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Introducción
El trabajo informal es el modelo económico predominante en América Latina y el Caribe 1 . Según la Organización Internacional del Trabajo -OIT- 2, este tipo de trabajo se caracteriza porque los puestos de trabajo no están cubiertos por la legislación laboral, las regulaciones de la seguridad social, las convenciones colectivas, la protección social o el derecho a ciertas asignaciones (como vacaciones anuales, licencia por enfermedad pagada, etc.)
En el caso de Colombia, en el año 2019 se realizó un estudio por parte del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), donde se mostró que el trabajo informal alcanzó una proporción del 46,9% a nivel nacional y en la ciudad de Medellín una proporción del 42,9% en el período de marzo a mayo de ese año 3.
En Medellín, el empleo informal llega al extremo del “rebusque”, término que el DRAE define como acción de rebuscársela, ejerciendo labores en las calles, a la intemperie, expuestos a condiciones ambientales adversas tales como altos niveles de ruido, contaminación atmosférica, smog y cambios meteorológicos. Además, la situación de trabajo en las calles, induce otro tipo de riesgos laborales, incluidos los ergonómicos, que implican realizar movimientos repetitivos, posturas forzadas y mover objetos pesados. Estas situaciones afectan tanto la salud física, como mental y pueden desencadenar estrés psicosocial.
A nivel de seguridad social, los trabajadores informales tienen puestos de trabajo inseguros, jornadas de trabajo extensas y pocos ingresos económicos, lo que genera dificultad para acceder al sistema de pensiones y a trabajar hasta edades avanzadas para poder obtener el sustento.
Si bien las condiciones características del empleo informal facilitan la aparición de enfermedades de origen laboral y el empeoramiento de condiciones de salud preexistentes; aún es escasa la caracterización detallada de la prevalencia de este tipo de enfermedades, y menos aún, cuando se trata de identificar los factores asociados a un tipo específico de enfermedad crónica y degenerativa, tal como se presenta con la prevalencia de artrosis en esta población trabajadora, condición que puede limitar su capacidad física y por ende su fuerza de trabajo. En el caso de la población de trabajadores informales del centro de Medellín, padecer artrosis representa una imposibilidad para trabajar.
La osteoartritis o artrosis, es una enfermedad crónica y degenerativa, es la forma más común de artritis que afecta a millones de personas en todo el mundo 9)(10. Se produce cuando el cartílago protector se desgasta con el tiempo, impidiendo que haya una adecuada amortiguación de los extremos de los huesos. Esta enfermedad afecta principalmente las articulaciones de las manos, rodillas, cadera y columna vertebral. En general, se registra que en la población hasta un 9,6% de los hombres y 18,0% de las mujeres mayores de 60 años pueden padecer artrosis11.
En el presente estudio se establece la prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas, particularmente de artrosis en trabajadores informales o “venteros” del centro de Medellín, y su relación con factores sociodemográficos, laborales, hábitos y estilos de vida, con el fin de aportar evidencia que permita avanzar en la identificación de las características de vulnerabilidad laboral y se facilite el diseño de actividades y acciones que puedan mejorar las condiciones de vida y de trabajo de esta población.
Materiales y métodos
Diseño: Trabajo derivado de la tesis doctoral “Condiciones ambientales, laborales, sociodemográficas, económicas y de percepción de salud que configuran la condición de vulnerabilidad laboral de un grupo de trabajadores informales “venteros” del centro de Medellín 2015-2019” de la Universidad CES, Medellín. Estudio de tipo transversal, analítico, realizado a partir de fuentes primarias de información.
Población: Se identificaron a 686 trabajadores informales o vendedores ambulantes del centro de la ciudad de Medellín. Para el estudio, fueron seleccionados 289 participantes, mayores de edad, con más de 5 años desempeñando su oficio de vendedores ambulantes y con diagnóstico de alguna enfermedad crónica o degenerativa. Los participantes firmaron el consentimiento para la realización del estudio, además, se solicitó la aprobación del estudio por parte de los representantes de los trabajadores y los trabajadores. Se utilizó como instrumento una encuesta aplicada de manera asistida en una de las sedes gremiales de la población de estudio. Los datos fueron tomados por la investigadora principal con ayuda de una profesional en Salud Pública, previa realización de una prueba piloto. Finalmente, se hizo un control adecuado de sesgos de selección y de información tanto desde los trabajadores, como los investigadores y el instrumento para garantizar la calidad de los datos.
Variables: Se consideraron condiciones sociodemográficas, económicas, laborales, hábitos y estilos de vida como variables independientes. La variable dependiente fue la prevalencia de artrosis dentro de los trabajadores con diagnóstico de enfermedad crónica o degenerativa. Las variables sociodemográficas son: edad, sexo, escolaridad, estado civil y afiliación en salud. Las variables en torno a las condiciones laborales fueron: tipo y tipología de venta, horas de trabajo al día, días de trabajo a la semana, antigüedad en el oficio, antigüedad en el sector, oficio anterior y tipo de amueblamiento del puesto de trabajo. Los factores de riesgo laboral incluidos fueron: espacio suficiente para moverse, posibilidad de evacuación en caso de emergencia, sentir calor o frío exagerado, tener posturas o movimientos forzados, desplazar o levantar objetos pesados, como se sienten con el trabajo que realizan. También, fueron incluidos algunos hábitos y estilos de vida, tales como la realización de actividad deportiva o recreativa, consumo de alcohol y tabaquismo. Finalmente, como comorbilidad se consideró la condición de sobrepeso y obesidad.
Análisis: Se realizaron análisis univariados con estadísticos descriptivos (medidas de tendencia central, de posición y de dispersión) para las variables cuantitativas, verificando el supuesto de distribución normal con la prueba de Kolmogorov - Smirnov, así como distribuciones de frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Se realizó un análisis bivariado en el que se calcularon medidas epidemiológicas mediante razones de prevalencia (RP) con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%, para establecer la fuerza de asociación entre la prevalencia de osteoartritis y las demás características o variables en estudio, y como medida estadística la prueba Chi2 de asociación con una confianza del 95% y una significancia del 5%. Los análisis fueron realizados en el programa Excel y Epidat 3.1. El macro proyecto del que se deriva este producto, fue aprobado por el Comité de Ética Institucional de la Universidad CES, mediante el acta No.84.
Resultados
1. Distribución de frecuencias y porcentajes de las características sociodemográficas, laborales, hábitos y estilos de vida de los trabajadores con diagnóstico de enfermedad crónica y degenerativa
Del total de 289 trabajadores que fueron diagnosticados con una enfermedad crónica y degenerativa, el 52,6% eran hombres, observándose una prevalencia mayor de estas enfermedades en quienes tenían 45 años o más. Dentro de estas enfermedades un 3,46% (10) de los trabajadores tenía un diagnóstico de artrosis.
De otro lado, fueron identificados algunos factores de riesgo que podrían favorecer la presencia de estas enfermedades crónicas, tales como el consumo de alcohol para el 16,3% (47) y de cigarrillo en el 17,0% (49) de los trabajadores. También se evidencia que, del total de trabajadores con enfermedades crónicas, un 72,6% tenían sobrepeso u obesidad, 76,5% trabajan más de 8 horas al día, y alrededor del 97,0% trabaja 6 o 7 días a la semana (96,5%). Es importante resaltar que, del total de estos trabajadores, 74,4% pertenecían al régimen subsidiado en salud. Tabla 1
Tabla 1 Distribución de frecuencias y porcentajes de las características sociodemográficas, laborales, hábitos y estilos de vida de los trabajadores con diagnóstico de enfermedad crónica y degenerativa. N=289
En la tabla 1, también se registra una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas en aquellos trabajadores con más de 5 años en el sector (88,6%), cuya tipología de venta era semi-estacionaria o ambulante (77,5%), y que tenían un puesto de trabajo conformado por una carreta, coche, chaza o maleta (75,8%).
En cuanto al oficio anterior, los participantes cuyo empleo previo fue de obrero o agricultor, representan una mayor proporción en comparación a aquellos que solo habían sido venteros, siendo así 75,4% y 24,6%, respectivamente. En cuanto al espacio de movilidad, se identificó un mayor porcentaje de trabajadores con enfermedades crónicas y degenerativas que consideraban tener espacio suficiente para moverse (89,3%), posibilidad de evacuación en caso de emergencia (91,7%), sin embargo, también consideraban que estaban expuestos a calor o frío exagerado en su puesto de trabajo (84,1%) y que presentaban un estilo de vida sedentario (37%).
En relación con los hábitos, pese a que las enfermedades crónicas y degenerativas se asocian con el alto consumo de alcohol y tabaquismo, el 80% de la población estudiada no consumía licor ni cigarrillo.
2. Prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas, particularmente de artrosis según sexo
El 42,2% de los trabajadores reportó tener diagnóstico de por lo menos una enfermedad crónica o degenerativa, siendo las mujeres quienes más reportaron casos (47,1%). Dentro de los que tenían artrosis, un 80,0% de los diagnósticos era en mujeres. Con respecto al tratamiento recibido por sus enfermedades mas del 80,0% de los trabajadores refirieron que lo recibían, este porcentaje fue muy similar para hombres y mujeres. Ver Tabla 2:
Tabla 2 Distribución proporcional de los trabajadores según sexo, para el auto reporte de las enfermedades crónicas o degenerativas y la prevalencia de artrosis. Medellín, 2016. N = 289
3. Condiciones sociodemográficas, índice de masa corporal, hábitos y estilos de vida asociados a la presencia de artrosis en los trabajadores
En cuanto a las condiciones sociodemográficas, el IMC y los hábitos y estilos de vida, se identificó una asociación estadísticamente significativa (<0,05) en la que se evidencia que por cada hombre con diagnóstico de esta enfermedad hubo aproximadamente 4,5 mujeres con el mismo diagnóstico. De otro lado, aunque no fueron asociaciones estadísticamente significativas, se observaron mayores prevalencias de artrosis en trabajadores que consideraron que sus viviendas estaban en regular y mal estado (RP=1,41), en aquellos que presentaron condición de sobrepeso y obesidad, donde por cada trabajador que no tenía esta condición y tenía artrosis, había 3,4 trabajadores con sobre peso/obesidad y este mismo diagnóstico. También fue mayor la prevalencia de artrosis en los trabajadores que tenían 45 años o más (RP=2,25), y en quienes manifestaron ser sedentarios (RP=1,7).
Llama la atención el hecho de que el consumo de cigarrillo se asociara a una menor prevalencia de artrosis, siendo esta prevalencia menor del 46,0% con respecto a la de aquellos trabajadores que no lo hacían (RP=0,54). Ver Tabla 3:
Tabla 3 Condiciones sociodemográficas, índice de masa corporal, hábitos y estilos de vida asociados a la presencia de artrosis en los trabajadores informales venteros del centro de Medellín. N=289
*Prueba Chi2 con corrección de Yates y prueba exacta de Fisher; Asociación estadísticamente significativa si p<0,05
4. Condiciones y factores laborales asociados a la prevalencia de artrosis en los trabajadores
Se identificó una asociación estadísticamente significativa (<0,05) entre la antigüedad en el oficio y presentar mayor prevalencia de artrosis: por cada trabajador que tenía entre 5 y 20 años en el oficio y presentaba artrosis, había 5,62 trabajadores que tenían entre 21 y 30 años en su oficio con este mismo diagnóstico.
Por otro lado, aunque no fueron asociaciones estadísticamente significativas, sí se presentaron mayores prevalencias de artrosis en los trabajadores que habían sido obreros o agricultores antes de ser venteros (RP=1,30), en aquellos que tenían como tipo de venta la semi-estacionaria o ambulante (RP=2,21), en los trabajadores que vendían productos de cosecha, perecederos, comidas rápidas o bebidas picadura y dulce (RP=1,78), en aquellos que tenían como tipo de amueblamiento de su puesto de trabajo, la carreta o chaza, coche o maleta (RP=2,88). (Ver Tabla 4)
Tabla 4 Condiciones y factores de riesgo laboral asociados a la presencia de artrosis en los trabajadores informales venteros del centro de Medellín. N=289
*Prueba Chi2 con corrección de Yates y prueba exacta de Fisher; Asociación
También fueron mayores las prevalencias de artrosis según las horas de trabajo al día y los días de trabajo a la semana, donde por cada trabajador que laboraba 8 horas o menos al día y presentaba artrosis, había 2,77 trabajadores que laboraban mas de 8 horas diarias y presentaban esta misma patología (RP=2,77). Igualmente, fue mayor la prevalencia de artrosis en quienes laboraban menos días a la semana, es así como esta prevalencia de artrosis fue 2,10 veces mayor en aquellos trabajadores que laboraban cinco días o menos semanalmente (RP=3,10). También fueron mayores las prevalencias de artrosis en los trabajadores que no tenían espacio suficiente para moverse (RP=2,08), en aquellos que refirieron tener posturas o movimiento forzados (RP=2,72), en aquellos que consideraban que en su puesto de trabajo se exponían a calor o frio exagerado (RP=1,70), y no tenían como salir o evacuar en caso de presentarse una emergencia (RP=1,23). Finalmente, también se observaron asociaciones con una menor prevalencia de la enfermedad, donde prevalencia de artrosis fue un 70,0% menor para los trabajadores que tenían más de cinco años en el sector de venta.
Aunque se cuenta con evidencia científica alrededor de las condiciones sociodemográficas y laborales de trabajadores de la economía informal, aun es limitada la información sobre la prevalencia de enfermedades crónicas o degenerativas para trabajadores informales o con empleos de subsistencia, siendo aún más limitada para patologías tales como la osteoartritis, razón por la cual se dificulta la comparación de los resultados del presente estudio con poblaciones trabajadoras del sector informal que ejercen su oficio en las calles y aceras de las ciudades de América Latina y el Caribe.
De los 289 vendedores ambulantes participantes en el estudio que tenían un diagnóstico de enfermedad crónica, 10 (3,46%) padecen artrosis. De estos, el 80,0% 8 corresponde a las mujeres, identificándose además, una asociación estadísticamente significativa (p <0,05) entre la enfermedad y el hecho de ser mujer, resultados concordantes con la evidencia que muestra que el sexo femenino es un factor de riesgo para desarrollar esta condición, especialmente después de los 50 años 12)(13.
Según la literatura actual, la artrosis es poco frecuente en individuos menores de 40 años y su incidencia aumenta significativamente después de cumplidos los 60 años de edad. Esto se debe en parte a que a mayor edad, hay una respuesta menos efectiva ante los estímulos que llevan a la síntesis de condrocitos 14. Con respecto a esta variable en la población de estudio, se observaron datos que están en coherencia con la evidencia actual, donde la prevalencia de artrosis fue 1,26 veces mayor (RP=2,26. IC:0,29;17) en quienes tenían 45 y más años.
Otro factor de riesgo evidenciado científicamente para el desarrollo de artrosis es el sobrepeso u obesidad por la sobrecarga que esto implica sobre las articulaciones 15, situación que para la población en estudio también fue evidenciada, logrando identificar una prevalencia 2,4 veces mayor de la enfermedad en los trabajadores que estaban en condición de sobre peso/obesidad (RP=3,4. IC: 0,44;26,42) con respecto a quienes tenían peso normal.
Framingham describió la obesidad como factor de riesgo, afirmando que por cada 5 unidades que aumente el índice de masa corporal, el riesgo relativo de osteoartritis radiológica es de 1 para los hombres y de 1,8 para las mujeres. En este estudio se respalda la teoría de que el riesgo de osteoartritis disminuye con la pérdida de peso, siendo este un pilar del tratamiento. En nuestro estudio, de los 289 trabajadores informales del centro de Medellín con enfermedades crónicas y degenerativos, 209 estaban en condición de sobrepeso u obesidad y 231 eran mayores de 45 años, condiciones que permiten concluir que los trabajadores informales o venteros del centro de Medellín, son una población de alto riesgo para desarrollar síntomas y cambios radiológicos por la osteoartritis 19.
Un hallazgo relevante en este estudio fue la menor prevalencia de artrosis identificada en trabajadores con hábito de tabaquismo (RP=0,54). Sin embargo, al hacer una revisión de la evidencia actual se encuentra que, de manera contraintuitiva, el tabaquismo es un factor moderadamente protector contra algunos tipos de artrosis 16, aunque esta evidencia no ha sido reportada en población trabajadora.
Comparando los datos obtenidos en el presente estudio con la literatura internacional, se observa que en los trabajadores informales del centro de Medellín, los factores de riesgo que se asocian a la artrosis, ya han sido descritos en poblaciones con este tipo de diagnóstico, en diversos estudios como los que se mencionan a continuación.
Un estudio realizado en Marruecos en el que se evaluaron 71 pacientes con artrosis registró que su promedio de edad era de 56,8 años, y de éstos el 94,0% eran mujeres 17, siendo éste un porcentaje mayor al obtenido para el presente estudio (80,0%). Según el estudio de prevalencia y factores de riesgo de osteoartritis (EPISER) en el que se analizó la carga de las enfermedades musculoesqueléticas en la población de España, se vio que las mujeres tienen mayor riesgo que los hombres de presentar artrosis sintomática de cadera (RR=2,1; IC 95%: 1,4;3,4) 18.
Por su parte, el estudio poblacional Framingham, en el que se examinó la prevalencia de cambios radiológicos y sintomáticos de osteoartritis de rodilla, donde fueron incluidos para la evaluación un grupo de pacientes mayores de 35 años, en los que se identificaron múltiples factores de riesgo para la presentación de la enfermedad, dentro de ellos, el sexo femenino y ser >50 años, como características directamente relacionadas con la aparición de síntomas y signos radiológicos 19, situación similar a la evidenciada con los trabajadores incluidos en este estudio.
También se ha descrito que hasta los 50 años la prevalencia en ambos sexos es igual, pero posterior a esta edad aumenta significativamente en las mujeres; y en este caso particular, 8 de cada 10 trabajadores informales con artrosis son mujeres, y 9 de 10 eran mayores de 45 años.
En América Latina, un estudio publicado en la Revista Brasilera de Terapia Física, en el que se exploró la relación entre la intensidad de dolor y capacidad funcional en pacientes con artrosis de rodilla que presentaban obesidad, en el que fueron incluidos 35 pacientes, 31 pacientes eran mujeres, lo que representó el 88,0% del total 20, reafirma la mayor presencia de la enfermad entre las mujeres.
De otro lado, en relación con las condiciones laborales, se ha evidenciado que un factor de riesgo establecido para la osteoartritis es el ambiente laboral, en el que se deban hacer flexiones de rodilla repetidas, según el estudio Framingham 19, las horas del trabajo, intensidad y tipo de actividad como permanecer de rodillas o levantar pesos de 25 kg o más se relaciona a mayor prevalencia de la enfermedad, situación que fue corroborada parcialmente, para la población trabajadora incluida en el presente estudio, donde la prevalencia de osteoartritis en quienes consideraban que el trabajo les exigía posturas o movimientos forzados era 1,72 veces mayor que en aquellos que no lo consideraron de esta forma (RP=2,72), sin embargo, llama la atención que en estos trabajadores fue menor la prevalencia de la enfermedad para quienes referían levantar y mover objetos pesados. Esta menor prevalencia fue del 8,0% (RP=0,92).
Las posturas forzadas que pueden adaptar estos trabajadores, acompañadas de tareas repetitivas, fuerzas extensoras y levantar o mover cargas pesadas, pueden generar o agravar desórdenes musculoesqueléticos, cuando este tipo de movimientos superan la capacidad de respuesta de las personas, o los tejidos no han alcanzado la suficiente recuperación nerviosas y se presentan lesiones musculo esqueléticas 21)(22.
Cabe señalar que para la realización de este estudio, fueron incluidas condiciones y factores que no han sido reportados por otros estudios tales como realizar actividad física, la duración de la jornada laboral, los días de trabajo al día, la antigüedad en el oficio actual, el tipo y la tipología de venta que tenían, el oficio anterior, el tipo de amueblamiento de trabajo, entre otros aspectos, los cuales no pueden ser comparados con otros estudios, sin embargo pueden ser características que podrían ser consideradas en estudios que involucren población trabajadora, particularmente ocupada en la economía informal y adelantando labores de subsistencia.
En síntesis, el 41,9% de los 289 trabajadores con enfermedades crónicas y degenerativas levantaba y desplazaba objetos pesados, 59,5% refirieron tener posturas y movimientos forzados, 76,5% trabajan más de 8 horas al día y 96,5% 6 y 7 días a la semana, siendo las anteriores condiciones o factores de riesgo para desarrollar artrosis.
Finalmente, si se tiene en cuenta que solo 10 trabajadores de los 289 con diagnóstico de enfermedad crónica o degenerativa, tenían este diagnóstico, sería valioso considerar qué acciones integradas por parte del Estado y la participación de los trabajadores, se podrían adelantar para promover la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, orientando hábitos de vida y laborales saludables, evitando que desarrollen la enfermedad y , si ya la tienen, poder dar un manejo adecuado para minimizar los síntomas.
