Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología autoinmune, que genera limitación funcional, discapacidad y deterioro de la calidad de vida si no se tiene un manejo adecuado y oportuno¹. En la actualidad el tratamiento temprano y la disponibilidad de un mayor arsenal terapéutico permiten que el objetivo de remisión o actividad baja de la enfermedad sea una realidad². Así, el uso de los fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) como terapia angular disminuye la progresión radiográfica y mejora el pronóstico y la discapacidad. Sin embargo, y al igual que con otras enfermedades crónicas, la implementación tardía de un tratamiento efectivo, sumada a la baja adherencia de los pacientes a la terapia médica, aumenta su morbimortalidad y genera menor respuesta a los medicamentos tradicionales, lo que hace necesario recurrir a intervenciones de segunda línea, con diferente efectividad y muy frecuentemente más costosas³.

Por tal razón, la evaluación de la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico es de vital importancia para los actores relacionados con su manejo. Si bien existe un acuerdo referente a la definición de adherencia^4,5, la evidencia publicada relacionada con su medición en pacientes con AR es escasa, lo que limita también una mejor comprensión de los factores relacionados con las bajas tasas de adherencia reportadas hasta el momento⁶. La identificación de estos factores permitirá diseñar estrategias encaminadas a mejorar la adherencia de los pacientes, estrategias que impactarán positivamente los modelos de atención de AR, logrando mayores tasas de remisión, menores costos derivados de la atención en salud y, finalmente, mejor calidad de vida para nuestros pacientes.

El Compliance Questionnaire on Rheumatology (CQR) es un cuestionario de 19 ítems, autoadministrado, que se utiliza para medir la adherencia a un régimen terapéutico, identificando factores que contribuyen a la adherencia subóptima. Fue desarrollado de forma específica para el área de reumatología en AR, polimialgia reumática y gota en el Hospital Universitario de Maastrich⁷. En el estudio original demostró sensibilidad del 98%, especificidad del 67% y kappa Cohen de 0,71 en la detección de baja adherencia. En un estudio posterior validado en pacientes con enfermedades inflamatorias reumatológicas con dispositivos de monitoreo electrónico como comparador, en 6 meses de seguimiento, tuvo una sensibilidad del 62%, especificidad del 95% y k esperado de 0,78 para detectar no adherencia; el LR para detectar baja adherencia fue de 11,6⁸. El CQR fue adaptado transculturalmente y validado al español por un grupo colombiano en 233 pacientes con AR. En este grupo, con un punto de corte del CQR de 80,7, se obtuvo una sensibilidad del 80,2% (IC95%: 71,9-86,9%) y una especificidad del 72,3% (IC 95%: 63,1-80,4%) para definir buena adherencia al tratamiento⁹.

En la actualidad, la cuantificación de la actividad de AR mediante escalas clinimétricas hace parte de la práctica clínica usual. Se ha demostrado que la adherencia al tratamiento tiene un impacto en la actividad de la enfermedad¹⁰, por lo cual dicha actividad ha sido utilizada como método de medición de adherencia por otros autores(¹¹⁾. En nuestro estudio, la actividad de la AR fue medida por DAS-28 o CDAI el mismo día de la entrevista.

En este trabajo, con un grupo de pacientes con AR, se evaluó la adherencia a FARME orales de manera directa por medio de la escala CQR, e indirectamente midiendo la actividad de la enfermedad. Adicionalmente, se describió qué factores podrían identificarse como relacionados con la adherencia a dichos medicamentos. Estas dos formas de medir la adherencia corresponden a métodos muy distintos que no han sido validados de forma conjunta como parte de una misma definición, por lo cual se exploraron de forma independiente.

Pacientes y métodos

Estudio descriptivo con componente analítico, en el que participaron pacientes que eran atendidos de manera regular en un centro ambulatorio especializado en el manejo de enfermedades crónicas de la ciudad de Bogotá, el cual cuenta con un programa especial para la atención de pacientes con AR, e incluye actividades de educación y de seguimiento por farmacología clínica, entre otras. Se seleccionó a sujetos mayores de 18 años que cumplieran criterios clasificatorios de AR según ACR-EULAR 2010¹², que contaran con prescripción de FARME orales, con independencia de recibir una terapia modificadora parenteral, durante al menos 3 meses y con al menos 2 registros completos en la historia clínica de asistencia al control con reumatólogo en los últimos 2 meses. Fueron excluidos pacientes con otra enfermedad autoinmune concomitante diferente a síndrome de Sjögren.

La información de los pacientes se obtuvo de la historia clínica electrónica de la institución y de una entrevista individual en la que se diligenciaba un formulario de recolección diseñado específicamente para el estudio (anexo 1, en material adicional). Dicho formulario contenía información relacionada con aspectos del sistema de aseguramiento, de la enfermedad y del tratamiento (conocimiento de la enfermedad, percepción sobre el tratamiento, efectos adversos), así como la escala de adherencia CQR (anexo 2, en material adicional), comorbilidades y valoración del apoyo social. Para el registro de efectos adversos se empleó el algoritmo de Naranjo (anexo 3, en material adicional), instrumento que se utiliza en farmacovigilancia para realizar el análisis de la relación de causalidad entre la administración del medicamento y la generación de una reacción adversa.

Para la valoración del apoyo social se utilizó el cuestionario MOS (Estudio de Desenlaces Médicos de Apoyo Social) (anexo 4, en material adicional), un instrumento que mide el apoyo social percibido en pacientes con enfermedades crónicas, desarrollado en Estados Unidos y validado en Colombia. Para la valoración de comorbilidades se utilizó el índice de Charlson (anexo 5, en material adicional), el cual es un instrumento indicador de comorbilidad ampliamente utilizado. En los anexos se encuentran cada uno de los instrumentos utilizados en el presente estudio.

El estudio contó con la aprobación y el seguimiento por parte de un comité de ética independiente, se adhirió a la normatividad vigente relacionada con el manejo de información y anonimidad de los datos, así como aceptación de participación en el estudio por parte de cada uno de los pacientes por medio de la firma del consentimiento informado.

Se consideraron adherentes aquellos pacientes que tenían un puntaje en la escala CQR > 80 y no adherentes los que tuvieran ≤ 80 puntos, y de manera indirecta mediante clinimetría (DAS28, CDAI). Así, se consideró que tenían buena adherencia los pacientes en remisión o con un bajo nivel de actividad y no adherentes aquellos que se encontraban con un nivel moderado o alto de la enfermedad.

Los datos recolectados fueron analizados por medio de mediana y rango intercuartílico, así como frecuencias y proporciones. La comparación entre los grupos de adherentes y no adherentes de acuerdo con el puntaje obtenido en la escala CQR y por actividad de la enfermedad para cada variable se hizo con comparaciones absolutas, por medio de test de Mann-Whitney para las variables continuas y chi-cuadrado (para valores esperados > 5), o Fisher (para valor esperado < 5) para variables categóricas, tomando como nivel de significancia un valor de p < 0,05. Se utilizaron OR y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%).

Resultados

Al estudio ingresaron 171 pacientes cuya edad promedio fue 55 años; el 81,2% de los participantes fueron mujeres, con una relación hombre a mujer de 1:4,3 y un promedio de duración de la enfermedad de 149 meses. La mayoría de los pacientes se encontraba en remisión o actividad baja (60,8% y 16,9%, respectivamente) (tabla 1). De los pacientes con actividad baja o remisión, el 55% estaba únicamente recibiendo manejo con FARME orales y el 45% recibía adicionalmente un medicamento biotecnológico.

El 60,2% de los participantes llevaba una vida de pareja (43,8% casados y 16,3% en unión libre), mientras que el 23% eran solteros y el 17% separados, divorciados o viudos. La mayoría de los participantes (95%) pertenecía al régimen de salud contributivo (67% como cotizantes y 28% como beneficiarios). La mayoría de la población pertenecía a estratos socioeconómicos bajos (86%) y un porcentaje significativo tenía bajos niveles de escolaridad (32,1% sin escolaridad o solo primaria y 30,4% educación secundaria). La mayoría de los participantes se dedicaba a actividades del hogar (35%), seguidos por quienes se encontraban empleados (32,1%), pensionados (16,9%) o como trabajadores independientes (12,2%).

El 84,2% de los participantes tuvo un índice global de apoyo máximo, determinado por la escala de cuestionario de Estudio de Desenlaces Médicos de Apoyo Social (escala de MOS)¹³ y la mayoría tuvo baja comorbilidad (98,7%).

El 84,2% de los participantes tiene un conocimiento adecuado de la enfermedad; la mayoría estuvo de acuerdo en definir que la principal fuente de información en relación con su patología fue el personal de salud (91,8%), seguido por Internet (2,92%), televisión (1,75%) y familiares (1,75%).

Cada participante consumió en promedio 5,8 fármacos generales y 1,4 FARME. El 98,2% de los participantes dijo comprender con claridad las indicaciones hechas por el profesional de la salud acerca de la forma correcta en que debe consumir los medicamentos. El 44% recibía de manera concomitante biológicos.

Al preguntar por los aspectos asociados con la falta de continuidad en la entrega de medicamentos orales, se pudo determinar que el 83% de los participantes no había dejado de reclamarlos en los últimos 6 meses y, entre aquellos que habían dejado de hacerlo, la razón más frecuente fue por no disponibilidad de citas (n = 9) y por desabastecimiento (n = 6).

El 30,4% reportó haber tenido alguna reacción adversa. Por el algoritmo de Naranjo dichas reacciones se definieron como dudosas (8,1%), posibles (11,7%) o probables (10,5%). Ninguna se estableció como una reacción adversa definida.

Al indagar acerca de la percepción de eficacia, el 88,8% consideró que el tratamiento farmacológico había controlado su enfermedad, lo que fue respaldado por el 88,3% de participantes que se sentían confiados con su manejo médico. A pesar de que alrededor de la mitad de los participantes (49,1%) manifestó sentir temor de presentar efectos secundarios por el uso de FARME, solo el 22,8% consideró que alguno de los medicamentos orales que le formulaban era innecesario. Solo el 24% reportó hacer uso concomitante de medicinas alternativas, en tanto que el 74,2% afirmó que nunca se autoformulaba. Y el resto lo hacía de forma ocasional.

Discusión

Existen métodos directos e indirectos para evaluar la adherencia al tratamiento. Los métodos directos incluyen la medición del fármaco mediante muestras biológicas y la observación directa del seguimiento de las indicaciones médicas con desconocimiento del paciente; sin embargo, estos métodos son invasivos, costosos y poco prácticos. Así, los métodos indirectos, que se basan en la realización de entrevistas, auto-cuestionarios o conteo de tabletas, pueden detectar una buena adherencia con especificidad cercana al 90%, aunque estas estrategias de autoinforme suelen sobrestimar la adherencia al ser afectadas por el sesgo de recuerdo y notificación⁶.

La tasa de adherencia medida por CQR en este estudio fue del 50%. En la literatura hay una gran variabilidad en las tasas reportadas de adherencia a FARME orales, las cuales se estiman entre el 22% (infrautilización) y el 107% (sobreutilización), en parte derivado de los diferentes métodos utilizados para la medición¹⁴. Cuando el método de medición utilizado ha sido CQR, los estudios con población no latinoamericana reportan adherencia que oscila entre el 60 y el 70%^15-18.

En Latinoamérica son pocos los grupos que han utilizado el CQR en español. Dos estudios se llevaron a cabo en población argentina, uno de los cuales reportó una adherencia del 47%¹⁹ y otro del 51,7%, pero con un punto de corte de CQR mayor de 60²⁰. El primer estudio documentó mayor adherencia cuando el paciente siente la necesidad de cumplir con la medicación y cuando menos preocupado está por ella, y menor cumplimiento relacionado con mayor nivel educativo y estado civil casado. El segundo estudio encontró la falta de aseguramiento y la falta de respuesta efectiva y rápida asociados a menor adherencia. El tercer estudio latinoamericano se realizó en población colombiana y reportó adherencia del 43,8%; no se encontró relación con efectos adversos, edad, ocupación ni estado civil. No se exploraron otras variables⁹.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha descrito 5 componentes relacionados con la adherencia terapéutica: factores socioeconómicos, factores relacionados con el sistema de atención en salud y el equipo médico, factores relacionados con las comorbilidades, factores relacionados con el tratamiento y factores relacionados con el paciente^5,6,21. Otros autores han estudiado la actividad de la enfermedad, la relación médico-paciente y la edad como factores relacionados con la adherencia global. Finalmente, un factor decisivo de la adherencia son las creencias de los pacientes sobre el tratamiento^3,22,23.

En la exploración de factores asociados a una baja adherencia, en este estudio se encontró únicamente relación entre adherencia medida por CQR y por actividad de la AR, con la variable de soporte social. Distintos autores han reportado que el vivir solo o contar con una red social de apoyo escasa tiene un efecto negativo en la adherencia al tratamiento^24,25.

Dentro de las debilidades de este estudio es importante mencionar que los pacientes incluidos pertenecen a un programa de manejo de AR, por lo cual han recibido educación al menos en una oportunidad sobre la enfermedad y la importancia de la adherencia al manejo, lo cual puede incidir en el alto número de pacientes que reportaron conocer sobre la enfermedad y manifestaron interés en el seguimiento de las indicaciones del médico tratante; sin embargo, no es posible conocer el impacto de estas actividades en el resultado de la adherencia mediante este estudio. Tampoco es posible concluir si el hecho de que la mayoría de los pacientes estaba en remisión o actividad baja de la enfermedad es realmente reflejo de una mejor adherencia al tratamiento oral, más aún cuando el uso de terapia biotecnológica es alto. Los autores consideran que un tamaño mayor de muestra de pacientes permitiría identificar diferencias entre los factores asociados a la adherencia entre los grupos de adherencia y no adherencia.

Vale la pena mencionar también que, si bien el CQR cuenta con adaptación transcultural y validación en Colombia, los investigadores notaron dificultad en la aplicación del instrumento a los participantes, quienes se quejaron continuamente de ambigüedad o mal planteamiento de las afirmaciones contempladas en el cuestionario, y la dificultad para establecer si se estaba de acuerdo o no con cada uno de los enunciados, en especial con los 5 ítems que el cuestionario presenta en afirmación negativa. Si bien una tercera parte del grupo (32,1%) solo había completado primaria o no había realizado ningún ciclo educativo, y la mayoría se ubicaba en un estrato socioeconómico bajo (2 o 3), las quejas también procedieron de participantes con un nivel de escolaridad y estrato socioeconómico más alto, incluso un paciente con doctorado.

Conclusión

El nivel de adherencia en este estudio es similar a lo reportado en otras poblaciones, lo cual puede deberse a comportamientos propios de nuestra población, como en otros estudios. Únicamente el índice de apoyo social demostró una asociación cuando se consideró que la actividad de la enfermedad era una medida indirecta de adherencia.

Se requieren más estudios para evaluar las características operacionales del CQR en español y posiblemente el diseño de un instrumento específico para la evaluación de adherencia al tratamiento en población reumatológica latinoamericana.