Introducción

Según GLOBOCAN, en el año 2018, en el mundo se presentaron 570.000 nuevos casos y 311.000 muertes por cáncer de cuello uterino ¹. En países de mayores ingresos, la mortalidad por cáncer de cuello uterino ha disminuido cerca de la mitad en los últimos 30 años, fenómeno atribuido a los programas de tamizaje. En los países de bajos recursos las tasas varían entre la estabilidad y el aumento ¹⁾⁽². En América Latina, en el año 2015, se reportaron 74.488 casos y 31.303 muertes, se estima un incremento de 45% en la mortalidad para el año 2030 ³.

Según la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) en Colombia para el año 2018 se presentaron 3.853 casos nuevos y 1.775 muertes ⁴. En el caso del departamento de Caldas, en el 2018 se reportaron 142 casos, de los cuales 98 fueron de Manizales (datos no publicados - Secretaría de Salud de Manizales). Los patrones de incidencia reflejan las tendencias en los comportamientos asociados con el riesgo de cáncer y los cambios en la práctica médica, como el uso de pruebas de detección del mismo ⁵.

Con el fin de reducir la incidencia de cáncer de cuello uterino invasivo se han desarrollado estrategias de prevención primaria mediante el uso de vacunas contra el VPH y de prevención secundaria mediante la detección temprana del riesgo debido a que la infección por ciertos tipos del Virus del Papiloma Humano (VPH) es una causa necesaria para el cáncer de cuello uterino ^{2)(3)(6)(7)(8}.

Entre 1990 y 2010, en el mundo se observó una disminución del 26,9% de la tasa de mortalidad por cáncer cervico-uterino y en los países desarrollados esta reducción ha sido sostenida desde 1.975 ⁹. En Colombia, las tasas estandarizadas por este tumor disminuyeron de 13,2 por 100.000 mujeres-año en la década de los 80´s a 8,7 en el 2013 ¹⁰.

En el año 2012 la Sociedad Americana de Patología Cervical y Colposcopia (ASCCP, por la sigla inglesa), publicó la nueva forma de cribado donde todas las mujeres deben comenzar las pruebas de detección a los 21 años. El grupo etario entre 21 - 29 años deben hacerse la prueba de citología cada 3 años y después de los 30 una citología combinada con una prueba de VPH cada 5 años. A esto se le llama prueba conjunta (o cotest) que se debe continuar hasta los 65 años ⁷⁾⁽¹¹.

Para Colombia, la Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Salud en el año 2014 estableció la realización de pruebas de ADN para la detección de VPH entre los 30 a los 65 años de edad. Además, recomienda el uso de citología para la clasificación diagnóstica (triage) de las pacientes positivas a las pruebas de ADN- VPH. Para las mujeres entre 25 y 30 años de edad, sugiere la tamización con citología cada 3 años ante resultados negativos. Teniendo en cuenta la baja incidencia de cáncer y lesiones precancerosas en mujeres menores de 25 años, los expertos sugieren no realizar tamización como parte de un programa poblacional organizado, dejando a criterio del clínico ofrecer un diagnóstico de oportunidad con citología a las mujeres de este grupo de edad ¹².

De acuerdo con datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), Benard y cols. indican que de 1999 a 2008 un 21% de los cánceres invasivos en mujeres menores de 40 años correspondieron a mujeres entre 20 y 29 años y un 1% a mujeres menores de 20 años ¹³.

En el contexto latinoamericano, un estudio de base hospitalaria en Lima, Perú, encontró, entre las mujeres menores de 35 años, que el grupo etario más frecuente fue el de 30 a 35 años con 78,9% de cáncer de cuello uterino, seguido del grupo de 25 a 29 años con 16,0% y el de 20 a 24 años con 5,3% ¹⁴.

Dado que la estrategia de tamización en Colombia puede dejar descubierta a la población femenina entre los 15 a 25 años, en quienes, de acuerdo con las recomendaciones actuales, no se debería aplicar ninguna prueba de tamización, el objetivo de este estudio es analizar las tendencias temporales del cáncer de cuello uterino invasivo en mujeres de 20 a 39 años durante el período 2003 - 2018 en Manizales, Colombia.

Materiales y métodos

Estudio observacional descriptivo, de cohorte de casos incidentes, retrospectivo, que incluyó 119 casos de cáncer invasivo de cuello uterino en mujeres entre 20 y 39 años, identificados por el Registro Poblacional de Cáncer de Manizales.

Se consultó base de datos maestra y se utilizaron filtros por localización C53 y edad para menores de 40 años. Se verificó la fecha de nacimiento de las pacientes y se corrigió la edad al momento del diagnóstico. Del total de casos se excluyeron 2 que no tenían cáncer invasivo y 1 que superaba el margen de edad. Los datos del registro poblacional se verificaron con reportes médicos y fuentes de información gubernamentales, además, se completaron datos para construir el estadio clínico al momento del diagnóstico con base en la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2018.

Se retroalimentó la información sobre el lugar de residencia al momento del diagnóstico (dirección o barrio) a partir de la cual se asignó el nivel socio económico con base en el estrato predominante del barrio de residencia según la base de datos Viviendas-Hogares-Personas (VIHOPE) del Departamento Administrativo Nacional de Estadística - DANE. Se completó y validó el estadio clínico y los diagnósticos histológicos con base en la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, primera revisión de la tercera edición (CIE-O 3.1).

Se realizó descripción univariada de las variables de interés, además de análisis bivariado para las variables de estadio clínico con edad y estrato socioeconómico. La variable estadio clínico fue dicotomizada como estadio temprano para los casos con estadios I y II de la FIGO y como estadio tardío para los demás. Como punto de corte para la edad se utilizó la mediana de la edad de todo el conjunto de datos, es decir, menores de 34 años y mayores de 34. La variable nivel socio-económico se categorizó como variable ordinal en tres grupos: alto (estratos 5 y 6), medio (estratos 3 y 4) y bajo (estratos 1 y 2).

Para el ajuste de tasas por edad se utilizó el método de estandarización directo; se establecieron cuatro estratos seleccionados para fines de esta investigación (grupos de edad quinquenales entre 20 y 39 años) y se utilizó como referencia la población mundial de Segi. Los datos de población en riesgo se obtuvieron de las proyecciones poblacionales oficiales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística.

Las tendencias temporales en la incidencia se estimaron utilizando la regresión de Joinpoint, la cual emplea regresión loglineal por partes para evaluar los cambios porcentuales anuales e identificar cualquier año en el que ocurra un cambio significativo en las tendencias, se utilizó la versión 4.7.0.0 del Joinpoint Regression Program producido por el Instituto Nacional de Cáncer (NCI, USA).

Finalmente, para el procesamiento y análisis de los datos fueron utilizados los paquetes Microsoft Excel®; SPSS® versión 22 (licenciado para la Universidad de Caldas) y Stata IC 14.2 (licencia personal). A nivel ético, esta investigación contó con la aprobación del Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias para la Salud de la Universidad de Caldas.

Resultados

La mediana de la edad al momento del diagnóstico fue de 34.2 años (rango intercuartílico - RIC= 6.6años). Se encontró que la mayoría de las pacientes de este estudio pertenecen a nivel socioeconómico bajo y medio en el 38,8% y 39,7%, respectivamente. Solo el 4,3% de las mujeres pertenecen al estrato socioeconómico alto. Para esta variable, el porcentaje de casos con dato perdido alcanzó el 17,2%. Con relación a la distribución por grupos de edad, se evidencia que los casos de cáncer invasivo se concentran en el grupo de 35 a 39 años seguido del grupo de 30 a 34 años. Una minoría de los casos se presentan en mujeres menores de 30 años, y solo 3 casos ocurrieron en menores de 25 años. (ver figura 1)

Figura 1 Distribución por edad de las pacientes con cáncer de cuello uterino entre 20 y 39 años. Manizales, Colombia. 2003-2018 Elaboración Propia 

El número absoluto de casos por año varió entre los períodos 2003 - 2010 y 2011- 2018, observándose una disminución en el último período. Los años con mayor número de casos incidentes fueron 2005 y 2008-2009, mientras que el menor número de casos se observó en el año 2015.

De acuerdo con la clasificación morfológica, el tipo histológico más frecuente fue el carcinoma escamocelular, seguido del adenocarcinoma. Más del 10% de los casos no tuvieron una clasificación morfológica adecuada.

En cuanto a la estadificación clínica al diagnóstico, el 45,6% de las pacientes se clasificaron en estadio temprano y el 24,1% en estadio avanzado. La distribución de casos incidentes por estadio diagnóstico fue de 33 (28,4%), 20 (17,2%), 21 (18,1%), y 7 (6,0%) para los estadios I al IV, respectivamente; pero hubo un volumen de 35 casos (30,2%) en los cuales este dato no se pudo encontrar.

Con respecto a la relación entre la etapa al momento del diagnóstico y el nivel socioeconómico, se observó una mayor proporción de mujeres con estadios tempranos en el grupo de nivel socioeconómico alto y una mayor proporción de estadios tardíos en el de nivel bajo (Prueba exacta de Fisher, valor p=0,034). Se exploró también la asociación entre estadificación clínica (temprana o tardía) y los grupos de edad, sin encontrar asociación estadísticamente significativa (Prueba exacta de Fisher, valor p=0,89).

Figura 2. Tasa de incidencia ajustada por edad (Población mundial Segi) por 100.000 mujeres-año de cáncer de cuello uterino según tipo histológico Elaboración Propia 

En la figura 2 se muestran las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino ajustadas por edad (población mundial Segi) por 100.000 mujeres/año según tipo histológico . Se destacan las tasas específicas por grupos de edad, cuya distribución en todos los tipos histológicos agregados fue: 1,2 entre 20 a 24 años; 7,2 entre 25 a 29 años; 18,6 entre 30 a 34 años; y 22,7 entre 35 a 39 años.

En cuanto al comportamiento de la incidencia por grupos de edad, en el carcinoma escamocelular, la tasa fue de 0,4 por 100.000 entre 20 y 24 años; de 6,1 en el grupo de 25 a 29 años; 14,3 entre 30 y 34 años; y de 15,9 entre 35 y 39 años. Para adenocarcinoma, las tasas específicas en estos mismos grupos de edad fueron 0,4; 0,0; 3,0; y 3,6 respectivamente. En lo referente a los otros tipos histológicos, las tasas fueron muy similares a las de adenocarcinoma.

En la figura 3 y 4 se muestra un descenso del 7,97% anual en la tasa de incidencia ajustada por edad en las mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo entre 20 a 39 años. Modelos alternativos mostraron 2 puntos de quiebre que no fueron significativos. El descenso significativo en la tasa se observa más claramente a partir de 2010.

Figura 3. Joint Point. Descenso porcentual anual en la tasa de incidencia ajustada por edad en mujeres con cáncer de cuello uterino entre 20 y 39 años Elaboración Propia 

Figura 4. Joint Point. Puntos de quiebre del valor anual en la tasa de incidencia ajustada por edad en mujeres con cáncer de cuello uterino entre 20 y 39 años Elaboración Propia 

Discusión

Los resultados de esta investigación, en términos de la distribución de casos por grupos de edad, son similares a los encontrados en Estados Unidos entre 1999 y 2008, donde el 78% de los casos de cáncer de cérvix se diagnosticaron en mujeres con edades de 30 a 39; el 21% se diagnosticó en mujeres de 20 a 29 años y el 1% en menores de 20 años. Hasta los 14 años las tasas de incidencia fueron cercanas a 0 y se eliminaron de las tablas debido a los bajos recuentos de casos ¹³.

En este estudio la concentración de casos en el grupo de edad de 30 a 39 años refuerza la necesidad de implementar lo antes posible la tamización por detección con citología en las jóvenes mayores de 25 años y tipificación de VPH en las mayores de 30 años, utilizando además modelos de atención que permitan adecuadas coberturas de la población en riesgo. Los programas organizados de detección para el cáncer de cuello uterino son herramientas eficaces y poderosas que pueden prevenir muertes como se ha demostrado en Europa, América del Norte y Asia ¹⁵.

Una investigación de carácter descriptiva del comportamiento del cáncer de cuello uterino en jóvenes menores o iguales a 35 años entre 1990 y 2012 en EEUU, de 126 pacientes con las que se realizó el estudio, el 15% estaban en edades menores o iguales a 25 años y el 85% tenían edades comprendidas desde 26 hasta 35 años ¹⁶. En este estudio, fue menor el porcentaje de casos en las más jóvenes, de 116 pacientes el 3% de los casos se presentaron en mujeres menores de 25 años y el 97% de los casos en mayores de 25 años.

Varios estudios epidemiológicos muestran que la incidencia de cáncer de cuello uterino en mujeres jóvenes tiende al aumento ^{16)(19)(20)(21)(22}. Un estudio realizado en el Reino Unido demostró que la incidencia del cáncer de cuello uterino en las mujeres jóvenes de 20 a 29 años aumentó anualmente 10,3% entre los años 2000 y 2009 ¹⁷. De igual forma, en Japón, entre los años 1985 y 2012, se evidencia un aumento en las tasas de incidencia para cáncer de cuello uterino en mujeres de 25 a 49 años. Igualmente, en Corea del Sur en el mismo período aumentó la tasa de incidencia en las jóvenes entre 20 y 29 años ¹⁸.

En Costa Rica, encontraron aumento de la incidencia de cáncer de cuello uterino desde el 2012. El grupo de edad más afectado de manera global (Ca in situ y Ca invasor) fue el de 26 a 30 años; pero para cáncer invasor fue el grupo de 46 a 50 años ²³. Es necesario considerar que, al incluir carcinomas in situ, la incidencia en dicho estudio podría haber aumentado producto de un buen funcionamiento de los programas de tamización y no por un aumento real de la incidencia.

Un estudio en un hospital londinense reportó que de 108 casos de cáncer invasivo diagnosticados entre 1999 y 2006, 2 casos ocurrieron en mujeres de 20-24 años, 12 entre 25 y 29 años y 18 entre 30 y 34 años; el 62.1% fueron detectados en estadio I según clasificación FIGO ²⁴. Estos resultados también son consistentes con los hallados para esta investigación.

Se considera que el cribado del cáncer de cuello uterino en mujeres menores de 21 años es menos efectivo que en los grupos de mayor edad, por lo que se ha aumentado la edad para comenzar la evaluación, independientemente del inicio de la actividad sexual. Un estudio estadounidense comenta que, aunque la detección ocurre con menos frecuencia en grupos de edad más joven (15-19 años) se realizaban 2.7 millones de pruebas de citología para detectar un promedio de 14 cánceres que ocurrían anualmente ¹³.

El bajo nivel socioeconómico se asocia con un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino. De 1988 a 1992 en los Estados Unidos, la incidencia de cáncer de cuello uterino fue mayor en las mujeres que vivían en comunidades con niveles de pobreza más altos (≥20% o más de la población por debajo del nivel de pobreza: 19.2 casos por 100,000 mujeres versus <10% por debajo del nivel de pobreza: 8,8 por 100.000). Las mujeres en los condados de alta pobreza en comparación con los de baja pobreza tenían una tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino 71% más alta ²⁵. Lo anterior es similar a lo hallado en este estudio, donde más de dos terceras partes de las pacientes incluidas en el estudio pertenecen a estratos medio y bajo.

En referencia particular al adenocarcinoma invasivo y sus variantes histológicas, su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, en especial en mujeres más jóvenes. De hecho, en los últimos 35 años, ha habido un aumento del 32 por ciento de adenocarcinoma y un aumento del 16 por ciento en las histologías adeno-escamosas entre las pacientes con cáncer de cuello uterino recién diagnosticadas ²⁵. En contraste, en esta investigación se encontraron datos diferentes en las mujeres entre 20 y 30 años, para estas jóvenes el tipo histológico predominante fue el carcinoma escamocelular y no el adenocarcinoma u otros tipos histológicos.

La incidencia del cáncer de cuello uterino, incluyendo carcinoma de células escamosas, ha venido disminuyendo en los países desarrollados. Sin embargo, el adenocarcinoma se ha incrementado entre jóvenes como lo demuestran Birgitte y Col en el estudio realizado entre 1997 y 2011 en Dinamarca ²⁶.

En Corea del Sur, se ha reportado un cambio porcentual anual de 3,9% (IC 95%: -4,2 a -3,6) entre 1993 y 2012, además de la presencia de efecto cohorte y de un leve aumento en la tasa de incidencia en las mujeres menores de 30 años ¹⁴. Contrastando los datos, para Manizales, la reducción del cambio porcentual anual fue casi el doble que en de Corea, lo que se puede explicar , primero, porque en el año 2018 no se ha cerrado la recolección de datos del Registro Poblacional, y puede no haberse completado la exhaustividad del registro poblacional, con lo cual la tasa del último año puede ser falsamente baja, segundo, porque Manizales contaba con tasas más altas que Corea al inicio del registro y por lo tanto es más visible el cambio que en Corea que partía de tasas más bajas en 1993 y, tercero, porque el departamento de Caldas ha tenido desde el año 2000 un programa descentralizado de tamización con Colposcopia en atención primaria, con 17 muertes anuales por 100.000 mujeres año menos al ser comparado con el programa centralizado de atención ²⁷, lo que pudo estar relacionado con el notorio descenso en la incidencia del Cáncer invasivo en Manizales.

Conclusiones

Dado que en esta investigación se utilizaron datos históricos de los años 2003 a 2018 del registro poblacional de cáncer de Manizales, se recomienda para otros trabajos, continuar estudiando estas variables con la información dispuesta en el registro municipal desde el año 2016 que cuenta con la notificación obligatoria de los casos de cáncer de cuello uterino invasivo en Colombia y, por lo tanto, podría complementar los datos capturados por el Registro Poblacional.

Se concluye que el cáncer de cuello uterino en Manizales tiene escasa frecuencia en mujeres menores de 25 años y para edades entre 20 y 39 años muestra una tendencia a la disminución en el tiempo, en particular desde el año 2010. Se encuentra un mayor número de casos de cáncer del tipo escamocelular en mujeres jóvenes. Hay mayor número de cánceres invasivos en el grupo de mujeres de 30-39 años por lo que se deben reforzar intervenciones para la prevención del cáncer.

En las últimas décadas las tasas de incidencia por cáncer de cuello uterino han disminuido en Manizales probablemente debido a los programas descentralizados de detección basados en la población. Se requieren nuevas políticas públicas sumadas a la investigación que permitan retroalimentar al proveedor de la salud para poder brindar atención segura y de calidad a las pacientes jóvenes.