Racionalidades y perspectivas de la promoción de la salud y la prevención

Eslava ⁹, citando a Susser ¹⁰, hizo una revisión al respecto, manifestó que “desde que se concibió, con fineza técnica y amplio soporte científico-tecnológico, la posibilidad de evitar la aparición de enfermedades y controlar los factores de riesgo”, la prevención adquiere su rol central en la formulación de las políticas de salud, para la orientación de las actividades sanitarias y poder enfrentar las enfermedades. Destaca que inicialmente desde finales del siglo XIX creció la línea de control de enfermedades infecciosas, debido al auge de la microbiología, pero hacia finales del siglo XX, la línea del control de enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) entró en un desarrollo muy importante. La epidemiología con diferentes modelos, desde el unicausalismo hasta el enfoque de riesgo y los modelos complejos y multinivel, ha puesto todo su arsenal al servicio de esta lógica de la prevención. Esta es una connotación negativa de la salud, entendida como ausencia de enfermedad, distinta a la PS que bajo un enfoque salutogénico, percibe la salud con sentido positivo del proceso vital humano.

En España, Gil-Girbaua et al. ⁶, en un estudio reciente que caracteriza las actividades de promoción y prevención, relacionadas con la APS en 7 comunidades autónomas, encontraron que: “Las prácticas de PS de los/ las profesionales de APS participantes siguen principalmente los modelos intrapersonales. Además, algunos/as profesionales realizan actividades […] que encajan en modelos interpersonales y más puntualmente en modelos comunitarios” ⁶.

Estos autores recalcaron, que los modelos intrapersonales e interpersonales siguen ante todo la lógica de la prevención; y por ende, muy poco del desempeño en salud pública se cumple siguiendo el modelo comunitario más acorde con la PS.

La PS se enfoca en una visión centrada en la salud y no en la enfermedad, aunque dentro de la propia PS también se han dado múltiples enfoques y hasta paradigmas, resumidos así por Eslava ⁹:

Dentro de la misma PS existe un fuerte debate entre aquellas posturas que enfatizan la acción dirigida a la transformación de los estilos de vida y aquellas posiciones que privilegian las acciones dirigidas a la transformación social y la lucha política ⁹.

En el primer caso, actuando sobre el comportamiento de los individuos y, en el segundo, sobre los colectivos y la sociedad; basados, en el primer caso, en los estilos saludables de vida y, el segundo, en los modos saludables de vida. Los enfoques político sociales destacan el desarrollo de los entornos saludables, las políticas públicas saludables y, últimamente, el enfoque de salud en todas las políticas en conexión con los DSS.

A todas estas, la educación en salud (mejor denominada educación para la salud), que muchos han asimilado con la PS plantea, según sus autores ¹¹, que “la PS constituye un proceso por el cual las personas son más conscientes de su realidad”, que les permite citando a Riquelme-Pérez ¹², “desarrollar a partir de sus experiencias, vivencias y conocimientos, capacidades para adecuar sus comportamientos a la realidad y contexto en el que se desarrollan”. Por su parte, Porto-Fernandes y Schubert-Backes ¹³, argumentan que el proceso educativo potencia la consciencia crítica de las personas frente a la comprensión y participación en el abordaje de sus circunstancias de vida. Esta perspectiva transformadora de la educación emancipadora y libertaria, “media en la construcción social de los sujetos y en la legitimación de sus derechos como ciudadanos” ¹³.

Volviendo al punto anterior, otros autores arguyen que “tampoco debe extrañarnos que masivamente se confunda PS con prevención de enfermedad, incluso a nivel de los servicios de salud pública” ¹⁴, confusión que se asocia a los enormes niveles de iatrogenia que se produce en la atención médica; y recomiendan: “Desarrollar unos servicios sanitarios más conscientes y preparados para la realización de actividades que logren más beneficios que perjuicios, abordando, con toda su complejidad, las implicaciones de asumir que primum non nocere” ¹⁴.

El enfoque social ¹⁵, históricamente ha significado que la salud y la enfermedad estaban determinadas por la situación social que se vive alrededor del acceso a diferentes componentes del bienestar, los cuales definen las condiciones generales de vida de la población. A su vez, ese proceso social determina o condiciona el proceso vital humano, representado por todo el devenir del sujeto social a lo largo de la vida (life course) ¹⁶, constituyéndose así en el objeto de la PS.

Alternativamente, el enfoque político de PS se ha desarrollado desde la implementación de las políticas públicas saludables (las policy) definidas esencialmente en la 2ª Conferencia Internacional de PS celebrada en Adelaida 1988 ¹⁷; más adelante se redimensiona en Adelaida 2010 ¹⁸ bajo una perspectiva más integral, la de la salud en todas las políticas; hoy el reto es repensar la salud en función de políticas transectoriales, y reorientar la PS en el marco de la politic (de mayor alcance que las policy). Este enfoque se resume bien por Restrepo y Málaga ¹⁹, cuando señalan que los modelos de PS deben ser sociopolíticos, ecológicos y socioculturales, dependiendo de la interacción entre los individuos y grupos con su ambiente físico, social, cultural, económico y político. Para Hancock ²⁰, siguiendo un marco interpretativo parecido:

La PS es la buena salud pública que reconoce las relaciones entre la salud, la política y el poder (…) que se extiende a los individuos y grupos para que sean capaces de tomar más control sobre sus vidas y su salud en el nivel personal y comunitario.

Algunas experiencias y modelos

Fernández et al. ²¹ en Cuba, sugieren un propósito similar al de este artículo, identificar teorías y modelos de PS y concluyen que la:

Sistematización de posiciones teóricas y experiencias prácticas avalan que al hilo de las ideas que ya se legitiman en la práctica es preciso concebir la PS también como un tipo de actividad extensionista y valorizar el carácter totalizador integrador que puede tener las actividades…

Con lo cual hacen alusión a las metodologías participativas, dialógicas y reflexivas, y enfatizan en los presupuestos teóricos y metodológicos que amplían las concepciones y prácticas en PS.

Si se sigue este hilo conductor, se encuentra que clásicamente se han reconocido varios modelos en salud pública, algunos de ellos incluyen modelos de PS ²². Los principales ejemplos se sintetizan en la Tabla 1.

Si se mantiene la secuencia histórica, el primer referente que despunta internacionalmente corresponde al modelo instituido en la Primera Conferencia Mundial de PS (Carta de Ottawa) ¹, el cual cambió el enfoque de PS y configuró una veta hegemónica en su desarrollo, aunque algunos autores después de la evaluación realizada 30 años más tarde, cuestionan el modelo de Ottawa al precisar que “estamos ante un impulso que, en la práctica, se ha convertido, en su mayor parte, en educación para la salud centrada en los estilos de vida, y con grandes dosis de culpabilización hacia las personas” ²³.

En respuesta a ello, otro referente en PS sigue la vía de un modelo contra hegemónico. En relación con este, analistas venezolanos reconocen un movimiento de PS latinoamericano, basado en la determinación social y deducen que “surge como una crítica al modelo dominante del Movimiento Global de PS (MGPS) [el modelo de la Carta de Ottawa], y está basado en la perspectiva del materialismo histórico y de las teorías críticas postmarxistas” ²⁴. Este movimiento, de origen tercermundista, se manifiesta desde los años 60 del siglo pasado y concibe la salud como derecho social.

Muy cercano a este último, el enfoque de la educación popular también se presenta como alternativa a ese estilo hegemónico de PS. Así Fernández et al. ²² sostienen que “la PS también configura una metodología que se centra en las acciones de comunicación social, la participación comunitaria y formación en temas de salud”. La educación popular tiene un carácter participativo, reflexivo, dialógico, permitiendo a la comunidad “implicarse”, tanto en el análisis de las problemáticas de salud como en la trasformación de la misma.

Siguiendo otra vía analítica, el estudio de Costa Rica ²⁵, refleja otra experiencia más, al analizar varias formas de prevención y PS, recomienda la visión positiva costarricense, dada por el Modelo de Rectoría de PS, fundamentado en las necesidades humanas y en los derechos humanos, pero manteniendo un componente institucional fuerte.

Otras experiencias importantes también se dan por el aporte institucional, es el caso de los Centros colaboradores de OMS/0PS, en áreas específicas como “promoción de la salud escolar, evaluación de la efectividad en PS, ciudades saludables, formación de recursos humanos en PS y universidades promotoras de la salud” ²⁶. Por su parte, el Proyecto de Universidades Promotoras de Salud está basado en la participación comunitaria, con el fin de mejorar las condiciones de salud, la calidad de vida y el bienestar de la comunidad universitaria. La red de Universidades Promotoras de la Salud en América Latina se constituye en el 2003, en tanto que la Red Iberoamericana de Universidades Promotoras de la Salud se consolida en el 2007 ²⁷.

En la última etapa adquiere fuerza el modelo ecológico de PS, modelo ecosocial, al cual se refieren varios autores aun desde disímiles corrientes de pensamiento, como se hará explícito a lo largo de este ensayo. Así, una de esas experiencias de PS es referenciada en la literatura como “perspectiva contextualevolutiva del modelo ecológico” ²⁸ para la prevención de la violencia en Colombia, complementada con la educación para la salud. Esta, hace uso del “modelo ecológico” y describe varios niveles en interacción: “teniendo en cuenta las características de la persona, del ámbito relacional, de la familia, la comunidad y el microambiente, para el mejoramiento de los servicios” ²⁸.

También en el área de salud laboral, se encuentran modelos de PS. En una revisión ²⁹, encuentra diversos modelos y enfoques en este campo, sobre todo desde la perspectiva de la psicología positiva y en salud mental, definiéndolos como “modelos de tipo ecológico, cognitivo, cognitivo/conductual, [modelos de] demandas y recursos laborales de Bakker y Demeroutti, demanda y control de Karasek, sistémicos, derrame, expectativas de Vroom e integración de atención de salud” ²⁹.

Pero, es la psicología el área más asidua en enfoques y modelos: “el modelo biopsicosocial, el modelo salutogénico, el modelo de salud positiva desde la psicología positiva, el modelo holista, el modelo de elección personal, el modelo de salud como bienestar” ³⁰, relacionando varios objetos de trabajo, así: salud como madurez, salud como inteligencia emocional y salud como resiliencia, entre otros. Así mismo, en esta área, han tomado mucha fuerza “los modelos cognitivos y cognitivos sociales, tales como: el modelo de creencias en salud, la Teoría de la Motivación a la Protección, los modelos de Acción Razonada y Acción Planeada y la Teoría de la Autoeficacia de Bandura” ³¹.

Aunque muy cercano a la escuela clásica de PS, basada en el mejoramiento de los estilos de vida, otro enfoque en PS referenciado de manera novedosa en la literatura de psicología y trabajo social es el cuidado del cuerpo, del otro y del entorno, como una construcción social ³²; el concepto del “cuidado de sí”, que es entendido desde la perspectiva foucaultiana: “cuidado de sí es un concepto histórico y, por tanto, relacional” ³². Concepto que desde la perspectiva ética lleva al autocuidado y al cuidado de los otros, tan necesarios para el mantenimiento de la salud.

Entre los modelos basados en el comportamiento y en la comunicación social, se tiene el modelo transteórico del comportamiento en salud ³³, que explica el cambio del comportamiento de acuerdo con cinco variables (etapas, procesos de cambio, balance decisorio, tentación y autoeficacia).

Por otra parte, pasando de los enfoques basados en el individuo a otros, de orden colectivo, se encuentra el modelo de PS recomendado en el Informe SESPAS 2016 ³⁴, que aconseja la perspectiva comunitaria en la práctica sanitaria, al retomar algunas experiencias españolas como ejemplos: un proyecto de elaboración de rutas saludables en los centros de salud en Baleares, mediante un proceso participativo, basado en el Plan Interdepartamental de Salud Pública de Cataluña (mantiene la coordinación intersectorial en salud, como estrategia) y otros proyectos para impulsar la PS y la salud pública en la atención primaria.

En el mismo Informe SESPAS 2016, Cofiño et al. ³⁵, plantean un novedoso enfoque: “PS / Salud Comunitaria basada en activos”, siguiendo una perspectiva más integral, en términos de “intersectorialidad, salud positiva, participación, equidad y orientación a los determinantes de la salud”; dirigido a la resiliencia comunitaria, la inclusión y la cohesión social, y promociona los activos para el bienestar.

De otro lado, una revisión de Giraldo-Osorio ³⁶, hace referencia al modelo integral más reconocido hoy en nuestros países, el modelo de APS. Este autor estudia las categorías de medición de la APS, siguiendo el Informe SESPAS, así:

Continuidad de la información, integralidad de los servicios, continuidad de la gestión, accesibilidad (primer contacto/capacidad), calidad técnica de la atención clínica, comunicación interpersonal, respeto, relación continua, sensibilidad cultural, atención centrada en la familia, atención integral de la persona, abogacía, equidad y orientación a la población ³⁶.

Finalmente, asumiendo una actitud más crítica, un estudio cualitativo de investigadoras de Brasil ³⁷, deja ver que más que cuestión de enfoques, son importantes los discursos. Las autoras argumentan que detrás de los enfoques están los discursos de los diversos agentes, bien sean institucionales o comunitarios. En el estudio, se refieren como ejemplo a los discursos de los profesores de la red de enseñanza, y encuentran que “predominaron los discursos médico-sanitario y clínico-biológico”, señalando de nuevo esta crítica a la práctica actual de la PS.

En el análisis de estos enfoques, se traslucen dos tendencias, una comportamental y otra basada en los DSS. Esta última será discutida más adelante.

Un abordaje conceptual y epistemológico, la determinación social

La salud pública, desde una mirada global, debe enfocarse en la determinación social de la salud, debe considerar de manera crítica las inequidades sociales y sanitarias, para lograr configurar políticas diferenciales por sectores sociales, etnia, género y clase social ³⁸; es la forma recomendable de desarrollar la PS hoy en América Latina, según un análisis desde el contexto colombiano ³⁹ y de otros autores latinoamericanos. Pero en general la literatura admite que se deben enfrentar los problemas comunitarios desde los DSS, empezando por el CDC ⁴⁰. A los problemas descritos, en el contexto de la globalización, debe agregarse el desplazamiento poblacional que afecta la atención ambulatoria ⁴¹.

Otros autores en Latinoamérica ^42,43 han avanzado en el análisis desde la determinación social de la salud y describen un panorama alentador desde el punto de vista epistemológico, en coherencia con lo expuesto por Breihl ^8,44, pensador y adalid del enfoque de la determinación social, quien materializa metodológicamente su propuesta en el realismo crítico, al indicar que:

La epidemiología es pragmáticamente utópica; para serlo tiene que ser teórica y aplicada, tiene que ser cuantitativa y cualitativa; tiene que ser académica y popular; tiene que ser filosófica, económica, política, sociológica, antropológica, histórica, geográfica y ecológica; tiene que ser un brazo de ruptura y no de gobernanza de la salud pública ⁸.

Se define así una ruta epistemológica para analizar desde la epidemiología crítica y el realismo crítico, el modelo de la determinación social, aplicando métodos mixtos, cuanti-cualitativos, además del análisis sociohistórico y dialéctico, lo cual permitiría el análisis y la configuración de los procesos de determinación social para entender y transformar los problemas de salud concretos en una población determinada y en la sociedad, según concluyen sus analistas ^42,43.

Este análisis de la determinación social ayudaría a develar movimientos dialécticos en los diferentes niveles de la realidad (general, particular y singular), así podría dar cuenta del movimiento entre la realidad socioeconómica y política (del nivel general al singular), y de la resistencia y la movilización individual (dimensión singular), siguiendo la ruta epistemológica descrita ^8,42. Esta concepción se retoma, en parte, en el desarrollo de la estructura propuesta de la Figura 1.

Una visión integral de enfoques y niveles en el hacer de la promoción de la salud

Es importante tener un buen direccionamiento conceptual y teórico para la PS, independientemente de la base ideológica. La Revista Española de Salud Pública lo definía hace 20 años, resaltando tres componentes principales de las iniciativas de educación sanitaria y PS: “Su fundamento en un modelo teórico sólido, el tener un contenido definido y repetible, y el lograr una eficacia conocida y relevante” ⁴⁵, evitando así la retórica vacía y la pasividad.

Tratar de cumplir estas premisas de armarse de una buena teoría, tener estrategias previamente definidas y probadas en la práctica (caso de la APS), puede proporcionar una alternativa sólida para las políticas de PS y de la salud pública con un mayor alcance.

En coherencia con lo anterior, en la Figura 1 se proponen varios niveles de intervención que podrían ayudar a definir y priorizar las acciones, señalando responsabilidades tanto académicas como políticas en PS. En ella se destacan los niveles contextual, macro, meso, micro, individual, que corresponden respectivamente a las acciones globales, estratégicas, comunitarias, interpersonales e intrapersonales, ya descritas en otro artículo ⁶. Para ganar en efectividad y sinergismo en su aplicación, es necesario trabajar simultáneamente en los niveles que se han definido, bien sea en prevención y estilos de vida (nivel micro), en promoción y salud comunitaria (nivel meso) y en salud pública de mayor alcance, basada en sistemas de salud organizados y en colectivos sociales (nivel macro).

Calderón y Betancur ⁴⁶, también proponen un modelo concéntrico que subordina los niveles meso y micro al nivel general (este configura el marco más amplio de responsabilidad del sistema sanitario). Parten de una crítica al biologismo extremo (centrado en el individuo y en el sustrato biogenético), en contradicción con determinantes socioeconómicos y políticos. Se entiende además que poniendo el foco en los modelos políticos y económicos se facilita la orientación hacia los determinantes DSS, con enfoque de justicia social, ideario que también se defiende en este ensayo.

En consecuencia, la respuesta política debe estar bien enfocada en los DSS de orden estructural, partiendo del análisis del contexto, mediante la perspectiva de la determinación social de la salud (nivel macro) y no centrarse solo en los condicionantes o en los factores de riesgo (nivel micro). Algunos se preguntan dónde poner el foco, pero la visión debe ser integral, coexistiendo en el tiempo y en la realidad los diferentes niveles de la determinación.

Debe complementarse esta estrategia integral, con una propuesta de PS a escala global para enfrentar asuntos universales y fenómenos como el de la pandemia ⁴⁷: que considere todas las escalas de la realidad. La escala individual, la comunitaria y la nacional han demostrado ser absolutamente insuficientes para contener las amenazas y desafíos globales. Por lo tanto, se proponen medidas en una escala más amplia y estrategias de la PS para enfrentar problemas como las pandemias y el cambio climático en la era del capitalismo global ^47-50; lo que obliga a cambiar las estructuras determinantes de la economía global, cambiar las relaciones desiguales entre países y entre los seres humanos, reafirmar una relación salutogénica de los seres humanos con la naturaleza y el medio ambiente, metabolismo sociedad-naturaleza, al decir de Breilh ⁵¹, y transformando las economías locales para que sean ecológicamente sustentables.

Promoción de la salud y determinantes sociales de la salud en el contexto actual

De acuerdo con lo propuesto en la Figura 1, es necesario tomar en cuenta varias facetas en esos espacios multinivel: la responsabilidad individual o personal, la responsabilidad colectiva, el rol estatal, la gobernanza y la hegemonía global, y el área ambiental; e integrarlas en un modelo como el ecosocial.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Niveles de acción en salud pública y PS. 

Así, Jackson ⁵², al hablar de determinantes ecoambientales de la salud, se basa en la Conferencia de Shanghái ³, que se enfocó en PS y objetivos de desarrollo sostenible (ODS), con tres propósitos: 1) reconocer esta relación ODS, PS y DSS, la llave para lograr los objetivos; 2) reconocer la relación entre el desarrollo ecológico y los determinantes de la salud; y 3) desafiar a la PS a moverse de la educación en salud y los estilos de vida saludables, a otro enfoque basado en la economía política de la salud, que echa mano de ecosistemas dinámicos para enfrentar problemas como el cambio climático y los efectos en el ecosistema (determinantes ecoambientales).

Schülter Buss Heidemann ⁵, por su parte, argumenta que el modelo ecosocial de PS permite la articulación con los DSS, importante para la superación de la pobreza, la educación y alcanzar la equidad en varias áreas, y se constituye en un modelo comunitario, emancipatorio y de políticas públicas que puede transformar los DSS. Lamentablemente, al hacer una pesquisa de DSS en América Latina, otros investigadores ⁵³ encuentran una gran debilidad del enfoque de determinantes en su implementación. En Latinoamérica hay una desigual aplicación de políticas integrales, desconocimiento de los determinantes ecoambientales y predominio del enfoque basado en la gestión de riesgo.

En sintonía con este debate, la OPS/ OMS ⁵⁴ lanza el plan de acción para “renovar la PS por medio de acciones sociales, políticas y técnicas que aborde los DSS, con el fin de mejorar la salud y reducir las inequidades en el contexto de la agenda 2030”; plantea dos ejes grandes, la acción intersectorial y la participación social, y cuatro líneas estratégicas (favorecer entornos saludables, empoderamiento de la comunidad, gobernanza para abordar los DSS, sistemas de salud basados en PS). Enfoque que debe adicionar otras estrategias para enfrentar las tensiones globales, los desequilibrios entre países y las desigualdades territoriales.

A su vez, debe pensarse en una perspectiva teórica coherente con lo expresado atrás. Perspectiva que debe entender, finalmente, que la PS no puede considerarse como una técnica sino una política basada en una concepción de salud pública y no médica unidisciplinaria, basarse en la complejidad de la ciencia, expresando el carácter diacrónico de lo social, como lo reflexiona Spinelli ⁵⁵; combinando lo macropolítico con lo micro, como ya se expuso atrás en la Figura 1 y por otros autores ⁴⁶. De la misma manera debe apoyarse en la evaluación de estrategias, para lo cual hay que volver a la teoría, “comprender las teorías causales o explicativas (…) y a partir de estas explicar las particularidades de la relación entre procesos y resultados” ⁵⁶, siguiendo una lógica también multinivel y escalonada, como se ha expuesto a lo largo de este artículo. Solo reconociendo y actuando desde esta ruta integral con una visión holística y particularizante se podrán crear “sociedades del bienestar”, como lo enfatiza la última conferencia mundial de PS ⁵⁷.