Introducción

El psicodrama (PD) es un tipo de psicoterapia fundamentada en el teatro, la psicología y la sociología, creada por Jacob Levy Moreno en 1921 ¹⁾⁽³. Consiste en la dramatización de los conflictos psicológicos del paciente, es una modalidad de tratamiento grupal, centrada en la escenificación y representación de situaciones reales o imaginarias con el objetivo de que los pacientes identifiquen sus propios pensamientos, sentimientos y conductas. Cada sesión comprende tres contextos (el social, el grupal y el dramático); cinco instrumentos (protagonistas, escenario, ego-auxiliar, director y audiencia) y tres fases (calentamiento, acción y comentarios) ^{1)(3)(4)(5)(6}. Una de las técnicas principales es el juego de rol, que se refiere a la representación de una persona u objeto que es problemático (7-9). Otras técnicas principales incluyen el soliloquio, el doble, el espejo y técnicas secundarias como la inversión de rol, la representación simbólica, la amplificación, la concretización, la silla vacía, entre otros ^{1)(3)(4)(5)(8}.

Este tipo de psicoterapia ha sido utilizada para el manejo de depresión, trastorno de ansiedad, duelo, fobias, y trastornos de la conducta alimentaria. Un campo en el que se ha empleado, es en el tratamiento del trauma y el trastorno de estrés postraumático ⁴.

El trauma psicológico es el resultado de haber estado expuesto a un evento estresante de características amenazantes, que puede generar malestar psíquico en las personas afectadas. Una de las secuelas más severas es el trastorno de estrés postraumático (TEPT) que se desarrolla aproximadamente en el 14% de los casos, siendo más intenso en las situaciones producidas por terceros como la guerra, terrorismo, delincuencia, el abuso sexual, entre otros ¹⁰.

El TEPT se caracteriza por una constelación de síntomas que aparecen tras la exposición a uno o varios eventos potencialmente amenazantes para la vida, en los que se presentan recuerdos intrusivos, conductas de evitación, hiperactividad autonómica, trastornos del sueño, alteraciones del estado de ánimo y cogniciones negativas relacionadas con el suceso traumático ¹¹. El TEPT tiene una prevalencia de vida alrededor del 1.3 al 12%, de acuerdo con el contexto social y el país de residencia. Las situaciones más frecuentemente reportadas como traumáticas son los accidentes, el abuso físico y sexual ^12)(13)(14.

Debido a la severidad de la sintomatología, este trastorno se correlaciona con un grado considerable de discapacidad que puede perdurar por años. Las guías actuales recomiendan la terapia cognitivo-conductual (TCC) enfocada en el trauma como la primera línea de tratamiento y la de sensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares (EMDR por sus siglas en inglés) ^{12)(15)(16)(17)(18)(19}. Estas terapias tiene en común que emplean técnicas como la psicoeducación, regulación emocional y de los mecanismos de afrontamiento, la exposición imaginaria, el procesamiento y reestructuración cognitiva ²⁰. Sin embargo, la tasa de fracaso y abandono de estos tratamientos es alta, por lo que modalidades alternativas como el psicodrama, podrían ser de utilidad al favorecer el manejo del trauma a través de otros procesos sensoriales ¹⁵.

El objetivo principal es evaluar la evidencia disponible de la eficacia del psicodrama como terapia para el manejo del trauma psicológico (TP), trastorno por estrés agudo y el TEPT.

Metodología

Se realizó una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de evaluar la efectividad al psicodrama en pacientes con trauma psicológico, trastorno por estrés agudo y TEPT.

Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central, Scopus, LILACS y Ovid; en febrero y abril de 2019. Para aumentar el alcance de la búsqueda, se incluyeron estudios de las referencias de los artículos incluidos. Las bases de datos fueron exploradas utilizando una combinación de los siguientes términos “psychodrama”, “role playing”, “psychological trauma”, “stress disorders, traumatic acute”, y “stress disorders, post-traumatic”. También se usaron los siguientes términos DeCS en español “psicodrama”, “desempeño de papel”, “trauma psicológico”, “trastorno por estrés postraumático” y “trastorno de estrés traumático agudo” para la búsqueda en LILACS.

Criterios de selección de estudios: se incluyeron revisiones sistemáticas de la literatura, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorios, cuasi-aleatorios y estudios observacionales que evaluaran la eficacia de la intervención. Los estudios se seleccionaron tanto en inglés como en español, podían incluir sujetos de cualquier edad, con diagnósticos de trastorno estrés postraumático, estrés agudo o trauma psicológico, a quienes se haya implementado una intervención con base en técnicas psicodramáticas. Se incluyeron todos los estudios publicados hasta abril de 2019. Se excluyeron reportes de caso, artículos de revisión y aquellos estudios en los que no había claridad en los criterios de inclusión o que tenían datos insuficientes.

Selección de los estudios, recopilación de datos y análisis: Dos revisores de manera independientes examinaron todos los títulos y los resúmenes de los artículos recuperados. Se discutieron los artículos en los que se presentaron discrepancias en la inclusión y se eligieron aquellos en los que se alcanzó consenso. Los revisores realizaron extracción de las variables de interés de los estudios incluidos utilizando formularios normalizados ad hoc. Toda la recolección de datos fue doble e independiente. Uno de los revisores introdujo los datos de los formularios en hojas de cálculo. Si, al hacer esto, el revisor encontraba alguna discrepancia entre su información y la del otro revisor, entonces se llegaba a un consenso.

Debido al escaso número de publicaciones en PD y TEPT, se implementó una revisión integrativa que permitiera la combinación de publicaciones con diversa metodología, que incluyan estudios cuantitativos, cualitativos y mixtos.

Resultados

Se identificaron un total de 324 artículos en la búsqueda sistemática, de ellos se incluyeron 215 para revisión de acuerdo con el título y el resumen. Se seleccionaron 21 estudios para la evaluación del texto completo y de estos se escogieron los 14 que cumplían los criterios de inclusión. (Figura 1. Diagrama de selección de los estudios).

Las investigaciones tuvieron un intervalo de publicación desde 1990 hasta abril de 2019. Más de la mitad de estos fueron realizados en niños y solo cuatro en personas mayores de 40 años. Seis de los artículos incluyeron pacientes que tuvieron diagnóstico clínico de TEPT. En las demás publicaciones evaluaron personas que habían estado expuestos a trauma (abuso sexual y físico, muerte de familiar, suicidio de familiares, eventos traumáticos durante la guerra) sin tener un diagnóstico formal de TEPT. Además, una de las publicaciones se realizó en personas sanas con ansiedad para buscar la representación emocional de lo que significa el concepto “aniquilador de la muerte”. Otros trastornos comórbidos que acompañaban al TEPT o a la reacción traumática incluían: trastornos de ansiedad, disociativos y somatomorfos. (Ver Tabla 1).

Tabla 1 Resumen de los estudios revisados 

Discusión

En la literatura científica se han realizado pocas revisiones sistemáticas que evalúen el PD, a pesar de ser una psicoterapia conocida desde hace casi un siglo ⁸⁾⁽³⁴ .

El TEPT es la patología mental más grave asociada a la exposición ante eventos traumáticos. Las intervenciones buscan disminuir los síntomas, evitar la disociación, promover mecanismos adaptativos de afrontamiento y aumentar la sensación de seguridad ²⁰.

Algunos metaanálisis, han evaluado la efectividad de las intervenciones psicológicas en el tratamiento del TEPT en niños y personas jóvenes ^35)(36)(37. La psicoterapia que ha mostrado mayor evidencia en este grupo etáreo y en adultos es la TCC enfocada en el trauma ^{18)(19)(36)(38}. Las guías NICE (National Institute for Clinical Excellence) para el manejo del TEPT, no recomiendan el uso rutinario de otras modalidades como la terapia de apoyo, psicoterapias psicodinámicas e hipnoterapia, debido a que no se ha encontrado que tengan un efecto clínico significativo¹⁸. Una revisión sistemática de Cochrane de 2017 evaluó tres intervenciones no farmacológicas (TCC enfocada en el trauma, EMDR y psicoeducación breve) en pacientes con enfermedad mental severa, pero los resultados fueron limitados y no concluyentes debido, entre otras, a la baja calidad de los estudios ³⁹.

Recientemente se han publicado metaanálisis y revisiones sistemáticas de la eficacia de la psicoterapia de grupo en adultos para el manejo del TEPT ⁴⁰⁾⁽⁴¹, aunque estos presentan limitaciones por la heterogeneidad y falta de ensayos clínicos controlados de alta calidad. Además, han postulado el uso de otras terapias alternativas como el psicodrama, sin una evidencia consistente ¹⁷.

En la presente investigación, el número de individuos intervenidos en cada estudio fue muy bajo, excepto en un metaanálisis (N= 144), lo que corrobora que existe escasa evidencia del efecto del PD para reacciones emocionales ante eventos estresantes ⁴². Por otro lado, más de la mitad de las publicaciones fueron realizados en niños y solo cuatro se hicieron en personas mayores de 40 años, lo que demuestra que las investigaciones se han centrado en el grupo etario de menores de edad y se requerirían de estudios para extrapolar los resultados a otros grupos poblacionales.

El psicodrama desarrollado por Moreno desarrolló técnicas específicas¹⁾⁽⁴³, aunque para efectos de investigación, se conjugan elementos artísticos, conceptuales y médicos ⁴⁴ que dificultan homogeneizar las variables. Kipper y Ritchie⁸ realizaron el primer meta-análisis que evaluó la efectividad de las técnicas psicodramáticas en 25 estudios experimentales (n= 1325) y encontraron un efecto similar o mejor que el reportado para las psicoterapias de grupo en general. Para la revisión sistemática actual, la mayoría de los estudios no utilizaron los mismos métodos, sin embargo, el psicodrama como intervención muestra un efecto potencial discreto para tratar los síntomas generados por el trauma.

En cuanto a los resultados, no se encontraron escalas objetivas previas y posteriores a las intervenciones, algunos de los estudios concluyeron que no había cambios significativos de la sintomatología en las personas intervenidas. Dos de los estudios mostraron resultados contradictorios y los demás estudios reportaron que el tratamiento “podría mejorar los síntomas ante el trauma y algunos otros síntomas asociados, sin cuantificar específicamente estos cambios.

Los estudios analizados cuentan con limitaciones metodológicas, como un tamaño de muestra reducido, ausencia de un periodo de seguimiento adecuado, falta de aleatorización y grupo control y que evaluaron las técnicas de psicodrama como terapia coadyuvante a otra intervención. Con base a los hallazgos, se refuerza que existen múltiples barreras que impiden llegar a una evidencia clínicamente significativa sobre el efecto del psicodrama en el tratamiento de los síntomas ante el trauma ⁴⁵.

El objetivo principal de esta revisión sistemática fue evaluar la eficacia de las intervenciones basadas en psicodrama para el tratamiento de reacciones ante el estrés agudo o crónico, específicamente el TEPT. Con los resultados encontrados se puede concluir que los estudios tuvieron un bajo nivel de evidencia para el uso de esta intervención en el tratamiento de las reacciones ante el trauma. Esta técnica ha sido evaluada generalmente como terapia coadyuvante y ha sido más utilizada en niños y adolescentes con síntomas postraumáticos.

Sería recomendable que las próximas investigaciones incluyan aleatorización, que demuestren las habilidades técnicas del terapeuta, seguimiento a largo plazo, reportaje de la adherencia, situaciones adversas y tolerabilidad del tratamiento. También es importante homogeneizar las técnicas psicodramáticas que se estudien y evaluar el PD sin ninguna otra intervención acompañante, que ayudaría a definir con mayor precisión el impacto real de esta técnica psicoterapéutica en el TEPT.