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Introducción
Muchas veces el médico se encuentra con síntomas referidos por sus pacientes que le son de difícil interpretación. La pregunta: “¿será que este paciente tiene un diagnóstico psiquiátrico?” se formula en la mente del médico cuando reflexiona sobre los síntomas del paciente.
Son varios los síntomas que causan incertidumbre al no hallar una posibilidad diagnóstica dentro del marco común de enfermedades conocidas por el médico, algunos son referidos por el paciente como: “estoy cansado”, “todo me cae mal”, “siento picotazos o ardores” y “tengo la boca seca”. Estos síntomas frecuentes en la consulta causan malestar en el médico y el paciente por la poca mejoría con los tratamientos debido a la dificultad en el diagnóstico.
En este artículo de revisión se busca informar al médico de otras opciones diagnósticas que no son consideradas de forma rutinaria en la consulta.
El paciente que refiere: “Me siento cansado”
La fatiga es la dificultad para iniciar o mantener la actividad física o mental de manera voluntaria. Esta llama la atención cuando no tiene una causa evidente o cuando su gravedad es mucho mayor a la esperada. En la población general, puede alcanzar prevalencias tan altas como del 18-23% [1]. En la fatiga, a diferencia de la debilidad muscular, no hay compromiso de la fuerza en el examen neurológico. También debe diferenciarse de la somnolencia y la disnea de esfuerzo que pueden ser referidas de la misma forma por el paciente.
Causas de fatiga son:
Enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica y secuelas de enfermedad cerebrovascular (ECV).
Hipo e hipertiroidismo, hiperglucemia y enfermedad de Cushing.
Insuficiencia hepática crónica e insuficiencia renal crónica.
Obesidad con o sin apnea obstructiva del sueño.
VIH, hepatitis crónica B y C.
Antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, opioides, antiepilépticos y beta-bloqueadores.
Consumo crónico de alcohol.
Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), hipertensión pulmonar (HTP) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Anemia y malignidad.
Polimialgia reumática, artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad intestinal inflamatoria.
Embarazo y puerperio.
Fibromialgia y síndrome de fatiga crónica.
Otras causas a considerar son:
1. Hipogonadismo
El 38% de los hombres mayores de 45 años presentan hipogonadismo [2]. Los niveles bajos de testosterona, incluso en menores de 40 años, se asocian a disminución del ánimo, falta de energía, debilidad y deterioro en el trabajo [3]. La fatiga está presente en el 40% de los casos [4]. Otros síntomas son irritabilidad, disminución en la atención y la libido, disfunción eréctil matutina, anorgasmia, menor sensibilidad en el pene, pérdida de masa muscular, aumento de grasa corporal y ginecomastia [5].
2. Fatiga por lesión traumática cerebral
La hormona de crecimiento es la más vulnerable a la injuria traumática cerebral y su deficiencia se produce en el 20% de los pacientes con trauma craneoencefálico [6]. La fatiga aparece incluso luego de lesiones cerebrales leves, es severa los primeros días y persiste por meses [7]. Es frecuente el compromiso de la memoria y atención, irritabilidad, depresión, ansiedad y trastornos del sueño [8-10].
3. Miastenia gravis
La prevalencia está entre 1,5 y 17,9 casos por 100000 habitantes [11]. Hasta el 82% de los pacientes tienen fatiga, esta empeora a lo largo del día, con las actividades repetitivas y mejora con el descanso [12, 13]. La diplopía es la forma de inicio en el 50% de los pacientes [14]. Otros síntomas son disfagia o fatiga al masticar, voz nasal, ptosis palpebral, debilidad muscular proximal, pérdida de la sonrisa y cabeza caída [15]. Los reflejos osteotendinosos son normales y nunca se compromete la pupila [16].
4. Síndrome de Lambert-Eaton
Tiene una prevalencia de 3,4 casos por millón. La fatiga se presenta desde la mañana y tiende a mejorar a lo largo del día. A diferencia de la miastenia gravis, cursa con arreflexia y tanto la debilidad como la arreflexia mejoran con el movimiento repetido [17]. La sensación de boca seca y disfunción eréctil pueden ser la manifestación inicial en el 45 a 77% de los casos [18]. El compromiso ocular es tardío y leve [19]. Se asocia a cáncer de pulmón, mama, próstata, recto y linfoma [20].
5. Esclerosis múltiple
En Colombia hay 7,52 casos por cada 100000 habitantes [21]. El 75% de los pacientes presenta fatiga que aparece con los ataques agudos, puede preceder los otros síntomas neurológicos y persistir luego del episodio [22, 23]. Las formas más frecuentes de presentación son pérdida sensitiva, neuritis óptica, debilidad, fatiga, parestesias, diplopía y ataxia [24]. Otras características son dolor, depresión, compromiso cognitivo, pérdida de la visión, oftalmoplejia internuclear, nistagmus, vértigo, alteración de la marcha, signo de Lhermitte, vértigo, disfunción vesical y sexual [25]. El 60 a 80% de los pacientes presenta empeoramiento de los síntomas con el calor [26].
6. Síndrome de Sjögren
La forma primaria tiene una prevalencia del 2,7% [27]. Afecta pacientes entre los 40 y 50 años de edad. Hasta el 80% de los pacientes tiene la triada de boca-ojo seco, fatiga y dolor articular [28]. El 70% tienen fatiga que puede ser incapacitante [29]. Los pacientes refieren fatiga después de levantarse en la mañana, luego mejora hacia el mediodía y vuelve a empeorar en la noche, a diferencia del LES en el que se levantan en la mañana sin fatiga [30].
7. Apnea obstructiva del sueño sin obesidad
El 20% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño no son obesos y tienen cuatro veces más riesgo de hipertensión que los pacientes con obesidad [31-33]. Estos pacientes consumen alcohol o tabaco, son sedentarios y duermen en posición decúbito supino [34]. La fatiga empieza en la mañana y persiste durante el día. Se debe sospechar cuando hay ronquido habitual reportado por un familiar o la pareja y somnolencia diurna excesiva. Otros síntomas son sueño intranquilo, diaforesis, impotencia sexual, disminución de la libido, nocturia y enuresis [35].
8. Cirrosis biliar primaria
La prevalencia es de 150 a 400 casos por millón [36]. El 78% de los pacientes presentan fatiga y 20 a 70% prurito [37]. La fatiga es incapacitante, no mejora a lo largo del día y genera alteraciones del ánimo [38]. Se asocia a hiperlipidemia, hipotiroidismo, síndrome de Sjögren y esclerodermia [37]. El 50% tienen hiperpigmentación [39].
9. Enfermedad de Addison
Se sospecha en un paciente con hipotensión arterial postural, signo que aparece en todos los casos [40]. Otros síntomas son poliuria, náusea, vómito, pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal, hiperpigmentación, hiponatremia, hiperpotasemia e hipoglucemia [40,41]. La fatiga está presente de manera crónica y puede ser indistinguible de la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica [42, 43].
10. Enfermedades infecciosas
Fiebre Q crónica: El 23% de la población rural colombiana tiene anticuerpos contra Coxiella burnetti [44]. No es necesaria la exposición directa a la espora porque el agente infeccioso puede estar tan distante como a 18 km [45]. Seis a doce meses después de la presentación aguda de la enfermedad aparece fatiga, diaforesis nocturna, mialgias, artralgias, dificultad en la memoria y atención, cambios de ánimo y sueño no reparador [46-48].
Mononucleosis infecciosa: Del 9 a 12% de los pacientes pueden tener fatiga hasta seis meses o más después del episodio agudo [49-50].
11. Abuso sexual y físico
Es frecuente en mujeres diagnosticadas con síndrome de fatiga crónica y fibromialgia. El abuso sexual y físico en la infancia aumenta seis veces el riesgo de fatiga crónica en el adulto y se asocia a fatiga por condiciones médicas o psiquiátricas [51, 52]. La fatiga a menudo se acompaña de cefalea y trastornos del sueño. También se asocia a trastornos gastrointestinales, depresión, ansiedad, abuso de alcohol y drogas, dolor crónico y múltiples síntomas somáticos [52, 54].
12. Trastornos electrolíticos
Hipercalcemia: El hiperparatiroidismo está presente en 7 de cada 1000 individuos [55]. Es causa frecuente de poliuria, polidipsia, debilidad, dolor abdominal, cólico renal, irritabilidad, ánimo deprimido y QT corto en el electrocardiograma [56].
Hipopotasemia: El 20% de los casos de hipertensión arterial resistente son ocasionados por hiperaldosteronismo [57], el cual está asociado a hipopotasemia en el 30% de los pacientes [58]. El 14% de la población puede tener hipopotasemia y el 80% de los que reciben diuréticos la presentan [59]. La debilidad y fatiga aumentan de acuerdo a la severidad de la hipopotasemia. Otros síntomas son parestesias en piernas, estreñimiento y anormalidades en el electrocardiograma (ondas U, aplanamiento de la onda T y cambios del segmento ST) [59, 60].
13. Baja concentración de ferritina sin anemia
Puede ser tres veces más común que la anemia ferropénica y afecta al 20% de las mujeres. Es frecuente el déficit de atención, memoria y aprendizaje. Estos pacientes se benefician de la suplementación con hierro [61, 63].
14. Hipotiroidismo hipofisario
Los niveles de TSH en el paciente con hipotiroidismo hipofisiario son ligeramente bajos por lo que es indispensable la toma de T4 libre en el paciente con fatiga dado que este puede ser el único síntoma. Otros síntomas son cefalea, somnolencia, piel seca y edema periférico [64, 65].
15. Síndrome de piernas inquietas
La prevalencia estimada es de 1,9 a 4,6% [66]. El paciente se queja de sensaciones incómodas profundas en las piernas durante el reposo, en especial al momento de dormir, asociado a urgencia irresistible de mover las extremidades con lo cual obtiene alivio temporal de los síntomas. Otras manifestaciones son fatiga, somnolencia diurna y mioclonias en las piernas. Aparece en pacientes con esclerosis múltiple, en quienes aumenta la fatiga [66-68].
16. Acidosis tubular renal
La fatiga es ocasionada por los trastornos electrolíticos concomitantes como hipopotasemia, hipofosfatemia e hipercalciuria. Son causas de acidosis tubular renal: síndrome de Sjögren, medicamentos (topiramato, litio, ibuprofeno, tenofovir y acetazolamida), AR, cirrosis biliar primaria, LES, gammapatías monoclonales, enfermedad de Wilson y hepatitis autoinmune [69-71].
17. Escorbuto
La deficiencia de vitamina C está presente hasta en el 14% de la población [72]. Esta se manifiesta con fatiga al esfuerzo de lenta progresión y debilidad que responde de manera rápida a la suplementación con vitamina C. Otras manifestaciones son irritabilidad, hipotensión ortostática, anemia, mialgias, dolor óseo, mala curación de heridas, edema gingival con pérdida de dientes, petequias mucocutáneas, formación de hematomas con facilidad, hemorragias perifoliculares, pelos en sacacorcho y sangrado en las encías [73, 74].
El paciente que refiere: “tengo hormigueos y quemazones”
Los pacientes pueden referir las parestesias como: sensación de hormigueo, prurito, molestia en forma de banda, sensación de relámpago, punción, opresión, quemadura y entumecimiento [75].
Causas de parestesias son:
Tumores cerebrales y ECV.
Neuropatía por atrapamiento, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de Fabry, polineuritis y trauma.
Diabetes mellitus, hipotiroidismo y uremia.
Abuso de alcohol.
Antirretrovirales.
Encefalitis y enfermedad de Lyme.
Fenómeno o enfermedad de Raynaud, LES y AR.
Compresión o infiltración de nervios por tumores.
Otras causas a considerar son:
1. Neuropatía de fibra pequeña
Afecta hasta al 10% de los mayores de 40 años [76]. Es simétrica, inicia en las extremidades inferiores en forma de calcetín y luego se extiende hacia las extremidades superiores en forma de guante, puede ser dolorosa y compromete las funciones autonómicas. El examen neurológico es casi siempre normal [77]. Puede ser omitida porque no es detectada en la electromiografía convencional [78]. Más de la mitad tienen intolerancia a los carbohidratos u obesidad sin diabetes manifiesta. Otras causas son: VIH, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, enfermedad celíaca, hepatitis C, síndrome de piernas inquietas, síndrome de dolor regional complejo, paraproteinemia, LES, síndrome de Sjögren, enfermedad tiroidea, amiloidosis, enfermedad de Fabry y síndromes paraneoplásicos [77].
2. Deficiencia de vitamina B12
El déficit está presente en el 20% de las mujeres adultas en Colombia, aunque en otras poblaciones es mayor [79. 80]. Entre los vegetarianos puede llegar al 85% [81]. La manifestación más común son las parestesias simétricas y alteraciones en la marcha [82]. Las parestesias inician en las manos (síndrome de la mano entumecida) y pueden ser confundidas con síndrome del túnel carpiano [83, 84]. Hay hipoestesia, hiporreflexia y debilidad simétrica por el compromiso del nervio periférico. En la lesión medular se presenta pérdida de la propiocepción, debilidad de las extremidades, hiperreflexia, signo de Romberg positivo, signo de Lhermitte y niveles sensitivos cutáneos [82, 84]. También puede presentarse compromiso autonómico y neuropatía óptica [82].
3. Otras deficiencias
Las deficiencias de vitamina E, piridoxina y cobre se asocian a neuropatía [85]. Estas serán revisadas en la segunda parte.
4. Espondilosis cervical
El 22% de los mayores de 25 años y el 88% de los mayores de 55 años tienen signos radiológicos, aunque solo el 15% presentan síntomas [86]. Presenta rigidez, dolor cervical agravado por el movimiento, dolor referido al occipucio, interescapular o extremidades superiores, vértigo o mareos, aumento de la base de sustentación, marcha atáxica, síncope, migraña o dolor torácico. Las parestesias se acompañan de debilidad, hiperestesia o hiperalgesia en las extremidades superiores. El signo de Hoffman y clonus aquiliano son hallazgos comunes [87, 88].
5. Intoxicación por plomo
El 1% de la población general tiene niveles elevados de plomo [89, 90]. La neuropatía tiene predominio motor (muñeca caída y compromiso de músculos extensores de la mano), es asimétrica, más distal que proximal y se acompaña de parestesias [91, 95]. Otros hallazgos son fatiga, mialgias, cefalea, irritabilidad, deterioro cognitivo, trastornos psiquiátricos, infertilidad, estreñimiento, dolor abdominal, falla renal, hipertensión, anemia microcítica, punteado basófilo y encías azules [91, 95].
Otras intoxicaciones que pueden causar parestesias son arsénico, organofosforados, talio, mercurio, cobalto, hexacarbonos, acrilamida, entre otros [85].
6. Lepra
En Colombia hay alrededor de 300 a 400 casos cada año (96). El compromiso sensitivo es usualmente la primera manifestación y la neuropatía sin lesiones cutáneas se ve en el 3 a 10% de los casos. El 79% de los pacientes presenta mononeuritis, en especial del nervio ulnar. Puede presentarse ulceración y deformidad del pie por compromiso del nervio tibial posterior. En 18% de los casos se afecta el nervio facial, olfatorio o trigémino. Otros nervios comprometidos son el mediano, auricular posterior, radial superficial, peroneo común y peroneo superficial [97-99].
7. Vasculitis
Las vasculitis asociadas a ANCAS, la poliarteritis nodosa y la crioglobulinemia mixta presentan neuropatía hasta en el 70% de los pacientes [100]. El 30% de los casos tienen neuropatía sin compromiso sistémico [100]. La caída del pie por compromiso del nervio ciático o peroneo es la manifestación inicial. La principal forma es la mononeuritis múltiple en la que hay pérdida de la sensibilidad, dolor y debilidad asimétrica en varios trayectos nerviosos. La polineuropatía es distal y asimétrica, la radiculopatía o plexopatía se presenta en especial en la poliarteritis nodosa con compromiso sensitivo a lo largo de un dermatoma [101, 103].
8. Síndrome de Sjögren
El 5 a 20% de los pacientes tienen neuropatía [104, 105]. La neuropatía de fibra pequeña es la forma más frecuente. Puede presentarse compromiso asimétrico en la mononeuritis múltiple y compromiso de la vibración, reflejos y propiocepción en la forma sensorial axonal. Otros hallazgos son miopatía inflamatoria, compromiso de pares craneales (trigémino y facial) y alteraciones autonómicas [105-107].
9. Porfiria
La prevalencia de las tres principales formas (porfiria cutánea tarda, protoporfiria eritropoyética y porfiria aguda intermitente) es de 1 en 10000 a 1 en 75000 habitantes [108]. De estas, solo la porfiria aguda intermitente tiene manifestaciones neurológicas [109]. Los trastornos sensitivos se desarrollan en el mes siguiente a la presentación de los ataques agudos en el 10 a 40% de los casos [110]. Las parestesias son asimétricas, predomina el compromiso motor, se afectan pares craneales y puede ir acompañado de trastornos autonómicos, en especial hipertensión arterial, taquicardia y estreñimiento [109-111].
10. Herpes sin herpes
El herpes zóster es más común en mayores de 50 años. Es posible que se presente solo con dolor y parestesias a lo largo de un dermatoma, pero sin las lesiones cutáneas. También puede presentarse dolor en dermatomas diferentes al de la zona con las lesiones cutáneas. Debe sospecharse compromiso de pares craneales cuando haya laberintitis, parálisis facial dolorosa, neuralgia oftálmica unilateral o presencia de oftalmoplejía y enfermedad cerebral o espinal de origen desconocido, en especial si se acompaña de pleocitosis en líquido cefalorraquídeo [112-114].
11. Convulsiones sensitivas focales
El compromiso del sistema sensitivo se puede manifestar en forma de auras visuales, auditivas, somatosensoriales (parestesias o dolor), propioceptivas, olfatorias y sensitivas. Las auras somatosensitivas ocurren con frecuencia en las crisis focales motoras, en estas aparecen parestesias que al inicio son localizadas, luego comprometen las zonas adyacentes y al final se acompañan de manifestaciones motoras [115-117].
12. Síndromes paraneoplásicos
El compromiso sensitivo es simétrico, se acompaña de dolor, parestesias y ataxia sensitiva. También puede presentarse debilidad progresiva, simétrica y distal en la forma sensorimotora. Puede preceder la aparición de tumores como el cáncer de pulmón de células pequeñas, linfoma, páncreas, tiroides, próstata, endometrio, carcinoides del pulmón [118, 119], síndrome de POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios en la piel) [120, 121], mieloma múltiple asociada a amiloidosis [122], enfermedad de Castleman [123, 124] y macroglobulinemia de Waldeström [125, 126]. En ocasiones puede ser indistinguible del síndrome de Guillain-Barré [127]. También puede presentarse mononeuritis múltiple por vasculitis paraneoplásica.
13. Esclerosis múltiple
Las parestesias pueden ser la forma de presentación hasta en el 24% de los casos e inician en las extremidades inferiores [128]. Todos los pacientes presentan parestesias a medida que progresa la enfermedad [128, 129].
El paciente que refiere: “me duelen las articulaciones”
Las causas de dolor articular con o sin signos inflamatorios son numerosas. El dolor articular sin artritis crea confusión en el médico [130].
Causas de artralgias sin artritis son:
Infecciones sistémicas o articulares.
Artropatía por cristales.
Fracturas.
Osteoartrosis.
Síndrome de Sjögren, AR y LES.
Hepatitis B, parvovirus B19, VIH, HTLV1, rubeola y virus transmitidos por artrópodos
Artritis reactiva y enfermedad intestinal inflamatoria.
Enfermedad del suero.
Fiebre reumática aguda.
Vasculitis sistémicas primarias.
Sarcoidosis.
Otras causas a considerar son:
1. Polimialgia reumática
Afecta pacientes mayores de 50 años en quienes la incidencia es de 100 casos por 100000 personas al año [131]. Se caracteriza por rigidez matutina mayor a una hora y dolores musculares intensos en cuello y brazos que también pueden ocurrir en la noche. La rigidez mejora a lo largo del día y empeora luego de la inactividad. Todos los paciente tienen dolor en los hombros y el 50% tienen compromiso de la cintura pélvica [132]. Los reactantes de fase aguda pueden ser normales en el 20% de los pacientes [133]. Está asociada a arteritis de células gigantes en el 30% de los casos [131].
2. Lupus eritematoso sistémico
Tiene una incidencia y prevalencia de 23,2 y 241 casos por cada 100000 habitantes, respectivamente [134]. Las artralgias son la manifestación inicial en el 50% de los casos y están presentes hasta en el 95% de los pacientes durante el curso de la enfermedad. Pueden migrar de una articulación a otra, el compromiso suele ser simétrico y poliarticular con predilección por las rodillas, el carpo y articulaciones interfalángicas, en especial la interfalángica proximal. El compromiso monoarticular es inusual y la rigidez matutina es corta [135, 136].
3. Menopausia
Las artralgias son experimentadas por la mitad de las mujeres durante la menopausia [137]. Aparecen acompañadas de dolores musculares difusos, dolor lumbar y depresión [138-140]. Otros síntomas son trastornos cognitivos y del sueño, sequedad vaginal, mialgias, disminución de la función sexual, oleadas de calor y eccema climatérico [141-142].
4. Hiperlaxitud ligamentaria
EL 2% de la población general tiene características de hiperlaxitud ligamentaria [143]. Es más frecuente en población infantil, aunque puede presentarse en adultos jóvenes, en especial en mujeres. Las artralgias, mialgias y fatiga son la forma de presentación más frecuente en los adultos [144]. Las artralgias son oligo o poliarticulares. Otros hallazgos son piel elástica, cicatrices delgadas como papel, estrías atróficas, hábito marfanoide, hernias abdominales, prolapso genital, venas varicosas, signo de Gorlin (tocarse nariz con la punta de la lengua) y ausencia de frenillo lingual [145].
5. Hepatitis C
Las artralgias son la manifestación extra hepática más común de la hepatitis C y se presentan en el 23% de los casos [146, 147]. Son similares a las de la AR (simétricas y de pequeñas articulaciones), aunque no causan deformidad y la rigidez matutina es corta [146, 148]. El factor reumatoide es positivo en el 40 a 50% de los pacientes [149]. Otros síntomas de la infección crónica son fatiga, debilidad y dolor abdominal en hipocondrio derecho [146].
6. Medicamentos
Los inhibidores de la DPP4 pueden causar dolor articular severo e incapacitante desde el primer día de inicio o incluso años más tarde y los síntomas ceden con la suspensión de este. Al reiniciar el medicamento se vuelve a presentar el dolor articular y este efecto aplica para otros fármacos de la misma clase [150, 151].
La isoniazida causa síndrome mano-hombro luego de cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Se presenta dolor de inicio súbito, sensibilidad y rigidez en la articulación de la mano, acompañado de dolor en el hombro y mialgias [152].
El dolor articular, muscular y óseo con los bifosfonatos pueden llegar a ser severo e incapacitante [153]. También se ha reportado artralgias con el uso de estatinas y omeprazol [154, 155].
El paciente quien refiere: “tengo piquiña en todo el cuerpo”
Cerca del 10 a 50% de los pacientes con prurito sin una causa evidente dermatológica tienen patología sistémica [156].
Causas de prurito son:
Xerosis, escabiosis, dermatitis atópica, dermatitis alérgica por contacto, urticaria, pénfigo bulloso, dermatitis herpetiforme, psoriasis, prurigo nodular y mastocitosis.
Foliculitis, pediculosis, varicela, cándida, impétigo y dermatosis por VIH.
Parasitosis.
Medicamentos.
Litiasis biliar, pancreatitis, cáncer de páncreas, hepatitis y metástasis hepáticas.
Insuficiencia renal crónica.
Síndrome carcinoide, linfomas y mieloma múltiple.
Hipo e hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y diabetes mellitus.
Síndrome mielodisplásico.
Esclerosis múltiple, tumores cerebrales, notalgia parestetica, posterior a varicela zoster y neuropatía de fibra pequeña.
Prurito braquioradial.
Otras causas a considerar son:
1. Deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro con o sin anemia es la causa más frecuente de prurito por enfermedad sistémica [157]. Otras manifestaciones son glositis y quelitis angular. El prurito no mejora con antihistamínicos, pero si lo hace con la suplementación con hierro [158, 159].
2. Cirrosis biliar primaria
El 20 a 70% de los pacientes presentan prurito [37], y en el 50% puede ser la manifestación inicial [159]. Se asocia a hiperlipidemia, hipotiroidismo, síndrome de Sjögren y esclerodermia [37]. El 50% de los pacientes tienen hiperpigmentación [39].
3. Micosis fungoide
Tiene una incidencia de 6,4 personas por millón de habitantes. Los pacientes con linfoma de células T cutáneo experimentan prurito en el 66 a 88% de los casos, es el síntoma más frecuente y suele empeorar en los estadios tardíos de la enfermedad. El prurito puede anteceder la aparición de las placas cutáneas hasta por 15 meses [160], estas son descamativas y pueden llegar a formar lesiones ulceradas.
4. Policitemia vera
Tiene una incidencia de 1,9 a 2,8 casos por 100000 habitantes [161]. El prurito se presenta en el 65% de pacientes, se produce por el contacto con el agua caliente sin cambios visibles en la piel, dura entre 10 a 120 minutos y puede preceder el desarrollo de la enfermedad hasta por 13 años [162]. Otras síntomas son fatiga, dolor óseo, disnea, cefalea, vértigo, tinitus, diaforesis, insomnio, disminución del estado de ánimo, problemas de atención y trastornos sexuales [162].
5. Polineuropatía
El 8% a 17% de los casos de prurito crónico son de origen neuropático. Se presenta en un tercio de pacientes con polineuropatía periférica. La diabetes, VIH, quimioterapia y compresión radicular por cáncer son las causas frecuentes de polineuropatía y prurito. Puede presentarse de forma localizada en cara, garganta, oídos, mandíbula, tronco y extremidades en el recorrido de una raíz nerviosa y de manera generalizada en forma de neuropatía de fibra pequeña [163, 164].
6. Hipo e hipertiroidismo
El hipotiroidismo tiene una prevalencia entre 2 y 4,6% y es más alta para el hipotiroidismo subclínico (10%). El hipertiroidismo tiene una prevalencia de 1,3% [165]. Las enfermedades tiroideas, en especial la enfermedad de Graves, tienen un amplio rango de manifestaciones en piel, de las cuales las más frecuentes son urticaria crónica y prurito (6,8%), alopecia y vitíligo, las cuales mejoran con el tratamiento de la patología tiroidea [166].
7. Colestasis del embarazo
El 20% de las embarazadas presentan prurito [167]. Las causas son pápulas y placas urticariales, colestasis intrahepática, penfigoide gestacional y erupción atópica del embarazo. La colestasis intrahepática tiene una alta frecuencia en regiones de Sudamérica, en especial Chile (15-28%) [168]. Esta se presenta después del segundo trimestre, el prurito inicia de forma súbita en las palmas y plantas, luego se generaliza de forma rápida y empeora en la noche. Sólo el 10% de las pacientes tiene ictericia [167]. Hay riesgo de desarrollar esteatorrea y malabsorción de vitaminas liposolubles. En pacientes diagnosticadas con colestasis del embarazo que solo tienen prurito puede presentarse progresión a hígado graso agudo en días a semanas [169, 170].
8. Prurito acuagénico
Es aquel causado por el contacto con el agua. El 30% de los casos se asocian con trastornos linfoproliferativos y hematológicos, como policitemia vera, trombocitosis esencial, síndrome mielodisplásico, leucemia linfoblástica aguda, hemocromatosis y linfoma de células T no Hodgkin. El prurito puede preceder varios años el desarrollo de estas neoplasias. El 25% de casos se asocia con intolerancia a la lactosa y en el resto de los casos no se logra determinar la causa [171, 172].
9. Neuromielitis óptica
Tiene una prevalencia de 0,5 a 10 casos por 100000 habitantes [173]. El compromiso medular se manifiesta como una mielitis transversa asociada a síntomas sensitivos como parestesias, dolor y prurito, el cual es reportado en el 27% de pacientes y cuando se presenta puede ser una “bandera roja” que indica una recaída de la enfermedad [174].
10. Prurito senil
La prevalencia del prurito aumenta con la edad, el 19,5% de pacientes mayores de 85 años experimentan prurito y entre las principales causas están la xerosis, el aumento de la sensibilidad de la piel a la histamina, altas tasas de comorbilidad y el uso de medicamentos. El diagnóstico de prurito idiopático senil debe hacerse una vez se hayan excluido enfermedades sistémicas, medicamentos y neoplasias como causa del mismo [175, 176].
11. VIH
El prurito severo se ha reportado en el 45% de pacientes con VIH, ocurre en etapas avanzadas de la enfermedad y se asocia con una rápida disminución del conteo de linfocitos CD4, por lo que puede ser considerado un marcador cutáneo de la progresión de la enfermedad [177].
12. Esclerosis múltiple
El prurito se presenta en el 5% de pacientes, en forma paroxística, con ataques cortos de varios segundos a minutos de duración y en diferentes localizaciones [178].
13. Mielofibrosis
Tiene una prevalencia de 1,5 casos por 100000 habitantes. El prurito se ha reportado en el 16% de los casos. El síntoma reportado con más frecuencia es la fatiga severa y otros síntomas son la fiebre de bajo grado, dolor óseo, diaforesis nocturna y pérdida de peso [179].
El familiar quien refiere: “mantiene ansioso” o “se comporta raro”
La ansiedad puede presentarse con diaforesis, palpitaciones, disnea, dolor torácico, mareo, temblor, calores o sensación de enfriamiento, diarrea, irritabilidad y polaquiuria. Se debe pensar en una etiología orgánica cuando: se presenta en mayores de 35 años, no hay antecedentes familiares de trastorno de ansiedad, no hay antecedentes personales de trastorno de ansiedad en la infancia (fobias, ansiedad por separación), eventos estresores o comportamiento evasivo y hay pobre respuesta a los ansiolíticos [180, 181].
Causas de ansiedad son:
Hipo e hipertiroidismo.
Hipercortisolismo e hipoglucemia.
Intoxicaciones con estimulantes (café, anfetaminas).
Síndrome de abstinencia al alcohol o sedantes.
Tumores cerebrales.
Disfunción vestibular.
ICC, EPOC y embolia pulmonar.
Hiperadrenalismo.
Deficiencia de vitamina B12.
Los cambios en la personalidad o el comportamiento pueden ser muy sutiles, consisten en cambios respecto a la personalidad previa o una acentuación de esta [182, 183]. Son fácilmente confundidos con trastornos psiquiátricos dada la similitud de sus manifestaciones [183]. Las causas orgánicas de cambios en la personalidad son:
Síndromes del lóbulo frontal.
Enfermedad de Parkinson.
Enfermedad de Huntington, demencia tipo Alzheimer y otras demencias.
Esclerosis múltiple.
ECV, meningitis y encefalitis viral.
Síndromes paraneoplásicos.
Encefalopatía por VIH.
Lesión hemisférica derecha.
Intoxicaciones.
Otras causas de ansiedad o cambios de la personalidad a considerar son:
1. Hipercalcemia
El 66% de los pacientes con hipercalcemia crónica presentan síntomas de ansiedad [184]. Puede presentarse también depresión y disfunción cognitiva. El hiperparatiroidismo y la malignidad son las causas más comunes. La hipercalcemia leve puede ser asintomática, valores más altos de calcio se manifiestan con poliuria, polidipsia, deshidratación, anorexia, nausea y debilidad muscular [185, 186].
2. Síndrome serotoninérgico
En dosis única o en combinación, los inhibidores de la recaptación de serotonina asociados a metoclopramida, tramadol, dextrometorfano, hierba de San Juan, trazodona, antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, ácido valproico, litio, triptanes y drogas recreativas pueden generar síndrome serotoninérgico [187]. La triada de síntomas incluye estado mental alterado (ansiedad, agitación, desorientación), anormalidades neuromusculares (temblor, clonus, rigidez muscular) e hiperactividad autonómica (hipertensión y taquicardia). Desde las formas leves aparece midriasis, hiperreflexia rotuliana, fiebre, diaforesis, ansiedad e inquietud [188].
3. Neurosífilis
Las manifestaciones psiquiátricas se presentan en el 33 a 86% de los casos. Estas incluyen mania, depresión, cambios en la personalidad, comportamientos inusuales, delirium, demencia y psicosis por lo que puede llegar a simular cualquier trastorno psiquiátrico. La mitad de los casos presentan alucinaciones y cambios en la personalidad [189. 190]. Es posible que solo existan las alteraciones psiquiátricas y cognitivas sin hallazgos en el examen neurológico [191]. Las manifestaciones pueden ser tan tardías como 70 años y por lo cual el paciente puede no recordar o asociar el episodio de infección primaria [192].
4. Enfermedad ateroembólica
La enfermedad ateroembolica puede remedar en su totalidad un trastorno psiquiátrico primario. Se deben recordar los periodos de aparición de los trastornos psiquiátricos primarios que usualmente son entre los 15 a 25 años y posteriormente 45 a 55 años [193]. La aparición de episodios maniacos por encima de esta edad obliga a pensar en un fondo orgánico. No son necesarios los síntomas de focalización neurológica. El trastorno depresivo mayor se presenta en el 30% de los pacientes [194]. Otros manifestaciones psiquiátricas posteriores a ECV son: psicosis, reacción catastrófica (síntomas de frustración y desespero), trastornos de ansiedad, afecto pseudobulbar (llanto y risa frecuentes y de fácil provocación), apatía y cambios de personalidad [195, 196].
5. Demencia fronto-temporal
La incidencia en pacientes entre 45 a 64 años es de 3,5 casos por 100000 habitantes [197]. Es la demencia de inicio más temprano, con rango de aparición entre los 33 y 80 años, el 10% de los casos aparece antes de los 45 años [198, 199]. Trastornos del comportamiento como abandono de la higiene personal, desinhibición, apatía, frialdad social, tendencia a llevarse objetos a la boca (hiperoralidad) y comportamientos obsesivos-compulsivos se observan en más de la mitad de los pacientes [199, 200]. Se confunde con frecuencia con el paciente deprimido.
6. Delirium por medicamentos
Algunos medicamentos como benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos son reconocidos por causar delirium, pero hay otros medicamentos poco conocidos con efecto anticolinérgico como la furosemida, betabloqueadores, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), valeriana, ranitidina, antibióticos, antivirales e hipoglicemiantes que también pueden producir delirium [201, 202].
7. Encefalitis límbica
La incidencia de cualquier tipo de encefalitis es de 8 casos por cada 100000 personas, de las cuales 40 a 50% son de origen desconocido [203]. La causa autoinmune es la tercera causa más frecuente de encefalitis y puede aparecer a cualquier edad. Los síntomas cardinales son: cambios en el comportamiento, psicosis, convulsión, déficit cognitivo y de memoria, movimientos anormales, disautonomía (hipotensión y taquicardia) y disminución del nivel de conciencia [204]. Los síntomas neurológicos preceden el hallazgo del tumor en semanas a meses. Las neoplasias más comúnmente asociadas son el cáncer de pulmón [205], tumores testiculares, timoma, teratoma de ovario, cáncer de mama y linfoma tipo Hodgkin [206]. Los estudios de imágenes son normales o inespecíficos [204].
8. Ludopatía por dopaminérgicos
La ludopatía está presente en el 0,4 a 3,4% de la población adulta [207]. Es una reacción adversa a medicamentos dopaminérgicos y aparece en el 17% de pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con estos agentes [207]. El paciente presenta dificultad para controlar los impulsos, la cual incluye hipersexualidad que puede afectar hasta al 90% de los pacientes, compras patológicas, comer compulsivamente y dedicación excesiva a los hobbies [208]. El pramipexole y aripiprazole son los medicamentos con mayor asociación [209].
9. Epilepsia del lóbulo temporal
Es la causa más común de epilepsias localizadas. Se caracteriza por la presencia de auras aisladas o que preceden a una crisis motora focal, se describen como sensación de vacío en epigastrio, déjà o jamais vu, sensación de miedo, alucinaciones visuales, auditivas complejas, gustativas u olfatorias [210]. Los síntomas neuropsiquiátricos incluyen trastornos cognitivos, problemas de memoria, depresión y ansiedad [211]. La esclerosis mesial hipocampal es la causa más frecuente. El 80% inician antes de los 16 años, pero puede iniciar incluso a los 32 años de edad [212].
10. Intoxicación por mercurio
En Colombia, entre el 2007 y 2011 se reportaron 450 casos confirmados de intoxicación por mercurio [213]. La exposición crónica a bajas concentraciones de mercurio elemental puede producir manifestaciones neuropsiquiátricas, de las cuales se destaca el temblor e insomnio. Cuadros más avanzados son llamados “eretismo mercurial” caracterizado por cambios en la personalidad, ansiedad, irritabilidad, excitabilidad, fobia, timidez patológica, pérdida de memoria, depresión, fatiga y debilidad. Son fuentes comunes de mercurio elemental: la manufactura o manipulación de termómetros y barómetros, minería de oro artesanal, amalgamas dentales y refinerías de metales [214].
11. Feocromocitoma
Cefalea, palpitaciones, dolor torácico y sudoración son manifestaciones frecuentes. El paciente puede tener hipertensión en crisis, sostenida o presentar episodios de hipotensión [215]. Tiene un gran número de manifestaciones por lo que se conoce como el gran simulador de situaciones de estrés [216]. En ocasiones es difícil distinguirlo del paciente ansioso o del trastorno de pánico [217].
12. Alcoholismo
No todos los pacientes reportan el consumo de alcohol en la consulta. Las personas que consumen alcohol tienen tres veces más riesgo de tener cualquier trastorno de ansiedad [218]. El 80% tienen síntomas depresivos, los cuales pueden preceder el consumo, desarrollarse luego del consumo crónico o aparecer luego de una intoxicación. También puede presentarse alucinaciones visuales durante la abstinencia, alucinosis y delirios similares a los de pacientes con esquizofrenia [219]. Las consecuencias a largo plazo también incluyen trastornos de la memoria, deterioro cognitivo e insomnio [220, 221].
13. Porfiria
En el adulto la porfiria intermitente aguda y variegata están involucradas en episodios agudos neuroviscerales. Las manifestaciones psiquiátricas durante el ataque agudo son ansiedad, depresión, fobias, agitación, delirium y alteración del estado de conciencia. Casi la mitad de los pacientes presentan ansiedad, irritabilidad y depresión de manera continua no relacionada con los ataques agudos [222].
Conclusiones
Muchos síntomas pueden llegar a ser de difícil interpretación clínica, es necesario reconocer causas poco usuales cuando se han descartado patologías más frecuentes, cuando se está frente a un paciente que ha consultado en múltiples ocasiones o en el que no se ha logrado un diagnóstico claro.
