Introducción

La electromiografía es el registro y estudio de la actividad eléctrica espontánea de inserción voluntaria de un músculo ¹, el sistema estomatognático consta estructuralmente de bases óseas, articulación temporomandibular y componentes neuromusculares que interactúan entre sí. La musculatura permite determinar la postura y los movimientos mandibulares que actúan en el proceso de masticación; la actividad muscular se evalúa por electromiografía (EMG), con la cual se pueden determinar los potenciales de acción de unidad motora (PAUM) ².

El estudio de electromiografía de músculos temporal y masetero permite establecer un parámetro a comparar, que sirve para evaluar alteraciones de masticación o daños neurológicos periféricos que afecten a estos músculos ³.

Aunque el diagnóstico es clínico, la cuantificación de la lesión se realiza al comparar las características de la electromiografía encontradas en el paciente contra un valor normal (parámetros de laboratorio), y de la diferencia entre estos valores dependerá en gran medida el diagnóstico ⁴, un parámetro corresponde al valor real de una característica en la población; sin embargo, debido a la dificultad de medir la característica en toda la población, esta se estima al medir en una muestra y de este modo se puede extrapolar al grupo completo. Se espera que el estimador calculado en la muestra se aproxime al parámetro poblacional, aunque se puede presentar un error de interpretación, al comparar los valores obtenidos en la prueba con parámetros de normalidad inadecuados para la población evaluada. ⁴

En la población colombiana no se han establecido los valores normales en electromiografía de los músculos masetero y temporal con respecto a la amplitud y duración de los potenciales, tomándose en cuenta los descritos por autores a nivel internacional, esto puede generar error en la interpretación de resultados, así como se pueden presentar por lesión nerviosa periférico, por falla en la interpretación (comparar con parámetros inadecuados para la población evaluada), o por factores ambientales o técnicos, adicional a las características de la población (edad, forma del cráneo), las diferencias del ambiente (temperatura) y técnica en el que se ubican los electrodos, la forma como se registran y calculan los parámetros electromiográficos pueden llevar a variaciones en los resultados del examen ⁴.

La Asociación Americana de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstico recomendó a los laboratorios de electrodiagnóstico establecer sus propios valores de referencia con el fin de mejorar la calidad del diagnóstico ⁵.

Fuente: S. Spuler, 2007.

Figura 1 Forma del potencial de acción de unidad motora ⁶  

La duración de un PAUM corresponde al tiempo que transcurre entre el instante en que se inicia (abandono de la línea base del registro) y el momento en que termina (regreso a la línea base del registro), con frecuencia es difícil su determinación, puesto que en la duración de un PAUM se refleja, en esencia, la densidad de fibras musculares en la unidad motora a la cual pertenece el registro, ubicadas estas fibras a su vez dentro del área de registro del electrodo de aguja, área que abarca más o menos entre 2 y 2,5 mm alrededor de la punta del electrodo.

La amplitud de un PAUM tiene lugar entre el punto positivo máximo y el punto negativo máximo de la forma de onda, también denominados “picos”, la amplitud es determinada por la magnitud del campo eléctrico generado por las descargas de las fibras musculares que se encuentran dentro de un radio menor que 0,5 mm en torno a la punta del electrodo de aguja y pertenecen a una misma unidad motora.

Este estudio evaluará los valores normales de electromiografía, que no se tienen medidos en nuestra población.

Métodos

Para la muestra de esta investigación, se tomó un grupo de veintiséis individuos con valoración previa de odontología que descartaba alteraciones de mal oclusión o deformidades anatómicas, además, se les realizó dinamometría de la masticación que evaluaba la fuerza a realizar en el momento de mayor oclusión, y posteriormente un estudio de electromiografía con electrodo lineal (de aguja) en los músculos masetero y temporal bilateral; cabe resaltar que todos los pacientes fueron informados sobre los riesgos del procedimiento a realizar, por eso se hizo el diligenciamiento del respectivo consentimiento para la participación en el estudio.

Estos veintiséis sujetos fueron seleccionados mediante muestreo no probabilístico, a través de una convocatoria para participar de manera voluntaria, sin ninguna remuneración, en el estudio en una institución de educación superior.

Se colocó al individuo en decúbito supino, espalda recta, y se realizó el estudio con equipo Cadwell Sierra Wedge; el electrodo se ubicó en la parte más prominente del vientre del músculo masetero y temporal en reposo, luego se les pidió que hicieran contracción máxima para lograr la activación muscular necesaria; el segundo electrodo se ubicó a 15 mm del electrodo de control, siguiendo la dirección de las fibras musculares; los electrodos de tierra para cada músculo se ubicaron en el mentón. Se evaluó la actividad de inserción, silenció eléctrico en reposo, PAUM en máxima contracción, así como reclutamiento de las fibras e interferencia.

Con los valores obtenidos en amplitudes (uV) y duración (mseg) de los potenciales se determinaron percentiles, 3, 5,10,25, 50, 75,95 y 97. Con los cuales se evaluó el resultado normal.

Fuente: S. Spuler, 2007.

Figura 2 Sitios de inserción de electrodo de aguja en los músculos masetero y temporal 

Resultados

De los veintiséis pacientes, diez eran hombres y dieciséis mujeres, la edad promedio se ubicó entre 19 y 32 años, con media de 22,62 años. Se realizó la evaluación con medias, cuartiles y percentiles, buscando ordenar estadísticamente los datos obtenidos y con el fin de determinar los rangos normales.

Con la finalidad de equilibrar los criterios, se unificaron los datos de cada músculo en un solo parámetro de valores, es decir, tanto derecho como izquierdo para no discriminar entre los lados, además, para someterlos a todos a los mismos indicadores estadísticos, ya que la muestra poblacional, objeto de estudio, eran personas sanas, sin alteración odontológica, patológica, etc., lo cual no alteró el resultado final.

Podrían llegar a presentarse errores estadísticos con los resultados finales debido a que la muestra era pequeña, pues algunos de los valores obtenidos podrían estar ubicándose en los extremos mayores y menores, tanto en la amplitud máxima como en la mínima, por lo cual se decidió trabajar con los percentiles diez y noventa (tomando como referencia el noventa para el menor y el diez para el mayor), dado que así permitirían ubicar correctamente los datos, mientras que para la duración no se tomaron mayores y menores, sino que el total de los datos fue evaluado de manera unificada.

Al estudiar el músculo temporal se encontró que la duración normal se encuentra entre 4,75 y 6,487 mseg, mientras que la amplitud se encuentra entre 1572,05 uV y 1038,03 uV.

En el caso del músculo masetero, se encontró que la duración normal está entre 4,03 y 6,767 mseg, mientras que la amplitud se encuentra entre 2838,43 uV y 1864,635 uV.

Discusión

En ⁶, se plantea que los potenciales de acción encontrados en electromiografía en los músculos masetero y temporal son más pequeños en amplitud y duración, que los obtenidos al realizar este estudio en las extremidades; los músculos faciales tienen la relación de inervación más baja entre los músculos estriados, con la excepción de los músculos extra oculares y laríngeos, y suelen tener PAUM polifásicos de pequeña duración y amplitud. Debido a sus características de unidad motora y a la relación de inervación, frecuentemente presentan un desafío para los electromiografistas que están tratando de evaluar su posible implicación en el contexto de una alteración neuropática y, especialmente, de un trastorno miopático (comparten características que pueden confundir con lo que se considere miopatía en extremidades o tronco), además, porque pueden cursar con reclutamiento temprano ⁷.

Llama la atención que, durante el estudio se observó dimorfismo sexual en la actividad eléctrica del masetero derecho en las tareas de reposo y mordedura máxima, la cual era mayor en los varones. Las diferencias craneales entre ambos sexos constan sobre todo de una mayor debilidad de estos músculos en las mujeres, lo que condiciona el menor desarrollo de los huesos ⁸.

Además de que la ventaja mecánica del masetero en varones y la fuerza de mordedura son mayores, una diferencia adicional podría atribuirse al tamaño de la sección transversal del músculo, sin embargo, esto no fue posible establecerlo, pues en nuestra muestra no se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres, así como tampoco entre el lado derecho y el izquierdo, teniendo en cuenta que previamente se evaluó que no hubiera diferencias morfológicas en el cráneo, así como también se midió la fuerza en el momento de la oclusión mayor.

Se ha establecido que se pueden presentar cambios en un mismo paciente cuando no se tienen en cuenta los parámetros adecuados y sobre todo cuando se presentan errores técnicos en el caso de la electromiografía de superficie de los músculos masetero y temporal, pues puede en algunos casos no mantenerse la distancia adecuada entre electrodos por no estar ubicados correctamente ⁹. Esa es una fortaleza de este estudio, pues se realizó directamente con electrodo lineal (de aguja) y no de superficie, lo cual ubica el vientre motor directamente y da mayor fortaleza a la realización del estudio, dando resultados confiables y disminuyendo el error por falla técnica en el método de realización.

Es importante resaltar que, al comparar los dos músculos, el masetero presenta valores similares en duración, pero que son considerablemente menores que los encontrados en los músculos de las extremidades; en cambio, en la amplitud, el temporal tiene valores menores, que, aunque pueden todos considerarse normales, tienden a estar en el rango inferior de lo permitido.

Algunas variaciones pueden deberse a que habitualmente las técnicas utilizadas son diferentes y además a que las publicaciones son dependientes del autor, siendo más común que al ser ejecutadas por odontólogos, se realicen estudios con electromiografía de superficie y al ser realizados por médicos rehabilitadores, se hagan con electromiografía de aguja; teniendo en cuenta que los estudios de los músculos masetero y temporal son más habituales en odontología, la mayoría de trabajos encontrados en los diferentes buscadores fueron realizados con electrodo de superficie, lo cual le da fortaleza a este artículo, pues este se desarrolló con una técnica diferente, que es aplicable en la práctica clínica, cuando se presentan alteraciones neurológicas, mioarticulares, etc., dentro del ámbito médico.

Se determinó que los resultados igualmente pueden variar de acuerdo a la resistencia que se les aplique a los pacientes ¹⁰, siendo más común que haya mayor actividad muscular al hacer oclusión con alimentos fuertes, y esto da relevancia al hecho de que previamente se hizo dinamometría, la cual estandarizaba los resultados, dando mayor fiabilidad a los valores obtenidos.

Así mismo, pueden depender de factores como las malformaciones congénitas, entre ellas, el labio leporino o el paladar hendido ¹¹, o cambios en la textura de la alimentación, empleando goma de mascar o alimentos artificiales de prueba. De la misma forma, no hay evidencia de que los cambios en el estado emocional puedan llegar a alterar el patrón oclusorio medido con escalas de depresión ¹²; aunque sería interesante, en futuros estudios, evaluar dichos estados ante la presencia de compromisos neurológicos que afecten al paciente: estado post ACV, síndrome post UCI, etc.

Con respecto a la posición en la cual se realizó el electrodiagnóstico, se considera que es la más adecuada, pues en el supino con la cabeza neutra se logran contraer los músculos de manera más efectiva, en comparación con la cabeza en flexión o extensión y, de este modo, en los datos obtenidos en la electromiografía se reflejan los valores reales de mayor reclutamiento de fibras musculares ¹³.

En otro contexto, al evaluar enfermedades de la unión neuromuscular, como por ejemplo, la miastenia gravis, para lo cual se usa electromiografía de fibra única como Gold standard, se ha encontrado que el músculo masetero tiene una alta sensibilidad (mayor 90 %), siendo una estructura importante a evaluar, no solo en el diagnóstico de la oclusión, sino también de diferentes patologías neurológicas ¹⁴; en el caso del síndrome de Down, donde se presenta importante hipotonía muscular que afecta la masticación, el habla, deglución y hasta obstrucción total o parcial de las vías respiratorias durante el sueño que se relaciona con hipotonía faríngea, esta puede ser progresiva y estar asociada a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad.

El estudio de electromiografía de masetero y temporal permite evaluar de manera objetiva la alteración particular en estos músculos y, de ese modo, dar manejo con opciones terapéuticas como lo es la estimulación eléctrica y la terapia por fonoaudiología para fortalecimiento ¹⁵; la enfermedad de Parkinson interfiere en la actividad electromiográfica de los ciclos masticatorios al reducir la eficiencia muscular, pues estos pacientes muestran alteraciones posturales que pueden proporcionar un desequilibrio corporal, modificando la posición de la cabeza, que en consecuencia cambia la posición mandibular ¹⁶.

En artritis reumatoide se han encontrado alteraciones funcionales en el sistema estomatognático, demostradas a través de hiperactividad muscular y reducción de la eficiencia masticatoria, que son evidentes en la electromiografía de los músculos masetero y temporal; la reducción de la eficiencia masticatoria está directamente relacionada con una deficiencia en el control local de citocinas pro inflamatorias en la cápsula articular, causando inestabilidad fisiopatológica e isquemia. Esto se origina en la estimulación de los receptores nerviosos para el dolor, durante la contracción muscular, que conduce a una mayor producción de citocinas inflamatorias, y finalmente una reducción de la capacidad funcional ¹⁷.

La utilidad clínica que se puede obtener de esta investigación permitirá hacer diagnósticos y plantear tratamientos en el área de la medicina física y de rehabilitación, así como en odontología, entre otras.

Conclusiones

Realizar un estudio para evaluar valores de electromiografía en los músculos masetero y temporal en pacientes sin afección patológica en una población colombiana ante la dificultad de tomar la literatura científica con datos de poblaciones diferentes es una necesidad que se tiene, a pesar de que la literatura existente considere que los valores de normalidad son siempre de características muy individuales para cada paciente y que se ha insistido más en el valor de la simetría o asimetría.

Los resultados encontrados en el presente estudio han demostrado que los valores en la muestra son similares a los encontrados en otras partes del mundo, sin diferencias entre el lado derecho y el izquierdo. De este modo, se puede tener un parámetro de comparación para futuros estudios, aplicable en el área de electro diagnóstico, medicina física y rehabilitación, como también en odontología con amplitud y duración propios de nuestro entorno; se recomienda que a futuro se realicen estudios con una muestra mayor, para dar fuerza estadística y con esos resultados se puedan establecer parámetros normales.