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Introducción
El compromiso cardiaco por el lupus eritematoso sistémico (LES) puede encontrarse hasta en la mitad de los pacientes diagnosticados, con afectación descrita en pericardio, miocardio, tejido valvular y arterias coronarias. La miocarditis lúpica es una manifestación clínica severa y puede presen tarse en el comienzo de la enfermedad o de forma tardía en la historia natural, especialmente en pacientes que no reci ben tratamiento inmunosupresor óptimo1 ; se define como una combinación de síntomas y cambios nuevos o empeoramiento en hallazgos ecocardiográficos o en la resonancia magnética cardiaca (RMC), incluidas nuevas anomalías en el movimiento de la pared, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) inferior al 45%, deterioro de la función del VI y realce tardío de gadolinio en la RMC en un patrón epicárdico-miocárdico, todo esto en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria2.
La presentación clínica, que es diversa, se manifiesta con disnea de grado variable, fatiga, dolor torácico o pal pitaciones. El cuadro clínico asociado con la positividad de biomarcadores, como también los hallazgos sugestivos en el ecocardiograma y en la RMC, sustentan de forma fiable el diagnóstico3. La biopsia endomiocárdica4, de uso limitado, presenta una baja sensibilidad y puede asociarse con com plicaciones severas como taponamiento cardiaco, bloqueo auriculoventricular con requerimiento de marcapasos defini tivo, derrame pericárdico y anormalidades de la conducción cardiaca5.
La asociación entre títulos altos de anticuerpos anti-Ro y miocarditis lúpica sigue siendo desconocida, pese a múltiples reportes que así lo sugieren6. Los anticuerpos anti-Ro reaccionan contra una ribonucleoproteína intracelular llamada Ro (Ro RNP), de 52kDa y 60kDa, y contra RNA citoplasmático7. Están presentes entre el 30-50% de los pacientes con diag nóstico de LES8. En los recién nacidos, se ha descrito un potencial arritmogénico asociado con el desarrollo de bloqueo cardiaco congénito y lupus neonatal, sin embargo, su papel en el paciente adulto aún es incierto9, aunque se han des crito trastornos de la conducción, arritmias ventriculares y prolongación del QT6,10,11.
Se presentan 2 casos de pacientes que comenzaron con compromiso cardiaco por lupus asociado a títulos positivos de anti-Ro.
Presentación de los casos
Caso 1
Paciente femenina de 18 anos quien consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico de 3 meses de evolución con sistente en fiebre, astenia, adinamia, orina hipercoloreada con espuma, edema de miembros inferiores e hipertensión arterial el último mes, confirmada por monitorización ambu latoria de presión arterial (MAPA), de difícil control pese al uso de antagonistas del receptor de angiotensina 2 y tiazida. La paciente no refería enfermedades de base, y tuvo puerperio en los 6 meses previos, sin complicaciones. No refería tampoco antecedentes familiares de cáncer ni enfermedades autoinmunes. En el examen físico de ingreso se encontró pálida, con TA: 179/115 mmHg, FC: 93lpm, FR: 19rpm, SaO2: 100% aire ambiente, cuello sin ingurgitación yugular y extremida des inferiores con edema grado I con fóvea. No tenía úlceras orales ni nasales, alopecia, fragilidad capilar, eritema malar, sinovitis o lesiones en piel, en tanto que los exámenes neu rológico, cardiopulmonar y abdominal fueron normales (los estudios de laboratorio se reportan en la tabla 1).
Tabla 1 Reporte de laboratorios y serologías de las pacientes durante la estancia
Fuente: elaboración propia.
Se hizo diagnóstico de LES, de acuerdo con criterios clíni cos e inmunológicos, con SLEDAI-2K con moderada actividad (11 puntos); igualmente, se iniciaron pulsos intravenosos de metilprednisolona por 5 días a dosis de 500 mg/día y ciclofosfamida 500 mg intravenoso.
Durante la hospitalización, la paciente presentó ortopnea y edema de miembros inferiores hasta un grado II, con fóvea. Al ser interrogada de nuevo refirió disnea de medianos esfuerzos en los últimos 2 meses. Una radiografía de tórax demos tró aumento de la silueta cardiomediastínica sin derrame pleural y un ecocardiograma transtorácico reportó hipertrofia excéntrica leve del VI, disminución global de la contractilidad, alteraciones segmentarias de predominio en septum interventricular y en pared anterior, fracción de eyección del 47%, insuficiencia mitral y dilatación auricular izquierda leves y una PSAP de 60 mmHg. El Pro-BNP inicial fue de 11.674 pg/m y la troponina T fue negativa. El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal, FC de 80 lpm, trastorno de repolarización temprana anterolateral, sin cambios dinámicos en segmento ST y el Holter en 24 h sin alteraciones del ritmo. Fue valorada por cardiología, optimizó el tratamiento para falla cardiaca aguda mente descompensada; solicitó ecocardiograma transtorácico de control a los 10 días, el cual no reportó cambios signifi cativos en comparación con el primer estudio. El control del Pro-BNP fue de 16.463 pg/m.
Después de 19 días y tras una mejoría de la función renal, se realizó RMC, que documentó un proceso infiltrativo en el VI consistente con miocarditis lúpica. La paciente continuó tratamiento inmunosupresor con ciclofosfamida, dosis mensual intravenosa de 500 mg por 6 meses.
Caso 2
Paciente femenina de 50 años que consulta por cuadro clí nico de 2 días consistente en astenia, adinamia, disnea súbita acompañada de dolor torácico precordial, opresivo, irradiado a región dorsal que se presenta en reposo. Cuatro meses antes del ingreso presentaba edema de miembros inferio res vespertino y ortopnea. En la revisión por sistemas refería alopecia, úlceras orales y dolor articular inespecífico en miem bros superiores. Tenía antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con losartán, nifedipino e hidroclorotiazida, enfermedad renal crónica de etiología no establecida, diagnosticada el anno previo, e hipotiroidismo subclínico.
El examen físico de ingreso mostró TA: 110/60 mmHg, FC: 110 lpm, FR: 20 rpm, SaO2:93% aire ambiente, afebril, cuello sin ingurgitación yugular y extremidades con edema grado II con fóvea. Los exámenes neurológico, cardiopulmonar y abdomi nal fueron normales (los estudios de laboratorios se reportan en la tabla 1).
El electrocardiograma evidenció trastorno de repolari zación en pared anterolateral y extrasístoles ventriculares ocasionales, mientras que se encontró un valor de troponinas débilmente positivas con delta negativo. El ecocardiograma transtorácico mostró un VI levemente dilatado, con disminu ción leve de la contractilidad global, una fracción de eyección del 45%, derrame pericárdico leve, sin repercusión hemodinámica. El cateterismo cardiaco izquierdo reportó arterias coronarias sin enfermedad ateroesclerótica obstructiva. Por persistencia de la disnea de origen mixto y dímero D positivo (6,43 µg/m) se realizó gammagrafía de ventilación/perfusión, la cual confirmó tromboembolismo pulmonar agudo. El Pro-BNP se reportó 9.903 pg/m.
Por tratarse de una paciente joven con evento trombó tico arterial y compromiso cardiaco y renal, se sospechó de enfermedad autoinmune. Se hizo medición de anticuer pos antinucleares (ANA), los cuales fueron positivos 1/640 patrón homogéneo, anti-Ro positivo 137,03 U, anti-La posi tivo 27,57 U, anti-RNP positivo 26,69 U, anticoagulante lúpico positivo, cardiolipina IgM positiva >12MLPU/ml medido por inmunoanálisis enzimático (EIA), factor reumatoide 32 UI/m, anti-SM, anticardiolipina IgG, anti-b2 glicoproteína IgG e IgM negativos.
Se hizo diagnóstico de LES, sustentado en compromiso renal, hematológico, poliserositis, consumo del complemento, Coombs directo y ANA positivos; compromiso articular con artropatía de Jaccoud de predominio en mano derecha; úlce ras orales y nasales, como también alopecia no cicatricial. La actividad de la enfermedad se presentó alta, con SLEDAI-2k de 15 puntos, asociado con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos secundario y alta sospecha de miocarditis lúpica, por lo cual se inició manejo con pulsos intraveno sos de metilprednisolona 500 mg x 3 días. Además, se inició hidroxicloroquina, micofenolato de mofetilo con dosis titu lada hasta 3 g al día y anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, inicialmente con ajuste posterior a warfarina.
Durante la hospitalización se realizó biopsia renal, la cual confirmó nefritis lúpica INS/RPS con patrón mixto, clases II y V.
Se llevó a cabo resonancia magnética cardiaca, en la que se encontró realce incrementado del miocardio, tanto del VI como del ventrículo derecho (VD) y el septum, en las secuencias de perfusión temprana; en las imágenes tardías se observó realce en parches, intramiocárdico del VI, en el vér tice y en la porción de la base y parte del VD; disfunción global de la motilidad del VI, lo cual confirmó miopericarditis por lupus, y se ajustó el manejo a azatioprina 125 mg/al día por no tolerancia del mofetil micofenolato.
En la tabla 2 se presenta un resumen de las características clínicas e imagenológicas de las pacientes.
Discusión
La miocarditis lúpica es una manifestación poco frecuente en pacientes con LES, la cual se asocia con mayor severidad de la enfermedad y puede ser su forma de presentación ini cial. Resulta crucial hacer un diagnóstico y un tratamiento óptimo temprano para mejorar el pronóstico12,13. La lesión miocárdica, valvular y vascular coronaria es mediada por inmunocomplejos, con depósitos granulares finos demostra bles por inmunofluorescencia directa14. Algunos reportes han documentado asociación entre presencia de anticuerpos anti-Ro/SSA circulantes y desarrollo de miocarditis y trastornos de la conducción cardiaca15, sin embargo, aún no existe evidencia que explique un efecto causal directo. El diagnóstico de mio carditis lúpica se sustenta en la presencia de manifestaciones clínicas, positividad en biomarcadores y hallazgos imagenológicos; la biopsia endomiocárdica sigue siendo el estándar de oro, aunque no se realiza de forma rutinaria en todos los pacientes4,12.
En la serie de casos presentada, las pacientes exhibieron amplia variabilidad en las manifestaciones clínicas asociadas con enfermedad autoinmune; fue común el compromiso renal en el comienzo de la enfermedad y se logró demostrar un compromiso cardiaco no atribuible a otra etiología. En los 2 casos se demostró una alteración en la contractilidad global cardiaca con deterioro de la fracción de eyección, estos hallaz gos ya han sido reportados en series anteriores en pacientes que comienzan con miocarditis lúpica, y se presentan en el 69% y en el 41%, respectivamente13. El hallazgo ecocardiográfico de hipocinesia miocárdica global en pacientes con LES sin evidencia de enfermedad coronaria (CAD) apoya el diagnóstico de miocarditis lúpica1.
Una característica en los casos presentados, es la presen cia de troponinas en rango de normalidad, con valores de NT-Pro BNP significativamente elevados en relación con falla cardiaca agudamente descompensada, forma de presentación reportada con anterioridad1,3,14,16,17, pero contrariamente a lo reportado por Thomas et al., quienes registran elevación de troponinas hasta en el 80% de los casos13. La RMC es una importante herramienta diagnóstica en los casos en que se sospecha miocarditis, en la serie de casos presentada pudo llevarse a cabo en las 2 pacientes, y se documentaron hallaz gos de realce tardío de gadolinio e infiltración del VI que son consistentes con miocarditis14,15.
Los hallazgos serológicos de los pacientes con miocarditis lúpica son variables, en todos los casos fueron positivos los ANA, y, de manera similar a lo publicado por Thomas et al. (15, una de las pacientes presentó anti-RNP positivo en un título débil y cumplió criterios para síndrome antifosfolípidos.
Los anti-Ro/SSA fueron positivos en los 2 casos, siendo positivos en título alto.
En pacientes con miocarditis lúpica, una elevación signi ficativa en los niveles séricos de anti-Ro se presenta entre el 36-53% de los casos13,15. Existe la hipótesis de que puede existir relación causal directa entre anticuerpos anti-Ro y lesión miocárdica en pacientes adultos con LES, asociación más ampliamente descrita en lupus neonatal, sin embargo, no existen estudios que permitan encontrar esa relación de cau salidad. La actual publicación espera motivar la realización de estudios posteriores que permitan confirmar dicha hipótesis.
Hasta entonces, en la práctica clínica diaria el hallazgo de positividad de anticuerpos anti-Ro en pacientes con LES debe alertar de la posibilidad de compromiso cardiaco.
Conclusión
Existe un importante porcentaje de pacientes con LES que presentan positividad a los anticuerpos anti-Ro y manifes taciones de enfermedad cardiaca, entre estas el compromiso miocárdico, por tanto, se requiere ampliar los estudios que permitan evaluar asociaciones causales, para definir grupos de riesgo e intervenciones que eviten el desarrollo de complicaciones cardiacas en este grupo de pacientes.
