Introducción.

El carcinoma de pene es un tumor infrecuente que constituye menos del 1% de muertes en el hombre ¹⁾⁽². Según un estudio realizado por la Universidad del Valle en el 2004, en Colombia, esta patología tiene una tasa de incidencia 1.11-2 por 100.000 habitantes y se escalona a nivel mundial como un país con baja incidencia de esta enfermedad; conclusiones similares se hallan en un estudio en la ciudad de Pasto, entre los años 2008 - 2012, donde se encontró una incidencia de 1.8% por 100.000 hombres-año ³.

La patología generalmente se presenta como un proceso proliferativo y desordenado de las células epiteliales escamosas del pene. Es originado habitualmente en el epitelio de la porción interna del prepucio y glande. Más del 95% de las neoplasias malignas del pene son carcinomas de células escamosas ⁴.

Dentro de las complicaciones asociadas de mayor relevancia se encuentran las metástasis, teniendo en cuenta el punto de vista biológico, su diseminación se realiza por un mecanismo de embolización y no de penetración, con extensión inicial por vía linfática hacia los ganglios inguinales, posteriormente a las cadenas iliacas y finalmente, se desarrollan las metástasis a distancia en menos del 10% de los casos ⁴. Cabe señalar que las metástasis a pulmón de origen primario en pene son muy raras en la población y más teniendo en cuenta el bajo nivel metastásico de esta patología posterior a su tratamiento quirúrgico. El tratamiento mediante penectomía parcial o total suele ser efectiva con pocas recidivas a nivel local. Sin embargo, en el momento de la cirugía pueden existir micrometástasis a nivel ganglionar que posteriormente influirán en la aparición de las recidivas loco-regionales y a distancia ⁵⁾⁽⁶.

El objetivo del siguiente manuscrito es presentar el caso de un paciente que presentó cáncer de pene con metástasis a pulmón.

Caso clínico.

Paciente de 85 años de edad que ingresó por cuadro clínico de 24 horas de evolución consistente en hematuria asociado a tos no productiva, lumbalgia, astenia y adinamia. Tenía antecedente de carcinoma escamoso de células grandes focalmente queratinizante, ulcerado de tipo usual moderadamente diferenciado, unifocal de glande con invasión a cuerpo esponjoso, albugínea, cavernas, uretra peneana e invasión vascular y perineural, diagnosticado dos años atrás, por lo que requirió penectomía parcial, fumador pesado hasta hace dos años, exposición crónica a humo de leña.

Al examen físico de ingreso los signos vitales eran: presión arterial de 130/75 mmHg, frecuencia cardíaca 93 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, temperatura 36. 5°, saturación de oxígeno 87 con fracción inspirada de oxígeno al 21%.Regular estado general, afebril, hidratado, alerta, sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios sugestivos de hipoventilación izquierda, ausencia de pene por antecedentes y sonda vesical salida de orina hematúrica, ganglios en región inguinal, edema en miembros inferiores con formación de flictenas en cara dorsal de los pies. Los paraclínicos de ingreso con Proteína C reactiva levemente elevada, el resto de estudios dentro de parámetros normales (Tabla 1).

Tabla 1 Paraclínicos 

La radiografía de tórax mostraba transparencia con radio opacidad alveolar consolidada difusa en campo medio e inferior del hemitorax izquierdo e hilio basal derecho de aspecto inflamatorio junto con borramiento (derrame pleural) en ángulo costofrénico izquierdo; infiltrados intersticiales reticulares difusos de aspecto crónico, seno costofrénico derecho libre, el izquierdo se encuentra borrado. Cambios osteodegenerativos difusos (Figura 1).

Figura 1.  Radiografía de tórax PA. 

Ante estos hallazgos se decidió descartar posible infección de SARS-CoV-2, se indicó manejo antibiótico dada primera sospecha de neumonía adquirida en la comunidad y se solicitó tomografía axial computarizada que reportó adenopatías mediastínicas, cervicales y axilares de aparente origen metastásico, nódulos pulmonares bilaterales de aspecto neoplásico, signos asociados a neumopatías intersticiales crónicas, voluminoso derrame pleural izquierdo, atelectasia pasiva en el lóbulo inferior izquierdo y fractura de aparente origen patológico del cuerpo vertebral de T5 (Figura 2).

Figura 2.  Tomografía axial computada de tórax. 

Por reporte de TAC de tórax y antecedente, se decide suspender manejo antibiótico y solicitar drenaje y estudio de líquido pleural con evidencia de exudado mononuclear, cultivo de líquido negativo, por lo que se considera derrame pleural secundario a proceso metastásico. Se recibe reporte de PCR RT SARS CoV-2 Negativo del Instituto Nacional de Salud por lo que se decide dar egreso con manejo paliativo, dado el mal pronóstico a corto plazo y condición clínica.

Discusión.

En los países subdesarrollados de América del sur, el sudeste de Asia y de África la incidencia del cáncer de pene es mucho mayor en comparación con la incidencia en países desarrollados (con un máximo de 10-30% de las enfermedades malignas en los hombres) ^5)(7)(9. En Europa y América del norte su incidencia es de aproximadamente 1,0 casos nuevos por cada 100.000 habitantes. En países como Alemania se registró para el 2018 mortalidad de 195 casos con una edad media de 70 años ⁸. En cuanto a los factores de riesgo asociados a la presentación de esta patología se encuentran la fimosis y procesos irritativos crónicos en relación a una higiene inadecuada ⁹. Adicionalmente, es común en regiones con alta prevalencia del virus del papiloma humano, lo que puede explicar o relacionarse con la variación en la incidencia ¹⁰, la cual también depende de la raza y la etnia.

La edad de aparición de esta patología se encuentra entre la sexta y séptima década de la vida ¹¹,sin embargo, este caso se presentó a los 85 años de edad. Llama la atención el retraso del diagnóstico desde la aparición de la lesión y la primera consulta diagnóstica ⁹. Al revisar la historia clínica antigua del paciente en mención, aproximadamente 10 meses atrás inicio con prurito y posteriormente la presencia de lesión peneana. El motivo de consulta más frecuente es la lesión peneana (78%), la cual puede ser papilar y exofítica de crecimiento verrugoso o una lesión indolora, plana y ulcerada, con eritema, induración, sangrado e infección secundaria. El tumor puede observarse en el glande (48-52%), prepucio (21%), glande y prepucio (9%) o en surco balanoprepucial (6-26%) ¹².

Su confirmación se realiza por biopsia, el diagnóstico histopatológico habitual es el carcinoma epidermoide en sus distintas formas, desde superficial, ulcerovegetante e infiltrante, constituyendo el 95% de los casos y el 5% restante corresponde al carcinoma papilar ¹³.

La vía de diseminación inicial se presenta a través de los vasos linfáticos del prepucio a los ganglios de la región inguinal inicialmente superficiales y posteriormente profundos, ya que el glande y la uretra drenan a los ganglios inguinales externos profundos. Las metástasis por la vía hematógena se presenta en menos del 10% de los pacientes y afecta principalmente a órganos como el hígado y los huesos ^13)(14)(15; en menor medidas órganos como la médula espinal, cerebro, retroperitoneo, piel y pulmón ^{16)(17)(18)(19)(20)(21)(22}.

Por lo general, cuando la diseminación hematógena se da por vía venosa genera lesiones pulmonares periféricas y suelen ser asintomáticas, aunque los pacientes con lesiones en localización central parahiliar se deben a una diseminación hematógena a través de las arterias bronquiales ²³. Es importante tener en cuenta que se requiere la exportación de 0,1% de células tumorales a la circulación periférica para generar metástasis ²⁴.

El manejo inicial es la resección completa del tumor primario mediante penectomía en búsqueda de la extirpación total del tumor, verificando mediante microscopía los márgenes de resección negativos ¹³. Es rara la recurrencia local (2-6%) pero puede presentarse ocasionalmente, llevando a la necesidad de una segunda intervención. El proceso metastásico se desarrolla inicialmente en los ganglios inguinales, luego las cadenas iliacas y finalmente las metástasis a distancia, por dicha razón, al realizar el diagnóstico del cáncer y encontrar adenopatías inguinales palpables, es necesario un esquema antibiótico de amplio espectro durante seis semanas antes de indicar algún manejo o toma de biopsia en la región ²⁵, sin embargo, otros estudios proponen la toma de biopsia percutánea de las adenopatías para confirmar la presencia de diseminación metastásica. En el caso de encontrar metástasis se procede a la realización de linfadenectomía inguinal bilateral ⁹, y posteriormente se realiza el seguimiento a los pacientes debido a que en 17% de los casos pueden presentarse micrometástasis que lleva finalmente a una evolución tórpida de la patología.

En la población de bajos recursos es complicado realizar un seguimiento completo, a término y adecuado después del manejo quirúrgico ya que se presenta alta tasa de abandono de la consulta, esto dificulta la valoración de la evolución y el establecimiento de una estadística sobre el índice de progresión, lo que ocurrió con el paciente del caso presentado.

Conclusiones

El cáncer de pene es una enfermedad de baja prevalencia a nivel mundial. Aproximadamente el 95% de estas patologías son carcinomas de células escamosas que fácilmente pueden diseminarse localmente a través de canales linfáticos o vasculares, a pesar de ello, la probabilidad de enfermedad metastásica es rara y afecta principalmente a órganos como el hígado, los huesos y el cerebro, sin embargo, se han reportado pocos casos de metástasis a columna dorsal, corazón, retroperitoneo, tejido mamario masculino , pulmón y metástasis cutáneas.