^a Unidad de Investigación de Cardiología, Universidad de Cantabria.

^b Prof. de Cardiología; Universidad de Cantabria. Hospital U. M. Valdecilla.

* Correspondencia: jose.berrazueta@unican.com. Dirección Postal: Servicio de Cardiología. Hospital Universitario M. de Valdecilla. 39008 Santander. España. Tel. 34.942.202520. Fax 34.942.201334.

Uno de los elementos de la dieta mediterránea que presenta claros efectos beneficiosos para la salud cardiovascular es el consumo de pescado. Esos beneficios se deben principalmente en su concentración en ácidos grasos omega-3, cuyo uso como suplemento de la dieta se ha visto generalizado en los últimos años. Aunque no bien conocidos, sus mecanismos de acción incluyen la regulación de moléculas vasoactivas, la inhibición plaquetaria, la reducción de la inflamación y la reducción de los factores de riesgo cardiovascular como la proteina C-reactiva, la homocisteína, los triglicéridos y el colesterol.

Palabras clave: dieta mediterránea, ácidos grasos omega-3, endotelio, enfermedades cardiovasculares.

Abstract

Key words: mediterranean diet, fatty acids omega-3, endothelium, cardiovascular disease.

Introducción

El efecto beneficioso para la salud cardiovascular de la dieta mediterránea es algo bien conocido desde los históricos estudios de Ancel Keys y su "Seven Countries Study", en los que despejó muchas dudas sobre la diferente distribución de la enfermedad coronaria y su relación con el modelo dietético y con el contenido de lípidos, mostrando claramente que el tipo de grasa de la dieta, más que la cantidad de la misma, estaba relacionada con el riesgo cardiovascular. Comprobó que en los países de la cuenca mediterránea, a pesar de los altos niveles de colesterol plasmático, de la diabetes, de la hipertensión, del alto consumo de grasas saturadas y del porcentaje de fumadores, similar a los de los países nórdicos, la tasa de mortalidad cardiovascular era aproximadamente un 36% menor que en los Estados Unidos y un 39% inferior a las tasas de Inglaterra (1-3).

Si bien Keys describió la dieta mediterránea como basada en el aceite de oliva, la fruta y el pescado, en los diferentes países mediterráneos (España, Portugal, Francia, Italia, Croacia, Bosnia, Albania, Grecia, Chipre, Turquía, Siria, Líbano, Egipto, Libia, Malta, Túnez, Argelia y Marruecos) se encuentran variaciones significativas y no todos tienen el mismo tipo de dieta. En la dieta del sur de Italia por ejemplo, el contenido de grasas es del 30%, frente al 40% de la de Creta, existiendo las mismas variaciones en los distintos países en cuanto al consumo de fibra o carbohidratos (4).

Estudios sobre los diversos elementos de la dieta mediterránea avalan los beneficios cardiovasculares de cada uno de ellos, tales como el aceite de oliva, del que se conocen sus efectos y mecanismos de protección cardiovasculares (5-7), los frutos secos, que combinados con el aceite de oliva y como suplemento de la dieta mediterránea han presentado un efecto reductor de factores de riesgo cardiovascular frente a una dieta baja en grasa (7), el jamón ibérico, que reduce los niveles lipídicos plasmáticos (8) y el vino tinto, que junto con las frutas y los vegetales, son ricos en folatos y reducen los niveles de homocisteína, que incluso a nivel no muy elevado, es un importante factor de riesgo de arteriosclerosis en cualquier territorio: coronario, cerebral, o periférico (9). En el caso del vino sus propiedades antioxidantes mostraron una reducción de la mortalidad cardiovascular en un 30% y por todas las causas de un 20%, aunque las tasas de mortalidad por cáncer y por muerte violenta fueran más elevadas que en los abstemios (10-11).

Beneficios cardiovasculares del consumo de pescado

En el caso del pescado, el componente de la dieta mediterránea que nos interesa en esta revisión, las primeras observaciones sobre los beneficios cardiovasculares de su consumo no proceden de la dieta mediterránea, sino de las observaciones de Hugh Sinclair quien, analizando la dieta de los esquimales Inuit en la década de 1940, encontró que aunque estos consumían enormes cantidades de grasa, apenas presentaban problemas cardiacos. Sus observaciones le llevaron a concluir que la causa de esta ausencia de problemas cardiacos estribaba en que, así consumieran mucha grasa de foca y pescado, estas grasas debían de tener efectos protectores frente a las cardiopatías (12). Posteriormente, él mismo se sometió a 100 días de dieta esquimal a base de pescado y grasa de foca, con la que no sólo perdió peso, sino que su sangre se volvió más fluida (13), siendo estas observaciones las primeras en indicar la reducción en la coagulación y trombosis asociadas al consumo de pescado.

Omega- 3 y mecanismos de acción

Hoy se sabe que la causa de los beneficios cardiovasculares del consumo de pescado se encuentra en su alto contenido en ácidos grasos insaturados, aquellos que presentan enlaces dobles en su cadena, con lo que sus moléculas presentan cambios de dirección en los lugares dónde aparecen esos dobles enlaces. Los ácidos grasos son las más simples de las grasas: independiente de la longitud de su cadena, contiene un grupo ácido (COOH) al comienzo de la misma, o extremo alfa y en el extremo opuesto, un grupo metilo, el llamado omega, en el que el átomo de carbono está saturado por la unión al carbono anterior y a tres átomos de hidrógeno (CH₃). Según dónde se encuentre el primero de los dobles enlaces (Figura 1), a partir del extremo omega, encontramos diversas familias: omega-3 (en el carbono 3), omega-6 (en el carbono 6) y omega-9 (en el carbono 9), siendo las membranas celulares más fluidas, cuanto mayor sea su concentración en ácidos grasos insaturados.

Beneficios cardiovasculares de los ácidos grasos omega-3

Existen evidencias de que el consumo de pescado una o dos veces a la semana y por lo tanto de este tipo de ácidos grasos, reduce la muertes cardiovasculares, principalmente la muerte súbita, en casos de infarto agudo de miocardio (17-19), asociándose también los omega-3 con menos muerte súbitas primarias (20). El riesgo de fallecer por enfermedad coronaria es un 25% inferior en los pacientes que comen pescado, frente a los que no lo incluyen en su dieta. En el estudio Dart Trial con 2033 pacientes que se recuperaron de un infarto de miocardio se observó que los varones que comían una vez a la semana pescado, reducían en un 39% la mortalidad, así no se afectara el riesgo de infarto (21).

Los ácidos grasos omega-3 también presentan efectos beneficiosos en el control de las arritmias (22), aparentemente mediante el control de los canales de calcio (23). En cultivos celulares de corazón de rata se ha comprobado que los omega-3 disminuyen la actividad eléctrica, haciéndolas menos propensas a las arritmias (24,25), al mantener más estables eléctricamente las células del músculo del corazón (26). En un estudio clínico con adultos mayores que de manera regular consumían pescado azul (asado o cocido) se comprobó que presentaban menos incidencias de fibrilación auricular que aquellos adultos que raramente comían este tipo de pescado, mientras que el consumo de pescado frito o de emparedados de pescado no estaba ligado a la reducción del riesgo de fibrilación auricular (27). En otros estudios clínicos también se demostró que los omega-3 reducían el riesgo de desencadenar arritmias (28-30).

Mecanismos moleculares de los ácidos grasos omega-3 en las acciones cardiovasculares

Complementar la alimentación con aceite de pescado o con suplementos de ácidos grasos omega-3 ha aportado evidencia de que pueden modular favorablemente diferentes enfermedades (31,32). En pacientes obesos e hipertensos, la combinación de pérdida de peso y el consumo diario de aceite de pescado reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (33) y su uso, como suplemento de la dieta, inhibe también la producción de citoquinas proinflamatorias, mejora la actividad antioxidante celular, disminuye el daño provocado por las especies reactivas del oxígeno y reduce la activación del factor nuclear κβ (34,35). Otros parámetros de riesgo cardiovascular que también se ven beneficiados con el consumo de una dieta enriquecida con aceite de pescado son los niveles de apolipoproteínas A1 y B y de tromboxano B2, así como los de fibrinógeno, que se reducen más de un 10% en tres semanas de tratamiento (36), hechos que explican la prevención clínica de fenómenos trombóticos que ocurren con este tipo de dieta (37).

La disminución de los fenómenos trombóticos por una dieta rica en omega-3 (38), ya sea en forma de pescado, de aceite de pescado, o de suplementos de omega-3, no es la única y se observa también la reducción de algunos factores de riesgo cardiovascular como la proteína C reactiva (39,40), la homocisteína (41) y la concentración plasmática de triglicéridos y de colesterol total (41-44), mediante la ingesta combinada de cuatro gramos de EPA + DHA, más dos gramos de ácido gamma-linolénico (45), que se acompaña de un aumento del colesterol HDL (14,42,46-48). Además, se regula la inflamación mediante la inhibición de la agregación plaquetaria (49), reduciendo la actividad del factor de von Willebrand (50), regulando la acción de diversas moléculas de adhesión como ICAM-1 (41,51-54), o VCAM-1 (41,50,55,56) y reduciendo la actividad de moléculas vasoconstrictoras como la endotelina (57). Sin embargo, existen estudios que demuestran que este efecto de los ácidos grasos omega-3 sobre la endotelina no se produce en individuos sanos, a menos que se les aplique concentraciones elevadas de cuatro gramos al día (58). También se atribuye a los omega-3 una activación de moléculas vasodilatadoras como el óxido nítrico (NO) (55,59,60) y bloqueo, a nivel de la placa arteriosclerótica, de factores de crecimiento como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), un potente factor mitogénico relacionado con el crecimiento de estas placas (61).

Ácidos grasos omega-3 y función endotelial

Se ha comprobado que bajo un tratamiento con aceite de pescado hay mejorías en la vasodilatación endotelio dependiente, debido a que se estimula la liberación de NO por el endotelio y en pacientes con diabetes mellitus, este puede ser un mecanismo de protección frente al vasoespasmo y la trombosis (62). Sin embargo, en todos los estudios endotelio independientes en los que la vasodilatación se lograba con nitroprusiato sódico, con o sin la dieta enriquecida, no se observaron diferencias. No obstante, en un estudio en el que se empleó sólo EPA (1800 mg/día), mejoró tanto la vasodilatación endotelio dependiente como la independiente, lo que indica que mejora también los sistemas vasodilatadores que no dependen del NO (63). En pacientes con hipercolesterolemia, lo mismo que en sujetos sin esta patología, se produce mejoría de la vasodilatación NO dependiente, lo que puede explicar un posible mecanismo de protección cardiovascular del aceite de pescado en estos pacientes (64).

Respecto al comportamiento del enzima óxido nítrico sintasa inducible (ιNOS), el ácido graso poliinsaturado docosahexanóico inhibe la producción del NO derivado de macrófago, en respuesta al IFN-gamma y a TNF-alfa. Este puede ser también el mecanismo que explique, al menos en parte, la mejoría de los procesos autoinmunes bajo tratamiento dietético con aceite de pescado, rico en DHA (65-66). Un mecanismo de acción similar que puede tener el aceite de pescado, también a través de la vía del NO, se sugiere para proteger contra la demencia del Alzheimer o para hacer más lento su desarrollo (67).

Balance entre omega-3 y omega-6

Teniendo en cuenta que los ácidos grasos omega-3 reducen la inflamación y los omega-6 la promueven, es comprensible que una dieta no equilibrada, en la que en la que predomine el mayor consumo de productos cárnicos frente a productos de pescado (y como consecuencia el predominio de omega-6), promueva el desarrollo de enfermedad. Pero si la dieta es saludable, como ocurre con la dieta mediterránea, en que la relación entre omega-3 y omega-6 es 1 a 6, contrario a la dieta de países como Estados Unidos, en que esta relación es 1 a 12, se promueve por el contrario el mantenimiento de la salud, porque disminuyen los procesos inflamatorios antes señalados. Por todo ello, la American Heart Association recomienda que la dieta de una persona sana incluya pescado al menos dos veces a la semana, mientras que un paciente con enfermedad cardiovascular lo debería hacer diariamente, de manera tal que logre ingerir un gramo por día de EPA + DHA (ya sea en pescado o en aceite de pescado) (68). Aunque haya reportes de la literatura que no muestren un efecto claro en la mortalidad y las complicaciones cardiovasculares asociadas al consumo de suplementos de ácidos grasos (69), del análisis de varios estudios se ha deducido que los pacientes con niveles elevados de triglicéridos deberían recibir de dos a cuatro gramos diarios de EPA + DHA, de aceites de pescado purificados (70), habiéndose fijado que la cantidad necesaria de pescado a consumir para reducir el riesgo cardiovascular es de 200 gramos a la semana (71). También existen datos que sugieren que en personas mayores una pequeña cantidad puede ser ya cardioprotectora, especialmente porque se reduce el riesgo de arritmia, de fibrilación ventricular y también de artritis reumatoide (72-73).

En el metanálisis de Hooper (69) se indica, como comunicación personal de Marchioli, que en el Gissi Prevenzione Trial se concluyó que para personas que han tenido un infarto resulta más beneficioso el consumo de suplementos de omega-3, así en otros estudios se indique que como prevención de enfermedades cardiovasculares, el consumo de pescado dentro de una dieta equilibrada es más beneficioso (incluso con la existencia del riesgo de acumulación de metil-mercurio) que el consumo de suplementos de ácidos grasos (74), aconsejando el consumo modesto del mismo de una a dos veces a la semana (75). Nosotros, teniendo en cuenta los beneficios de la dieta mediterránea, consideramos que como prevención de las complicaciones cardiovasculares es preferible mantener el consumo de pescado, al uso de suplementos de omega-3.

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