INTRODUCCIÓN

La promoción de la salud ―PS― ha sido concebida como estrategia, campo de conocimiento, enfoque, corriente metodológica, movimiento internacional, escenario de acción y reflexión, así como práctica social y política ¹. Como apuesta de intervención oficial, viene configurándose desde la década de 1980. Para Franco, Ochoa y Hernández ² la PS es el esfuerzo positivo colectivo por llevar la salud y la vida a un plano de dignidad; por ello proyecta sus esfuerzos hacia la transformación de procesos determinantes de la salud de manera tal que se puedan emprender acciones para modificar la estructura social, política y económica contribuyendo así al mejoramiento de las condiciones de vida y salud de los diferentes grupos sociales.

Bajo la mirada institucional, las apuestas de la PS se concretan en declaraciones emanadas a partir de las conferencias internacionales y regionales realizadas en diferentes contextos entre 1986 y 2016. La declaración emblemática es la Carta de Ottawa, en donde se plantea que la PS consiste en “proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma” ³. Para el logro de sus objetivos propone: la creación de políticas públicas saludables; ambientes favorables a la salud; el reforzamiento de la acción comunitaria; el desarrollo de habilidades personales y la reorientación de los servicios sanitarios ³.

Sumado a lo anterior, algunos autores incluyen combinar acciones y procesos encaminados a la construcción de capacidades individuales y colectivas saludables ⁴; de igual manera asumir la intersectorialidad y la participación social como pilares fundamentales de la PS ⁵. En consecuencia, la PS ha sido considerada una intervención compleja en la medida en que se reconoce como un sistema en el cual sus componentes están en interdependencia y se influencian entre sí; además comprende la complejidad de los contextos de actuación y de los cambios sociales, de ahí que no sea estandarizable ^4,6.

En este escenario se generan preguntas relacionadas con la efectividad de los resultados e impactos de las intervenciones de PS, así como por los procesos que dan cuenta de la eficacia de sus acciones y que involucran esfuerzos y recursos institucionales ― públicos y privados―, comunitarios e individuales, encaminados a mejorar la calidad de vida.

Para esbozar los antecedentes de la evaluación en PS se realizó una revisión a través de las diferentes conferencias (regionales e internacionales) y grupos de trabajo creados para tal fin.

Las conferencias sobre la PS, Ottawa (1986), Adelaida (1988) y Sundsvall (1991), definieron las bases para su comprensión y el desarrollo de sus estrategias sin adentrarse en la pregunta por la evaluación de sus intervenciones ^3,8,9. Es en la Declaración de Yakarta, en 1997, que se enfatiza en la discusión en torno a la evaluación en PS; logrando consolidar por primera vez un documento guía para su evaluación ^7,10. Posteriormente, en 1998, se constituyó la Red de Municipios, Ciudades y Comunidades Saludables con una especial preocupación por la planificación y la evaluación de espacios saludables en Latinoamérica ⁷.

En 1999 se constituyó un grupo técnico de evaluación en PS integrado por expertos de diferentes centros colaboradores de OPS, del Centro de Control y Prevención de Enfermedades ―CDC― y de la Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud ―UIPES― que resaltaron la necesidad de aclarar lo que sería entendido como evidencia en PS y fortalecer la capacidad para su evaluación. Dicho grupo definió una serie de categorías críticas para la evaluación, a saber: políticas públicas saludables; acción intersectorial; participación social; sostenibilidad y desarrollo e implementación de los Municipios y Comunidades Saludables ―MCS―. El énfasis en los MCS se debió a que esta iniciativa había demostrado una operatividad concreta al combinar diferentes intervenciones, posibilitando un mayor desarrollo en la generación de evidencias desde la sinergia de las cinco acciones estratégicas de la PS ⁷. Así, con el propósito de avanzar en la propuesta de un modelo de evaluación para la iniciativa de MCS, se logró desarrollar las guías de planificación local participativa; enfatizando en la importancia de contar con un plan de evaluación como parte del proceso de planificación ⁷.

En la quinta conferencia sobre PS, realizada en México (2000) ¹¹, nuevamente se discutió sobre las evidencias de la efectividad en PS; constatando una tensión entre la propuesta positivista de la evaluación económica y la constructivista de la evaluación participativa, en donde se concluyó que la evaluación debería ser participativa y recurrir a métodos mixtos. Por su parte se reiteró la necesidad de avanzar en la construcción de una guía para orientar la evaluación y la búsqueda de evidencias en PS, en particular para los MCS.

En 2001 el grupo técnico de evaluación de PS se reunió en Guatemala, desarrollando una serie de recomendaciones para los tomadores de decisiones sobre la importancia de invertir en PS y de incorporar estrategias de evaluación. Igualmente trabajó en la elaboración de una guía específica para la evaluación participativa de la estrategia de MCS. En 2002, durante un foro sobre PS realizado en Santiago de Chile, se intercambiaron experiencias sobre la sistematización y la evaluación de la efectividad en PS; discutiendo la evaluación económica como complemento a las Guía de Evaluación Participativa ⁷. En el mismo año, dicho grupo formalizó en Brasil el “Proyecto Regional de Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud en América Latina”.

Adicionalmente, en 2002, se publicó un artículo con el objeto de contextualizar el debate de la evaluación en PS y problematizar el tema en lo que respecta a la estrategia de MCS y establecer principios que deberían guiar un proceso evaluativo. Resaltando que la evaluación no debería ser un ejercicio que busque exclusivamente replicar experiencias exitosas o descartar aquellas que no lo son, sino “por qué tal proyecto es efectivo” o “por qué no es efectivo” en una localidad específica ¹².

De igual forma, en 2003, se publicó un estado del arte sobre efectividad en PS en América Latina ¹³; estudio que evidenció una preponderancia de la evaluación en los componentes de habilidades personales y reorientación de los servicios de salud, con poca relevancia frente a la promoción de entornos y políticas públicas saludables, y al empoderamiento y construcción de capacidad comunitaria para el control de los determinantes de salud. Este estudio mostró que la región carece de una definición operativa de PS consensuada y que existe el desafío de evaluar no solo los resultados, sino también el proceso de las intervenciones y de construir una visión amplia del concepto de evidencia que abarque la complejidad de la PS.

En 2004 se realizó una reunión en Washington para analizar el progreso frente a la Guía de Evaluación Participativa, de la cual se derivó la propuesta para desarrollar una metodología rápida de evaluación y una guía metodológica para la evaluación económica en PS ⁷.

La revisión anterior permite identificar que, hasta 2005, se lograron acuerdos frente a la necesidad de implementar metodologías de evaluación cuantitativa y cualitativa al igual que en la complementariedad de la evaluación económica para medir el impacto de la PS ⁷. De igual manera se definieron unas características propias de la intervención en PS, las cuales deberían ser: empoderantes; participativas; holísticas; intersectoriales; equitativas; sostenibles y multiestratégicas ⁷. Por su parte el grupo técnico aportó algunos instrumentos de evaluación y concluyó que los enfoques apropiados para la evaluación en PS deberían considerar: (i) la participación de todos los involucrados en todas las etapas del proceso; (ii) el concurso de múltiples disciplinas y procedimientos para recoger y analizar la información; (iii) el fortalecimiento de la capacidad de los actores para enfrentar las condiciones que afectan su salud y (iv) la naturaleza compleja de las intervenciones en PS ⁷. Sin embargo sigue abierto el debate frente a qué se considera evidencia en PS y las limitantes de tipo económico, social y político al momento de implementar y evaluar las intervenciones en PS.

La pertinencia académica y social de explorar los desarrollos de hoy, en el campo de la evaluación en PS y de hacer seguimiento a sus intervenciones con mejores herramientas metodológicas y operativas, dieron origen a la investigación documental “Indicadores Positivos en Promoción de la Salud” con el propósito de identificar las corrientes de evaluación que subyacen a los trabajos revisados. La presente publicación tiene como objetivo aportar elementos para la actualización del debate en evaluación en PS entre 2005 y 2015.

MATERIALES Y MÉTODOS

Investigación documental de corte cualitativo que permitió rastrear, ubicar, inventariar, seleccionar y consultar fuentes y documentos utilizados como materia prima para el estudio ¹⁴. Se realizó un estado del arte, modalidad de investigación documental ¹⁴, que tiene como objetivo recuperar sistemática y reflexivamente el conocimiento acumulado en la producción científica más reciente sobre un tema central de estudio ^14,15, que procura realizar una síntesis de ese conocimiento y establece una proyección para su posterior desarrollo ¹⁴.

El abordaje metodológico contempló un proceso flexible y comprensivo tanto para el diseño de la investigación como para la selección y búsqueda de información ¹⁴, logrando incorporar alternativas emergentes acordes con la reflexión gradual del equipo y con la disponibilidad de la documentación. El rigor de la investigación se mantuvo gracias a la estandarización de los procesos, así como de categorías conceptuales y comprensivas por parte del equipo de investigación, a la consolidación de criterios de búsqueda y al establecimiento de criterios de análisis para la lectura crítica de las publicaciones.

Antes del proceso de búsqueda se definieron como categorías conceptuales: PS, evaluación en PS e indicadores positivos en PS. Adicionalmente se consideró que las publicaciones deberían contar con un componente explícito de alguna de las cinco líneas estratégicas de la Carta de Ottawa. Sin embargo la búsqueda inicial arrojó pocos resultados con el término indicadores positivos en PS y perdió correspondencia con la conceptualización amplia de PS definida previamente por las investigadoras. Este hallazgo llevó a incluir bases de datos de carácter multidisciplinar y requirió la adición de categorías comprensivas como: desarrollo local; acción intersectorial; calidad de vida; desarrollo comunitario; desarrollo humano; equidad en salud; participación social; participación comunitaria y participación ciudadana; indicadores de salud e indicadores sociales.

De este proceso se concretaron 48 ecuaciones de búsqueda como resultado de los diferentes cruces entre los 4 descriptores de la categoría conceptual evaluación en PS, a saber: evaluación de eficacia-efectividad de intervenciones; evaluación de programas y proyectos de salud; evaluación de impacto en la salud y evaluación en salud; cada uno de estos en combinación con la categoría conceptual de PS y con las categorías comprensivas descritas anteriormente.

Además, como criterios de inclusión, se consideraron: el idioma de la publicación en inglés, portugués y español; la temporalidad entre 2005 y 2015; la relevancia de ciertos artículos o libros que, aunque no cumplían con la temporalidad, fueron considerados pertinentes por el grupo de investigación para la comprensión de la temática.

Una vez refinada la estrategia de búsqueda se procedió a la selección de las publicaciones en 23 bases de datos (APA PsycNET, BIREME, Cochrane, Dialnet, DOAJ, EBSCO, Embase, HAPI Online, HINARI, JAMA, MedConsult, LILACS, Ovid, Oxford Journals, PubMed, Redalyc, SciELO, ScienceDirect, Scopus, Springer Link, Web Of Science, Wiley InterScience, Wilson Web) y en las páginas de organismos e instituciones internacionales y nacionales relacionadas con la PS (OMS, OPS, Ministerio de Salud y la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, Secretaria de Salud de Medellín, ALAMES, CEDETES, Biblioteca Virtual en Salud, UIPES-ORLA).

De la búsqueda y revisión en la literatura científica fueron filtradas 133301 publicaciones. Posteriormente se leyeron los resúmenes para determinar su pertinencia frente a los objetivos, lo que redujo la selección a 301 publicaciones (artículos, libros, capítulos de libros y documentos oficiales). Luego de la lectura crítica de cada texto fueron seleccionadas 81 publicaciones (49 de evaluación en PS y 32 de indicadores en PS). Para la elaboración de este artículo un total de 49 publicaciones fueron revisadas: 4 artículos de opinión; 15 artículos de revisión; 25 artículos de investigación científica con diseños mixtos cualitativos y cuantitativos y 5 documentos/guías metodológicas; los cuales se constituyen en la población objeto para el desarrollo de este estado del arte. Los motivos que llevaron a descartar las publicaciones luego de su lectura crítica fueron: describir metodologías de intervención desde la prevención de la enfermedad y no de la PS; exponer experiencias de PS sin mencionar tipos, metodologías o corrientes de evaluación en PS y considerar que no contribuían de forma relevante a los objetivos de la investigación.

Finalmente los 49 trabajos fueron analizados, ordenando la información en una plantilla analítica previamente estandarizada. La lectura crítica, el análisis y la síntesis dan cuenta de un enfoque de trabajo integral e integrador de datos dispersos que luego se relacionaron por unidades temáticas comunes que permitieron configurar tendencias de evaluación en PS.

Este estudio salvaguarda los derechos de autor de los diferentes materiales revisados y analizados, teniendo en cuenta el uso de la información solo para los fines académicos de esta investigación. De igual forma cuenta con el aval ético de la Universidad de Antioquia.

RESULTADOS

Para dar cuenta de los avances en evaluación en PS, en la década de interés, se realizó una caracterización descriptiva de las publicaciones por revista e idioma; posteriormente se detalló de manera interpretativa las tendencias centrales que se evidenciaron en el estudio.

En la descripción de las publicaciones se destaca que las organizaciones OMS, CEDETES y Acción Social publicaron el 10 % de los documentos revisados, mientras que el 90 % de los artículos provenían de 26 revistas científicas; de las cuales Health Promotion International publicó el 22 %, Gaceta Sanitaria el 11 %, Ciência & Saúde Coletiva el 7 %, European Journal of Public Health el 7 % y BMC Public Health el 5 %; 38 % de los artículos restantes fueron publicados de forma dispersa, uno por revista. Según el idioma se publicaron en inglés un 59 % de los artículos, en español el 29 % y en portugués el 12 %.

En lo que respecta a los resultados interpretativos se realizaron asociaciones que por disposición de postulados, métodos y enfoques permitieron agrupar los tipos, metodologías o corrientes de evaluación; configurando tres grandes tendencias, entendidas como las inclinaciones de las publicaciones hacia una forma particular de evaluación, que para el caso son: realista, participativa y de impacto. La evaluación económica, aunque no se configura como tendencia en esta década, será ampliada dada su vigencia frente al debate de lo que se considera evidencia en la evaluación de la efectividad en PS.

Esta propuesta de agrupar por tendencias, permitió ordenar y relacionar la información más allá de fragmentarla. Sin embargo cabe señalar que la evaluación supone marcos interpretativos complejos en los cuales los límites son borrosos, por lo tanto el hecho de incluir una publicación en una tendencia no indica necesariamente exclusión de otra; debido a que entre ellas comparten interfaces como la contextualización, la participación y la pregunta por la efectividad para el alcance de logros. Las tendencias, por otro lado, a pesar de presentar marcos explicativos generales en algunos casos, se particularizan conllevando a énfasis propios.

Cabe señalar que la mayoría de las publicaciones en un 70 % correspondieron a evaluaciones de impacto, el 18 % a evaluaciones participativas y el 10 % a evaluaciones realistas. El 2 % restante corresponde a un único artículo sobre evaluación económica, hallazgo que muestra su vigencia en el campo de la evaluación en PS.

DISCUSIÓN

En la producción sobre evaluación en PS en la década 2005-2015 llama la atención que, a pesar del esfuerzo realizado en la década de 1995-2005 para la elaboración de diferentes guías de evaluación por parte del grupo de expertos en evaluación de PS de la OMS/OPS, las publicaciones no reportaron el uso de estas guías y en su lugar se evidenció una preponderancia de las EIS durante la década de estudio. Este hallazgo puede estar relacionado, por un lado, con el llamamiento realizado por la Carta de Bangkok; la cual consideró a la EIS como una herramienta clave para la toma de decisiones en salud ³⁴. Por otro, por el impulso dado a la EIS en países como Australia y Estados Unidos que concentran varios de los expertos en el campo de la evaluación en PS ^{31,33,37,42,45,46}; finalmente por el reconocimiento de que las guías pueden ser útiles, pero son insuficientes porque corren el riesgo de perder la dimensión de la complejidad del cambio ³⁰.

En este orden de ideas es relevante retomar algunas pistas que ya habían sido identificadas por diferentes expertos como elementos esenciales de la evaluación de PS tales como la necesidad de una evaluación contextual, participativa, intersectorial, que implementen métodos mixtos y que aborden la complejidad como una dimensión más cercana a la naturaleza de las intervenciones en PS.

En lo que respecta a lo contextual en la evaluación en PS, cabe indicar que en términos generales las tres tendencias hacen mención a la importancia de evaluar el contexto. Sin embargo para el caso de la evaluación participativa se menciona el contexto entendido en términos de lugar o situación donde ocurren las acciones de PS, resaltando la importancia de adaptar la evaluación al contexto sin ahondar en su significado y en sus implicaciones ^21,23,24. En otro sentido se caracteriza el contexto como ambiguo, en razón de las contradicciones frente a la definición de necesidades y posibles soluciones ²⁷, sin especificar asuntos relacionales de carácter sistémico y coherentes con el marco de la complejidad que influyen en la toma de decisiones.

Por su parte frente a la tendencia de la evaluación de impacto, a pesar de ser reconocida como una metodología comprensiva capaz de abordar los determinantes sociales de la salud ^32,36-38 y de integrar la salud como parte del desarrollo ³⁴, existen hallazgos divergentes frente a la identificación de la EIS como una herramienta tecnocrática de evaluación insuficiente para integrar elementos de análisis contextual frente a su reconocimiento como un proceso estratégico que comprende el carácter político y relacional del contexto y que logra influenciar el proceso de toma de decisiones políticas que afectan la salud ^36,37. Por último, es de resaltar la evaluación realista como la tendencia que hace un énfasis en la necesidad de incluir el análisis del contexto sociopolítico como una categoría indispensable ^17,33 que amplía el marco explicativo de los cambios que se producen en las intervenciones de PS.

En consecuencia, la evaluación en PS requiere una mayor conceptualización del contexto y de los procesos requeridos para su análisis; trascendiendo el contexto como un espacio estático, delimitado geográfica e institucionalmente, y ampliando su comprensión como un escenario dinámico donde se tejen relaciones que ponen en juego diferentes roles, valores y normas que influencian y tensionan las intervenciones en PS ²⁰. De igual manera es imprescindible evaluar el grado de implantación de las intervenciones en sus contextos antes de evaluar resultados ¹⁷ y reconocer más allá de una técnica el carácter eminentemente político de la evaluación ²⁸.

Otra pista que sigue vigente en el abordaje de la evaluación en PS es su carácter participativoempoderante ^7,12. En este sentido, aunque las tendencias de evaluación realista y de impacto en salud identifican la pertinencia del carácter participativo de la evaluación ^19,20,32, también destacan su incipiente desarrollo ^{_{(31, 34, 39)}} . Es la tendencia de evaluación participativa la que ha mantenido de manera relevante este eje de reflexión, haciendo explícita la necesidad de involucrar a todos los actores que tienen una participación en los resultados de las intervenciones de PS ²¹. Esto incluye la valoración de la autoestima y la autorrealización, el liderazgo, la organización, el empoderamiento, la intersectorialidad, el trabajo conjunto y la capacidad comunitaria ^{21,23-26,28,30} que se entienden como procesos esenciales en la evaluación. Avances significativos en esta materia son las orientaciones al respecto del empoderamiento ^29,30 y la capacidad comunitaria ³⁰, ambas presentadas como dominios a seguir en el proceso de evaluación, así como la pertinencia de incluir la intersectorialidad dentro de esta tendencia evaluativa ^25,30. Sin embargo la intersectorialidad en un contexto fragmentado presenta limitaciones relacionadas con la dificultad de establecer acciones coordinadas (coordinación) que pueden perdurar en el tiempo a pesar de los cambios políticos (durabilidad), demostrando la sostenibilidad de las intervenciones en PS ⁴⁸.

Pese a la importancia de la participaciónempoderante, incorporarla en todas las fases y desde todos los actores implicados en una intervención en PS y su evaluación presenta dificultades como son: el tiempo de duración de ambos procesos; el desgaste de los participantes; la visión instrumental de la participación y la falta de profundidad en los análisis dirigidos que den cuenta del tipo de participación, del por qué y el cómo se da desde los diferentes implicados ⁴⁹. De igual manera se menciona el peligro de la cooptación institucional de los procesos de participación y el riesgo de acomodación de las personas a un cierto empoderamiento relativo en lugar de continuar retando las jerarquías de dominación ²⁶. En consecuencia, es importante reconocer que evaluar procesos participativos implica tiempo y compromiso ³⁰ y una disposición para ceder poder y emprender relaciones más horizontales ²³ si se quiere desarrollar el potencial transformativo de este tipo de evaluación ²⁵.

Otra huella presente en los estudios analizados es el uso de métodos mixtos: cualitativos y cuantitativos para el abordaje de la evaluación de las intervenciones de PS, que en su gran mayoría evidencian una superación de las discusiones duales frente a los paradigmas, refiriendo la presencia del uso de métodos mixtos en los diferentes abordajes de las tres tendencias sin dejar de señalar que el marco y el diseño metodológico de la evaluación dependerá de los propósitos de la misma ²⁰ y del grado de complejidad que caracteriza la intervención ²⁵. Al respecto, Muñoz ⁵⁰ destaca que el abordaje mixto enriquece la capacidad de comprender las relaciones entre los procesos y los resultados de la implementación de programas o intervenciones en salud.

Finalmente frente al carácter de la evidencia en PS, aunque los resultados de este estudio no clarifican el panorama, dan algunas pistas frente a la necesidad de profundizar en la definición de la evidencia cualitativa ²³ y de crear una carga de evidencia que soporte cadenas lógicas de relaciones sustentadas en la teoría que subyace a las intervenciones de manera tal que contribuyan a establecer atribuciones frente a los resultados en salud ⁴².

CONCLUSIONES

Frente a las tres tendencias de evaluación en la década de estudio se identifica una continuidad y preponderancia de los estudios de EIS que siguen dando cuenta de la efectividad en PS y que logran incorporar una mirada reflexiva frente a sus alcances, posibilidades y limitaciones. Asimismo, se encuentran avances significativos en términos del uso de métodos mixtos superando la discusión de su pertinencia e incluyéndolos desde un abordaje integral de la evaluación.

Por su parte en el campo de la evaluación de PS persisten algunos desafíos como la necesidad de avanzar en sustentos teóricos más explicativos que logren vincular contextos, mecanismos y resultados en el marco de la complejidad, así como desarrollar modelos efectivos de participación-empoderante e intersectorial tanto para la implementación de las acciones de PS como para su evaluación.

En suma, la evaluación en PS es un campo en construcción donde confluyen diferentes tendencias que en ocasiones se tensionan y en otras se complementan; constituyendo en sí un proceso dinámico de configuración y reconfiguración del carácter técnico, ético y político de la evaluación en relación con el posicionamiento de las diferentes perspectivas teóricas y epistemológicas al interior de dicho campo.