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Introducción
Una de las características de un importante porcentaje de las enfermedades autoinmunes (EAI) sistémicas reumáticas es la producción de autoanticuerpos, los cuales cuentan con alta relevancia al contribuir en el diagnóstico, en el pronóstico y, en algunos casos, en el seguimiento clínico y la respuesta al tratamiento de estas enfermedades. Dentro de los principales autoanticuerpos que se determinan en la práctica clínica de forma rutinaria se encuentran los anticuerpos antinucleares (ANA), que corresponden a inmunoglobulinas que reaccionan contra diferentes componentes autólogos nucleares y citoplasmáticos1,2. El estudio de estos anticuerpos se inició con la identificación de las células LE en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) descritas por Hargraves en 1948, y durante mucho tiempo esta fue la principal prueba confirmatoria del LES. Sin embargo, años más tarde se demostró su baja especificidad debido a que estas células LE se podían encontrar en otras patologías como la artritis reumatoide (AR), el síndrome de Sjögren (SS) y la hepatitis crónica activa, entre otras3. Pero fue hasta 1959 cuando se comenzó a describir la presencia de anticuerpos que reconocen antígenos nucleares como los causantes de la formación de las células LE4, y posteriormente para la detección de estos anticuerpos se desarrollaron técnicas como la inmunodifusión radial, la hemaglutinación y una técnica de microscopía empleando anticuerpos conjugados con moléculas fluorescentes, denominada inmunofluorescencia indirecta (IFI)3.En la actualidad, la técnica más utilizada para la detección de los ANA es la IFI, que fue desarrollada en 1950 por Coons y Kaplan5 y posteriormente fue modificada por Tan y Kunkel en 19666. Esta prueba utilizaba como sustrato cortes de hígado o riñón de ratón. Diez años después se publicaron los resultados de la estandarización para la detección de los ANA en pacientes con EAI7. Actualmente la detección de los ANA se hace utilizando como sustrato las líneas celulares Hep-2 y HeLa, siendo la primera la más usada, dado que cuenta con mayor concentración de autoantígenos por tratarse de una línea celular epitelial (carcinoma faríngeo), además de contar con mayor cantidad de mitocondrias, más de 2 nucléolos y más de 46 cromosomas, haciendo que la observación de patrones nucleares y citoplasmáticos se convierta en una tarea más fácil3,8. En este artículo describimos la utilidad de los anticuerpos anti-DFS70 (Dense Fine Speckle, peso molecular de 70 kd) en el ámbito clínico, basados en una revisión sistemática de la literatura de tipo cualitativo.
Métodos
Métodos de búsqueda de la literatura
Se realizó una búsqueda sistemática de artículos hasta julio de 2017. Entre las bases de datos consultadas se encuentran: Scielo, Clinical Trials, Clinics review Article, Academic Search Ultimate, Medline, Embase y Google Scholar. Durante la búsqueda no hubo restricciones de fecha o lenguaje. Al llevar a cabo la búsqueda en Medline, esta se hizo a través de Pubmed por medio de los términos MeSH: anti-DFS70; anticuerpos; inmunofluorescencia indirecta; antígeno; autoinmunidad. Posteriormente se enlazaron con el conector booleano AND.
Selección de artículos y extracción de información
Al finalizar la búsqueda, estos fueron guardados en una base de datos construida en Excel. De esta forma se excluyeron artículos duplicados y se inició el proceso de selección de los relevantes para esta publicación. Se tuvieron en cuenta los artículos que incluyeran las palabras clave en el título o en el abstract. Se revisó que cada artículo cumpliera con los criterios de inclusión, y finalmente se realizó un consenso entre todos los autores para unificar y revisar la base de datos.
Criterios de inclusión
Tipos de estudio: incluimos estudios de cohorte, casos y control, estudios aleatorizados y no aleatorizados, reportes de caso y revisiones de tema.
Tipo de población: pacientes adultos con anticuerpos anti-DFS70.
Intervención: estudios que describieran la función, técnicas de laboratorio utilizadas para su detección y aplicación clínica de este subtipo de ANA.
Criterios de exclusión
Resultados
Posterior a la búsqueda inicial se encontraron 72 artículos, la mayoría en Medline y Google Scholar. Tras realizar la exclusión de los artículos a los que no se tuviera acceso completo y de artículos duplicados, se seleccionaron un total de 52 artículos. Vale la pena resaltar que existe muy poca cantidad de estudios relacionados con anticuerpos anti-DFS70, especialmente en población sana; la mayoría de revisiones o estudios se han enfocado más en otro tipo de autoanticuerpos y técnicas de laboratorio que en su aplicabilidad clínica.
Discusión
Definición y clasificación de anticuerpos antinucleares
Los ANA constituyen un amplio grupo de autoanticuerpos conformados por inmunoglobulinas capaces de interactuar específicamente no solo con macromoléculas integradas en estructuras de los núcleos celulares, sino también contra algunos componentes citoplasmáticos8. Pueden clasificarse en 3 subtipos presentes en circulación sistémica a diferentes títulos. En la población general se encuentran ANA naturales en títulos bajos (producidos principalmente por linfocitos B1), sin conocerse hasta el momento el estímulo antigénico específico que origina su síntesis, pero sí algunas de sus características más relevantes, tales como su baja avidez, la polirreactividad y la falta de asociación directa con manifestaciones clínicas de EAI. Existe un segundo grupo de anticuerpos, los cuales se relacionan con procesos infecciosos. Estos, por el contrario, presentan alta avidez, sus títulos bajan cuando desaparece el estímulo antigénico externo y tampoco se relacionan con manifestaciones clínicas de autoinmunidad9. Por último está el grupo de los ANA presentes en patologías autoinmunes, que son de origen multifactorial y se pueden ligar a pérdida de la tolerancia inmune, a predisposición genética, a cambios hormonales, a interacción con el medio ambiente y a cambios epigenéticos, entre otros factores. Estos últimos se caracterizan por alta avidez al antígeno usado como sustrato, títulos que fluctúan a lo largo del curso de la enfermedad y pueden asociarse a manifestaciones clínicas de autoinmunidad3.
La IFI es la técnica más utilizada para la detección de los ANA, ya que posee una gran sensibilidad, es fácil de realizar y es de bajo costo, pero es poco específica1,10. En la tabla 1 se describen los patrones nucleares más detectados en IFI usando como sustrato las células Hep-2 en sueros de pacientes con enfermedades autoinmunes1,3,10-13.
Tabla 1 Características y antígenos específicos de los diferentes patrones de ANA más frecuentemente encontrados por inmunofluorescencia indirecta
Los patrones nucleares descritos en la tabla 1 representan a patrones puros; sin embargo, más del 90% de los ANA detectados en la IFI presentan al menos dos patrones diferentes: nucleares y citoplasmáticos3.
La detección de los ANA por IFI usando las células Hep-2 ha sido la prueba estándar para el diagnóstico serológico de las EAI, entre las que se encuentran el LES, el SS, la AR y la esclerosis sistémica, entre otras2,12. A pesar de que en la actualidad se cuenta con múltiples pruebas para la determinación de los ANA, el First International Consensus on Standardized Nomenclature of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 20142015 sostiene que el uso de las células Hep-2 sigue siendo el estándar de oro para el análisis de estos13, sustentado en la alta sensibilidad que tiene esta prueba para el diagnóstico de las EAI y la detección de los ANA, y forma parte de los criterios diagnósticos de algunas enfermedades autoinmunes, como el LES y la hepatitis autoinmune13,14. Sin embargo, la limitada especificidad de los ANA en el contexto de las EAI limita diagnósticos certeros en individuos con ANA positivos y síntomas inespecíficos de EAI, lo cual representa una gran limitación, más si se tiene en cuenta que algunas enfermedades como el LES pueden iniciar con síntomas inespecíficos, que en escenarios de títulos de ANA positivos podría conllevar al sobrediagnóstico de esta enfermedad15. Un consenso internacional relativamente reciente ha tratado de realizar una estandarización de la lectura de los ANA en diversos patrones2.
Los ANA se consideran una prueba de cribado en el estudio de pacientes con sospecha de condiciones autoinmunes. Luego de la detección de estos se sugiere el estudio adicional con anticuerpos anti-ENA y anti-ADN de doble cadena, entre otros, de acuerdo al contexto clínico.
Los antígenos extraíbles del núcleo (extractable nuclear antigen [ENA]) son proteínas no histonas asociadas al ARN; de ellos existen más de 100 antígenos conocidos, y los más estudiados en la actualidad son los anti-Ro/SS-A, los anti-La/SS-B, los anti-U1RNP, los anti-Sm, los anti-Scl70 y los anti-Jo1. Estos anticuerpos son de gran relevancia clínica, ya que orientan al clínico a la hora de discriminar entre las diferentes EAI1,8,16. El anticuerpo anti-Sm es una inmunoglobulina dirigida contra ribonucleoproteínas nucleares pequeñas (snRNP) que forman parte del espliceosoma, y se ha documentado que este es el anticuerpo más específico de LES, con valores cercanos al 98%17.
Los anticuerpos anti-ADN son un grupo heterogéneo de inmunoglobulinas dirigidos contra el ADN, sea nativo o bicatenario (anti-ADNdc) o el ADN desnaturalizado o mono-catenario. La importancia del ADNdc radica en ser uno de los anticuerpos más específicos para el diagnóstico de LES, alcanzando casi el 100% de especificidad, especialmente a títulos elevados10,16.
Sin embargo, y pese a la disponibilidad cada vez más amplia de la detección de autoanticuerpos, algunas personas sanas presentan títulos altos de ANA, sin especificidad ENA, y requieren valoraciones adicionales para determinar el potencial de progresión hacia una EAI. En este escenario clínico ha ganado importancia la detección de los anticuerpos anti-DFS70.
Anticuerpos anti-DFS70
En los últimos años, múltiples estudios han demostrado la presencia de un nuevo tipo de ANA denominado anticuerpo anti-DFS70, el cual se detecta principalmente en individuos aparentemente sanos o con condiciones clínicas diferentes a las EAI18. Gracias a este hallazgo se ha propuesto este anticuerpo como una herramienta de ayuda en la interpretación de un resultado de ANA positivo y sintomatología inespecífica19.
Definición e historia
El patrón moteado denso fino (dense fine spickle [DFS]) o AC-2, según la nomenclatura actual, se diferencia de otros patrones nucleares por la fluorescencia finamente granular distribuida irregularmente de los núcleos en interfase y de la cromatina metafásica20. Este patrón es observado con frecuencia en los diagnósticos de rutina, pero hasta 1994 se describió como un patrón separado asociado a un anticuerpo relacionado con la cistitis intersticial. Posteriormente se ha asociado con otras enfermedades, entre las que se encuentran algunas enfermedades inflamatorias crónicas, como el asma, la psoriasis, el SS, la dermatitis atópica, la enfermedad de Behcet, la sarcoidosis; otras condiciones no inflamatorias, como el síndrome de fatiga crónica, y algunas neoplasias, como el cáncer de próstata y de mama21-23. En varios estudios se ha documentado una prevalencia hasta del 66,7% en pacientes con síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada24 y hasta del 30% en dermatitis atópica21, lo cual contrasta con una prevalencia alrededor del 11% en individuos sanos25, mientras que en pacientes con EAI es relativamente baja, del 2-3%26. A pesar de que hasta el momento no son concluyentes los argumentos sobre la menor prevalencia de este anticuerpo en pacientes con EAI, en comparación con individuos sanos27, se ha descrito una posible relación con factores genéticos, raciales, ambientales, terapéuticos o demográficos22. En la tabla 2 se resume la prevalencia de los autoanticuerpos anti-DFS70 en diferentes condiciones; cabe resaltar que es relativamente baja si se comparan individuos sanos y pacientes con LES. De esta forma se plantea, en la literatura mundial, que la presencia de anticuerpos anti-DFS70 en personas sanas con ANA positivos se relaciona con una menor progresión a EAI en el lapso de 4 años28.
Caracterización y funciones del antígeno
El LEDGF (responsable del patrón DFS-70) es un factor de supervivencia aislado e identificado en laboratorio en 199529, y tiende a elevarse por las señales de estrés ambiental, tales como alcohol, irradiación UVB, ciertos virus y algunos fármacos citotóxicos. Su principal función es proteger las células en un ambiente de estrés al activar a los elementos promotores de muchos genes relacionados inducidos por estos factores deletéreos, incluyendo los genes de proteínas de choque térmico (Hsps) y proteínas relacionadas con el estrés (STRP) al unirse a ellos. Además, se ha documentado que las STRP protegen a las células de diversas tensiones y los Hsps regulan la apoptosis negativamente por interacción con el sistema asociado con la muerte celular dependiente de caspasas. Por lo tanto, las células en ausencia del LEDGF se vuelven más sensibles en microambientes poco favorables, y es por esta razón que la presencia de esta proteína lleva a una mejor sobrevida celular23,30,31. Además, se ha identificado como cofactor para la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana a través de su interacción con la integrasa viral22,31,32.
Métodos de detección de anti-DFS70
Los anticuerpos anti-DFS70 pueden detectarse por diferentes pruebas en las que se encuentra la IFI (representando un 12% de los resultados de Hep2 positivo), el inmunoblot, el análisis por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) y la quimioluminiscencia, siendo la IFI la más utilizada28. En los últimos años se ha desarrollado una nueva técnica de inmunoadsorción, en la cual las muestras de suero de los pacientes se diluyen con un tampón que contiene el antígeno DFS70 recombinante, de modo que los posibles anticuerpos son inmunoadsorbidos antes de que las muestras se depositen en los pocillos de células Hep-219,22, generando una fluorescencia negativa en presencia de anti-DFS70.
Importancia clínica del anticuerpo anti-DFS70
Hasta la fecha existen numerosos estudios que hablan de la posible relevancia clínica de este anticuerpo en diferentes enfermedades como la cistitis intersticial, la dermatitis atópica y el cáncer de próstata, entre otras. Sin embargo, estas asociaciones no son concluyentes para incluir a este anticuerpo como parte del diagnóstico de rutina de estas enfermedades21,33-35. Adicionalmente, enfermedades oculares como las cataratas y la degeneración retinal atípica, entre otras, también se asocian con la presencia de este anticuerpo, lo cual puede ser explicado por la función que se ha atribuido al DFS/LEDGF en la protección de las células epiteliales del pigmento de la retina y del lente ante factores de estrés o formas mutadas de la rodopsina29,36,37. Cabe anotar que algunas enfermedades que poseen manifestaciones oculares, como la sarcoidosis o el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), presentan altas concentraciones de este anticuerpo24, lo que refuerza la asociación del anti-DFS70 con este tipo de enfermedades, asociación que debe ser confirmada con más estudios. En relación con las enfermedades autoinmunes organoespecíficas, como la diabetes mellitus tipo 1, la hepatitis autoinmune y la tiroiditis autoinmune, entre otras, no hay suficiente evidencia que relacione estas enfermedades con la presencia del anticuerpo anti-DFS70. Sin embargo, se encuentra una alta prevalencia de este anticuerpo en los sueros de pacientes con tiroiditis autoinmune19,38. No hay suficiente evidencia que permita establecer el papel de este anticuerpo en este tipo de enfermedades.
Anticuerpo anti-DFS70 en enfermedades autoinmunes sistémicas
Estas enfermedades, también conocidas como enfermedades reumáticas autoinmunes asociadas (AARD), se asocian negativamente con la presencia del anticuerpo anti-DFS70. A continuación se explican las dos AARD en las que más se ha demostrado la importancia de este anticuerpo para su proceso diagnóstico22.
Lupus eritematoso sistémico
El LES es una EAI que se presenta con un amplio abanico de manifestaciones clínicas, haciendo que en muchas ocasiones su diagnóstico en estadios tempranos represente un reto para el clínico, dado que no solo son inespecíficas sino que no se presentan en todos los pacientes con este diagnóstico39. Solo por citar un ejemplo, la infección por parvovirus B19 puede simular, en gran medida, los síntomas iniciales del LES40. Como consecuencia de lo anterior, el infradiagnóstico o el diagnóstico erróneo son comunes, llevando incluso a pacientes que se presentan con síntomas sugestivos -pero no concluyentes- de LES y ANA positivos a tratamientos innecesarios que podrían incluso resultar en posibles efectos adversos41.
Recientemente se ha observado que la presencia del anticuerpo anti-DFS70 en pacientes con LES es escasa en comparación con individuos sanos20,22,42. Por lo anterior, el anticuerpo anti-DFS70, en ausencia de autoanticuerpos específicos de LES o anticuerpo no organoespecífico, podría servir como criterio de exclusión para el diagnóstico de LES, lo que en el escenario clínico ayudaría a enfocar y reducir los costos en pruebas adicionales de pacientes que presenten ANA positivos y clínica inespecífica como artralgias, mialgias, fatiga o rash20,43.
Esclerosis sistémica
Es una enfermedad heterogénea del tejido conectivo y de la microcirculación que se caracteriza por fibrosis y vasculopatía, pudiendo afectar a la piel, el intestino, los pulmones y los riñones20,44. Las principales características son la esclerodermia (dermatofibrosis) de intensidad y extensión variable y alteraciones microcirculatorias, principalmente en los dedos de las manos y de los pies20. Los ANA son comunes en esta enfermedad, llegando a tener una sensibilidad de hasta el 85% determinados mediante IFI, sin formar parte de los criterios diagnósticos de esta enfermedad45,46. Sin embargo, y a pesar de que no forma parte de los criterios diagnósticos, es frecuente solicitar el test de ANA para el enfoque inicial de los pacientes con esclerosis sistémica temprana o pacientes sin manifestaciones cutáneas, ya que la positividad de los ANA es un indicador fuerte para buscar la presencia del autoanticuerpo específico de esta enfermedad46,47. Similar al LES, la frecuencia de los anticuerpos anti-DFS70 se encuentran en muy bajas proporciones en pacientes con diagnóstico de esclerosis sistémica20. Por lo anterior, sería posible utilizar el anti-DFS70 como criterio de descarte, ya que de tener un anti-DFS70 positivo, en ausencia de anticuerpo no organoespecífico de esclerosis sistémica, el desarrollo de esta enfermedad sería poco probable.
Anticuerpo anti-DFS70 en individuos sanos
La prevalencia del anti-DFS70 en AARD es relativamente baja, lo que ha conducido al desarrollo de múltiples estudios en los que se compara población sana con otro tipo de AARD para observar cómo es el comportamiento de este anticuerpo en individuos sanos. Se ha evidenciado que el anti-DFS70 es más prevalente en individuos sanos que en pacientes con AARD25,28,38,48-50. Se ha determinado la presencia de este anticuerpo en personas jóvenes, encontrando que es más prevalente en individuos menores de 35 años de edad25, así como también la presencia de este en población infantil, donde se ha encontrado una prevalencia un poco inferior comparada con la de los adultos. Por ejemplo, en un estudio realizado por Schmeling et al.51 se encuentra una prevalencia del 2,1% de este anticuerpo en niños sanos. Sin embargo, otros estudios muestran que, a pesar de que la frecuencia sea poca, la persistencia del anticuerpo puede continuar y no asociarse en el futuro al desarrollo de una AARD, por lo que puede ser un marcador de seguimiento en este tipo de pacientes52. En complemento, algunos estudios realizados en Latinoamérica muestran el mismo comportamiento del anticuerpo descrito anteriormente, ratificando su alta prevalencia en individuos sanos y en diferentes grupos poblacionales53,54.
Conclusión
Los anticuerpos anti-DFS70 cada vez ganan más importancia en el proceso diagnóstico de ciertas enfermedades, principalmente en el LES y la esclerosis sistémica, no por su valor diagnóstico sino por la relación negativa que existe entre el anticuerpo y estas enfermedades, ya que podría proporcionar una herramienta de ayuda como marcador de exclusión de AARD al momento de enfrentarse a pacientes con síntomas inespecíficos atribuibles a estas enfermedades. Por otra parte, es una herramienta de bajo costo, lo que permitiría convertirse en un examen accesible, rápido y confiable para brindar un mejor enfoque de pacientes con sospecha de enfermedades autoinmunes. Aunque existen muchos reportes que apoyan estas conclusiones, aún son necesarios estudios para su estandarización y aplicación en la clínica.
