Introducción

El uso racional de medicamentos se define como la administración a los enfermos de agentes terapéuticos ajustados a sus exigencias clínicas, en las dosis necesarias a sus requerimientos, durante un periodo de tiempo apropiado y al mínimo costo; este concepto se debe ampliar hacia la sobreutilización y la subutilización [¹,²].

Con el descubrimiento de los antibióticos se creó una herramienta para combatir las enfermedades infecciosas, lo que disminuyo la morbimortalidad de algunas patologías; creyéndose que se eliminarían muchas de esas patologías; lo cual fue desacertado y ha originado una problemática como la presentación de reacciones adversas, aparición de bacterias resistentes y multiresistentes [³,⁴]. La búsqueda razonable de un agente antimicrobiano en el tratamiento de una patología infecciosa, se traduce en una prescripción médica, que necesita un criterio clínico y conocimientos farmacológicos y microbiológicos precisos. Desafortunadamente se procede con ligereza, en el uso sin relación con las propiedades farmacológicas y el agente etiológico [⁵,⁶].

El principal elemento de la emergencia de las bacterias resistentes y multiresistentes, es el uso de los antibióticos; la resistencia antimicrobiana es una evidencia evolutiva que puede ser precipitado por el abuso de los antibióticos [⁷,⁸]. La resistencia bacteriana ha provocado la búsqueda de nuevos antibióticos con mayores espectros y costos [⁴,⁹].

El abuso de las indicaciones, produce efectos adversos como: fracaso terapéutico, aparición de bacterias resistentes y/o multiresistentes, enmascaramiento de procesos infecciosos, cronicidad en procesos infecciosos, recidiva, aparición de reacciones adversas y toxicidad [³]; esta resistencia a los antibióticos es dada por la presión selectiva [¹⁰].

La aparición de resistencia a los antibióticos, es un tema de monitoreo [¹¹,¹²]; esto ha llevado a que Organización Mundial de la Salud (OMS) declare la resistencia de los microorganismos como un problema de salud pública e invitó a los gobiernos a generar estrategias para vigilar y solucionar, dada que las tasas de resistencia a ßetalactamasas de expectro extendido son altas en America Latina y es una de las más mayores en el mundo [¹²,¹³]; la resolución 234 de mayo de 2005 de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá (Colombia) prohibió la venta de antibióticos sin formula médica, ya contemplada en el decreto 677 de 1995 [¹⁴] y la resolución, 073 de 2008 invita a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), a implementar estrategias en el uso racional de antibióticos [¹⁵]

La circular 045 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social, el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, enuncian la política que facilitará la implementación de programas de uso prudente de antibióticos [¹²,¹³], que debe llevar a la monitorización del consumo de antimicrobianos para mejorar sus indicaciones, minimizar los efectos adversos, ajustando su costo sin menosprecio de la calidad asistencial del paciente [⁶,¹⁰,¹⁶].Para que el uso racional de medicamentos sea exitoso, se necesita que sean manejadas por personal multidisciplinario, adaptándose a las particularidades de cada institución [⁵;¹⁷]. El objetivo fue establecer el costo de los tratamientos, la evaluación de susceptibilidad y resistencia a los antibióticos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de Montería.

Materiales y métodos.

Resultados

Aunque la temática del análisis de usos y resistencia a antibióticos ha sido ampliamente estudiada en diferentes contextos, es bien sabido que la vigilancia del uso de los mismos, debe realizarse de manera local, para conocer la epidemiologia de las infecciones más prevalentes; este es el primer estudio de utilización de antimicrobianos en la UCI de la institución, para conocer los costos de tratamientos, la evaluación de susceptibilidad y resistencia a los antibióticos en una UCI de tercer nivel de Montería.

La institución hospitalaria, cuenta con 120 camas, de las cuales 80 son para hospitalización común, 14 pertenecen al servicio de urgencias, 12 para la UCI, 14 en cuidados intensivos de recién nacidos; es un centro asistencial de carácter privado que concentra la atención de segundo y tercer nivel de complejidad. Durante el tiempo de estudio se registraron 670 ingresos; de los pacientes que ingresaron a la UCI y que cumplieron con los criterios de inclusión, el 47,46% fueron del sexo masculino y el 52,54% del sexo femenino. El porcentaje de infecciones comunitarias fue de 42,85% y de infecciones nosocomiales del 57,14%. Dentro de las presentaciones farmacéutica de los antibióticos, el 87% se usaron en forma de ampollas inyectables; el 25% en polvos, el 8% en tabletas y en el 98% de los casos la administración se realizó por vía intravenosa y en el 2% vía oral. En la figura 1, se presenta los perfiles de resistencia a todos los aislamientos obtenidos de la UCI, y en la figura 2, los perfiles de resistencia a las cefalosporinas.

Figura 1 Perfil de resistencia antimicrobiana para todos los aislamientos en una UCI de tercer nviel en Montería (Córdoba).  

Figura 2 Perfil de cefalosporinas en una UCI de Montería durante doce meses. 

Dentro de las causas de ingreso a la UCI se reportaron los siguientes eventos: accidente coronario agudo (16,69), insuficiencia respiratoria aguda (13,83%), sepsis (12,48%), shock hipovolémico (8,60%), infarto agudo al miocardio (8,26%), emergencia hipertensiva (7,25%), edema pulmonar agudo (6,24%), arritmia cardiaca (6,90%), traumatismo craneoencefálico severo, encefalopatía metabólica (5,06%), accidente cardiovascular hemorrágico (4,05%) complicaciones postquirúrgicas (3,54%), politraumatismos (1,52%), bloqueo auriculoventricular completo (1,52%) y accidente cardio-vascular isquémico (2,36%).

Discusión

El ambiente clínico establece condiciones para la resistencia a los antibióticos, el amplio uso de los mismos, genera una presión selectiva natural en los patógenos. La presentación de resistencia a los antibióticos es una inquietud global, dado por el uso no regulado en los centros hospitalarios y puntos de suministro de medicamentos (droguerías, supermercados), que en muchas ocasiones se acompaña de la elección inconveniente de medicamentos, dosificación equivocada, y la no aceptación al tratamiento por el paciente [¹⁸]; siendo el origen primordial en el fracaso de los tratamientos [¹⁹,²⁰]; sin embargo, se hace necesario implementar una evaluación clínica eficaz para disminuir la exposición inapropiada a los antibióticos [²¹].

La vigilancia rutinaria de los antimicrobianos es una invaluable herramienta, debido a que esta información es esencial para establecer y modificar guías de tratamiento y servir como guía para una apropiada prescripción de la terapia empírica de los antimicrobianos [¹²].

El consumo de antibióticos en pacientes ingresados a la UCI se muestra en la Tabla 1. Los antibióticos más utilizados fueron ciprofloxacino, el cual reportó un gasto total de 3149 ampollas de 100mg/10ml, seguido de ampicilina sódica+sulbactam sódico con un gasto de 1998 ampollas, en tercer lugar, se encontró vancomicina, la cual reportó un consumo de 1745 ampollas. La gentamicina de 160mg/2ml, gentamicina de 80mg/2ml y la amikacina de 100mg/2ml fueron las de menor utilización respectivamente. Los grupos de antibióticos con mayor consumo en la UCI fueron: quinolonas (3149), beta-lactámicos (2486), carbapenémicos (2316), cefalosporinas (2179) y glucopéptidos (1745) y los de menor consumo fueron: monobactámicos (103), macrólidos (147), aminoglucósidos (199), lincosaminas (307) y penicilinas (534).

Los porcentajes de resistencia más altos se presentaron con las penicilinas (PEN) y la ampicilina (AMP); para la penicilina fue del 90%, ampicilina del 80% y de la oxacilina del 40%. El 60% de los S. aureus fueron resistentes a concentraciones de penicilina entre 0,125 y 16 mcg/ml. La resistencia de las penicilinas se puede deber a la excesiva producción de penicilinasa, que inactivando la molécula del antibiótico; igualmente han aparecido cepas resistentes a la meticilina (MRSA) y cepas adquirida en la comunidad (CAMRSA), caracterizada por la presencia de la toxina PantonValentine (PVL); cepas que se han diseminado ávidamente en el mundo; desafío para la medicina, lo que afirma que el manejo de estos siempre debe realizarse con los resultados de las pruebas de susceptibilidad [²²,²³;²⁴,²⁵].

Las cefalosporinas que mejor porcentaje de sensibilidad fueron: el cefepime (cefalosporina de cuarta generación), ceftazidima, ceftriaxona y cefotaxima (cefalosporinas de tercera generación) (Figura 2). Las cefalosporinas de primera generación son efectivas para cocos grampositivos y las siguientes generaciones pierden efectividad, en provecho de una mayor actividad contra bacilos gramnegativos [²⁶].

Se estableció que el meropenem, imipenem cilastina y vancomicina fueron los antibióticos de mayor consumo y de mayor costo en el actual estudio; por lo que se requiere un mayor control sobre el uso de estos antibióticos (Tabla 1). El consumo no controlado de estos puede inducir a una disminución en la sensibilidad frente a otros antimicrobianos [²⁷]. El meropenem fue uno de los antibióticos más usada en la práctica clínica por ser de última elección para el tratamiento de infecciones por bacterias multiresistentes; similar situación se presentó con la piperacilina tazobactam y vancomicina [²⁸]. El alto consumo de piperaciclina/tazobactam y la asociación de meropenem-vancomicina podrían estar relacionados con las recomendaciones de la guía de uso de la clínica para el manejo de las neumonías nosocomiales. Un alto consumo de ampicilina sulbactam, meropenem, piperacilina tazobactam y vancomicina coincide con otros estudios en Colombia entre 2002 y 2007 [²⁹].

Cuando se relacionó los costos de mayor a menor; se tienen los siguientes grupos: meropenem, piperacilina+tazobactam, ampicilina+sulbactam, Imipenem+cilastatina y vancomicina que tienen una relación directa con el mayor uso de meropenem y vancomicina; lo que podría deberse a que en la vigilancia rutinaria se observó resistencia por algunas especies.

Los microorganismos patógenos encontradas en esta unidad, según el sistema automatizado fueron: A. baumanni y, A. haemolyticus (4%), K. pneumoniaae (20%), S. aureus (12%), E. cloacae (12%), P. aeruginosa (12%), E. coli (28%) y S. epidermidis (12%). Pocos antibióticos muestran un porcentaje de sensibilidad inferior al 40%; entre estos con baja sensibilidad se mencionan ampicilina (AMP), moxiflozacina (MFX) y penicilina (PEN). De forma general se puede afirmar que es mayor la sensibilidad a los antimicrobianos ensayados que la resistencia (Figura 1).

Se observó que el 60% de los microorganismmos (S. aureus) fueon sensibles a la oxacilina lo que facilitó el manejo terapeutico de los pacientes, dado que cuando hay SARM estas muesran resistencia completa frente a penicilinas semisintéticas (meticilina y oxacilina), cefalosporinas de primera y segunda generación; haciendo ineficiente a todos los betalactámicos. La resistencia dada por el gen mec A, se expande a otras familias de antibióticos como las quinolonas y lincosaminas [³⁰,³¹]. La evidencia de cepas resistentes muestra un peligro de la emergencia de la resistencia en la lucha contra los cocos Gram positivos de importancia clínica, dado que la adaptación es alta y constante lo que plantea enfoques trascendentales en la medicina a corto y largo plazo [³²].

De acuerdo al perfil de aminoglucósidos, la gentamicina fue el que mostró más resistencia y puede estar influenciado porque fue el antibiótico más usado dentro de esta familia en los tratamientos iníciales, lo que parece producir una disminución en la sensibilidad a otros antimicrobianos [²⁷] debido a la síntesis de enzimas como la fosfotransferasas (APH), acetiltransferasas (AAC) o nucleotidiltransferasas (ANT) que inactiva a todos los aminoglucósidos y hasta el efecto sinérgico con otros agentes activos en la pared celular [²²].

Varios microorganismos fueron resistentes por naturaleza a AMP como la K. pneumoniae y el E. cloacae y en el 90% de los S. aureus adquiridos en la comunidad fueron portadores de ß-lactamasas que los hace ser resistente a penicilina (Figura 1). También se observó un alto porcentaje (mayor al 50%) de resistencia a cefotetan (CTT).

De acuerdo al perfil de carbapenes en la UCI se pudo determinar que el mayor porcentaje de sensibilidad fue en los carbapenes con relación a la resistencia, y que el evento se distribuye de forma similar para los dos carbapenes (Figura 2).

La vigilancia rutinaria de los antimicrobianos es una herramienta invaluable, debido a que esta información es esencial para establecer y modificar guías de tratamiento, lo que permite una apropiada prescripción de la terapia. La aplicación estricta de políticas de control en infecciones, como es la administración de los agentes antimicrobianos apropiados pueden estar afectada por la presencia de MRSA en los centros hospitalarios [³³].

Los pacientes infectados con bacterias resistentes a los antibióticos, incrementaron los costos de la atención médica y esto justifica implementar acciones para reducir la diseminación en las instituciones hospitalarias como igualmente el mejoramiento de los laboratorios para conseguir información que permita conocer de forma precisa los fenómenos de resistencia e implementar políticas de uso coherentes con el contexto epidemiológica regional de cada centro hospitalario [³⁴, ³⁵,³⁶].

Los tratamientos con antimicrobianos inadecuados incrementan la mortalidad; los nuevos avances en el diagnóstico microbiológico reducen los tiempos de identificación del agente etiológico y los tratamientos deben basarse en la epidemiología local e incluir los mejores antibacterianos, optimizar el tiempo de duración y la profilaxis antibacteriana [³⁷,³⁸], el fortaleciendo y la consolidación de políticas corporativas ha mostrado reducir el efecto negativo del empleo empírico de los antibióticos de amplio espectro [³⁹,⁴⁰,⁴¹].

Los sistemas estandarizados de vigilancia del uso de antibióticos es un requerimiento esencial como parte de una estrategia de control de la resistencia de antibióticos. El uso de antibióticos puede ser cuantificado en los sistemas hospitalarios para conocer costos, sensibilidad y susceptibilidad a los antibióticos de uso rutinario en cada centro hospitalario.