Introducción

La osteoporosis es la principal enfermedad del tejido óseo en el mundo, se caracteriza por presentar baja densidad mine ral ósea que conduce a un deterioro de la microarquitectura del tejido, lo que conlleva una mayor fragilidad del hueso y un aumento del riesgo de fracturas^1,2. Esta patología se asocia principalmente con la edad, la cual tiene una relación lineal ascendente: a mayor edad, hay mayor probabilidad de que se presente^2-4. El sexo también desempeña un papel importante, puesto que se presenta una mayor incidencia de osteopo rosis en mujeres comparado con hombres. Se ha visto que las diferencias en el crecimiento prepuberal, así como las características del sistema endocrinológico de cada género, condicionan estas diferencias entre ambos sexos^5,6.

Contrariamente a las creencias de años anteriores, en la primera década del siglo XXI, Riggs et al. describieron la pér dida ósea trabecular en mujeres entre los 21 y los 50 años. Esta representa aproximadamente un tercio de la pérdida ósea trabecular total durante la vida de una mujer⁷. Después, con la menopausia y la caída en los niveles de estradiol, inicia una fase rápida de pérdida ósea cortical y trabecular que se per petúa con el paso de los años⁸. Existen también factores de riesgo modificables como lo son el tabaquismo, el alcoholismo y el sedentarismo. Causas secundarias como las enferme dades endocrinológicas, gastrointestinales, hematológicas y múltiples enfermedades genéticas, así como el consumo cró nico de algunos fármacos, también aumentan el riesgo de presentar esta enfermedad^9-11.

Uno de los principales problemas de la osteoporosis son las complicaciones que genera a largo plazo, dentro de las que resaltan las fracturas por fragilidad, las cuales se defi nen como «cualquier fractura que ocurre como resultado de un evento que convencionalmente no conduciría a la fractura en un sujeto sano». Es decir, secundarias a trauma tismos menores, definidos como caídas desde la altura de pie o menor a estas². Todas las fracturas por osteoporosis se consideran fracturas por fragilidad hasta no demostrarse lo contrario^3,12.

En el año 2016, de acuerdo con la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF, por sus siglas en inglés), se presentaron aproximadamente 8,9 millones de fracturas anuales secun darias a osteoporosis. De estas, el 80% no fueron estudiadas ni diagnosticadas¹³. Warriner et al. concluyen que las fractu ras del cuello femoral, de radio distal, de húmero proximal y de vértebras toracolumbares son las más relacionadas con la osteoporosis. Hoy en día estas localizaciones definen una fractura por fragilidad².

García et al. realizaron un estudio de costos en Colombia en el que describen que el costo de la atención y del manejo quirúrgico de una fractura está alrededor de $2.319.111 hasta los $11.348.379, dependiendo de la estructura ósea afectada. Además, incluyeron el precio promedio para realizar el diagnóstico de osteoporosis que ronda los $828.969,50, teniendo en cuenta pruebas de laboratorio, densitometría ósea y consultas ambulatorias por un año¹¹.

En la práctica clínica se cuenta con múltiples herramientas útiles que permiten evaluar de forma rápida y sencilla el riesgo de fracturas en la consulta médica. Algunos ejemplos de estas son: Osteoporosis Risk Assessment lnstrument (ORAI), Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS), Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE) ⁽¹⁴. La más utilizada en Colombia es el Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), ya validada para nuestra población¹⁵, dado que es la que mayor precisión ofrece según las caracte rísticas poblacionales. Lamentablemente, estas herramientas muchas veces son poco utilizadas en la práctica clínica del médico general.

De acuerdo con lo anterior, asociado con la alta frecuencia de esta patología, su impacto económico, en la disminución de la funcionalidad y la discapacidad que genera, y con el fin de conocer la epidemiología local de la región, se decidió llevar a cabo un estudio en el que se determinara la presencia de facto res de riesgo en personas mayores de 50 años con fracturas por fragilidad atendidas en un hospital de tercer nivel en Boyacá, con el fin de establecer medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno en pacientes con osteoporosis.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal retrospectivo, en el cual se incluyó población entre 50 y 100 años que presentara diagnóstico de fractura de cuello de fémur, radio distal, húmero proximal o fractura de cuerpo vertebral toracoabdominal en el periodo comprendido entre el 1° de enero y el 31 de diciembre del año 2019.

Se hizo la búsqueda de las historias clínicas, las cuales fueron identificadas en los archivos del hospital con los res pectivos códigos internacionales de enfermedades (CIE-10). En el estudio se incluyó a todos los pacientes adultos entre 50 y 100 años que ingresaron al Hospital San Rafael de Tunja por presentar una de las 4 fracturas por fragilidad clásicas, determinadas por los hallazgos y los reportes de los estudios imagenológicos radiográficos o tomográficos (cuello femoral, radio distal, húmero proximal y fracturas de vértebras toraco-lumbares). Se excluyó en cambio a los pacientes que tuvieran registro de historia clínica incompleta, neoplasias activas, politrauma, osteófito acetabular o antecedentes de otras patologías que pudieran afectar la estructura ósea distintas a la osteoporosis.

Entre las variables incluidas en el estudio estuvieron las demográficas, como el sexo, la edad y la procedencia. Además, se indagó por las comorbilidades, los antecedentes de osteo porosis, osteopenia, fracturas o medicamentosos, el tipo de fractura, el mecanismo de trauma, los días de hospitalización y si se solicitaron exámenes de laboratorio o densitometría intrahospitalariamente.

La recolección de datos fue realizada por uno de los inves tigadores, en el periodo comprendido entre el 1.^o y el 28 de febrero del año 2020, para lo cual se estableció una ficha de recolección de datos con las variables mencionadas ante riormente. La información de los pacientes que cumplieron criterios de inclusión se registró en una base de datos en Excel versión 2013 y se analizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 22.0. El análisis univariado se realizó por medio de un estadístico descriptivo a la población seleccionada, deter minando frecuencias absolutas y relativas en las variables categóricas. En el caso de las variables cuantitativas se cal cularon las medidas de tendencia central (media, mediana) y las de dispersión (desviación estándar y rango intercuartil) según la distribución de la variable.

Resultados

Número de participantes y la selección

En el periodo estudiado se atendió en el servicio de urgencias a 341 pacientes entre los 50 y los 100 años de los que se sospechó que tuvieran una fractura de fragilidad. No se tuvo en cuenta a 14 pacientes que fueron atendidos en diciembre del 2018 y a 50 que cursaban con una fractura en lugares anatómicos no incluidos en el estudio (pelvis, omoplato, clavícula o costilla).

Durante la revisión de las 277 historias clínicas restantes se excluyó a otros 35 pacientes, de los cuales 14 cursaban con una neoplasia activa, 13 ingresaron para cirugía progra mada, 5 presentaron trauma por accidente de tránsito, uno ingresó remitido a cirugía vascular, uno presentó fractura de osteófito acetabular y uno tenía antecedente de osteogénesis imperfecta.

Para el estudio se contó con un total de 242 historias de personas que cumplían los criterios de inclusión establecidos y que fueron analizados en el presente estudio. En la figura 1 se resume el proceso de selección de los participantes.

Figura 1 Proceso de selección de participantes. 

Características sociodemográficas y prevalencia de los factores de riesgo

En total participaron 242 personas, de las cuales el 62,8% eran mujeres y el 37,2% eran hombres. El promedio de edad fue de 71,4 años (DE ±11,97 años).

En cuanto a comorbilidades relacionadas con osteoporosis, el 7,9% de los pacientes tenía diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, el 2,5% artritis reumatoide y el 2,1% insuficiencia renal.

Previamente al evento, cerca del 50% de la población no tomaba medicamento alguno. El 32,2% de pacientes tomaba al menos un antihipertensivo, el 4,9% requería inhibidores de bomba de protones (IBP) y el 1,2% de glucocorticoides.

El 10,7% de los pacientes refería un antecedente de fractura previo a la presentación del evento estudiado y el 2,9% refería alcoholismo. En la tabla 1 se muestran los factores de riesgo y la prevalencia con la que se presentaron.

Tabla 1 Características demográficas y factores de riesgo para osteoporosis 

Factores de riesgo en los distintos intervalos etarios

La fractura de radio distal fue el tipo de fractura por fragilidad más frecuente entre las 4 estudiadas, con una prevalencia del 36,8% en nuestra población, y se presentó con mayor frecuen cia en aquellos pacientes entre los 50 y los 70 años. La fractura de fémur proximal se presentó en el 36% de los pacientes, en particular en aquellos entre los 60 y los 90 años. En la tabla 2 se muestra la prevalencia de factores de riesgo en cada grupo etario.

Tabla 2 Prevalencia de factores de riesgo según grupo etario 

Discusión

En la población estudiada más del 60% de la población era femenina, hallazgo que se correlaciona con el comporta miento normal de la osteoporosis en la literatura^11,12,14-16, dada la estrecha relación de esta enfermedad con la depleción en los niveles estrogénicos con la menopausia^5,6.

Según rangos de edad, se presentaron 68 eventos de frac turas entre los 60 y los 69 años y 60 eventos en el grupo entre 80 y 89 años. En el primer rango de edad 38 fracturas fue ron de radio distal, que fue el lugar más afectado, mientras que en el segundo grupo el lugar más afectado fue el fémur proximal. Este patrón de presentación se relaciona con el encontrado por Kanis et al., que muestran cómo en poblacio nes sueca, inglesa y americana las fracturas de radio distal son las más frecuentes entre los 50 y los 70 años. También ponen en evidencia cómo a mayor edad aumenta la prevalencia de fracturas de fémur proximal¹⁷. En nuestra población, la mayoría de los eventos fue secundaria a caídas de la propia altura.

Un 2,9% de los pacientes eran alcohólicos por historia clí nica, siendo esta una prevalencia menor que la presentada en una encuesta del año 2013, la cual reportó que el 11,4% de la población del departamento de Boyacá tenía conducta de riesgo de alcohol, principalmente pacientes jóvenes¹⁸. La baja tasa encontrada podría explicarse por la población estudiada y por subregistro en las historias clínicas.

Dentro de las causas de osteoporosis secundaria se inclu yen medicamentos como los IBP y los glucocorticoides. En nuestro estudio, el 9,7% de los pacientes tenía consumo cró nico de IBP y el 2,4% consumía glucocorticoides. Los IBP inhiben la absorción de vitamina D y calcio a nivel intestinal cuando son consumidos de forma crónica¹⁹. Por otro lado, la osteoporosis inducida por glucocorticoides es multifactorial. Además de inhibir la producción, proliferación, maduración y función osteoblástica mediante el bloqueo del IGF-1 (factor de crecimiento insulínico tipo 1), los glucocorticoides producen una inhibición en la osteoprotegerina (principal inhibidor de la resorción ósea). Además, se ha visto que estimulan el RANK-L (receptor activator for nuclear factor K B ligand), un mediador de la osteoclastogénesis, lo cual conlleva una disminución de la formación de hueso nuevo^20,21.

Se encontró que el 10,7% de la población tenía antecedente de al menos una fractura previa. Según Toth et al., en mujeres con antecedente de fractura aumenta un 28,5% el riesgo de presentar una nueva fractura de cadera, 20,4% para húmero y un 14,1% el riesgo de experimentar una fractura vertebral⁹. Nuestros hallazgos fueron consistentes con los reportados en la literatura^8,9, con un incremento del porcentaje según la edad. En población entre 50 y 60 años, el 8,7% tenía un ante cedente de fractura, mientras que este porcentaje ascendía al 15% en pacientes entre 80 y 90 años y hasta el 25% en aquellos entre los 90 y los 99 años. Estos hallazgos confirman la directa relación entre esta variable y el riesgo de presentar fracturas de cualquier tipo.

En cuanto a la relación con medicamentos, el 1,2% presen taba ingesta crónica de corticoides, y se ha descrito que el riesgo es dosis-dependiente. Van Staa et al. encontraron que el RR de fractura de cadera fue de 1,77 con dosis entre 2,5 y 7,5 mg/día y de 2,27 con dosis mayores, en tanto que para fractura vertebral fue de 2,59 y 5,18 con las mismas dosis, respectivamente²¹. Por otro lado, los IBP aumentan el riesgo de generar fracturas por fragilidad, siendo un efecto dosis-dependiente. En el estudio de Targownik et al. se encontró que la exposición por 7 años o más a este tipo de medicamentos se asociaba con un incremento en el riesgo global de fractura, con un OR de 1,92²².

La polifarmacia es otro factor de riesgo que condiciona caí das en el adulto mayor²³. En la población estudiada cerca del 40% de los pacientes eran hipertensos previamente a presentar la fractura y el 32% venía en manejo con algún anti-hipertensivo. No era el objeto de este estudio, sin embargo, el manejo antihipertensivo se ha relacionado con eventos de hipotensión que pueden condicionar caídas, y como conse cuencia fracturas, principalmente en adultos mayores²⁴.

En el año 2000 se estimó un número aproximado de 9 millones de fracturas por fragilidad a escala mundial. En el 2010 ocurrieron 5,2 millones de fracturas por fragilidad, úni camente en 12 países industrializados de América, Europa y la Región Pacífica²⁵. En respuesta a esta problemática mundial, en el año 2012 la IOF desarrolló un programa a escala mundial llamado «Capture the Fracture»²⁶. Este esta blece los estándares de buena práctica para la detección y prevención secundaria de fracturas por fragilidad. Dentro de los exámenes de laboratorio necesarios para su evalua ción se mencionan el calcio, la vitamina D y la PTH²⁷. En nuestra población la solicitud de estos exámenes fue muy escasa.

Si bien la osteoporosis no es una enfermedad que deba ser manejada en el servicio de hospitalización, teniendo en cuenta que las fracturas por fragilidad son una consecuencia directa, la solicitud de estos exámenes junto con densitometría ósea y una cita con el servicio de endocrinología o medicina interna al momento del egreso permitiría adelantar el proceso diagnóstico de esta enfermedad. Adicionalmente, es esencial vincular a programas de educación y evaluar el riesgo de caídas en cada caso particular para disminuir la probabilidad de recurrencia de fracturas en pacientes con osteoporosis.

En Colombia existen 13 hospitales vinculados direc tamente al programa antes mencionado, de los cuales solamente 3 logran una puntuación mayor del 60% en la adherencia a esta campaña, 2 en Bogotá y uno en el depar tamento de Caldas²⁶. En el departamento de Boyacá no existe ningún hospital vinculado a dicho programa. Resulta esen cial considerar la implementación de este tipo de estándares en la atención médica en nuestra institución, ya que siendo el centro de remisión por excelencia a nivel departamental, el impacto que puede llegar a generar en la población es muy alto.

Finalmente, se necesitan más estudios que permitan una mejor caracterización de la población. Estudios con un diseño prospectivo permitirían mejorar el seguimiento y evaluar la evolución de pacientes a largo plazo a quienes se les ins taura un manejo temprano. La estrategia «Capture the Fracture» serviría como modelo para implementar un programa de pre vención secundaria institucional.

Conclusión

El comportamiento poblacional de las fracturas por fragilidad en nuestra institución es similar al de otros lugares, tanto a escala nacional como internacional, donde los factores de riesgo se presentan en proporciones similares. Es por con siguiente importante empezar a crear conciencia sobre la prevención secundaria de la osteoporosis, con el fin de dismi nuir las complicaciones, mejorar los desenlaces y disminuir los gastos que consigo trae. La implementación de un pro grama a escala institucional se hace hoy, más que nunca, esencial.