Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Clasificación
Desde el punto de vista clínico la EFP puede clasificarse en función del tiempo de evolución, siendo crónica si persiste por más de tres semanas, aguda si dura menos de tres semanas y crónica reagudizada si los síntomas ocurren abruptamente con exacerbación del dolor e incapacidad para caminar, durante más de tres semanas. La variante crónica representa la mayoría de los casos en un 85 % 4,19.
La clasificación descrita por Loder 20 es más útil y está determinada por los síntomas del paciente, específicamente por la tolerancia a la marcha, lo que establece de manera indirecta la estabilidad de la fisis; son estables el 90 % (el paciente puede caminar) e inestables el resto (el paciente no puede caminar); dicha clasificación es práctica debido a que las estables son de mejor pronóstico comparadas con las inestables, que son de peor pronóstico y con mayor tasa de complicaciones 1,2,15,19.
Epidemiología
La incidencia actual de EFP varía de 0,33 en 100.000 a 24,58 en 100.000 niños de ocho a quince años de edad, dependiendo del sexo y el origen étnico 19. Lehmann reportó una incidencia de EFP en Estados Unidos para niños de nueve y dieciséis años, de 10,80 casos / 100.000 niños 3, Perry reportó una incidencia de EFP en Reino Unido para niños de cero y dieciséis años de 4,8 casos / 100.000 niños 11. La incidencia fue 3,94 veces mayor en niños afroamericanos y 2,53 veces mayor en niños hispanos que en niños blancos 3,4.
Etiología y factores de riesgo
La etiología de la EFP es controvertida; se piensa que es multifactorial, pero se han visto asociados factores mecánicos, obesidad, oleadas de crecimiento, trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipogonadismo, Síndrome Klinefelter). Todas ellas son alteraciones hormonales que disminuyen la resistencia de la fisis 1,5,6,7,11,16.
Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas dependerán de la estabilidad la EFP. Sin embargo, los síntomas más frecuentes son: cojera, dolor en la cadera, muslo o rodilla ipsilateral; alteraciones en el patrón de marcha, como marcha de pato o de Trendeleburg; además pueden cursar con un ángulo de progresión del pie en rotación externa. La cojera puede estar presente por varios meses y en estos casos el retraso del diagnóstico es frecuente; la demora promedio es de cinco meses entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico 6, especialmente en aquellos pacientes que cursan con síntomas atípicos 11, como dolor en la rodilla o en el muslo distal. Esta presentación clínica de la EFP sigue siendo la dificultad más común en el diagnóstico de médicos locales 12. En el examen físico el miembro se encontrará en rotación externa durante flexión de la cadera (signo de Drehmann) (Figura 1) 1,6,8,15,17,18.
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales de un paciente joven que presenta dolor de cadera 1,18. Existen múltiples diagnósticos diferenciales de dolor de cadera y cojera en población pediátrica, sin embargo, cada uno con características particulares de acuerdo a la edad, hallazgos clínicos y radiológicos que permiten hacer una aproximación diagnostica adecuada (Tabla 1).
Tabla 1 Diagnósticos diferenciales en dolor de cadera
| Enfermedad | Edad | Hallazgos clínicos | Frecuencia | Diagnóstico |
|---|---|---|---|---|
| Avulsión traumática apofisaria | 12 a 25 | Dolor después de un movimiento fuerte repentino | A menudo | Historia de trauma radiografía |
| Apofisitis de la cadera | 12 a 25 | 25/5.000 Dolor de cadera relacionado con la actividad | A menudo | Historia de uso excesivo; radiografía |
| Sinovitis transitoria | < 10 | Cojera o dolor de cadera | A menudo | Radiografía; laboratorios; ecografía |
| Fractura | Todas las edades | Dolor después de un trauma | Ocasionalmente | Historia de trauma radiografía |
| EFP | 10 a 15 | Dolor en cadera, ingle, muslo o rodilla; cojeando | Ocasionalmente | Radiografía de cadera bilateral (ap y lateral) |
| Enfermedad de Perthes | 4 a 9 | Dolor vago en la cadera, disminución de la rotación interna de la cadera | Infrecuente | Radiografía de cadera o RMN |
| Artritis Séptica | Todas las edades | Fiebre, cojera, dolor de cadera | Infrecuente | Radiografía; laboratorios, artrocentesis |
Fuente: 1.
Hallazgos radiológicos
La radiografía comparativa anteroposterior (AP) y lateral de las caderas es fundamental en el abordaje de un paciente con cojera; específicamente en EFP existen hallazgos radiográficos que nos permiten orientar hacia un diagnóstico; en la proyección AP se puede visualizar una doble densidad radiográfica creada por la epífisis que se desplaza posteriormente y se superpone a la parte medial de la metáfisis conocida como el signo de Steel (Figura 2 B); También se puede apreciar un ensanchamiento relativo de la fisis (Figura 2 C) o una disminución de la altura de la epífisis (Figura 2 D). Finalmente, al trazar una línea en el borde superior del cuello femoral (línea de Klein), en una cadera normal esta debería cruzar la porción superior de la epífisis (Figura 2 A); en la EFP, esta línea no pasa por la epífisis o la cruza en menor grado que en la cadera sana (Signo de Trethowan) (Figura 2 E) 1,9,15,17,18.
La EFP también puede clasificarse radiológicamente según el porcentaje de desplazamiento de la cabeza femoral respecto al cuello, siendo leve cuando el desplazamiento es menor al 33 %, moderado cuando el desplazamiento está entre el 33 % y el 50 % y severo si tenemos un desplazamiento mayor al 50 % (Figura 3). El otro método de clasificación es el descrito por Southwick, el cual depende de la magnitud del ángulo epifisariometafisario en la proyección lateral; este se obtiene trazando una lin ea paralela al cartílago de crecimiento de la cabeza femoral. Se dibuja una perpendicular a esta linea y luego se traza una linea que sigue el eje del cuello femoral. El angulo formado por estas dos últimas líneas determina el grado de desplazamiento comparándose con la cadera sana, y puede clasificarse como leve cuando el angulo es menor a 30 °; moderado, si el angulo esta entre 30 ° y 50 °; y grave, cuando es mayor a 50 ° (Figura 4) 15,17.
Fuente: Martínez-Álvarez, Martínez-González, Miranda Gorozarri, Abril y Epeldegui (15, p.4).
Figura 3 Radiografía A-P de pelvis con el porcentaje de desplazamiento de la epífisis sobre la anchura de la metáfisis.
Tratamiento
La EFP es una urgencia quirúrgica y sus objetivos principales son detener y evitar la progresión del deslizamiento de la epífisis y prevenir complicaciones. El tratamiento es quirúrgico y dependerá del grado de deslizamiento epifisario y el tiempo de evolución del cuadro clínico.
El tratamiento estándar para EFP estable es la fijación in situ con tornillos. La reducción cerrada no está indicada para casos, debido a que la continuidad entre la epífisis y la metáfisis no se ha interrumpido, el intento de reducción puede fallar y existe el riesgo de lesiones iatrogénicas. En EFP estable se pueden emplear también osteotomías para mejorar la posición de la epífisis en relación con el acetábulo. Estos métodos tienen una alta tasa de éxito a largo plazo, con un riesgo mínimo de complicaciones 18,21.
El caso de EFP inestable es mucho más severa ya que la epífisis se separa de la metáfisis comprometiendo la irrigación de la epífisis con el riesgo de necrosis avascular ulterior. Las alternativas de tratamiento y el tiempo de cirugía son temas de controversia; sin embargo, el procedimiento Dunn modificado es una opción terapéutica que ha ganado popularidad y consiste en una luxación quirúrgica de la cadera que ayuda a restaurar la alineación del fémur proximal; esta ha demostrado resultados favorables con respecto a las tasas de necrosis avascular, resultado funcional y el desarrollo de la osteoartritis radiográfica 21,22.
El tratamiento preventivo de la cadera contra-lateral no se recomienda sistemáticamente; es útil solo para pacientes con endocrinopatía, déficit metabólico o aquellos en los que el monitoreo es difícil 6,10.
Complicaciones
Complicaciones habituales: la condrólisis y la necrosis avascular de la cabeza femoral 13. La necrosis avascular puede presentarse hasta en un 50% de los pacientes con EFP inestable; se observa en las lesiones agudas no reducidas, en pacientes sometidos a múltiples intentos de reducción o luego de hacer osteotomías como medida de tratamiento. La necrosis conduce a la deformación de la cabeza femoral generando dolor en la cadera, rigidez articular, osteoartritis, resultando a largo plazo en artroplastia total de cadera 6,18.
La condrólisis consiste en una necrosis aguda del cartílago de la epífisis femoral que se manifiesta con dolor y rigidez articular progresiva; tiene una incidencia aproximada del 1,8 % al 55 %; puede ser secundaria a una penetración intraarticular del material de osteosíntesis en la cabeza femoral, o en algún factor autoinmune asociado 1,6,15.
En ambas condiciones el tratamiento consiste en preservar la movilidad y restringir el apoyo completo con muletas, fisioterapia, analgesia. No obstante, los pacientes con condrólisis tienen mejor pronóstico a largo plazo 15.
El pinzamiento fem oro-acetabular también se encuentra descrito como una complicación y hace referencia a un cambio en la morfología; en el cuello y la cabeza femorales que lesionan el cartílago articular y el labrum progresivamente, causando dolor, limitación y degeneración osteoartrósica a mediano y largo plazo 4. Esto representa que la EFP sea una de las causas más comunes de reemplazo de cadera tanto en la adolescencia como en el adulto joven 14. El diagnóstico y tratamiento se salen de los propósitos del presente artículo 15,18.
Conclusión
La EFP es una causa importante de discapacidad en niños y adultos jóvenes que representa no solo un desafío importante para el ortopedista, sino también para el sistema de atención primaria de salud. Partiendo de este punto el médico de atención primaria debe tener un alto índice de sospecha considerando variables como la edad, sexo, raza, comorbilidades como la obesidad y endocrinopatías. Estos factores, asociados a una adecuada anamnesis, exploración física y finalmente con el apoyo de imágenes diagnósticas, le permitirán un diagnóstico oportuno, derivación y posterior intervención temprana que disminuirá la tasa de complicaciones generadas por un diagnóstico erróneo o tardío.
