Introducción

En la actualidad, las lesiones de origen músculoesquelético se consideran un problema de Salud Pública, siendo causa frecuente de consulta fisioterapéutica ocupando el 80% de los pacientes que asisten a este servicio [¹]. Desde esta óptica, la inhibición continua de los músculos periarticulares, secundaria a un daño o patología articular, se evidencia en lesiones de las articulaciones que cursan con inflamación o dolor como daños del ligamento cruzado anterior, los esguinces y patologías articulares como artritis reumatoide y osteoartritis, entre otras [²]. El origen de la inhibición puede variar, pues en patologías inflamatorias y/o con edema articular, se aumenta la descarga de los mecanorreceptores de la articulación afectada, que activan interneuronas inhibitorias Ib de la musculatura periarticular; por otro lado, en lesiones estructurales de los receptores articulares (como la osteoartritis o en lesiones traumáticas) se disminuye la descarga aferente de estos, lo cual disminuye la transmisión aferente Ia y la actividad muscular [³].

Por eso, antes que se instaure el dolor en una articulación por cualquier causa (traumatismos, enfermedades y/o inducidos en laboratorio), se suceden alteraciones musculares que dan lugar a compromisos biomecánicos, del control motor y del movimiento. Este fenómeno es la inhibición muscular artrogénica (IMA), siendo un mecanismo de defensa donde el sistema nervioso central (SNC) actúa cuando se ha producido una lesión articular, inhabilitando los músculos agonistas que la mueven, conllevándolos a deficiencias en la fuerza y atrofia [⁴,⁵]. En patologías dolorosas de origen músculoesquelético, se pone de manifiesto una gran vulnerabilidad de la articulación, haciéndola propensa a impactos y movimientos lesivos. Para evitar un daño mayor, el SNC anula la actividad en los grupos musculares periarticulares y al mismo tiempo la articulación envía una descarga anormal aferente hacia los centros nerviosos superiores, alterando la excitabilidad de los músculos que la rodean, desactivando o inhibiendo las motoneuronas α del músculo agonista [⁴].

Todo este circuito está modulado por el dolor, el cual es definido como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial" [⁶] y su percepción incluye una intrincada red neuronal que responden a estímulos tisulares influidos por múltiples factores [⁷] que modifican la actividad funcional que afecta una determinada articulación, imposibilitando su movimiento. El compromiso articular comúnmente resulta en debilidad de los músculos asociados y los esfuerzos para restaurar la fuerza a menudo no tiene el éxito esperado, incluso en ausencia de dolor [⁵]. En muchos casos la IMA entorpece la rehabilitación después de una lesión articular, como por ejemplo en la rodilla, al evitar la activación funcional del cuádriceps. Se ha atribuido actividad refleja neuronal en la que la entrada aferente alterada que se origina en la articulación lesionada produce una disminución del impulso motor eferente hacia los músculos, como en el caso del cuádriceps [⁸,⁹], por ende, los protocolos de rehabilitación después de la lesión de la rodilla deben centrarse en las alteraciones neuromusculares y mecánicas que se producen como resultado del daño articular [¹⁰].

Por tal razón, en el siguiente artículo, analiza la efectividad de la Fisioterapia en la IMA, propendiendo por intervenciones efectivas que mejoran la capacidad funcional y calidad de vida de los pacientes/clientes a quienes se dirigen, mejorando el movimiento corporal humano (MCH) como eje central de estudio del fisioterapeuta. Se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos electrónicas, PEDro, Embase, Scielo y PubMed, para identificar ensayos clínicos controlados en inglés, portugués y español, publicados entre Enero de 2000 y Junio de 2017, que mencionaran la efectividad de la fisioterapia en la IMA, sin restricción de edad o género. Los términos de búsqueda fueron arthrogenic muscle inhibition y physical therapy. Todos los estudios potencialmente elegibles fueron combinados con el operador booleano AND, posteriormente se combinaron con el operador booleano OR para omitir duplicados. También se adicionaron 4 revisiones sistemáticas/meta-análisis, así como otras publicaciones impresas que permitieron ampliar el marco conceptual.

Resultados

En la Tabla 1, se relaciona la literatura revisada detallando los hallazgos significativos. En la mayoría de las publicaciones revisadas, se encontraron efectos desde un abordaje con la aplicación de medios físicos y ayudas externas (Crioterapia, TENS, Tapping) [¹⁴-¹⁸] más que el abordaje del ejercicio terapéutico [¹²,¹³]. Dentro de las mediciones más utilizadas esta la EMG (Reflejo H y Onda M) [¹²,¹⁴,¹⁷,¹⁸]; mediciones con Test (SCT, TUG, 6MW, CAR, Contracciones isométricas) [¹²,¹⁵,¹⁶]; ROM [¹²,¹⁴]; Torque [¹⁵,¹⁷]; medición con Escalas (WOMAC, SF-12) [¹²] y medición de la temperatura en la piel [¹⁶]. Según las 7 publicaciones revisadas, todas reportan que la IMA incide directamente sobre el MCH en los pacientes con lesiones articulares, especialmente en aquellas que afectan la rodilla, comprometiendo dimensiones desde el punto de biomecánico como el torque máximo o el ROM, sin embargo, es de entender que el detrimento causado por la IMA incide directamente en la funcionalidad del individuo (como la marcha), lo que puede llevar a un mayor estudio en dicha área.

Tabla 1 Literatura revisada 

Para el análisis de las 4 revisiones sistemáticas/meta-análisis, se siguieron los lineamientos propuestos por la extensión PRISMA-equidad [¹¹] para las publicaciones en salud, los cuales se detallan en la Tabla 2. En general, el análisis de estas mostró que el número de artículos que cumplieron los criterios de inclusión oscilo entre 10 hasta 45. Los resultados fueron variados donde se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de las intervenciones con ejercicio según parámetros del ACSM con respecto a la ganancia fuerza del extensor de la rodilla para un probable efecto beneficioso concomitante sobre el dolor y la discapacidad [¹⁹],

Tabla 2 Análisis de las Revisiones Sistemáticas/Meta-análisis  

ECC: Ensayos Clínicos Controlados; R.S/M.A: Revisión Sistemática/Meta-análisis; LCA: Ligamento Cruzado Anterior; ACSM: American College of Sport Medicine

Las publicaciones que aplicaron medios físicos reportaron que el uso de TENS demostró los efectos inmediatos más fuertes a largo plazo, comparados con la Crioterapia y estimulación magnética transcraneal, mostro efectos moderados inmediatos para mejorar la activación voluntaria del cuádriceps, mientras que la terapia manual provocó solo efectos inmediatos débiles, y la NEMS mostro efectos débiles a fuertes durante un período de 3 semanas a 6 meses [²⁰]. Con relación a la activación voluntaria del cuádriceps, la media ponderada de la extremidad lesionada y la extremidad contralateral mostraron activación del cuádriceps inferior comparados con los grupos de control [²¹-²³].

Discusión

En la mayoría de las publicaciones revisadas, se encontraron efectos diversos en el abordaje específicamente en rodilla; posiblemente porque ésta articulación ha sido ampliamente estudiada debido a la función que cumple respondiendo a dos exigencias mecánicas opuestas: movilidad, para permitir desplazamiento del cuerpo y movimientos articulares, y estabilidad, para soportar el peso corporal, así como la carga en la fase de apoyo de la marcha [²³]. Sin embargo, es de entender que el detrimento articular puede causar IMA en cualquier articulación afectando la funcionalidad del individuo, lo que puede llevar a un mayor campo de estudio en otras articulaciones del cuerpo humano. Aunque no se puede evitar la aparición de IMA (inclusive si está muy acentuada, la persona afectada puede sufrir grandes limitaciones de movimiento), se puede tratar y reducir la gravedad de la misma con una intervención fisioterapéutica adecuada.

Se ha comprobado que la limitación en el movimiento y la consciencia de la lesión de la rodilla, obligan a la persona a reducir el movimiento o utilizar ciertas compensaciones, por miedo a sentir dolor. La IMA en la rodilla produce problemas para lograr la extensión y así evitar mayor daño articular; el problema de esta compensación es que se comenzará a abusar de la flexión de rodilla, que estará menos limitada, debilitando cada vez más el cuádriceps y sobrecargando el tendón rotuliano. Además, al perder capacidad de extensión, se compensará poco a poco con una anteversión pélvica, pues los flexores de la cadera se verán obligados a trabajar más para seguir manteniendo el movimiento.

La severidad de la IMA puede ser evaluada como inhibición del reflejo de Hoffmann (reflejo H), consistente con los resultados obtenidos en este estudio. Esto tiene la ventaja que elimina los problemas de interpretación creada por dudas sobre motivación en contracciones voluntarias de los sujetos evaluados [⁷]. El reflejo H sucede por la estimulación de la fibra Ia del nervio periférico, que se provoca mecánicamente por el estiramiento del huso neuromuscular [²⁴,²⁵]. El reflejo H es parte de la expresión electrofisiológica del estiramiento (reflejo miotático); siendo un reflejo monosináptico dado por el estímulo submáximo de las fibras aferentes del nervio periférico y la respuesta motora se registra en un músculo inervado por el nervio estimulado. En el uso diario, el reflejo H se obtiene prácticamente solo en los músculos gemelos o sóleos gracias a la estimulación del nervio tibial posterior, y aparece en los adultos con latencia bastante estable entre 25-35m [²⁶]. La efectividad facilitadora de la retroalimentación aferente del huso neuromuscular, se controla mediante la modulación de la excitabilidad refleja segmentaria de modo que el nivel de activación muscular sea apropiado para la tarea [²⁷]. Existen varios estudios que utilizan en reflejo H para analizar la IMA. Palmieri y colaboradores en 2003, evaluaron curvas de reclutamiento bilaterales para el reflejo H y la onda M del cuádriceps en lesiones de rodilla y encontraron que las relaciones de H máximo (Hmax) y Hmax/M máximo (Mmax), disminuyeron la medida basal en el vasto medial del cuádriceps, mientras que no hubo cambios en el lado contralateral, demostrando disminución de la excitabilidad del conjunto de motoneuronas en la extremidad afectada [²⁸].

Sedory y colaboradores en 2007, evaluaron la presencia de IMA en el cuádriceps e isquiotibiales en sujetos con y sin inestabilidad crónica unilateral de tobillo. El grupo de inestabilidad crónica de tobillo demostró activación central cuádriceps significativamente mayor en sus extremidades afectadas (0.87±0.09), en comparación con sus extremidades no afectadas (0.84±0.08), mientras que no se observó una diferencia significativa en el grupo de control. Cuando los valores de las extremidades involucradas y no involucradas se promediaron, la activación central de los isquiotibiales fue significativamente menor para el grupo de inestabilidad crónica de tobillo (0.94±0.03) que para el grupo control (0.96±0.03), demostrando la IMA en los músculos isquiotibiales bilateralmente y del músculo cuádriceps ipsilateral a la extremidad afectada en sujetos con inestabilidad crónica de tobillo. La excitabilidad del grupo de motoneuronas parece estar alterada en los músculos que actúan sobre las articulaciones proximales al tobillo que en aquellos con inestabilidad crónica de tobillo de manera unilateral. [²⁹].

En la osteoartritis (OA) de rodilla, Callaghan y colaboradores en 2014, estudiaron 124 sujetos con edad promedio 55.5±7.5 años y el análisis de regresión mostro mayores niveles de IMA asociados significativamente con dolor de rodilla intenso y con menor puntuación de lesión de medula ósea [³⁰]. Keny y colaboradores en 2014, mencionaron que las personas con OA de la rodilla muestran debilidad marcada de los músculos cuádriceps en comparación con sus controles, pero esta debilidad muscular no se debe sólo a su atrofia, sino secundaria a la IMA de los músculos periarticulares y a la disminución del volumen muscular relacionada con la edad [³¹].

En el caso del tobillo, Palmieri y colaboradores en 2004, determinaron si la IMA estaba presente en el sóleo, el peronéo largo y la musculatura tibial anterior después de un derrame simulado de la articulación del tobillo. Se evaluó el reflejo H máximo y la onda M máxima usando EMG de superficie después de un estímulo percutáneo al nervio ciático antes de su bifurcación en los nervios tibiales posterior y peronéo. Encontraron que las mediciones de reflejo H y onda M en todos los músculos aumentaron (p≤0.05) después del derrame articular provocado; indicando que esto puede ocurrir para estabilizar el complejo pie/tobillo con el fin de mantener postura y/o locomoción [³²]. Por su parte, Klykken y colaboradores en 2011, compararon el efecto del esguince agudo de tobillo en la excitabilidad de la neurona motora de los músculos lesionados con los músculos contralaterales ilesos y los músculos de las piernas de controles sanos. Demostraron que la excitabilidad de la neurona motora del soleo en el grupo de esguinces es más alta en la extremidad lesionada (Hmax:Mmax= 0.63; 95% de intervalo de confianza [IC], 0.46, 0.80); el miembro lesionado (Hmax:Mmax= 0.47; 95% de Cl, 0,08, 0,93) (t6 = 3,62, P = 0,01). En el esguince agudo de tobillo, la excitabilidad de la neurona motora del tibial anterior tendía a ser más bajo en el tobillo lesionado (Hmax:Mmax= 0.06; 95% Cl, 0.01, 0.10) que en el tobillo ileso (Hmax:Mmax= 0.22; 95% Cl, 0.09, 0.35) [³³].

Se cree entonces que el derrame articular juega un papel importante en la ocurrencia de IMA. El derrame articular de rodilla produce IMA en cuádriceps, en parte, a un mecanismo espinal presináptico. El ácido gamma-aminobutírico (GABA-ergicas) responsable de la inhibición presináptica de las interneuronas puede contribuir a la inhibición del cuádriceps después de una lesión contrastando hipótesis anteriores donde la IMA es causada unicamente por la activación de la interneuronas Ib. Esto es explicable porque las terminaciones de Ruffini se estimulan cuando se produce un derrame articular, alertando y activando estructuras centrales con respecto al estado actual de la articulación. Los estímulos aferentes hacen sinapsis en las interneuronas Ib, que causan la IMA del cuádriceps. Aunque esta teoría aún se está comprobando, la inhibición mediada por interneuronas Ib se ha demostrado como un papel en la provocación de IMA del cuádriceps en presencia de un derrame de la articulación de la rodilla. La depresión refleja se incrementó después de la inducción del derrame experimental, lo que lleva a especular que un control regulatorio presináptico contribuyó a la disminución excitabilidad de las motoneuronas del cuádriceps. Se sabe que las vías descendentes influyen en el reflejo de activación a través de interneuronas espinales, específicamente, Interneuronas GABA-ergicas responsables de la inhibición presináptica. También se ha comprobado que la amplitud del reflejo H regresa al 66% de su amplitud original dentro de 400-500 ms, que se corresponde con el curso del tiempo para la inhibición presináptica clásica [⁷].

La presencia de derrame articular debe dar lugar a una gran cantidad de información aferente viajando hacia el SNC, lo que permitiría a los mecanismos supraespinales hacerse cargo y regular el movimiento en la rodilla. Adicionalmente, datos que examinan la participación de la columna vertebral y vías supraespinales en presencia de una lesión o derrame en las articulaciones, debe obtenerse durante movimientos funcionales, para ver si los mecanismos de control neuronal son similares en reposo y durante la actividad. En los casos de derrame inducido, los niveles plasmáticos de catecolaminas no cambiaron después la introducción de la aguja, mostrando así que la inyección no podría ser un estresor para los voluntarios, pues no se activa el sistema nervioso simpático y el eje hipotálamo-suprarrenal-pituitaria, lo que resulta en un aumento niveles de catecolaminas sanguineos [³⁴]. Por su parte Rice y colaboradores en 2014, demostraron que la excitabilidad corticomotora aumentó después del derrame experimental de la rodilla, posiblemente por una disminución en la inhibición del GABA-ergic dentro de la corteza motora [³⁵], lo que se traduce en el aumento de la carga sobre la rodilla que potencialmente puede aumentar el riesgo de futuros traumatismos o degeneración de la articulación [³⁶].

Aunque no existe hoy en día un tratamiento eficaz para la IMA, el protocolo de rehabilitación fisioterapéutica después de la lesión articular debe centrarse en el control neuromuscular y alteraciones biomecánicas presentes como resultado del daño. Para realizar acciones efectivas, el fisioterapeuta debe comprender y evaluar los mecanismos que intervienen en la generación, modulación y perpetuación del dolor como base de una intervención terapéutica integral [³⁷], para ello, la Fisioterapia tiene un papel importante en el tratamiento de la IMA, empleando modalidades de tratamiento como medios físicos, electroterapéuticos y ejercicio, los cuales en muchos casos pueden ser alternativas óptimas para su tratamiento [³⁸]. Algunas de estas modalidades son:

- Estimulación Eléctrica Neuromuscular (NMES): Este tipo de corriente activa directamente al músculo, por lo que se salta las vías inhibitorias y minimiza la atrofia muscular. Según Rafsanjani y colaboradores en 2017, la estimulación eléctrica del nervio peronéo común concurrente con el esfuerzo voluntario máximo puede eliminar la IMA del cuádriceps en OA de rodilla [³⁹] siendo beneficiosa para la rehabilitación. Además, los beneficios del NMES parecen ser dependientes de la dosis, con alta intensidad, pues estimulaciones máximas toleradas por el paciente, prueban ser más efectivas que aquellas a intensidades más bajas [⁴⁰]. Por el contrario, un ensayo controlado aleatorizado recientemente informó que no hay diferencia en el cambio en la fuerza del cuádriceps y activación central de 3-12 meses después de reemplazo de rodilla en un grupo que se sometió únicamente a entrenamiento de resistencia en comparación con un grupo que experimentó entrenamiento de resistencia combinado con NMES [⁴¹].

- Estimulación Magnética Transcraneal (EMT): Si bien la activación de la corteza motora primaria se ha implicado como un factor clave en la IMA después de la lesión de la articulación de la rodilla, no se ha desarrollado un protocolo de rehabilitación. Según Lee y colaboradores en 2017, los sujetos que recibieron EMT mostraron niveles significativamente más altos de contracción muscular voluntaria después del entrenamiento y el efecto beneficioso de la estimulación aumentó a medida que avanzaba la rehabilitación. Aunque la EMT en sí misma no mejora directamente los síntomas relacionados con las lesiones de rodilla, el uso de esta técnica puede proporcionar una ventana de tiempo para una intervención efectiva al disipar el efecto no deseado de la IMA durante la rehabilitación fisioterapéutica [⁴²].

- Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS): Es una estimulación nerviosa transcutánea que hace descender la pérdida de activación por el reflejo H. Ha mostrado ser útil en casos de artrosis, que suelen provocar rigidez articular. Según Harkey y colaboradores en 2014, el TENS demostró efectos fuertes y consistentes en el aumento de la activación voluntaria del cuádriceps y puede ser la mejor intervención desinhibidora para mejorar la IMA [⁴³]. Igualmente Son y colaboradores en 2016, demostraron que el TENS a nivel sensorial, restauró significativamente la función motora del cuádriceps inhibida en comparación con el tratamiento placebo (p<0,05) y hubo una correlación negativa entre los cambios en la contracción voluntaria máxima y el dolor de rodilla (r=0.33, p<0.001), y la activación central y el dolor de rodilla (r=0.62, p<0.001) [⁴⁴]. Hopkins y colaboradores en 2002, encontraron que el TENS a alta frecuencia (120 Hz, ancho de pulso 0.1 segundos) previene la disminución en la amplitud del reflejo H del cuádriceps después de la infusión de fluido en la articulación de la rodilla [¹⁷].

- Crioterapia: La aplicación de hielo o técnicas de crioterapia, disminuyen la sensación de dolor y la inflamación. Según Gabler y colaboradores en 2016, tanto la crioterapia y el TENS afectan positivamente el control de calidad voluntario al desinhibir las motoneuronas del cuádriceps. En esencia, estas modalidades proporcionan estímulos aferentes exitatorios a la médula espinal, lo que anula la señal inhibitoria aferente que surge de la articulación afectada [¹⁷,⁴⁵]. Sandoval y colaboradores en 2011, demostraron que las aplicaciones de tres modalidades de crioterapia redujeron la temperatura de la piel (media 18.2 °C; p≤0.001), igualmente disminuyo la amplitud, la latencia y la duración del potencial de acción compuesto (p<0.05). El masaje con hielo, paquete de hielo y la inmersión en agua fría redujeron la velocidad de conducción del nervio sensorial por 20.4, 16.7 y 22.6 m/s; mismas modalidades redujeron la velocidad de conducción del nervio motor en 2.5, 2.1 y 8.3 m/s, respectivamente [⁴⁶].

- Ejercicio: La pérdida de fuerza es común en la IMA y en el caso de la rodilla, se ha demostrado que los déficits inmediatos de activación del cuádriceps después del derrame articular resultan en alteraciones en la fuerza muscular, el momento extensor y la fuerza de reacción vertical del suelo durante la marcha [⁴⁷]. La influencia de la mejoría de la actividad muscular en la carga articular de rodilla, optimiza la función muscular y propioceptiva observados en personas con IMA [⁴⁸], por ende, la prescripción de ejercicio con fines de rehabilitación logra reducir el dolor y mejora la funcionalidad [⁴⁹]. Blackburn y colaboradores en 2014, demostraron que el fortalecimiento de los cuádriceps mediante vibración corporal total o vibración muscular local, mejoran la función muscular después de la patología inducida en la rodilla, minimizando de manera efectiva el IMA [⁵⁰]. También Hendy y colaboradores en 2015, reportaron efectos positivos con la combinación de ejercicio y estimulación transcraneal de corriente continua con ánodo para la mejoría de la fuerza, debido a aumentos significativos en la excitabilidad corticomotoneuronal y disminuciones en la inhibición intracortical de intervalo corto [⁵¹]. Hart y colaboradores en 2014, demostraron que después de la reconstrucción del LCA, los pacientes con IMA quien realizaron ejercicios de rehabilitación inmediatamente después de la crioterapia experimentaron mayores ganancias de fuerza que aquellos que realizaron crioterapia o ejercicios solos. [⁵²]. Regímenes de ejercicio que enfatizan la contracción muscular fuerte y herramientas clínicas que facilitan la activación muscular como la retroalimentación biológica y la estimulación eléctrica neuromuscular pueden ser necesarias para revertir la falla de activación del cuádriceps y la IMA [⁵³]. La fuerza muscular es una función física relevante y el aumento de la misma es un objetivo clínico en los pacientes con lesión articular. La evidencia emergente con respecto a las estrategias de rehabilitación que utiliza modalidades desinhibitorias para mejorar la activación neuromuscular en conjunto con el fortalecimiento muscular tradicional, tienen por objetivo, maximizar las ganancias de fuerza en la articulación comprometida [⁵⁴]. Las intervenciones de ejercicio siguiendo los criterios del ACSM para el entrenamiento de la fuerza proporcionan resultados superiores en la fuerza del extensor de la rodilla. Un aumento de menos del 30% en la fuerza del cuádriceps probablemente no sea clínicamente beneficioso en términos de cambios en el dolor y la discapacidad [¹⁷].

- Medicamentos: Aunque no son prescritos directamente por el fisioterapeuta, se han reportado efectos positivos con el uso de medicamentos y procedimientos médicos con fines analgésicos. Entre estos están la aspiración de líquido de la articulación, inyección intra-articular de corticosteroides, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), Sulfato de glucosamina y anestesia local [⁵⁵].

La IMA sigue siendo una barrera importante para la rehabilitación efectiva en pacientes con una lesión y/o cirugía articular; por lo tanto, una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes permitirá al fisioterapeuta el desarrollo de estrategias terapéuticas mejorando la rehabilitación de pacientes con patología articular [³]. En general, este articulo muestra efectos desde un abordaje con la aplicación de medios físicos y ejercicio terapéutico, estas intervenciones comunes en el actuar del fisioterapeuta. Según las 4 revisiones sistemáticas/meta-análisis, las intervenciones con ejercicio según los parámetros del ACSM promueven la ganancia fuerza del cuádriceps. La aplicación de medios físicos como el TENS, la Crioterapia y la EMT, mejoran la activación voluntaria del cuádriceps [²⁰]. Es por ello que se hace necesario un conocimiento a fondo de las implicaciones de la IMA sobre la funcionalidad, siendo esta premisa un reto que debe seguir profundizándose e investigándose para dar mayor soporte basado en la evidencia científica. Quizás el beneficio más relevante de la Fisioterapia, se basa en la mejoría funcional del individuo; pero para lograrlo hay que mejorar la calidad de las investigaciones para facilitar evidencia que sustenten las diferentes modalidades de intervención del fisioterapeuta como estudioso del MCH.