Paciente hospitalizado

Las enfermedades crónicas ocasionan que los pacientes sean sometidos a repetidas hospitalizaciones, quienes se enfrentan al temor o dolor de los procedimientos médicos, que generan alteraciones a nivel conductual, emocional y cognitivo en pacientes pediátricos. La mayoría de las investigaciones coinciden en que la hospitalización es una experiencia estresante y que obliga al paciente a enfrentarse a un ambiente que no le es propio ^9-12.

Las personas sometidas a estrés continuo tienen una probabilidad mayor de sufrir diferentes disfunciones biológicas y son más propensas a sufrir enfermedades como hipertensión arterial, diabetes, enfermedad acido-péptica, cáncer, entre otras ^10-14.

Son múltiples los factores que influyen en la hospitalización, los cuales se pueden agrupar en tres grandes grupos: personales, familiares y hospitalarios, lo que indica la necesidad de un abordaje integral del paciente ^9,12.

Un estudio descriptivo transversal concluye que el factor más influyente en la percepción de estrés infantil es el daño corporal y la enfermedad, seguido del miedo a la muerte; sin embargo, la actitud que adoptan los padres es firme, quienes transmiten seguridad, al considerar que el beneficio para sus hijos es mayor pese al temor que lleva someterlos a una intervención médica ⁵.

Un estímulo doloroso pone en marcha potentes mecanismos y reacciones extremas o contradictorias, que pueden llevar desde la huida hasta la búsqueda desesperada por aliviar el dolor ³. Una alteración física por insignificante que sea en pacientes pediátricos puede repercutir de manera importante en la personalidad. De esta manera, los síntomas encontrados en enfermos pediátricos hospitalizados son alteraciones conductuales, déficits de atención, dificultad para la concentración, ansiedad y depresión, los cuales podrían tener un fuerte impacto psicológico, físico, social y ocupacional del paciente ⁹.

Como se puede dilucidar hasta aquí, la hospitalización, si bien es necesaria en muchos contextos, requiere estrategias para mejorar la calidad de vida del paciente hospitalizado.

Estrategias complementarias en el paciente hospitalizados

El estado psicológico puede afectar de manera positiva o negativa la evolución de la enfermedad ^9,14-15, por lo que se han buscado estrategias psicopedagógicas, nutricionales, corporales y espirituales de apoyo, que brindan una mejor calidad de vida a los pacientes; dentro de estas opciones se encuentra la risoterapia ^7,16. Cuando los pacientes usan el humor aligeran el ambiente difícil con su médico, y viceversa. Los profesionales de la salud que lo usan motivan a sus pacientes, con lo cual el humor y la risa se convierten en una herramienta valiosas que mejora la conexión entre cuidador, paciente y familia ¹⁷.

Dentro de los objetivo de estos programas están fomentar la actividad, proporcionar apoyo emocional, tratar de reducir las carencias escolares previniendo marginaciones, cultivar la alegría infantil y las relaciones sociales, fortalecer el carácter y la voluntad del niño, facilitar la adaptación a la hospitalización y a la enfermedad, mejorar la relación paciente-familiares y prestadores de salud, elementos que se suelen suspender en la hospitalización ⁹.

Un estudio aleatorizado mostró que la compañía de los padres y darles un juguete durante la premedicación disminuía la ansiedad y la aprensión producida en el momento de la premedicación oral ¹⁸.

Existen estrategias cognitivas enfocadas en la distracción para el control del dolor, sin embargo, solo logran la atención de la persona, de modo que es una alternativa si el dolor es de baja intensidad ¹⁹.

El humor va más allá de la simple distracción, al compararlo frente a otros métodos de distracción equiparados para el nivel de interés, se concluye que no es la cantidad de atención que demanda la actividad, sino el despertar emociones con la actividad lo que hace la diferencia ¹⁹.

Una investigación en niños concluyó que el grupo que fue acompañado por clowns durante la preanestesia presentó una disminución significativa de la ansiedad comparada con el grupo control ²⁰.

Los padres y la risoterapia actúan sobre el estado de ánimo y el dolor que percibe el paciente, lo que la convierte en una terapia complementaria para una rápida mejoría, como se comprobó en un estudio realizado en dos niñas con cáncer sometidas a quimioterapia ²¹.

La necesidad de unión entre humanización y salud es cada vez más defendida, que se convierte en un fenómeno cultural posmoderno. Este hace énfasis en englobar cualquier forma de sufrimiento o dolor del individuo, y es aquí donde aparece el payaso hospitalario como efector de la risoterapia en tanto tratamiento complementario, que ayuda a controlar síntomas, a mejorar el bienestar y la calidad de vida de los paciente y de su entorno, sin reemplazar el tratamiento basado en la evidencia científica ^16,21-23. Evaluar el sentido del humor en los pacientes debería ser tan importante que ameritaría ser evaluado en el trabajo cotidiano del médico tratante ²⁴.

Clown hospitalario, humor, risa y risoterapia

El clown hospitalario, denominado también payaso hospitalario o doctores clowns, son profesionales, artistas e intérpretes que tienen una capacitación adicional para trabajar con enfermos en el hospital, que se basan en el humor para la promoción de salud ²² y se encargan de divertir a las personas, llevando sonrisas donde predominan los descontentos ^2,16,24. Para desarrollar la risoterapia, deja la carpa convencional, y al usar la nariz roja, fluye la ingenuidad, el arte escénico y el humor, logrando generar empatía y emociones, recuperando la ternura y el contacto que se suele perder en el ambiente hospitalario, trasladando al público a un lugar agradable donde quisieran permanecer con ese amigo aliado que ofrece apoyo incondicional ^{15,16,22,25-26}.

El humor, definido como un estímulo que puede ayudar a las personas a reír y sentirse feliz ⁹, es una forma de comunicación destinada a causar diversión, una manera de producción simple de gestos ²⁷, una cualidad que permite percibir la experiencia jocosa aun cuando las condiciones de la vida sean adversas ⁶ o simplemente es una interacción social que ocurre entre dos o más personas ²⁴. Se habla del sentido del humor como un estado entre la alegría y la seriedad ²⁴, es un rasgo psicológico que varía considerablemente y permite a las personas responder a diferentes tipos de estímulos ²⁸. En el ser humano, el sentido del humor aparece alrededor de los 6 años ²⁴, y entre los dos a cuatro meses aparece la sonrisa social, su ausencia o retraso se convierte en un indicativo de anormalidad en el neurodesarollo ^29-30.

Risa y humor son una forma de afrontamiento instintivo que ayuda a enfrentar las decepciones y las luchas de la vida ³¹. Por medio de estos, se cree que las personas pueden reemplazar afectos negativos con positivos, ganan optimismo y esperanza de vida, de esta forma incrementa la habilidad de afrontar estados negativos, estresantes y amenazantes ^32-33.

Sonrisa viene del latín subridere, que consiste en reírse levemente y sin ruido, es un efecto de humor, el más bello, armónico y saludable que se produce en el ser humano ³⁴. La sonrisa aparece incluso a nivel intrauterino alrededor de la sexta y octava semana ¹⁶. El ser humano se comunica por medio del lenguaje verbal y no verbal. Al principio, los niños utilizan la risa como forma de comunicación, posteriormente se convierte en una conducta emocional. Aristóteles afirmaba que el bebé no es persona hasta que ríe. El ser humano deja de reírse de 400 veces al día a la edad de 6 años a tan solo 80 risas en los ancianos, de modo que en el adulto es de 15 a 100 risas por día. La filosofía tao recomienda reírse 30 veces al día. Las creencias hindúes aseguran que una hora de risa tiene efectos más beneficiosos en el cuerpo que cuatro horas de yoga ⁷.

La sonrisa de Duchenne involucra la contracción de los músculos cigomático mayor y menor, hay elevación de los labios, contracción de los orbiculares que eleva las mejillas y produce pliegues alrededor de los ojos; este tipo de sonrisa involucra emociones, es una risa genuina y espontánea ^24,35-36. Amand Duchenne, considerado como el padre de la neurología francesa, utilizaba la electricidad para explorar la expresión facial de las emociones y también como tratamiento; para Duchenne, cada músculo de la cara expresa una emoción; por ejemplo, el movimiento del músculo cigomático muestra satisfacción y alegría ³⁶.

La risa es una respuesta psicofisiológica al humor o a cualquier estímulo con una secuencia de asociaciones neurofisiológicas, conlleva una contracción potente del diafragma con sonidos característicos producidos por la resonancia de la faringe, boca y cavidad nasal, por lo que produce una expresión facial típica dada por aproximadamente 50 músculos y mueve alrededor de 300 músculos en todo el cuerpo ²⁸.

La risa es definida como una emoción ante diversos elementos intelectuales y afectivos, expresada de una forma ruidosa dependiendo del diafragma y de contracciones faciales o simplemente con un movimiento de la boca y otras partes del rostro que demuestra alegría ⁷; su opuesto es el llanto ¹⁷. Las funciones esenciales de la risa en el ser humano son unir, impulsar la salud y construcción de paz ³².

Superioridad, incongruidad, catarsis y play son las teorías que buscan explicar lo que ocasiona la risa ⁷. Está se puede clasificar según su etiología en cinco grandes grupos: la risa espontánea, simulada, estimulada, inducida o patológica ²⁴. El humor es un estímulo y puede ocurrir sin la risa, y la risa es una respuesta y puede ocurrir sin humor ^24,35.

La risoterapia se define como el uso terapéutico de técnicas e intervenciones aplicables que conduce a un estado controlado de desinhibición, por lo que provoca risas y emociones ^16,19. El mejor indicador inmediato de efectividad de esta es la risa, por esta razón para determinar si el humor será útil o no es indispensable conocer los principios de tiempo, receptividad y el contenido de la terapia. Así, se aconseja individualizar la terapia, teniendo precaución en pacientes en postoperatorio inmediato, glaucoma, ciertas enfermedades cardiorrespiratorias, psicóticos y agresivos; para la terapia, se debe evitar el humor destructivo, sexista, racial, crítico o a costa del paciente ^24,32. Efectos secundarios o adversos no tiene ^15,34; sin embargo, si un clown no sigue las reglas del hospital y sobrepasa los límites del paciente, puede tener efectos negativos ¹⁵; las bromas insensibles pueden resultar ofensivas e inquietantes ¹⁷.

La risoterapia o geloterapia, interpretada principalmente por el clown hospitalario, es un complemento a las terapias tradicionales, que busca una mejor calidad de vida y mejorar la salud de los pacientes; no es un sustituto de los tratamientos convencionales y se puede aplicar en todas las edades ^7,33. La risoterapia consiste en reír de una manera natural, sana y que salga del vientre de un modo simple como en los niños; para que la risa sea efectiva y se pueda brindar sus innumerables beneficios, la carcajada debe ser franca y sincera ⁷. Fry en 1986 se refiere a la geloterapia como el estímulo al humor, con una respuesta emocional y conductual posterior ²⁷.

La risa simulada logra una mayor intensidad y duración, ya que es por voluntad propia; a medida que se vuelve contagiosa, pasa a ser una risa espontánea, lo que traería mayores beneficios. En un estudio controlado en el que se estimulaba con una hora de risa una vez a la semana, se vio que la intervención tenía efectos positivos en la depresión, el insomnio y la calidad del sueño con respecto al grupo control ³⁵.

Aún no está bien estipulado cómo debería realizarse la risoterapia, sin embargo, algunos autores hablan de tres fases: introducción, desarrollo y cierre ². Si bien las rutinas son ensayadas, el juego que se desarrolla en cada cuarto depende mucho de cómo está el ambiente en cada habitación y de la necesidad específica de cada paciente; el tiempo promedio por cuarto es entre 30 y 40 min ⁷. Para una adecuada praxis, se debe tener en cuenta el código deontológico Pupaclown ⁷.

Risoterapia y salud

La risoterapia no requiere mucho tiempo ni dinero, por lo que se podría implementar fácilmente, es una medida costo-efectiva ²⁸, de modo que es beneficiosa para el paciente, su entorno y para el que la desarrolla; sin embargo, aún en nuestro país falta reconocimiento en este trabajo ¹³.

Esta terapia contribuye a que el paciente restaure el control y tenga una nueva perspectiva de su realidad. Para apreciar su aplicabilidad, se puede usar la teoría de los roles, en que el paciente desempeña un papel pasivo, sintiéndose indefenso al depender del médico para su tratamiento. Con el clown se busca agregar roles y descubrir antirroles; ejemplos de roles serían, payaso celoso, payaso derrotado, payaso amante cortejando, payado rebelde y luchador por la libertad, entre otros, que liberan la postura estática que tiene el paciente, los activa y busca un equilibro en el sistema de roles, ofreciendo una forma diferente de ver la realidad ²⁵.

Laughter therapy, término ingresado desde hace poco como término mesh, sobre el cual hay pocos estudios con una adecuada metodología que evalué los beneficios, incluso muchos concluyen la necesidad de llevar investigaciones más rigurosas ^16,37.

Los beneficios de la risoterapia abarcan alrededor de 30 áreas de la salud ^18,35 y se ha descrito como una estrategia para mejorar la calidad de vida ^2,25,33 y como mecanismo protector para prevenir enfermedades y reducir el estrés ^7,24,31. Para facilitar el entendimiento de las diferentes áreas, las agruparemos en efectos a nivel físico, cardiovascular, inmunológicos, endocrinológicos y psicosociales. ^{2,6,7,15,19,22,24,25,27,32,35,38-40}

Neuroanatomía aplicada en la risoterapia

El humor se produce en el lóbulo frontal ^7,9, sin embargo, la Society for Neuroscience ha ido al detalle al dividir la risa en tres áreas: corteza frontal, que es donde se entiende la situación humorística; la motora, que consiste en la corteza motora suplementaria que coordina los músculos para la risa; y el núcleo accumbens donde se centran las emociones y la felicidad ^14,17. La risa implica dos vías, ambas controladas en el puente troncoencefálico a nivel superior y dorsal: la vía voluntaria va desde el área premotora opercular dirigiéndose al tallo cerebral ventral, mientras que la vía involuntaria o emocional implica la amígdala, el tálamo, el hipotálamo, el subtálamo y el tronco cerebral dorsal ^14,17.

En un estudio en 22 niños de ambos sexos, en el que se les mostraban películas de humor, neutras o positivas mientras se le realizaba una Imagen por Resonancia Magnética nuclear se vio que las niñas preferían las de humor y los niños películas positivas. Las niñas estimulaban la corteza temporooccipital, mesencéfalo, amígdala con las películas de humor, en tanto que los niños el lóbulo bilateral parietal inferior, el giro fusiforme, el giro frontal inferior, la amígdala y la corteza prefrontal anteromedial con las películas positivas; esto es un gran indicio de que el humor es una emoción separada de la diversión regular y entre sexos podría haber diferencias ²⁴.

De la teoría a la práctica

Tropa de Sonrisas de la Universidad Militar Nueva Granada fundada desde 2012 es un grupo integrado principalmente por estudiantes de Medicina, quienes dejan por instantes las batas blancas y el rol de médicos, para robar corazones, sonrisas y aplicar la risoterapia, fundamentalmente en pacientes pediátricos del Hospital Militar Central que padecen de alguna enfermedad oncológica.

En cada visita que realizan participan mínimo cuatro clowns acompañados de un "civil", persona encargada de la logística, de supervisar que no se cometan errores, entre otras funciones. En escenario o en los cuartos de los pacientes, suelen estar en parejas y por su paso, en mínimo veinticinco minutos, logran hacer más llevadera la realidad que padece el paciente y sus familiares.

Se considera que es necesario apoyar este tipo grupos e implementarlos como una terapia complementaria que permita el manejo integral de los pacientes. Asimismo, que pertenecer a un grupo como este permite fortalecer el sentido humano al atender a los pacientes; en cada visita quedan rostros de felicidad, muestra suficiente para continuar con la terapia que no solo beneficia al paciente, su entorno, sino también al que la practica.