Estrategia de búsqueda

El propósito de este documento es realizar una revisión de tema acerca del uso de antibióticos en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, el rol que puede tener el Programa de Vigilancia de Uso de Antibióticos y el impacto de la resistencia a antibióticos que se advierte por su uso excesivo e inadecuado; esta revisión servirá como una referencia académica de consulta frente a las bases farmacológicas de los antibióticos más usados en la UCIN, con adición de una propuesta de algoritmo de interpretación de antibiograma útil en la práctica clínica. Por lo anterior, se realizó una búsqueda bibliográfica entre el 20 de septiembre y el 26 de septiembre de 2020, con el objetivo de identificar artículos cuyos resultados estuvieran relacionados con resistencia antimicrobiana en UCIN, programas de vigilancia de uso de antibióticos y los esquemas farmacológicos frecuentemente usados en UCIN. Dicha búsqueda se realizó en MEDLINE / PUBMED, SCIENCEDIRECT, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), Centro para Control de las Enfermedades (CDC), Comité Europeo de Pruebas de Susceptibilidad a Antibióticos (EUCAST) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) utilizando los Medical Subject Headings (MeSH) “Intensive care, Neonatal” AND “Antibiotic use” AND “Drug Resistance” AND “Antimicrobial Stewardship”, en las diferentes combinaciones permitidas.

Los artículos analizados se escogieron entre el período 2010-2020, si un texto más antiguo tuviera contenido de gran relevancia para la revisión de tema, se haría la excepción. Tras realizar una lectura de los resúmenes de artículos disponibles, el texto completo de artículos potencialmente elegibles se obtuvo para realizar una lectura completa. De aquellos artículos relevantes, se realizó una revisión de las referencias para identificar más artículos que nos fueran útiles. Los criterios de inclusión fueron: artículos relacionados con humanos, estudios observacionales descriptivos, revisiones de tema y comunicados de las sociedades oficiales. Se excluyeron aquellos artículos que tuvieran información duplicada por compartir resultados con otros estudios y aquellos que por consenso no aportaran al propósito de esta revisión de tema. Un total de 89 artículos fueron considerados para lectura, de los cuales se utilizaron 62 para el desarrollo de este documento.

1.Esquemas antibióticos más usados y razón de uso en la Unidad de Cuidado Neonatal -UCIN

De acuerdo a la edad de aparición, la sepsis neonatal se puede dividir en Sepsis de Inicio Temprano (EOS, por sus siglas en inglés), caracterizada por la aparición de manifestaciones clínicas en las primeras 72 horas de vida ⁵; o Sepsis de Inicio Tardío (LOS, por sus siglas en inglés), la cual ocurre entre las 72 horas y 7 días de vida en neonatos a término ⁶. Este tiempo de aparición de los síntomas, junto con una adecuada historia clínica y un completo examen físico tienen un papel fundamental en la elección del antibiótico apropiado ⁷.

Dado los potenciales desenlaces negativos asociados con sepsis neonatal ⁸, los antibióticos usados para tratar esta entidad usualmente incluyen beta-lactámicos como ampicilina, oxacilina, cefotaxime, piperacilina-tazobactam, y meropenem. Adicionalmente, también se incluyen glucopéptidos como vancomicina y los aminoglucósidos. La terapia antibiótica empírica debe ser guiada a partir de los patrones de resistencia locales y los microorganismos más comunes presentes en cada UCIN ⁹.

Actualmente, la terapia antibiótica de primera línea recomendada para el manejo de la EOS es el uso de ampicilina combinada con un aminoglucósido, generaolmente gentamicina ya que cubre los microorganismos más comunes como Escherichia coli y el Streptococcus Beta hemolítico del grupo B (SGB), predominantes en este grupo de edad ¹⁰. Sin embargo, debido al aumento de Bacilos Gram Negativos (BGN) productoras de Beta-lactamasas de Espectro Extendido (BLEE) en esta población ¹¹, se requiere realizar vigilancia estrecha a los patrones locales de susceptibilidad.

Una ventaja adicional del esquema de ampicilina más gentamicina es el efecto sinérgico observado en modelos animales y de laboratorio para cubrimiento de Listeria monocytogenes, el cual es un germen que puede ocasionar patología en este grupo etario y en pacientes inmunosuprimidos ¹². En caso de que se sospeche meningitis, cefotaxime puede ser adicionado como un agente empírico, ya que la ceftriaxona, dada la alta unión a proteínas en neonatos, no se recomienda debido al alto riesgo de encefalopatía aguda por bilirrubina y el riesgo de acidosis láctica ¹³. Se ha propuesto otra alternativa de manejo empírico inicial que incluye la combinación de ampicilina y cefotaxime. Sin embargo, existe evidencia de que en EOS esta combinación conduce a mayor resistencia por parte de las bacterias Gram Negativas en las UCIN ¹⁴⁾⁽¹⁵.

En cuanto a los pacientes con LOS, diferentes estudios han demostrado que la mayoría de organismos aislados en esta población son susceptibles a gentamicina más flucloxacilina, y gentamicina más amoxicilina ¹⁶. El Staphylococcus Coagulasa Negativo (SCN) representa más del 50% de los aislamientos en este tipo de pacientes, pero su verdadera contribución a la sepsis no está claramente definida ya que no es sencillo determinar si es un agente contaminante o un verdadero agente patógeno. Los SCN son organismos de baja virulencia que típicamente causan enfermedad silente, con sepsis fulminante en menos del 1% de los casos ¹⁷. No existe evidencia suficiente del beneficio de administrar vancomicina empírica para la LOS, por lo que se recomienda su uso como segunda línea o en aquellos pacientes con un microorganismo susceptible a este antibiótico ¹⁸. El uso de cefalosporinas en este tipo de pacientes no confiere beneficio en el espectro antimicrobiano sobre la combinación de otros beta-lactámicos y aminoglicósidos ¹⁹. En la Tabla 1 resumimos las condiciones clínicas, agentes etiológicos, tratamientos de elección, y duraciones de tratamiento a los cuales el clínico puede verse encontrado en la UCIN ²⁰.

Tabla 1 Uso de Antibióticos y Resistencia Antimicrobiana en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal 

*Esquemas de tratamiento antibiótico en las infecciones neonatales ²⁰. SGB: Streptococcus Beta hemolítico del grupo B, MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina, SCN: Staphylococcus Coagulasa Negativo.

2. Farmacología de los antibióticos usados en la UCIN

Los antibióticos más usados en la Unidad de Cuidado Neonatal se agrupan en tres grandes grupos: a) los beta-lactámicos; b) los aminoglucósidos; c) los glucopéptidos. A continuación, se presenta cada grupo y se describe el mecanismo de acción:

a. Beta-lactámicos:

Mecanismo de acción: agentes bactericidas que actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana mediante la inhibición de la transpeptidación en las etapas finales de la síntesis del peptidoglicano, polímero esencial para la pared bacteriana. Esta alteración produce la activación de enzimas autolíticas que provocan la destrucción de la bacteria. Por su modo de acción, actúan siempre en la fase de reproducción celular, por lo que no son efectivos contra formas latentes ni contra gérmenes que no posean pared bacteriana ²¹⁾⁽²².

Mecanismo de acción: Una vez en el citoplasma , se unen al ARN 16s en la subunidad ribosómica 30s, lo que altera la traducción del ARNm y, por lo tanto, conduce a la formación de proteínas truncadas o no funcionales ²³.

El mecanismo de la actividad bactericida de la gentamicina aún no se ha dilucidado por completo, pero se proponen que las proteínas truncadas se colocan en la pared celular, comprometiendo la permeabilidad de la membrana. Otros también sugieren que la acumulación de especies reactivas de oxígeno puede conducir a la muerte bacteriana ²³.

Mecanismo de acción: ejerce su efecto bactericida al inhibir la polimerización de peptidoglicanos en la pared bacteriana; se une a la D-alanil D-alanina evitando así la síntesis y polimerización de N-Acetilmurámico y N- Acetilglucosamina dentro de la capa de peptidoglicano. Esta inhibición debilita las paredes de las células bacterianas y, en última instancia, provoca la fuga de componentes intracelulares, lo que da como resultado la muerte de las células bacterianas Gram positivas ²⁴.

3.Gérmenes más frecuentes en UCIN

Los microorganismos patógenos más usuales en los casos de sepsis neonatal en general son: Klebsiella spp, Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp, Neisseria meningitidis, Streptococcus spp y E.Coli¹⁾⁽³. Los BGN representan casi la mitad de todos los hemocultivos de los recién nacidos ¹⁾⁽³ .

La EOS es causada en un 43% por SGB, seguido por E. coli en un 29%². Por otro lado, la LOS es causada en un 70% por microorganismos Gram-positivos, principalmente por SCN (48%) y S. aureus (8%). Aunque la LOS por BGN es menos frecuente (23%) se asocia con mayor mortalidad (19-36%) ²⁾⁽⁴.

En un estudio realizado en México con pacientes que tenían EOS y LOS se encontró que las bacterias más frecuentes en EOS son las Enterobacterias (67.6%) y Streptococcus spp. (17.6%) ²⁵. En el caso de la LOS también ocuparon el primer lugar las Enterobacterias (44.9%), siendo Klebsiella pneumoniae el microorganismo más común, seguidas por Staphylococcus spp. (34.7%). De las enterobacterias nosocomiales aisladas se encontró que el 40% eran productoras de BLEE ²⁵. Hallazgos similares han sido encontrados en otros estudios ²⁶.

Dharmapalan y colaboradores reportaron en su trabajo que aproximadamente la mitad de los aislamientos de S. aureus eran meticilino-resistentes, y en el caso de los gérmenes Gram-negativos se reportaban tasas elevadas de resistencia para ampicilina, gentamicina y cefotaxime en K. pneumoniae y E. coli²⁷.

4.Resistencia que los gérmenes más frecuentes en UCIN pueden desarrollar ante los antibióticos de más frecuente uso

La resistencia antibiótica puede ser generada por duraciones inapropiadas de tratamientos, una concentración insuficiente del antibiótico en el sitio de infección, uso de antibióticos de mala calidad, o por un mal uso/sobreuso ²⁸. El aumento en la resistencia antibiótica en los patógenos tanto Gram-negativos como Gram-positivos, involucrados en las infecciones de los neonatos hospitalizados en las UCIN, genera limitaciones y dificultades a la hora del manejo adecuado de estos pacientes, lo que lleva a un aumento en la morbimortalidad neonatal ¹⁾⁽²⁸.

a. Bacilos Gram Negativos

Entre las especies cultivadas más comunes de BGN se encuentran Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, y Enterobacter cloacae.

En el caso de Latinoamérica, Klebsiella spp., Escherichia coli, y P.aeruginosa son los gérmenes aislados con mayor frecuencia en la población neonatal. Preocupan las tasas de infección general en UCIN y UCI pediátrica, las cuales son más altas en América Latina comparado con los países desarrollado (5-36% vs 6-15%). Adicionalmente, un tercio de los pacientes en UCIN mueren, siendo mayor en los neonatos con bajo peso al nacer y aquellos con infecciones por BGN ²⁹.

Estos patógenos son a menudo resistentes por lo menos a una clase de antibióticos usados de forma estándar en el tratamiento de los neonatos, incluyendo betalactámicos y aminoglucósidos. Entre los mecanismos de resistencia expresados se encuentran la producción de enzimas que inactivan o alteran el sitio diana del antibiótico (Ej: betalactamasas, carbapenemasas, enzimas modificadoras de aminoglucósidos), disminución de la permeabilidad al antibiótico (cierre de porinas) y remoción del antibiótico dentro de la bacteria (bombas de expulsión) ²⁸⁾⁽³⁰.

La resistencia que expresa E. coli es mutifactorial, y se da principalmente por la producción de betalactamasas, las cuales son enzimas que median la destrucción de los betalactámicos por medio de la hidrólisis. Se ha observado un aumento en la prevalencia de cepas de E. coli con BLEE que les confieren resistencia contra penicilinas, cefalosporinas (primera hasta cuarta generación, con excepción de las cefamicinas), y aztreonam, por lo que se convierten en un reto a la hora de su tratamiento. La resistencia por medio de betalactamasas tipo AmpC también se presenta en cepas de E. coli pero es menos común que la producción de BLEE. Las betalactamasas tipo AmpC inactivan cefalosporinas, betalactámico/inhibidor de betalactamasas, cefamicinas (e.j cefoxitin) y aztreonam. E. coli también puede adquirir carbapenemasas, lo que le confiere resistencia contra todos los betalactámicos. En el caso de Klebsiella y Enterobacter spp la resistencia también se da por medio de BLEE y AmpC, aunque cabe recordar la emergente presencia de Klebsiella y Enterobacter resistente a carbapenémicos ³⁰.

Por su parte, Pseudomonas aeruginosa posee resistencia por múltiples mecanismos entre los que se encuentran la producción de betalactamasas, bombas de expulsión y cierre de porinas, lo que hace que antibióticos como las penicilinas de espectro ampliado, cefalosporinas y carbapenémicos puedan ser ineficaces en el tratamiento. Además, pueden desarrollar resistencia a fluoroquinolonas al realizar cambios mutacionales en la DNA girasa o topoisomerasa. La resistencia a los aminoglucósidos se produce debido a la presencia de enzimas inactivadoras de aminoglucósidos o genes codificadores de metilasas. La selección de una terapia antibiótica apropiada es compleja en las infecciones causadas por P. aeruginosa³⁰.

b. Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR)

Es probable que los recién nacidos adquieran el S. aureus a través del canal de parto, la lactancia, el contacto con las personas o el entorno circundante. Es alarmante el aumento de las tasas de colonización por SAMR en los neonatos hospitalizados comparados con los no hospitalizados ³¹.

Después del desarrollo de las penicilinas semisintéticas resistentes a betalactamasas en la década de los 50, se informaron distintos brotes de S. aureus resistentes a la meticilina ³⁾⁽³². Hoy en día, se ha observado un incremento constante en los hemocultivos con SAMR, pasando de 0,9% en 1990 a 13% en el año 2000 ³³. Las tasas de colonización por SAMR en neonatos oscilan entre el 5 y 50%, en comparación con SAMS que está entre el 18 y 81% ³.

La resistencia ocurre por la adquisición y expresión del gen mecA, el cual codifica la proteína de unión a la penicilina 2a (PBP-2a), lo que conlleva a una muy baja afinidad por la mayoría de los antibióticos betalactámicos. También es común que los SAMR, en especial las cepas asociadas al cuidado de la salud posean mayor resistencia a macrólidos y clindamicina por medio de modificaciones ribosomales y bombas de expulsión. En el caso de las quinolonas la resistencia ocurre por sobreexpresión de bombas de expulsión y mutaciones de la topoisomerasa IV y girasa ³².

5. Impacto del uso inadecuado de antibióticos en UCIN

El uso inadecuado de antibióticos trae consigo consecuencias en materia de salud y economía. Schulman y cols. realizaron un estudio retrospectivo de cohortes en 127 Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) en California donde incluyeron 52,061 pacientes ³⁴, en el estudio se evidenció que la Tasa de Uso de Antibióticos (TUA) variaba en 40 veces entre las UCIN (desde 2.5% paciente-días hasta 97.1% paciente-días)³⁴. Adicionalmente, no hubo relación alguna entre la TUA y la infección demostrada, Enterocolitis Necrotizante (EN), volumen de casos quirúrgicos, o mortalidad en UCIN ³⁴. A partir de este tipo de estudios, se puede inferir que hay una alta prescripción de antibióticos que carece de justificación y adherencia a información epidemiológica local para hacer un uso racional. Consecuentemente, el uso indiscriminado y prolongado de antibióticos lleva a efectos indeseados como alteraciones en la microbiota intestinal de recién nacidos (RN), EN, ototoxicidad, hepatotoxicidad, anomalías hematológicas, nefrotoxicidad, y necesidad de obtener muestras sanguíneas repetidamente ³⁵⁾⁽³⁶. Las manifestaciones de infección neonatal temprana son sutiles, promoviendo el uso empírico y temprano de antibióticos para evitar el retraso del tratamiento de una verdadera infección, exponiendo cerca del 100% de la población pretérmino extremo a ampicilina y a un aminoglucósido ^{37)(38)(39)(40}.

La resistencia antibiótica (RAT) se ha convertido en un problema debido a que la velocidad a la cual se desarrollan los antibióticos nuevos se ve superada por la velocidad a la cual aparece la resistencia ya que se ve condicionada por la aparición de mecanismos enzimáticos fácilmente compartidos a través de plásmidos entre las bacterias. Los mecanismos de resistencia son resultado de la presión selectiva que ejercen los antibióticos, por lo tanto, a mayor exposición habrá mayor aparición de resistencia ⁴¹. El constante crecimiento de la RAT llevará a que en 2050 mueran 10 millones de personas al año, con un costo mundial de 100 trillones de dólares ⁴². Se estima que Latino América contribuirá con 392,000 muertes al año para 2050, a causa de RAT ⁴². La sepsis es una afección que preocupa cada vez más a la Organización Mundial de la Salud (OMS), pues es una prioridad para el cuidado de la salud por su contribución a la mortalidad y morbilidad global ⁴³⁾⁽⁴⁴. Se estima que habrá una incidencia de 3 millones de casos anuales de Sepsis Neonatal (SN) y 1,2 millones de casos anuales de Sepsis Pediátrica (SP) ⁴⁵. A pesar de lo anterior, hay insuficiente información de países de bajos y medianos ingresos para calcular la carga global para SN y SP, por lo tanto, se requiere mayor investigación en este campo ⁴⁵. La relación entre casos de sepsis, mortalidad, y morbilidad puede ser todavía más sombría ante el contexto de RAT, pues la gama de antibióticos a utilizar se vuelve cada vez más estrecha, encaminando la práctica clínica a una era post-antibiótica.

Países en situación de pobreza, con infraestructura precaria, y provisión inequitativa en cuidado de la salud, son factores que contribuyen a alta incidencia de SN ⁴⁶. En el sur de Asia, la incidencia de SN puede ser hasta cuatro veces mayor que la reportada en Inglaterra y Estados Unidos ⁴⁷. La etiología es característicamente diferente en los países en vía de desarrollo, siendo los BGN los culpables de más del 60% de las infecciones, siendo los tres agentes principales Klebsiella spp, Escherichia coli, y Acinetobacter spp⁴⁷. En Brasil se realizó un estudio prospectivo de 10 años de vigilancia de infecciones nosocomiales en la UCIN a cargo de Couto y cols., quien describió que el 64,1% de 290 aislamientos de Klebsiella pneumonia y el 19,2% de 104 aislamientos de Escherichia coli son resistentes a las cefalosporinas de tercera generación⁴⁸. Staphylococcus aureus también ocupa un lugar importante en la tasa de infecciones neonatales adquiridas en el hospital en África y el sur de Asia, mientras que los Staphylococcus coagulasa-negativo son más frecuentes en Latino América y el medio oriente⁴⁹. Algo en común entre los Staphylococcus es la posibilidad de desarrollar resistencia a la oxacilina y cefazolina, lo que haría que el germen fuese denotado como resistente a la meticilina. La estrategia que resta para tratar estos gérmenes, y más aún en bacteremia, es la vancomicina, un glucopéptido que requiere vigilancia de niveles plasmáticos, ajuste de dosis en presencia de insuficiencia renal, y que resulta en nefrotoxicidad con su uso prolongado ²¹.

El sobretratamiento de sepsis con cultivos negativos, la escasez de estudios de vigilancia de resistencia en la comunidad y en el hospital, y la dificultad de acceso a métodos microbiológicos de rápido diagnóstico, son factores que han condicionado el alto grado de resistencia a antibióticos de primera línea (ampicilina, gentamicina, y cefalosporinas de tercera generación) ^47)(50)(51. Otras conductas que contribuyen a aumento de la resistencia se han descrito, tales como tratamientos que no estaban orientados por patógeno, la falta de la práctica del control antimicrobiano, no tratar la infección y tratar la colonización o el contaminante, no detener el tratamiento cuando haya evidencia de curación o cuando la infección sea poco probable ⁵². Colombia atraviesa actualmente un desafío con las bacterias Gram negativas resistentes a carbapenémicos, pues bacterias como Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, y Enterobacter spp expresan enzimas capaces de hidrolizar carbapenémicos, antibióticos de última línea contra bacterias resistentes a otros betalactámicos como las cefalosporinas ⁵³. Ante esta adversidad, los costos en atención en salud, la estancia hospitalaria, y la mortalidad se verán incrementados.

6. Papel del Antibiograma y los Programas de Vigilancia de Uso de Antibióticos en la UCIN

El clínico tratante es quien debe decidir qué infantes tratar, con qué tratar, y qué tanto tiempo tratar ⁵⁴. La intención de los Programas de Vigilancia de Uso de Antibióticos (PVUA) es reducir el uso inapropiado de los antibióticos con base en 5 pilares fundamentales llamados las “Cinco-D” ⁴¹: Diagnóstico, Fármaco (Drug), Dosis, Duración, y De-escalonamiento. La baja especificidad de los signos clínicos, la presencia de un examen físico normal en presencia de verdadera infección, la presencia de síntomas sugestivos de infección pero que sean ocasionados por otro tipo de patología, y la ausencia de paraclínicos con suficiente sensibilidad para excluir la infección neonatal, son factores que dificultan el diagnóstico ⁵⁵. En ocasiones, el crecimiento microbiológico en los cultivos no es evidente pero el neonato persiste con manifestaciones clínicas compatibles con sepsis, razón por la cual el tratamiento antibiótico es continuado ⁵⁵. Es importante considerar las manifestaciones clínicas propias de la prematuridad y la prescripción de Profilaxis Intra Parto como dos condicionantes de que los cultivos sean negativos y las manifestaciones no correspondan a una infección neonatal ⁵⁵. Son estos escenarios los que justifican el desarrollo de estrategias que faciliten al clínico tomar las decisiones frente al inicio o no del antibiótico.

Debido a que una baja proporción de neonatos que reciben antibióticos cursan con una verdadera infección bacteriana, Yang y cols. en 2012 desarrollaron una herramienta para reducir la tasa de uso de antibióticos en la UCIN ⁵⁶: Neonatal Bacterial Infections Screening Score (NBISS), por su denominación original en inglés, es una herramienta que integra factores de riesgo maternos, presentación clínica, y parámetros de laboratorios de pacientes recién admitidos a la UCIN ⁵⁶. En total, son 25 criterios en el NBISS, distribuidos de la siguiente forma: 5 factores de riesgo maternos, 15 criterios clínicos y 5 parámetros de laboratorio (Tabla 2).

Tabla 2 Criterios del Neonatal Bacterial Infections Screening Score- NBISS 

*Puntaje de Tamización para Infecciones Bacterianas Neonatales. Un puntaje >8, con variables ponderadas, puede realizar diagnóstico de Infección Bacteriana, ayudando en la decisión de administrar antibióticos a neonatos recién admitidos a UCIN. Adaptada de: Yang, TN et al. ⁵⁶.

En la investigación de Yang et al., los casos definidos como Infección Bacteriana (IB) en neonatos se establecieron a través de hemocultivos positivos, urocultivo positivo, cultivo de LCR positivo, o neumonía ⁵⁶. Tras la exclusión, 250 pacientes fueron examinados (250/254), de los cuales hubo diagnóstico de IB en 29. Ponderando la Proteína-C Reactiva (PCR) con 8 puntos si es elevada, y con 5 puntos a los siguientes criterios clínicos: fontanela abultada, pus del canal auditivo, eritema alrededor del ombligo, reducción de movimientos espontáneos e incapacidad para alimentarse, generó un valor de 0.60 para la curva Característica Operativa del Receptor (ROC). El diagnóstico de IB podría hacerse con un puntaje ponderado > 8 puntos ⁵⁶. De igual forma, otras estrategias para detectar RN con riesgo de sepsis neonatal temprana se han desarrollado con el objetivo de orientar la decisión de inicio oportuno de antibiótico ^39)(57)(58.

El Centro para Control de las Enfermedades (CDC) ha estado a la vanguardia en la lucha contra el uso inapropiado de los antibióticos y la prevención de la RAT. Una de las campañas más reconocidas se implementó en el año 2002 a través de 12 pasos para prevenir la RAT en pacientes hospitalizados ⁵⁹. El primer estudio que evaluó la adherencia a los 12 pasos del CDC encontró que el principal paso al cual no hubo adherencia fue al “Tratamiento orientado a patógeno” (39% de todos las terapias inapropiadas) ⁵².

En el año 2011, el CDC lanza la campaña Get Smart ⁶⁰, cuyo objetivo se fundamentó en los cinco componentes de un PVUA, haciendo hincapié en que el Fármaco (Drug), utilizado como terapia empírica, debe estar orientado por la epidemiología local y los antibiogramas acumulados. Es de gran valor la lectura interpretada del antibiograma para hacer una elección adecuada del antibiótico, pues identificar el patrón de resistencia puede evitar aumentar la mortalidad por ayudar a De-escalar, interrumpir, o continuar la terapia antibiótica empírica ⁶⁰. (Figura 1).

*BLEE= Betalactamasa de Espectro Extendido, IRT= Inhibitor Resistant TEM, CLSI= Clinical and Laboratory Standards Institute. Este algoritmo no aplica para BGN No Fermentadores tales como Pseudomona aeruginosa. Es importante tener presente que hay bacterias que producen betalactamasas AmpC cromosómico como lo son Acinetobacter baumannii, Morganella morgagnii, Proteus vulgaris, Enterobacter cloacae, entre otros. Puede consultar las pruebas fenotípicas de detección y diferenciación de cabapenemasas en Villegas et al. ⁶⁴. ** Figura de elaboración propia.

Figura 1 Interpretación de Antibiograma en Bacilos Gram Negativos Aerobios/Anaerobios Facultativos Fermentadores. (Ej. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) 

Los reportes de cultivos también son útiles para distinguir entre un germen que genera una verdadera infección (Staphylococcus coagulasa-positivo) y un germen colonizante o contaminante (Staphylococcus coagulasa-negativo). De igual modo, es fundamental conocer la susceptibilidad intrínseca de los gérmenes más frecuentemente aislados, ampliamente divulgadas por el Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) y el Comité Europeo de Evaluación de Susceptibilidad Antimicrobiana (EUCAST) ^61)(62)(63, donde se describe a Klebsiella pneumoniae como intrínsecamente resistente a ampicilina, al igual que Enterococcus faecium, y Enterobacter spp.

Un PVUA debe tener un equipo integrado, idealmente, por un neonatólogo, médico especialista en enfermedades infecciosas, un especialista en prevención de infecciones, un experto en bio-informática, y una enfermera de cuidado neonatal ⁵⁵. La participación de todos los profesionales dependerá de la disponibilidad de recursos del centro de salud. El equipo tiene la responsabilidad de cuantificar e informar métricas que consideren importantes para implementar cambios y hacer el PVUA sostenible (Tabla 3). El equipo debe apoyarse de los datos microbiológicos institucionales para establecer su terapia empírica por gérmenes de mayor frecuencia de aislamiento. Es importante considerar la homogeneización de la práctica frente a Infección Neonatal entre los clínicos encargados de tomar las decisiones ⁵⁵.

Tabla 3 Métricas útiles de vigilancia de uso de antibióticos para la UCIN 

*DOT (Dias de Tratamiento/Days of Treatment); LOS (Sepsis de Inicio Tardío/Late Onset Sepis). Tomada de: Cantey & Patel ⁵⁵.