ARTÍCULO DE REVISIÓN

¹Sección de Reumatología. Departamento Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de la Sabana. Bogotá, Colombia.
²Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
³Servicio de Reumatología. Departamento Medicina Interna. Hospital Militar Central. Bogotá, Colombia.
Correspondencia, John Londoño: john.londono@unisabana.edu.co

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés al momento de la redacción del manuscrito.

Recibido: 13 de junio de 2011. Aceptado: 10 de febrero de 2012

Resumen

Las espondiloartritis (SpA) comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias articulares que comparten varias características clínicas y de laboratorio, una fuerte tendencia a la asociación familiar dada por una susceptibilidad genética relacionada con la presencia del antígeno de histocompatibilidad HLA-B27, compromiso de las entesis, afectación predominante del esqueleto axial, artritis asimétrica de grandes articulaciones en los miembros inferiores y relación con la infección como factor desencadenante de las mismas. Las SpA incluyen varios subtipos: la artropatía psoriásica (PsA), las espondiloartritis no definidas (uSpA), la artritis asociada a enfermedades inflamatorias intestinales (EII), la artritis reactiva (ReA) y la espondilitis anquilosante (EA).

La característica histopatológica fundamental de las SpA es la entesitis, la cual está dada por la inflamación patológica de las entesis comprometidas, que son los sitios de inserción de los tendones, ligamentos, fascias y cápsulas articulares al hueso; así como también el sitio de unión del cartílago al hueso subcondral.

Palabras clave: espondiloartropatías, espondiloartritis, entesopatía, entesis, entesitis, artritis reactiva, espondiloartropatía indiferenciada, espondilitis anquilosante.

Summary

Spondyloarthritis are a heterogeneous group of inflammatory joint diseases, which share clinic and laboratory characteristics, a strong relation to hereditary factors (mainly antigen HLA-B27), enthesesitis (most commonly affecting axial skeleton), large joints asymmetric arthritis mostly in lower limbs, and its relationship with infections as a triggering factor. Spondyloarthitis include various subtypes: Psoriatic Arthropathy (PsA), Undifferentiated Spondiloarthritis (uSpA), Arthritis related to inflammatory bowel disease (IBD), Ankylosing Spondylitis (AS) and Reactive Arthritis (ReA).

Fundamental histopathologic characteristic of the Spondyloarthritis is enthesitis on the sites of attachment of tendons, ligaments, joint capsules and fascias to the bone, but also over the cartilage at the subchondral bone.

Key words: Spondyloarthritis, Enthesopathy, Reactive Arthritis, Ankylosing Spondylitis, Undifferentiated Spondyloarthritis.

Definición

Las espondiloartritis son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias que tienen una prevalencia entre 0,5 % y 1,5 % en la población general, con diferencias raciales y geográficas muy importantes, siendo más común en hombres jóvenes, caucásicos, con una relación entre hombres y mujeres de cuatro a uno^1,2. Estudios realizados en Latinoamérica (Colombia y México) han establecido que el subgrupo de uSpA es la forma más frecuente de presentación: 46 % en Colombia y 42 % en México³.

Las SpA comparten ciertas características clínicas, pero con diferente presentación en cada una de ellas; las más importantes son: entesitis, compromiso del esqueleto axial, artritis predominante en los miembros inferiores, dactilitis, tendencia a la asociación familiar, hallazgos radiológicos y la relación con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 ^2,4-6.

La característica histopatológica fundamental de las SpA es la entesitis, dada por el compromiso inflamatorio de las entesis comprometidas correspondiente a los sitios de inserción de los tendones, ligamentos, fascias y cápsulas articulares al hueso⁷. En las entesitis comprometidas se observan tres fases: la inflamación, la erosión ósea y la formación de sindesmofitos (espolones).

El término «entesopatía» es relativamente nuevo y como tal fue descrita por primera vez por Niepel y colaboradores en 1966 en un grupo de pacientes con SpA⁷. En 1970, Ball describió minuciosamente los hallazgos microscópicos de la entesitis en pacientes con AS y demostró que es una característica clínica y patológica muy importante de esta enfermedad, en contraste con la artritis reumatoide (AR)⁸.

En 1970 Fassbender publicó varios estudios sobre la entesis como parte esencial en el concepto de espondiloartritis. En 1975 François evidenció que hay entesitis en la zona de la articulación sacroilíaca⁹. En 1982, Oze demostró que la sacroilitis comienza en el hueso subcondral en las zonas de inserción tendinosa y ligamentaria¹⁰. En 1982, un síndrome de entesopatía y artropatía seronegativa en niños fue descrito por Rosenberg¹¹. Tales observaciones también fueron hechas por Burgos-Vargas en un grupo de niños de la población mexicana mestiza¹². En 1988, Canoso describe los componentes del órgano de la entesis del tendón de Aquiles en el artículo clásico «The Premiere Entesis»¹³.

Clínicamente el concepto de entesopatía fue ganando importancia y reconocimiento dentro del cuadro clínico y diagnóstico de las SpA hasta llegar a ser incluido en el año de 1991 dentro del grupo de criterios preliminares de clasificación del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondilortropatías (ESSG) como también en los nuevos criterios propuestos para la clasificación de las formas axiales y periféricas de SpA del grupo ASAS, que tienen como objetivo agrupar observaciones sistemáticas de los individuos con evidencia de estas enfermedades^14-18.

A pesar de que el término «entesopatía» fue inicialmente utilizado en la literatura especializada, el término «entesitis"» ha ido ganando terreno, ya que en años recientes fue establecida la diferencia entre entesopatía y entesitis. La entesopatía como fenómeno patológico puede observarse en muchas entidades con origen mecánico, metabólico o traumático, mientras que el concepto de entesitis es usado cuando los cambios son prevalentemente inflamatorios; esta última se constituye en una manifestación cardinal de las SpA^19,20.

Las manifestaciones clínicas de la entesitis son ampliamente variables; van desde los síntomas y signos de inflamación aguda severa hasta aquellos cuadros con ausencia de tales manifestaciones. Las entesis más comúnmente afectadas en SpA corresponden al tendón de Aquiles, fascia plantar, sínfisis púbica, trocánteres mayores, tuberosidad isquiática, cresta ilíaca, tendón patelar y apófisis espinosas de la columna vertebral, entre otras^21-23.

Anatomía de las entesis

Las entesis constituyen los sitios de inserción de tendones, ligamentos, fascias y cápsulas articulares al hueso y se caracterizan por ser estructuras metabólicamente muy activas y extremadamente sensibles debido al alto contenido de terminaciones nerviosas^23,24.

La anatomía de las entesis ha sido descrita por varios autores, entre ellos Benjamín, que define básicamente dos grandes tipos de entesis: las fibrosas y las fibrocartilaginosas (FC). Las de tipo fibroso se caracterizan por estar compuestas de tejido fibroso denso y puro, el cual une el tendón o ligamento al hueso, mientras que las de tipo fibrocartilaginoso contienen una zona de cartílago transicional en la interface ósea. Las entesis de tipo fibroso son típicas de la metáfisis y la diáfisis de los huesos largos, y las de tipo FC son comunes a las epífisis²¹.

La mayoría de las entesis son del tipo FC y en este caso la inserción del tendón, ligamento, fascia o cápsula articular al hueso está compuesta por cuatro zonas histológicamente identificables, las cuales se mezclan entre sí y representan la transición del tendón o ligamento hasta su inserción en el hueso^13,19. Los tendones pueden tener diferentes formas y tallas: algunos son bandas planas y otros, cordones redondeados; y la forma de la entesis frecuentemente coincide con la del tendón²⁵.

La entesis contiene gran cantidad de terminaciones nerviosas y es avascular, pero se irriga de forma similar al cartílago articular, por medio de la penetración de los vasos a través del hueso subcondral, lo que favorece la formación de hueso, disipando el estrés y convirtiéndolo en el sitio de anclaje más importante de los tejidos blandos al hueso ya que es el punto de interface entre el fibrocartílago calcificado y el hueso subcondral^26,27.

Histopatología y bioquímica de las entesis en SpA

Los tejidos que contienen fibroblastos son considerados generalmente como metabólicamente inactivos comparados con otros tejidos; sin embargo, los tendones y ligamentos que constituyen las entesis están constantemente respondiendo a factores mecánicos y/o biológicos, indicando que las entesis fibrocartilaginosas (FC) son tejidos muy dinámicos que responden todo el tiempo a estímulo, tienen la habilidad inherente de promover la formación de nuevo hueso. Por el contrario, durante los periodos de inmovilización, los tendones y ligamentos disminuyen su contenido de fibrocartílago y, por lo tanto, la fuerza de las entesis^1,28 .

Es también importante que durante la diferenciación, las células FC se acumulen en un momento que corresponde al mayor incremento en la carga mecánica sobre la entesis. Las células FC de la entesis están rodeadas por una matriz extracelular, en la cual las moléculas de proteoglicanos son visibles. La habilidad de las fibras de las entesis para resistir la compresión es el resultado de la presencia de colágeno tipo II y agrecano en la matriz extracelular, la cual es sintetizada por las células FC debido a la metaplasia fibroblástica. Hay cambios marcados en la distribución de los glucosaminoglicanos (GAG) en las entesis: ambos tipos (fibrosa y FC) contienen dermatán sulfato pero únicamente las inserciones FC tienen keratán sulfato y condroitina 4 y 6, la última de las cuales es un marcador importante de fibrocartílago de superficie^20,24,28. Por lo anterior se ha establecido el concepto de entesis como un órgano de significancia general entendiendo que no es solamente el sito de inserción como unión focal, sino que hace parte de un complejo (tendón, fibrocartílago, cojinete graso, bursa y sinovio) que disipa el estrés de la interfaz del hueso con el sitio de unión por sí mismo y que explica los diversos cambios patológicos incluyendo bursitis, sinovitis y cambios extracapsulares²⁹.

Todo lo anteriormente expuesto es de particular interés en SpA, sobre todo en etapas tempranas y antes del desarrollo de la anquilosis, ya que no está claro si el fenómeno de entesitis compromete únicamente las entesis que contengan fibrocartílago^27,30.

La entesis está constituida por cuatro zonas: la primera es el propio tendón o ligamento y está constituida por bandas gruesas de fibras de colágeno, las cuales muestran una considerable fuerza y habilidad para resistir la tracción. La segunda zona está constituida por fibrocartílago no mineralizado; esta región tiene un espesor variable y está constituida por fibras de colágeno similares a la del tendón o ligamento y contiene condrocitos. La tercera zona contiene fibrocartílago mineralizado y se encuentra directamente adyacente al hueso en el cual se inserta. La cuarta y última zona es el hueso mismo; al final de la inserción del tendón o ligamento al hueso, las fibras de colágeno se mezclan imperceptiblemente con aquellas fibras de la matriz ósea, volviéndose una sola. Las fibras de colágeno que penetran más profundamente en el hueso son las llamadas fibras de Sharpey y tienen funciones de fijación²⁴.

También debe tomarse en cuenta el concepto de inflamación específica en SpA, el cual no está restringido solamente a las entesis sino que se extiende al hueso subcondral, la medula ósea y la cápsula articular. Los estudios histopatológicos y otros estudios recientes con Resonancia Nuclear Magnética (RNM), en los cuales se tomaron pacientes en etapas tempranas de la enfermedad, comúnmente mostraron cambios inflamatorios importantes en el hueso subcondral^1,31.

Un hallazgo importante de entesitis en SpA es la presencia de una aumentada vascularización en los sitios de unión de las entesis, es decir donde se juntan la sinovial, la cápsula articular, el hueso subcondral y la medula ósea. Además, se ha demostrado que los procesos de osificación como la formación de entesofitos están precedidos de invasión vascular, indicando un papel definitivo de la neoformación vascular en la histopatología de los cambios en la entesitis en SpA y en la nueva formación ósea, lo que induce a la formación de sindesmofitos que conlleva a la anquilosis y por esta razón es el factor principal de la pérdida de la movilidad asociada a las SpA^21,23. Como lo reportó François, sinovitis leve pero destructiva y el compromiso del hueso subcondral son los cambios más tempranos identificados histológicamente en la articulación sacroilíaca²².

En la experiencia de Braun, usando RMN para su valoración en las etapas tempranas de las SpA, el proceso inflamatorio comienza en el cartílago, cerca de la cápsula articular; posteriormente sobreviene la destrucción de los tejidos adyacentes al cartílago articular y su remplazo por tejido fibroso y finalmente neoformación ósea³².

La inflamación de los tejidos blandos y la destrucción ósea ocurren en los sitios de entesis y los infiltrados inflamatorios de fibroblastos invaden el hueso que está adyacente al sitio de entesitis y al hueso subcondral. En estudios recientes los infiltrados inflamatorios y el edema fueron claramente evidentes en la médula ósea de pacientes con SpA y en especímenes tomados cerca de los sitios de entesitis en los que las células inflamatorias predominantes fueron los linfocitos T CD3+. En pacientes con PsA los linfocitos T CD4+ constituyeron la mayoría de las células inflamatorias³³.

Imaginología normal en entesitis en las SpA

Las características radiológicas de las entesis han jugado un papel importante en la definición de las lesiones de entesitis y a su vez en el concepto de SpA. Estos hallazgos están descritos en la literatura médica e incluyen: osteopenia en el sitio de inserción, irregularidad de la corteza ósea, erosiones, calcificaciones de los tejidos blandos y formación de nuevo hueso en el sitio de la entesitis. La periostitis, que no necesariamente está relacionada con una inserción en particular, también se considera una característica radiológica vista en SpA y se visualiza como superficies óseas de contornos borrosos e irregulares.^30,34 En entesitis periférica, el proceso inflamatorio en tendones y ligamentos puede ser visualizado mejor por ultrasonido o RMN, pero también es posible detectar entesitis por rayos X convencionales^31,35,36.

Los hallazgos radiológicos de entesitis en radiografía convencional incluyen: edema de tejidos blandos que puede ser visualizado como un aumento en la densidad, osteopenia vista como una pérdida de la densidad ósea, aumento en la trabeculación ósea e irregularidad de la cortical ósea del sitio de inserción de la entesis, periostitis, calcificación de los tejidos blandos adyacentes a las entesis y formación de entesofitos. Estos cambios entesopáticos se aprecian mejor en articulaciones pequeñas que en grandes, sobre todo en pacientes con PsA³⁴. Los cambios de entesitis en la pelvis se hacen visibles específicamente en la sínfisis del pubis, tuberosidad isquiática, rama iliopúbica y rama isquiopúbica, donde se pueden presentar cambios mínimos, dados por osteopenia subcortical y generalizada; fenómenos destructivos reflejados por pérdida de la definición de la cortical y erosiones en el sitio de inserción del tendón y cambios de neoformación visualizados por calcificaciones irregulares^35,37,38 (figura 1).

La tomografía computarizada (TC) no ha sido muy utilizada en el estudio de las entesitis. Su uso se ha restringido como guía para la infiltración de las articulaciones sacroilíacas en pacientes con SpA^39,40.

Los estudios con gammagrafía ósea solo han podido mostrar un aumento difuso en la captación del isótopo a nivel general pero de características inespecíficas. Esta técnica fue utilizada para el diagnóstico imaginológico de sacroiliítis, pero, a pesar de su alta sensibilidad, es poco específica, por lo que no se usa en la práctica cotidiana^41,42.

Otro método que se ha estudiado en la evaluación de las SpA y de los fenómenos entesopáticos asociados es la RNM. La introducción de esta modalidad constituye el principio del avance en las imágenes durante las últimas dos décadas. La principal ventaja de la RNM es su capacidad para visualizar la inflamación en tejidos blandos y medula ósea, anomalías que pueden ser detectadas mediante secuencias de T1 con supresión de grasa y STIR. Los primeros estudios con RMN mostraron la naturaleza extrasinovial de las lesiones inflamatorias entesopáticas en pacientes con SpA^41,42. Posteriormente los estudios de RMN demostraron que la respuesta inflamatoria asociada con la entesitis es mucho más extensa de lo que inicialmente se pensó y ha llevado a dos observaciones patogénicas importantes: que la base de los cambios extracapsulares observados en el proceso patológico inflamatorio en SpA es la entesitis misma y que la respuesta inflamatoria asociada con la entesitis puede ser mucho más extensa, envolviendo no solo los tejidos adyacentes, sino también la médula ósea cercana, de donde el proceso puede extenderse a una distancia considerable del sitio inicial de entesitis^32,43-45.

La RMN muestra evidencia de edema de medula ósea e inflamación de diversas estructuras dentro y fuera de la cápsula articular. La RMN dinámica es muy útil en diagnóstico temprano de sacroiliítis y compromiso espinal en SpA cuando las radiografías convencionales son normales, ya que el grado de realce del gadolinio parece relacionarse con los cambios histológicos. El edema óseo parece ser más evidente en los sitios desprovistos de sinovial como la fascia plantar; por esta razón, el edema óseo es más prominente en SpA que AR^42,46,47.

Sin embargo, la RMN tiene algunas limitaciones en la evaluación de las entesis, entre las que se encuentra el alto costo y el limitado acceso a los equipos, sumado esto a la falta de estandarización en la técnica para la evaluación de las articulaciones sacroilíacas en el contexto de las SpA^48,49. Hay evidencia de que las lesiones agudas documentadas por RNM también tienen validez predictiva de las anormalidades radiográficas, tanto en articulaciones sacroilíacas como en columna vertebral^48,50.

La ecografía con transductores lineales de alta frecuencia (mayor a 7,5 mHz) ejecutada en tiempo real es un buen método para evaluar entesitis; con ella se puede demostrar edema en las entesis comprometidas, tendinitis, edema de tejidos blandos peritendinosos, bursitis y edema ligamentoso. La ecografía es la técnica de imagen musculoesquelética que más rápido ha evolucionado, de tal manera que actualmente ha reemplazado a la RNM en diversos campos clínicos y sirve además como complemento a otras técnicas⁵¹.

La ultrasonografia fue sistemáticamente aplicada al estudio de entesitis en SpA por primera vez en el año 1994 por Lethinen, seguido por Balint en el 2002 y D. Agostino y colaboradores en el 2003, aunque estudios previos habían reportado su utilidad en la evaluación de patologías del tendón y su inserción^52,53. Esta técnica muestra una promesa considerable como herramienta para la evaluación de la inflamación periférica, especialmente la entesitis, ya que varios estudios indican el valor de la detección de entesitis subclínica, conociendo que los sitios de entesis más involucrados en esta patología son miembros inferiores y superiores. Además es una técnica ampliamente disponible, económica, no usa radiación y, a pesar de ser operador dependiente, en los estudios se ha encontrado adecuada confiabilidad intra e interobservador^50,54.

Los hallazgos sonográficos relacionados a los cambios estructurales de la entesitis son: 1. ecogenicidad no homogénea, que corresponde a la pérdida del patrón fibrilar normal de la inserción del tendón; 2. cambios focales intratendinosos reflejados por áreas hipoecoicas asociadas con interrupción focal o fragmentación de la estructura fibrilar y/o calcificaciones puntiformes; 3. borramiento de márgenes del tendón; 4. engrosamiento del tendón en el nivel de su inserción, que es el signo patológico más objetivo, y 5. inflamación peritendinosa-perientesal con difusión de fluido inflamatorio, hallazgo característico de las SpA (paratendonitis)⁵⁵ (figura 2).

La sonografía en la escala de grises permite la visualización de cambios destructivos e inflamatorios en el tendón y estructuras articulares, no obastante con una mayor dificultad para definir claramente cambios agudos. Por esto, en los últimos años se ha dado valor agregado al uso del doppler poder, ya que permite diferenciar en la enfermedad articular inflamatoria los cuadros agudos de los crónicos⁵⁶. En SpA el hallazgo principal en entesitis fue la presencia de vascularización anormal en la inserción de la entesis en el hueso cortical (cambio que ayuda a una mejor diferenciación entre las SpA) y otras patologías inflamatorias, incluyendo AR⁵³.

Aunque es una técnica que detecta cambios mínimos tempranos, se debe ser cuidadoso en evitar sobrediagnóstico ya que es un observador dependiente; por lo consiguiente, se recomienda una adecuada anamnesis y un examen físico previos. También se conoce su utilidad como guía para aplicaciones de medicamentos y seguimiento de la respuesta terapéutica^50,52.

Conclusiones

Aunque los conceptos de Entesis y Entesitis están bien estudiados y caracterizados desde hace varios años, no son términos comunes ni un tema que habitualmente se maneje en campos como la imaginología. Nos pareció importante hacer esta revisión de tema con el fin de ilustrar desde varios aspectos el compromiso de los sitios de inserción de tendones y ligamentos en las espondiloartritis que, aunque poco frecuentes, generan gran discapacidad.

Creemos que al entender el concepto bioquímico, histopatológico y anatómico de la entesis, así como saber interpretar las imágenes en el contexto clínico de un paciente con sospecha clínica de SpA, puede ser más enriquecedor para el médico y el paciente.

Podemos observar que las diferentes técnicas imaginológicas cumplen una función importante en la evaluación de tejidos blandos periarticulares y cambios óseos en el nivel cortical y en medula ósea; sin embargo, debemos resaltar la importancia que tiene el¹

Referencias

1. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002; 61 Suppl 3:iii8-18.        [ Links ]

2. van der Linden S, van der Heijde DM. Clinical and epidemiologic aspects of ankylosing spondylitis and spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 1996; 8: 269-274.        [ Links ]

3. Londoño J, González L, Ramírez A, Santos P, Ávila L, Santos A, et al. Caracterización de las espondilo-artropatías y determinación de factores de mal pronóstico en una población de pacientes colombianos. Revista Colombiana de Reumatología 2005; 12: 195-207.        [ Links ]

4. Khan MA, Ball EJ. Genetic aspects of ankylosing spondylitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16: 675-690.        [ Links ]

5. Ehrenfeld M. Geoepidemiology: the environment and spondyloarthropathies. Autoimmun Rev. 2010; 9:A325-9.        [ Links ]

6. Moll JM, Haslock I, Macrae I F, Wright V. Associations between ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, Reiter's disease, the intestinal arthropathies, and Behcet's syndrome. Medicine (Baltimore) 1974;53:343-364.        [ Links ]

7. Benjamin M, Toumi H, Suzuki D, Hayashi K, McGonagle D. Evidence for a distinctive pattern of bone formation in enthesophytes. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1003-1010.        [ Links ]

8. Ball J. Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1971; 30:213-223.        [ Links ]

9. François RJ, Gardner DL, Degrave EJ, Bywaters EG. Histopathologic evidence that sacroiliitis in ankylosing spondylitis is not merely enthesitis. Arthritis Rheum 2000; 43:2011-2024.        [ Links ]

10. Olivieri I, Salvarani C, Cantini F, Ciancio G, Padula A. Ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloar-thropathies: a clinical review and description of a disease subset with older age at onset. Curr Opin Rheumatol 2001; 13:280-284.        [ Links ]

11. Rosenberg AM, Petty RE. A syndrome of seronegativeenthesopathy and arthropathy in children. Arthritis Rheum 1982; 25:1041-1047.        [ Links ]

12. Burgos-Vargas R, Naranjo A, Castillo J, Katona G. Ankylosing spondylitis in the Mexican mestizo: patterns of disease according to age at onset. J Rheumatol 1989; 16:186-191.        [ Links ]

13. Canoso JJ. The premiereenthesis. J Rheumatol 1998; 25:1254-1256.        [ Links ]

14.  Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Akkoc N, Brandt J, Chou C T, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011 Jan; 70(1):25-31.        [ Links ]

15. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondylar-thropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34:1218-1227.        [ Links ]

16.  Rudwaleit M, Landewe R, van der Heijde D, Listing J, Brandt J, Braun J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009; 68:770-776.        [ Links ]

17. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkoc N, Brandt J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68(6):777-783.        [ Links ]

18. Rudwaleit M. New approaches to diagnosis and classification of axial and peripheral spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2010 Jul; 22(4):375-380.        [ Links ]

19. Benjamin M, McGonagle D. The anatomical basis for disease localisation in seronegativespondyloarthropathy at entheses and related sites. J Anat 2001; 199:503-526.        [ Links ]

20. Fernandez-Sueiro JL. [Enthesis as a target element in spondylarthritides]. Reumatol Clin 2006; 2:31-35.        [ Links ]

21. Benjamin M, Rufai A, Ralphs JR. The mechanism of formation of bony spurs (enthesophytes) in the achilles tendon. Arthritis Rheum 2000; 43:576-583.        [ Links ]

22. François RJ, Braun J, Khan MA. Entheses and enthesitis: a histopathologic review and relevance to spondy-loarthritides. Curr Opin Rheumatol 2001; 13:255-264.        [ Links ]

23. Rufai A, Ralphs JR, Benjamin M. Structure and histopathology of the insertional region of the human Achilles tendon. J Orthop Res 1995; 13:585-593.        [ Links ]

24. Benjamin M, Ralphs JR. Fibrocartilage in tendons and ligaments-an adaptation to compressive load. J Anat 1998; 193:481-494.        [ Links ]

25. Benjamin M, Kumai T, Milz S, Boszczyk BM, Boszczyk AA, Ralphs JR. The skeletal attachment of tendons- tendon "entheses". Comp Biochem Physiol A MolIntegr Physiol 2002; 133:931-945.        [ Links ]

26. Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol; 6:399-405.        [ Links ]

27. Claudepierre P, Voisin MC. The entheses: histology, pathology, and pathophysiology. Joint Bone Spine 2005; 72: 32-37.        [ Links ]

28. McGonagle D, Marzo-Ortega H, O'Connor P, Gibbon W, Hawkey P, Henshaw K, et al. Histological assessment of the early enthesitis lesion in spondyloar-thropathy. Ann Rheum Dis 2002; 61:534-537.        [ Links ]

29. Benjamin M, Moriggl B, Brenner E, Emery P, McGonagle D, Redman S. The "enthesis organ" concept: why enthesopathies may not present as focal insertional disorders. Arthritis Rheum 2004; 50:3306-3313.        [ Links ]

30. Heuft-Dorenbosch L, Spoorenberg A, van Tubergen A, Landewe R, van verTempel H, Mielants H, et al. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003; 62:127-132.        [ Links ]

31. Brophy S, Mackay K, Al-Saidi A, Taylor G, Calin A. The natural history of ankylosing spondylitis as defined by radiological progression. J Rheumatol 2002; 29:1236-1243.        [ Links ]

32. Braun J, Bollow M, Eggens U, Konig H, Distler A, Sieper J. Use of dynamic magnetic resonance imaging with fast imaging in the detection of early and advanced sacroiliitis in spondylarthropathy patients. Arthritis Rheum 1994; 37:1039-1045.        [ Links ]

33. Bollow M, Fischer T, Reisshauer H, Backhaus M, Sieper J, Hamm B, et al. Quantitative analyses of sacroiliac biopsies in spondyloarthropathies: T cells and macrophages predominate in early and active sacroiliitis-cellularity correlates with the degree of enhancement detected by magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis 2000; 59:135-140.        [ Links ]

34. Secundini R, Scheines EJ, Gusis SE, Riopedre AM, Citera G, Maldonado Cocco JA. Clinico-radiological correlation of enthesitis in seronegativespondylo arthropathies(SNSA). Clin Rheumatol 1997; 16:129-132.        [ Links ]

35. Battistone MJ, Manaster BJ, Reda DJ, Clegg DO. Radiographic diagnosis of sacroiliitis-are sacroiliac views really better? J Rheumatol 1998; 25:2395-2401.        [ Links ]

36. Burgos-Vargas R, Pineda C. New clinical and radiographic features of the seronegativespondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 1991; 3:562-574.        [ Links ]

37. Watanabe H, Chigira M. Irregularity of the apophysis of the ischial tuberosity. Int Orthop 1993; 17: 248-253.        [ Links ]

38. Jajic Z, Jajic I, Nemcic T. Radiologic changes of ischial tuberosity in ankylosing spondylitis. Acta Med Croatica 2001; 55:21-24.        [ Links ]

39. Braun J, Bollow M, Seyrekbasan F, Haberle HJ, Eggens U, Mertz A, et al. Computed tomography guided corticosteroid injection of the sacroiliac joint in patients with spondyloarthropathy with sacroiliitis: clinical outcome and followup by dynamic magnetic resonance imaging. J Rheumatol 1996; 23:659-664.        [ Links ]

40. Yu W, Feng F, Dion E, Yang H, Jiang M, Genant HK. Comparison of radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging in the detection of sacroiliitis accompanying ankylosing spondylitis. Skeletal Radiol 1998; 27:311-320.        [ Links ]

41. Blum U, Buitrago-Tellez C, Mundinger A, Krause T, Laubenberger J, Vaith P, et al. Magnetic resonance imaging (MRI) for detection of active sacroiliitis-a prospective study comparing conventional radiography, scintigraphy, and contrast enhanced MRI. J Rheumatol 1996; 23:2107-2115.        [ Links ]

42. Guglielmi G, Cascavilla A, Scalzo G, Carotti M, Salaffi F, Grassi W. Imaging findings of sacroiliac joints in spondyloarthropathies and other rheumatic conditions. Radiol Med. 2011 Mar; 116(2):292-301.        [ Links ]

43. Murphey MD, Wetzel LH, Bramble JM, Levine E, Simpson KM, Lindsley HB. Sacroiliitis: MR imaging findings. Radiology 1991; 180:239-244.        [ Links ]

44. Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG, Landewe R, van der Heijde D, Baraliakos X, et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis 2009; 68:1520-1527.        [ Links ]

45. Bollow M, Braun J, Hamm B, Eggens U, Schilling A, Konig H, et al. Early sacroiliitis in patients with spondy-loarthropathy: evaluation with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology 1995; 194:529-536.        [ Links ]

46. Braun J, Sieper J, Bollow M. Imaging of sacroiliitis. Clin Rheumatol 2000; 19:51-57.        [ Links ]

47. Ahlstrom H, Feltelius N, Nyman R, Hallgren R. Magnetic resonance imaging of sacroiliac joint inflammation. Arthritis Rheum 1990; 33:1763-1769.        [ Links ]

48. Benjamin M, Milz S, Bydder GM. Magnetic resonance imaging of entheses. Part 2. Clin Radiol 2008; 63:704-7.        [ Links ]

49. DelleSedie A, Riente L, Bombardieri S. Limits and perspectives of ultrasound in the diagnosis and management of rheumatic diseases. Mod Rheumatol 2008; 18:125-131.        [ Links ]

50. Maksymowych W P. Progress in spondylarthritis. Spondyloarthritis: lessons from imaging. Arthritis Res Ther 2009; 11:222.        [ Links ]

51. de Miguel E, Cobo T, Munoz-Fernandez S, Naredo E, Uson J, Acebes JC, et al. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2009; 68:169-174.        [ Links ]

52. Falsetti P, Acciai C, Lenzi L, Frediani B. Ultrasound of enthesopathy in rheumatic diseases. Mod Rheumatol 2009; 19:103-113.        [ Links ]

53. D'Agostino MA. Ultrasound imaging in spondylo-arthropathies. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Oct; 24(5):693-700.        [ Links ]

54. Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002; 61: 905-910.        [ Links ]

55. Lehtinen A, Taavitsainen M, Leirisalo-Repo M. Sonographic analysis of enthesopathy in the lower extremities of patients with spondylarthropathy. Clin Exp Rheumatol 1994; 12:143-148.        [ Links ]

56. Kelly S, Taylor P, Pitzalis C. Ultrasound imaging in spondyloathropathies: from imaging to diagnostic intervention. Curr Opin Rheumatol 2008; 20:408-415.        [ Links ]