentido de indagar, comprender las realidades sociales y realizar un acompañamiento en lo que han priorizado para ese momento de sus vidas, de modo que se definan prácticas de educación concretas y de cuidado con orientación cultural (⁴, p. 107).

Sobre el asunto, Leininger rescata el respeto por los saberes populares a través de una valoración clínica y coherente con la cultura, al ofrecer un horizonte de cuidado dirigido hacia la preservación o el mantenimiento, la adaptación o negociación, y la reorientación o reestructuración de los cuidados culturales ⁵. Estudios demuestran que la visita familiar desde esta visión promueve un ejercicio profesional crítico al aproximarse al contexto cultural de la persona e identificar su influencia y significado en el cuidado de la salud, de ahí que el profesional en enfermería sea un mediador entre el sistema de cuidado popular y el sistema profesional para construir acciones en salud de común acuerdo ^6,7.

Se evidencian experiencias en investigación con intervención de cuidado cultural en personas con falla cardíaca ⁶, diálisis peritoneal (S), cáncer de mama ⁹, cuidadores familiares con sobrecarga del rol ¹⁰, además de prácticas de lactancia materna y alimentación complementaria ¹¹. En Colombia, se registran estudios en personas con diabetes mellitus tipo II ¹² y adolescentes y mujeres indígenas gestantes ^13,14, quienes presentan resultados positivos gracias al reconocimiento de las creencias, los valores culturales y las prácticas de autocuidado ⁷.

Algunos currículos de enfermería incluyen actividades académicas dirigidas al cuidado en el escenario familiar y comunitario. No obstante, regularmente estos orientan su accionar hacia la formulación de "planes de intervención en salud" o "planes caseros" que carecen del saber del otro o de fundamento teórico e investigativo-disciplinar, por lo que desde la academia se puede fortalecer la importancia de la mediación cultural en la formación del talento humano, con la consecuente asociación y vinculación en su praxis ^4,15.

Por consiguiente, el presente artículo presenta un plan de decisiones y acciones de enfermería basado en un enfoque transcultural a través del Modelo del Sol Naciente, propuesto por Madeleine Leininger ⁵. Al mismo tiempo, muestra un reporte de caso y justifica su importancia por varias razones. Primero, se trata de una situación de enfermería referida a la sobrecarga del rol de cuidador familiar adulto mayor, por el cuidado de una persona en situación de discapacidad intelectual severa, desde una óptica poco explorada ^16-18. Segundo, se propone un plan de decisiones y acciones basado en el Modelo del Sol Naciente desde el cuidado coherente con la cultura que orienta la praxis de enfermería. Y, tercero, ejemplifica el acompañamiento del profesional de enfermería para fortalecer su formación ante las nuevas demandas del MAITE.

Materiales y métodos

Investigación cualitativa tipo reporte de caso. Como plantea Simons, a partir de la obtención de datos cualitativos se busca investigar y exhibir lo singular, exclusivo y particular de la realidad desde una visión teórica específica ¹⁹. Para esta ocasión, el análisis de un único caso se modela como línea base de la interpretación del fenómeno.

La disquisición se enmarcó en el proyecto de investigación "Enfoque de enfermería familiar y cultural para la visita familiar: aporte para la atención primaria en salud", de la Universidad de Caldas, en el que participaron familias residentes de la zona rural del Municipio de Villamaría (Caldas, Colombia) ⁴. Se analizó la información de siete familias a las cuales se les realizaron 29 visitas. De estas, se seleccionó un caso único que evidencia una situación referida a la sobrecarga de un cuidador familiar adulto mayor en un contexto socioeconómico precario y con alta carga de comorbilidad. A la familia seleccionada se le efectuaron alrededor de 17 visitas, donde participaron todos los integrantes de la familia (siete en total). La cantidad de visitas realizadas permitió completar el proceso de acompañamiento y finalizar la ejecución del plan de decisiones y acciones mediante el cual se identificó el fenómeno referido.

El trabajo de campo fue llevado a cabo entre noviembre de 2017 y septiembre de 2018 por parte de un equipo interprofesional (salud pública, medicina, psicología, trabajo social, desarrollo familiar, fisioterapia, arquitectura y educación física) liderado por profesionales de enfermería.

La información se obtuvo mediante entrevistas semiestructuradas a cada uno de los integrantes de la familia, en las que se indagó por sus condiciones de cuidado individual-familiar, determinantes sociales y riesgo familiar. Las entrevistas fueron grabadas, transcritas literalmente y complementadas con la elaboración de un diario de campo, en el que se narró de manera cronológica lo acontecido durante el proceso ²⁰. Adicionalmente, se aplicaron instrumentos de valoración familiar, tales como ficha de caracterización familiar, APGAR familiar, escala de reajuste social, familiograma y ecomapa, los cuales sirvieron de insumo para la caracterización familiar y la descripción de recursos.

El análisis cualitativo de la información se efectuó con la técnica de Bardin, previa sistematización y codificación en el Software ATLAS.ti, versión 8. Esta es considerada una técnica investigativa objetiva y sistemática para el estudio del contenido manifiesto de una comunicación, que permite realizar inferencias tendientes a obtener datos con el fin de interpretar el contenido de los mensajes ligados a las condiciones del contexto social ²¹.

Para ello, fue necesario lo siguiente: Z) un preanálisis en el que se transcribió el material, se hizo una lectura flotante y después se delimitó lo que sería analizado; ZZ) el aprovechamiento del material mediante la definición de categorías, en las que se organizó el material en unidades de contexto que luego fueron estudiadas con mayor profundidad; y iii) el tratamiento de los resultados a través del análisis, la inferencia y la interpretación de las categorías hasta llegar a ser significativas. Para esto último, se utilizó la intuición, el análisis reflexivo y la crítica ^21-23.

Posteriormente, se realizó una caracterización de los datos obtenidos, se ordenó esta información en el plano cronológico y epistemológico, lo que favoreció la comprensión de las categorías preliminares que se decantaron según los factores de Leininger. Finalmente, se hizo un examen para priorizar y concretar un solo fenómeno de cuidado desde el enfoque transcultural.

El estudio cumplió con los parámetros propuestos por la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial ²⁴, siendo clasificada como una investigación sin riesgo según la Resolución 008430 de 1993 ²⁵. Además, se solicitó el consentimiento informado a cada familia. El proyecto de investigación en el que se enmarcó este estudio de caso fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad de Caldas (código 0406818).

Resultados

Cuidado coherente con la cultura

Las entrevistas semiestructuradas y los diarios de campo permitieron disponer de la información para la elaboración del plan de decisiones y acciones, cuya información dio paso a la obtención de las categorías cualitativas emergentes que se agruparon en los componentes del Modelo del Sol Naciente, la cual representa la teoría de la diversidad y universalidad del cuidado cultural en cuatro niveles (Figura 1, Cuadro 1). El primer nivel detalla la estructura social y los factores de la concepción del mundo que influyen en el bienestar, las prácticas de cuidado y la experiencia de la salud de los integrantes del núcleo, y a su vez condicionan el fenómeno priorizado ⁵. Lo anterior, a partir de las visitas realizadas a la familia, teniendo en cuenta la singularidad y la situación concreta -omitiendo formatos rígidos, estructurados-, y la realización de preguntas orientadoras dirigidas al diálogo flexible y a la escucha activa como herramienta indispensable para construir lazos de confianza con la comunidad ⁴. En un segundo nivel se relacionan las interacciones entre los integrantes y las redes de apoyo en torno a los sistemas genéricos, profesionales y de enfermería, junto con los significados y las expresiones específicas alrededor de las prácticas de cuidado familiar ⁵. En el tercer nivel se da a conocer el fundamento científico de la enfermería y otras profesiones que permiten los cuidados interprofesionales encaminados a un abordaje integral de la familia ⁵. Por último, en el cuarto nivel se configura el plan de decisiones y acciones dirigido a proporcionar cuidado de enfermería a la familia en las modalidades de preservación/mantenimiento, adaptación/negociación o reorientación/reestructuración del cuidado cultural ^5,8-11,13.

Cuadro 1 Estudio de caso sobre el cuidado coherente con la cultura basado en el Modelo del Sol Naciente de Madeleine Leininger 

Primer nivel: descripción del caso y factores del Modelo del Sol Naciente

Familia conformada por siete integrantes: un hombre de 79 años con deterioro visual, limitación en la movilidad y dolor crónico; su esposa, una mujer de 78 años que realiza actividades domésticas, cuida a la familia y elabora productos artesanales para aportar al sustento económico del hogar, y que al mismo tiempo ejerce como cuidadora principal de su hija, una mujer de 38 años con discapacidad intelectual severa y problemas de movilidad por enfermedad de base. Estos tres miembros están vinculados al régimen subsidiado de atención en salud. También, figura un hijo de 40 años, trabajador dependiente, quien aporta al sustento económico de la familia junto con su esposa, una mujer de 34 años, quienes tienen dos hijas de 12 y 16 años, respectivamente, y se encuentran afiliados al régimen contributivo. Todos residen en el área rural del Municipio de Villamaría, a 40 minutos de la zona urbana. En general, se evidencia un contexto familiar con aparentes buenas relaciones interpersonales, una alta carga de comorbilidad, situación económica precaria y un cuidador familiar adulto mayor; además de un nivel aceptable de comprensión en el diálogo con el equipo de APS.

Fuente: adaptado de McFarland et al.⁵.

Figura 1 Análisis de la familia con base en el Modelo del Sol Naciente para el cuidado coherente con la cultura. 

Discusión

El cuidador familiar asiste de forma parcial o total las actividades de la vida diaria de una persona con algún grado de dependencia en el contexto domiciliario y de aquellos con quien comparte un vínculo filial. A la vez, esta persona dedica una gran cantidad de tiempo a la tarea del cuidado y adapta su vida en función de la persona a cargo, desligándose incluso de sí misma ^10,28,29,32.

Diversos estudios han identificado que este rol con frecuencia es asumido por mujeres, algunas con edades avanzadas ^16,28,29,33. Se ha descrito que es por voluntad, necesidad, obligación, gratitud o imposición cultural, inclusive para no ser censuradas, porque socialmente se considera que es la única persona que puede desempeñar esta función ^16,28,33. Galvis et al.³⁴ sostienen que las mujeres cuidadoras, en particular, se enfrentan a ambientes con una carga emocional compleja, estrés y recursos limitados para afrontar las demandas que trae consigo cuidar, dado que, en su mayoría, estas no reciben remuneración alguna ^28,29,33-35. En ellas, las rutinas no se rompen, sino que se les exige continuar cumpliendo con sus tareas de hija, esposa, madre y ama de casa, como demuestra este estudio ^28,33.

El deber del cuidado en sí mismo expone a los cuidadores de cualquier edad a percibir sobrecarga del rol. En personas adultas mayores se presentan circunstancias particulares, toda vez que los cambios relativos al envejecimiento (problemas de salud), que no pueden disociarse del deterioro funcional y la presencia de enfermedad, conviven desfavorablemente con las exigencias y el estrés derivado del cuidado ^18,29,32.

Como se evidencia en esta investigación, unos adultos mayores sustituyen el rol de receptor de cuidado para convertirse en cuidadores ^28,33, situación que afecta de manera negativa su calidad de vida por causa de estrés y agotamiento psicológico y físico. Además, el adulto mayor carece de conocimiento sobre el rol que desempeña como cuidador, y que con el paso del tiempo, desempeña con dedicación exclusiva, sumado a que en múltiples ocasiones esta persona no cuenta con los recursos necesarios para afrontar el cuidado. Esto termina por naturalizar las condiciones desfavorables del contexto ²⁸, o de manera inadvertida hace que estas personas lleguen a debutar como un segundo paciente ³⁵.

Algunos estudios discuten y concuerdan con estos hallazgos ^16,17,27,28. En Medellín, por ejemplo, se evidenció una asociación significativa entre el nivel de sobrecarga con el tiempo de dedicación al cuidado, con el abandono de las actividades propias, con el ejercer como cuidador único, con una nula capacitación y, sobre todo, con una percepción de salud deficiente producto del acto de cuidado y del abandono de sí ³³.

Aproximarse al escenario familiar y a la dinámica de la díada, configurado con el análisis de categorías cualitativas a través del Modelo del Sol Naciente, permitió identificar factores sociodemográficos que condicionan el fenómeno de la sobrecarga del cuidador familiar ^17,28,33, puesto que las familias median sus acciones de cuidado de acuerdo con su patrón cultural y recursos disponibles ^8-14. Por ello, se insta al profesional de enfermería a dirigir su esfuerzo clínico a los condicionantes de la sobrecarga que este nota en la visita familiar, y que al final son el insumo para diseñar y proponer acciones de cuidado culturalmente congruentes.

Entre estos, los factores tecnológicos, en términos de uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), se han documentado como mecanismos de apoyo para cualificar las habilidades de cuidado con consejería inmediata en temas de salud ajustadas a su nivel educativo. Así mismo, estas herramientas permiten la realización de seguimiento telefónico por parte del equipo interdisciplinario de salud, alternativa viable dada la ruralidad de la unidad de estudio ^16,26,27.

Las prácticas religiosas se han vinculado como estrategias compensatorias de afrontamiento en el núcleo familiar. El plan de decisiones y acciones de enfermería propuesto preserva estas prácticas como recursos de soporte significativos para el cuidador y la familia, reflejados por las oraciones en busca de sustento y sanación ^8,9,16,27.

En el ámbito familiar y social, las intervenciones de enfermería tienen un efecto positivo, en tanto negocian compromisos y metas al involucrar a los integrantes del núcleo en el proceso de cuidado, puesto que se reconoce al cuidador como valioso ^10,29,32,33. En el contexto del estudio de caso abordado, la negociación representa un punto álgido debido a que los adultos mayores del hogar son los encargados del cuidado, a pesar de su notable disminución funcional y patologías concomitantes.

En este sentido, diversos autores coinciden en que los cuidadores con un soporte social satisfactorio (desde lo emocional o instrumental) por parte de familia, amigos, profesionales y demás entes, presentan menos efectos negativos derivados de la sobrecarga ^16,29. Al mismo tiempo, la satisfacción con la vida del cuidador se relaciona con aceptación del rol, autoestima, dominio de la situación y fortalecimiento de la relación enfermero/a-cuidador. En contraposición, el abandono de las actividades propias para dedicarse exclusivamente al cuidado se vincula con mayor probabilidad de sobrecarga ^16,28,33. Por eso, el plan de decisiones y acciones propuesto contempla que la cuidadora reconozca sus propias necesidades de cuidado, delegue funciones y realice actividades que disfruta; por ejemplo, la elaboración de productos artesanales en el programa de emprendimiento social del municipio, opción que resulta viable para obtener ingresos económicos y autonomía, así como para que se aprecie su saber popular.

De igual forma, se incluyeron estrategias educativas para fortalecer las habilidades de la cuidadora en lo referente a medidas de higiene corporal, cuidado de la piel, mecánica corporal, patrón alimenticio y administración segura de medicamentos. Esto, debido a que algunas exploraciones en contextos comunes demuestran que optimizar tales habilidades en el cuidador y la familia reduce la percepción de sobrecarga y confiere alta calidad al cuidado brindado ^{8,16,17,27-29,33}.

Conclusiones

A través del plan de decisiones y acciones de enfermería basado en un enfoque transcultural presentado en este estudio, se concluye que un abordaje idiográfico permite vincular la teoría -el Modelo del Sol Naciente de Madeleine Leininger- con la práctica -el fenómeno de sobrecarga del cuidador familiar adulto mayor-, como parte de un ejercicio reflexivo que aporta elementos al profesional de enfermería para la comprensión de las personas y sus familias, sus experiencias, percepciones y emociones, insumos que resultan valiosos para avanzar en una ruta de cuidado coherente con la cultura, que difícilmente puede ser homogenizable como consecuencia de los determinantes sociales y las condiciones propias de las personas.