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Introducción
El hábito tabáquico es una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo 1. Cada año más de 8 millones de personas fallecen a causa del tabaco, aproximadamente 7 millones de estas defunciones se deben al consumo directo y el restante a la exposición involuntaria al humo del tabaco 2. En Colombia 21.765 personas mueren anualmente por enfermedades atribuibles al consumo de tabaco, la prevalencia del consumo de cigarrillo actual en los adultos colombianos entre 18 y 69 años es del 12,8 %, siendo mayor en los hombres que en las mujeres 3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha comprometido por medio de un plan integral a reducir este hábito en la población, implementando seis estrategias, en las que se incluyen la vigilancia del consumo de tabaco, la protección a la población del humo, consejería para dejar de fumar, formulación de advertencias de los peligros del tabaco, cumplimento de las prohibiciones sobre publicidad, promoción, patrocinio y aumento de los impuestos al tabaco 4. Por su parte, el gobierno colombiano se ha planteado la meta de reducir en un 10 % el tabaquismo para disminuir la tasa de morbimortalidad relacionada con enfermedades cardiacas, pulmonares, cáncer de tráquea, pulmón y bronquios, entre otras, y de igual manera reducir la adicción a este hábito 5.
Dentro del tratamiento para dejar de fumar se encuentran terapias farmacológicas, terapia conductual, consejería médica y medidas de autoayuda 6. Las intervenciones farmacológicas se dividen en dos categorías: la primera, es la terapia de reemplazo de nicotina (TRN), la cual usa la mezcla de dos o más fármacos que aportan a la dejación del hábito tabáquico, y están diseñados exclusivamente para satisfacer la dependencia fisiológica de los consumidores de tabaco a la nicotina, estas tienen como beneficios que reducen la ansiedad y los síntomas de abstinencia y facilita el abandono del tabaquismo. Existen diversas formas de administración como el chicle, parche, spray nasal o inhalador 7. Y la segunda, sin nicotina, incluye medicamentos antidepresivos y ansiolíticos 6. La eficacia de estos tratamientos está influenciada por múltiples factores como las características del paciente, las habilidades del terapeuta y el tipo de intervención que se lleve a cabo 6.
En este sentido, el diseño de acciones para dejar de fumar requiere no solo de actividades de reemplazo de nicotina, sino que amerita un abordaje desde la promoción de la salud y la prevención de complicaciones asociadas al tabaquismo, para ello se puede hacer uso del conocimiento que ya tiene el paciente fumador sobre las consecuencias directas e indirectas en su propia salud y en la salud de los demás 1. La adherencia de los fumadores a los tratamientos para dejar de fumar no es una cuestión de “todo o nada”, podría hablarse de un continuo grado de adherencia; es decir, puede que asista a las citas, pero no tome la medicación prescrita, que tenga un buen uso de los parches de nicotina, pero los deje antes de tiempo, o que comience una terapia psicológica en grupo, pero no entrene las estrategias para controlar los deseos de fumar, etc. 6.
Por último, para la adherencia a cualquiera de los tratamientos de reemplazo de nicotina se requiere de un amplio conocimiento de los beneficios y riesgos de estos. Sin embargo, no es mucha la información disponible que compare cuales son los mejores métodos para dejar de fumar 1, por tal motivo, el objetivo de esta revisión es comparar la efectividad de los chicles de nicotina frente al uso de cigarrillos electrónicos y mostrar si resultan más efectivos en la reducción del hábito tabáquico.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión integrativa basada en la propuesta de Dal Sasso et al. 8. Se realizó la pregunta de investigación con la estrategia PICO Tabla 1: ¿En pacientes fumadores el uso de cigarrillos electrónicos frente al consumo de chicles de nicotina resulta más efectivo para reducir el hábito tabáquico?
Tabla 1 Componentes de la pregunta PICO.
| P | I | C | O |
|---|---|---|---|
| Fumadores | Uso de cigarrillos electrónicos | Chicles de nicotina | Reducción de hábito tabáquico |
Criterios de inclusión y exclusión: se consideraron artículos publicados entre 2016 y 2020, que incluyeran resultados con terapia de goma de nicotina o uso de cigarrillos electrónicos para abandonar el hábito de fumar, en idioma español, portugués o inglés. Se excluyeron publicaciones como tesis de grado o informes y aquellos que no cumplieran el requisito de idioma y fecha de publicación.
Búsqueda de literatura: se buscaron artículos de investigación en el banco de artículos Scielo, el metabuscador Google académico y la interfaz EBSCO, además de las bases de datos Cochrane Library y LILACS. La búsqueda se realizó con los MeSH (Medical Subject Headings) 9, DeCS (Descriptores de Ciencias de la Salud) 10 y los operadores booleanos AND y OR. Se usó la ecuación de búsqueda ((“Cigarrillos electrónicos” OR “e-Cigs” OR “Cigarroselectrónicos”) OR (“Chicle” OR “Goma de mascar de nicotina”) AND (“Cesación de tabaquismo”).
Proceso de selección: los textos seleccionados se registraron en una matriz en Microsoft Excel®, en donde se extrajeron los aspectos generales de las unidades de análisis finales.
Síntesis y análisis de datos: con los textos incluidos se realizó lectura crítica con la parrilla CASPe para ensayos clínicos, estudios de cohortes y revisiones sistemáticas 11, y Agree II para guías de práctica clínica 12. Asimismo, se clasificó el nivel de evidencia y grado de recomendación con la propuesta del Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (CEBM) 13.
Resultados
La búsqueda inicial arrojó 1.468 artículos, 253 posterior a la aplicación de los filtros de idioma y fecha, que se redujeron a 134 por título, 72 por resumen y 28 unidades de análisis posterior a la lectura crítica y que aportaban al objetivo planteado (véase Figura 1).
Fuente: elaboración propia.
Figura 1 Diagrama del proceso de selección de las unidades de análisis finales.
A continuación, se describen aspectos generales de las unidades de análisis finales en los que se incluyen diseño, nivel de evidencia y grado de recomendación (véase Tabla 2).
Tabla 2 Aspectos generales de las unidades de análisis finales.
| Autor | Año | Idioma | Diseño | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Herrera A, Corvalán M. 14 | 2017 | Español | Ensayo clínico aleatorizado y controlado | 1b | A |
| 2 | Alawsi F, Nour R, Prabhu S. 15 | 2015 | Inglés | Revisión sistemática | 1a | A |
| 3 | Llambí L, Rodríguez D, Parodi C, Soto E. 16 | 2020 | Español | Revisión narrativa | 5 | D |
| 4 | Unger M, Unger DW 17 | 2018 | Inglés | Revisión sistemática | 1a | A |
| 5 | Kamala KA, Sankethguddad S, Sujith SG. 18 | 2019 | Inglés | Revisión narrativa | 5 | D |
| 6 | Tseng T, Ostroff J, Campo A, Gerard M, Kirchner T, Rotrosen J, et al. 19 | 2016 | Inglés | Cohorte | 2b | B |
| 7 | Corvalán M. 20 | 2017 | Español | Práctica clínica | 1c | A |
| 8 | Rodríguez B, Jiménez S, Rodríguez H, Aconada A, Represas B, Ciocea AM. 21 | 2018 | Español | Revisión narrativa | 5 | D |
| 9 | D’Ruiz CD, Graff DW, Sherwin Yan X. 22 | 2015 | Inglés | Ensayo clínico | 1b | A |
| 10 | Patnode C, Henderson J, Thompson J, Senger C, Fortmann S, Whitlock E. 23 | 2015 | Inglés | Revisión sistemática | 2a | B |
| 11 | Drope J, Cahn Z, Kennedy R., Liber AC, Stoklosa M, Henson R, et al. 24 | 2017 | Inglés | Revisión sistemática | 1a | A |
| 12 | Ghosh S, Drummond B 25 | 2016 | Inglés | Revisión sistemática | 2a | B |
| 13 | Lam C, West A. 26 | 2015 | Inglés | Revisión sistemática | 1a | A |
| 14 | Ioakeimidis N, Vlachopoulos C, Tousoulis D. 27 | 2016 | Inglés | Revisión sistemática | 1a | A |
| 15 | El Dib R, Suzumura E, Akl E, Gomaa H, Agarwal A, Chang Y. 28 | 2016 | Inglés | Revisión sistemática y metaanálisis | 2a | B |
| 16 | Tackett A, Lechner W, Meier E, Grant D, Driskill L, Tahirkheli N, et al. 29 | 2015 | Inglés | Corte transversal | 2c | B |
| 17 | Robayo C, Becerra N, Castro D. 30 | 2019 | Español | Revisión sistemática | 1a | A |
| 18 | Seijas D. 31 | 2017 | Español | Corte transversal | 2c | B |
| 19 | Lee SH, Ahn SH, Cheong YS. 32 | 2019 | Inglés | Cohorte | 2b | B |
| 20 | Benedetto IG. 33 | 2016 | Portugués | Revisión sistemática | 2a | B |
| 21 | Rice VH, Heath L, Livingstone-Banks J, Hartmann-Boyce J. 34 | 2017 | Inglés | Revisión sistemática | 2a | B |
| 22 | Weaver SR, Huang J, Pechacek TF, Heath JW, Ashley DL, Eriksen MP. 35 | 2018 | Inglés | Cohorte | 2b | B |
| 23 | Wong L, Mohamad S, Alias H, Aghamohammadi N, Hoe V. 36 | 2016 | Inglés | Corte transversal | 2c | B |
| 24 | Garg M, Naidu R, Iyer K, Jadhav R. 37 | 2016 | Inglés | Ensayo clínico | 1b | A |
| 25 | Thomas S, Gajghate S, Rajesh T, Jinfang M, Jung-Hyun K, Kuladeep S, et al. 38 | 2015 | Inglés | Ensayo clínico | 1b | A |
| 26 | Lindson-Hawley N, Hartmann-Boyce J, Fanshawe TR, Begh R, Farley A, Lancaster T. 39 | 2016 | Inglés | Revisión sistemática | 2a | B |
| 27 | Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. 40 | 2018 | Inglés | Revisión sistemática | 1a | A |
| 28 | Roa M. 41 | 2015 | Inglés | Revisión sistemática | 2a | B |
Fuente: elaboración propia.
Comparación de métodos frente a la reducción del hábito tabáquico
Con relación a la reducción del hábito tabáquico cuando se usan cigarrillos electrónicos (CE) o chicles de nicotina (CN) la evidencia no es concreta; sin embargo, sí hay relación entre el aumento de la demanda de CE, la disminución de costos de estos dispositivos y el consumo entre los más jóvenes 14. Desde su aparición en Estados Unidos, los CE anualmente generan 2 mil millones de ventas, esperando que se eviten las ventas de cigarrillos convencionales en el 2024 15. De igual forma, la comunidad científica explica que con el surgimiento de los CE, el consumo ha aumentado entre el 25 % y el 35% en los fumadores de tabaco 16,17, y solo entre el 1 al 15 % ha logrado reducir su ingesta habitual de tabaco reemplazándolo con este dispositivo 17. La evidencia actual sugiere que los CE son una herramienta eficaz para dejar de fumar, pero se necesita más investigación para confirmar su efectividad y seguridad a largo plazo 18. Por otro lado, el CN aumenta la tasa de dejar de fumar en un 50 % a un 70 % y parece ser una opción segura y efectiva para los fumadores actuales 18.
En un estudio realizado en Oxford al analizar los CE de nicotina y los CE de placebo, se observó que los segundos están asociados con la reducción del tabaquismo, pero los CE que contenían nicotina fueron más efectivos que el placebo 19. Según Corvalán, todas las formas comercialmente disponibles de TRN (chicle, parche transdérmico, aerosol nasal, inhalador y tabletas sublinguales) aumentan las posibilidades de dejar de fumar con éxito 20,21. De igual manera, se reconoce que en este proceso es conveniente el uso de medicamentos para lograr la pérdida del hábito tabáquico 22. En cuanto a los efectos de los tratamientos, parecen ser similares en un rango de poblaciones, entornos y tipos de intervenciones y en fumadores con o sin otras condiciones comórbidas 23. Al hacer uso de los CE, no se conocen aún a largo plazo los efectos que provoca; sin embargo, no se descarta que pueda producir algún tipo de cáncer 24. Varios estudios sugieren que, aunque los CE no están exentos de riesgos, posiblemente produzcan menos problemas de salud respiratoria en comparación con los cigarrillos de tabaco 25.
Se conoce que estos dispositivos están diseñados para calentar un líquido que produce vapor y entrega nicotina por vía inhalada, trayendo así consecuencias para la salud como la adicción a la nicotina 14 e irritación en la boca y faringe 26. De hecho, se ha demostrado que el aerosol de CE puede causar irritación del tracto respiratorio superior, tos seca, sequedad de la membrana mucosa, liberación de citocinas y mediadores proinflamatorios 27. Los elementos de calentamiento del CE, como el estaño, el níquel y el cromo, pueden revestir los alvéolos pulmonares para formar carcinógenos potenciales una vez inhalados 28, como el formaldehído y el acetaldehído 26. Muchos de estos componentes son sustancias tóxicas con efectos conocidos sobre la salud, que producen cambios patológicos significativos 16.
El tabaquismo: formas de evaluación, rango de consumo, conciencia frente al consumo e índices de adicción
Con relación a las formas de evaluación del tabaquismo existen varias encuestas y cuestionarios que permiten evaluar el consumo y los intentos para dejar de fumar. En un estudio se utilizó la Escala Visual Análoga (EVA) como una herramienta para obtener diversos datos de efectos subjetivos asociados con el uso de CE y medir la supresión de los síntomas de la abstinencia a la nicotina y el tabaquismo 21. Por otro lado, en otro estudio se utilizó un cuestionario, que incluía variables sociodemográficas y variables de caracterización del consumo e intentos por abandonar este hábito con medicación o TRN 29. Otros instrumentos autoinformados también han medido la reducción del consumo de tabaco, la abstinencia y sus síntomas, y el deseo de dejar de fumar 26. De igual forma, en diversos países se han usado las encuestas nacionales para evaluar la prevalencia del consumo de CE en toda la población, lo cual ha sugerido que son los jóvenes los que mayor prevalencia de consumo tienen con este dispositivo 27.
En cuanto a los rangos etarios de consumo de tabaco los hallazgos sugieren que la población que más frecuentemente usa los CE son jóvenes de entre 13 y 15 años 14,30-32, que se encuentran en colegios y universidades 33, y estos acceden a estos dispositivos por compras por Internet debido a la publicidad 26. En algunos países como Colombia aún no existe regulación para la comercialización de estos, lo cual ha llevado a un aumento de consumo principalmente en hombres (19,7 % en 2016 vs. 13,6 % en mujeres) 30.
Referente a la conciencia del fumador frente a las consecuencias del uso de tabaco se ha encontrado que el apoyo conductual para motivar y mantener el abandono del hábito de fumar por parte de enfermería puede conducir a un aumento en el número de personas que logran una abstinencia prolongada 34. La probabilidad de que un fumador que quiere dejar el tabaco lo consiga, puede duplicarse con asesoramiento y medicación, ya que la principal estrategia es el manejo de la ansiedad que produce la adicción 23,35. Por otra parte, se debe tener en cuenta que la nicotina es una sustancia potentemente adictiva, que puede ser tóxica en contacto directo con la piel o que puede ser mortal si se ingiere en una dosis superior a los 6 mg 16, por esta razón dejar de fumar es extremadamente difícil para la mayoría de los fumadores, pues abandonar la nicotina se asocia con síntomas de abstinencia 27. En adolescentes, el panorama es más preocupante, ya que los CE producen rápidamente adicción a la nicotina, y puede ser la puerta de entrada para el uso de drogas ilícitas 14.
Tradicionalmente, el consumo de tabaco ha sido mayor en los hombres; sin embargo, en la actualidad el consumo está aumentando en mujeres jóvenes y adolescentes 22.
Patologías asociadas al tabaquismo e índice de mortalidad por consumo de tabaco
Al consumo de tabaco se le asocian diversas patología cardiovasculares, respiratorias, metabólicas y psiquiátricas 31,34, por ello, surgen los CE como una alternativa para disminuir la posibilidad de padecer cáncer y las demás enfermedades asociadas al cigarrillo convencional 30. Sin embargo, se ha encontrado que estos CE se han relacionado también a obstrucción de las vías respiratorias, y con un mayor riesgo para desarrollar enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular y un riesgo 25 veces mayor de padecer cáncer de pulmón 27. Rodríguez et al. 22 refieren que la relación entre el consumo de tabaco y patologías de origen cardiovascular, pulmonar, digestivo y oncológico está ampliamente demostrada; por ello, el tratamiento de la persona fumadora se considera el “estándar de oro” para la prevención de enfermedades crónicas 22.
Fumar cigarrillos representa más muertes y enfermedades en todo el mundo que cualquier otra factor de riesgo modificable 27, según la OMS cada año mueren 5 millones de fumadores a causa de enfermedades relacionadas con el tabaco 18, una de cada siete muertes ocurridas en individuos mayores de 35 años es atribuible a su consumo, una de cada cuatro ocurre de forma prematura, y son, por tanto, muertes potencialmente evitables, que representan una carga importante de años de vida perdidos 22,36, siendo los adolescentes y jóvenes la población más vulnerable a los efectos mortales del tabaquismo en comparación con los adultos 37. Benedetto 33 comenta que en Brasil hay unas 220 mil muertes al año relacionadas con el consumo de tabaco, y en Estados Unidos el consumo de tabaco es la principal causa de muerte, el tabaquismo y la exposición al humo provocan más de 480. 000 muertes prematuras 23.
Cigarrillo convencional y electrónico: componentes y efectos en el organismo
Diferentes estudios aportan información clara referente a los componentes del CE. Estos dispositivos tienen cuatro elementos estructurales: el cartucho o depósito, el calefactor o atomizador, batería y la boquilla que es utilizada por el usuario para inhalar 17,25. El depósito suele contener una solución líquida de propilenglicol y glicerol con cantidades variables de nicotina 17, que van desde 36 hasta 100 mg 16, asimismo, contienen saborizantes y otros productos químicos como el mentol 20. También se ha encontrado que contienen sustancias como formaldehído, acetaldehído, acroleína y distintos metales pesados 16.
En cuanto a los efectos fisiológicos, los CE producen el mismo efecto de la nicotina en cigarrillos convencionales, como lo es la liberación de adrenalina y dopamina 18, neurotransmisores implicados en la sensación del placer y la reducción de la ansiedad y el estrés 14. En cuanto a los efectos gestacionales, los fetos expuestos a CE con nicotina presentan disminución del neurodesarrollo, alteración de la actividad sináptica y cambio prematuro de la replicación celular 30, también, se sospecha que esta sustancia retrasa la cicatrización de heridas y es factor de riesgo para enfermedad acido péptica, el reflujo esofágico y la aterosclerosis 24, además de tener efectos inmunosupresores 38.
Formas de reducción del hábito tabáquico: terapia de reemplazo nicotínico, uso de monoterapia vs. terapia combinada
Como bien se mencionó anteriormente la TRN es una ayuda para los fumadores que quieren dejar de fumar 24, proporcionando nicotina a niveles generalmente más bajos que los obtenidos al fumar y sin las toxinas contenidas en el humo del tabaco 39. Existen distintas modalidades para disminuir el hábito tabáquico utilizando la TRN, siendo parte de estas, las terapias combinadas o monoterapias. Se sugiere que la utilización de terapias combinadas es mucho más eficaz que un solo tipo de TRN en un 95 % 20; sin embargo su seguridad no está claramente establecida como en cada fármaco en monoterapia 31. Es decir, la evidencia de la seguridad en la modalidad combinada no es tan robusta como la que existe para cada fármaco en monoterapia, ya que los efectos adversos se suman, de manera que se sugiere reservar las combinaciones para personas con alto nivel de adicción 26.
Entre los fumadores que no mostraron una respuesta inicial suficiente con parches de nicotina, el tratamiento combinado con vareniclina y bupropión demostró ser más eficaz en fumadores con un alto grado de dependencia a la nicotina 26. Tanto el asesoramiento psicosocial como la farmacoterapia son métodos efectivos, pero lo son mucho más cuando se usan juntos 27. Drope et al. aseguran que el implementar el uso de CE que contienen nicotina, se teme pueda atraer a otros no fumadores 24, algunas organizaciones de atención médica, grupos de defensa del control del tabaco y los encargados de formular políticas se muestran reacios a alentar a los fumadores a cambiar a este tipo de cigarrillos, citando la falta de evidencia de eficacia y seguridad 40.
Discusión
Esta revisión buscó comparar la efectividad del uso del chicle de nicotina vs. el CE para dejar el hábito tabáquico; sin embargo, no se encontró información concreta acerca de beneficios o posibles desventajas del cigarrillo electrónico y chicles de nicotina. Se destaca que los resultados permiten caracterizar la adicción del tabaco como una enfermedad física y psicoemocional que crea dependencia o necesidad 41. De igual forma, esta dependencia a la nicotina se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas en los que se involucran factores biológicos, psicológicos y sociales 41. A nivel fisiológico la nicotina es la responsable de la conducta adictiva al inducir numerosos cambios bioquímicos y estructurales en el sistema nervioso central 42,43, posee acciones directas e indirectas sobre neurotransmisores como la dopamina, acetilcolina y noradrenalina, sobre opiáceos endógenos produciendo efectos relajantes y ansiolíticos, y la serotonina que suele manifestarse principalmente durante el periodo de abstinencia 42. Es por ello, que se sugiere que el uso de TRN para poder fomentar una terapia que sea adapte más a las necesidades fisiológicas de las personas fumadoras de tabaco 24.
Sobre los factores sociales, aspectos como disponibilidad, accesibilidad y publicidad, se reconoce que tienen gran influencia en la adicción del consumidor. De igual manera, estos aspectos refuerzan a nivel psicológico las probabilidades de que se repitan las conductas asociadas al tabaquismo y procesos cognitivos que influyen en el hábito de consumo 44. No obstante, existen diferentes alternativas que permiten la reducción del hábito tabáquico, una de ellas es el uso de CE que generan 2 mil millones de ventas por Internet, principalmente en jóvenes y adolescentes por su fácil acceso 38. Sin embargo, entre los efectos adversos asociados se encuentran la irritación del tracto respiratorio superior, tos seca, sequedad de la membrana mucosa, liberación de citocinas y mediadores proinflamatorios 24. Asimismo, se ha contemplado el uso de CN como terapia de reemplazo nicotínico (TRN), pero este puede tener efectos desagradables tales como mal sabor bucal, irritación de la faringe, úlceras en la cavidad oral, singulto, náuseas y taquicardia 45.
Siendo este el panorama, en el análisis de las diferentes estrategias para el abandono del hábito tabáquico, se encontró que dentro de las TRN, el CN podría tener una mayor efectividad en comparación con el uso de los CE. Desde el rol de enfermería en la prevención primaria, se sugiere que en la valoración del paciente fumador con intención de abandonar el hábito tabáquico, se tengan en cuenta diferentes factores físicos, sociales y psicológicos que influyen en la dinámica del fumador, y de esta manera disminuir el consumo y mitigar sus consecuencias 46,47,48. El principal objetivo en el cuidado es brindar una atención integral al fumador 49 y fortalecer el apoyo conductual para garantizar la reducción y/o abandono del hábito tabáquico, pues se han demostrado efectos positivos en el desarrollo de la autoestima, autonomía, seguridad y desarrollo de habilidades, favoreciendo así la práctica del autocuidado 45,50.
Conclusiones
Si bien las TRN y los CE se han reportado como terapéuticas para el paciente fumador que quiere abandonar el hábito tabáquico, se debe tener en cuenta que el uso de CE ha reportado eventos adversos como la irritación del tracto respiratorio superior, tos seca y sequedad de la membrana mucosa, que de igual forma son perjudiciales para la salud. Por ello, el uso del CN podría tener mayor efectividad en comparación con el uso del CE, y en terapia combinada brindaría un mayor cubrimiento con relación a los índices de adicción y la cesación del hábito tabáquico. Sin embargo, aún no se cuenta con suficiente respaldo científico que permita establecer la diferencia con un mayor nivel de certeza.
Por último, la probabilidad de que un fumador con deseo de abandonar el tabaco lo consiga puede duplicarse con asesoramiento y medicación, ya que la principal estrategia es el manejo de la ansiedad que produce la nicotina. Por lo que se recomienda fortalecer el apoyo conductual para motivar y mantener el abandono del hábito de fumar por parte del equipo de enfermería.
