1.Introducción

La vasculitis inducida por cocaína-levamisol (VICOL) genera un conjunto de síntomas sistémicos caracterizados por lesiones de la línea media, vasculitis de pequeños vasos, agranulocitosis, fiebre, artralgia, necrosis del lóbulo de la oreja y también incluye manifestaciones reumatológicas¹. El diagnóstico es clínico, pero puede apoyarse en pruebas de laboratorio con el fin de descartar diagnósticos diferenciales. El objetivo de este reporte de caso es informar a los lectores sobre una enfermedad cada día más común en nuestro medio, hacer hincapié en manifestaciones atípicas como lo son los síntomas abdominales y alertar sobre la necesidad de hacer un diagnóstico y tratamiento oportunos con el fin de evitar complicaciones e incluso la muerte.

2.Reporte de caso

Hombre de 21 años de edad, con antecedente de púrpura trombocitopénica inmunológica en la infancia, sin evidencia de recaídas desde entonces. Consultó por un cuadro clínico de cuatro días de evolución consistente en la aparición de lesiones purpúricas palpables y pruriginosas en el antebrazo derecho que posteriormente se expandieron a la totalidad de ambos miembros superiores, tronco y pabellones auriculares. Adicionalmente, presentó edema en miembros inferiores, úlceras en ambos maléolos y dolor articular intenso ante lo cual el paciente decidió automedicarse con 15 mg/día de prednisolona por cuatro días. Al no percibir mejoría de sus síntomas, decidió consultar al médico. En el interrogatorio, el paciente refirió consumo de marihuana de forma regular pero negó el consumo de otras sustancias de abuso. En el examen físico, como hallazgo principal, se le detectó un exantema confluente en miembros superiores e inferiores, lesiones purpúricas en ambos pabellones auriculares (Imagen 1) y úlceras en ambos maléolos externos con edema grado I de miembros inferiores (Imagen 2).

Imagen 1 Lesiones purpúricas en pabellón auricular 

Imagen 2 Úlcera y lesiones purpúricas en maléolo externo. 

En los exámenes iniciales, se le detectó una discreta elevación de la proteína C reactiva y una leucocitosis a expensas de los neutrófilos. El resto de los paraclínicos, incluyendo pruebas de función hepática y renal, uroanálisis, tiempos de coagulación y exámenes reumatológicos como crioglobulinas, ANCAs, anticuerpos antinucleares (ANAs), anticuerpos nucleares extraíbles (ENAs), factor reumatoide, anticuerpos hepatitis C, anticuerpos hepatitis B, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y complemento C3 y C4, se encontraban en rangos de normalidad. No obstante, por las lesiones altamente sugestivas de consumo de cocaína contaminada con levamisol, se decidió practicarle prueba de tóxicos en orina, la cual resultó positiva para marihuana y cocaína. Con este resultado, se interrogó de nuevo al paciente quien luego admitió el consumo regular de cocaína.

Se inició tratamiento con pulsos de metilprednisolona 500 mg/día por tres días y se continuó con prednisolona 50 mg/día, logrando una mejoría significativa de las lesiones cutáneas. No obstante, cinco días después del alta, el paciente se presentó nuevamente en urgencias con queja de dolor abdominal intenso por lo que se le solicitó TAC de abdomen cuyo resultado no reportó alteraciones. Sin embargo, ante lo temprano del cuadro clínico después del egreso, la sintomatología y la alta sospecha de vasculitis, se procedió a complementar el tratamiento con ciclofosfamida 750 mg dosis única y se reiniciaron los pulsos de metilprednisolona 500 mg/día por tres días, con este tratamiento se logró mejoría completa de los síntomas, el paciente fue dado de alta sin complicaciones y no tuvo necesidad de nuevos ingresos a la institución.

3.Discusión

En su reporte del 2021, la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC por sus siglas en inglés), informó que para 2019 aproximadamente veinte millones de personas en todo el mundo habían consumido cocaína en el año anterior. Durante el período 2010-2019 la prevalencia estimada del consumo de cocaína se mantuvo estable, pero por el crecimiento de la población hubo un aumento del 22% en el número de personas que habían consumido cocaína en el año previo ². Para su informe de 2020, la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) reportó que en Suramérica hubo una tendencia creciente al consumo de pasta de coca y un porcentaje elevado de pacientes, en tratamiento por trastornos relacionados con el consumo de sustancias, correspondía a consumidores de cocaína ³. En Colombia, el Estudio nacional de consumo de sustancias psicoactivas de 2019 informó que un 10,3% de la población colombiana declaró haber usado alguna sustancia ilícita al menos una vez en la vida, y que un 2,1% de los encuestados (cerca de 136000 personas) declaró haber consumido cocaína alguna vez en la vida ⁴.

Hoy en día existe en muchos países una problemática por la combinación de cocaína con levamisol y es difícil definir en qué momento se empezó a utilizar esta mezcla. Inicialmente, es posible que se hubiese utilizado por las propiedades físicas que permiten expandir el volumen del producto comercializado. Posteriormente, se le encontró un efecto potenciador de la cocaína ya que aumenta los niveles endógenos del alcaloide y debido a que prolonga la acción de las catecolaminas en la sinapsis por medio del refuerzo del proceso inhibitorio de su recaptación y el bloqueo de la monoaminooxidasa ⁵⁾⁽⁶.

El levamisol es un antiparasitario descubierto en 1966 y fue ampliamente utilizado por su eficacia en el tratamiento de las helmintiasis gastrointestinales y pulmonares en humanos y en animales. En los años setenta se le descubrieron propiedades inmunomoduladoras útiles en múltiples enfermedades reumáticas. No obstante, en los años ochenta se perdió el interés en este medicamento porque los resultados de los estudios no eran concluyentes en cuanto a sus beneficios. Luego, en los años noventa, se volvió a analizar la molécula debido a tres estudios multicéntricos que revelaron su papel como terapia complementaria en el melanoma y en el cáncer de colon ^7)(8)(9, aunque posteriormente y debido a efectos adversos como la agranulocitosis, fue prohibido su uso en humanos ¹⁰. Hoy en día sólo se usa en medicina veterinaria.

La fisiopatología de la VICOL todavía no está establecida completamente. Se sabe que el objetivo inmunológico de esta reacción es la elastasa de neutrófilos (NE), componente principal de las trampas extracelulares de neutrófilos (NETs). Las NETs son formadas por un complejo proceso inmune consistente en un tipo de muerte programada de neutrófilos en los que se expulsa el ácido desoxirribonucléico (DNA) nuclear o mitocondrial formando redes que cumplen una función inmunológica fundamental en el atrapamiento de microbios invasores extracelulares, además de otras diferentes funciones patógenas en enfermedades inflamatorias, autoinmunes y trombóticas ¹¹.

Al consumir cocaína contaminada con levamisol, se induce la formación de NETs con la liberación de DNA mitocondrial, factor de supervivencia de células B (BAFF) y elastasa de neutrófilos, principal antígeno objetivo de los ANCAs en los usuarios de cocaína ¹². Todo esto rompe la tolerancia inmunológica y aumenta el estado trombótico del paciente, lo que genera la VICOL.

Ambos compuestos son capaces de producir síntomas sistémicos y reumatológicos, por lo que es difícil individualizar sus efectos. El uso de cocaína genera lesiones de la línea media incluyendo la necrosis isquémica del cartílago septal y la perforación del tabique nasal, que son causadas por su efecto vasoconstrictor, por el trauma inducido por los cristales y por la irritación que genera la sustancia directamente en el tejido. Estas lesiones pueden simular una granulomatosis con poliangeitis ¹³.

El cuadro generado por el consumo de levamisol se asocia con manifestaciones como agranulocitosis, vasculitis cutánea de pequeños vasos, fiebre, artralgias y ocasionalmente glomerulonefritis. Esta vasculitis se caracteriza por ser rápidamente progresiva y dolorosa e inicia con lesiones purpúricas que pueden progresar a necrosis y ulceración cutáneas, con compromiso de las orejas, mejillas, tronco y las extremidades. También puede haber afección gastrointestinal, pero es infrecuente ^1)(14)(15. Al combinar ambos compuestos, se genera un síndrome que, además de inducir lesiones de la línea media, puede generar manifestaciones sistémicas atribuidas principalmente al levamisol.

En nuestro medio, una de las mayores series publicadas hasta la fecha es la de Muñoz-Vahos y colaboradores ¹⁶, en esta se reportaron las características de treinta pacientes procedentes de dos ciudades colombianas y cuatro instituciones de alta complejidad, con una edad promedio de 31 años y un tiempo de inicio de los síntomas de doce meses. Las manifestaciones más frecuentes fueron las lesiones en el pabellón auricular, en el 73% de los casos, y la púrpura retiforme en el 83%. La localización mas común de esta púrpura fueron los miembros superiores. El 57% de estos pacientes desarrollaron compromiso renal, el 40% articular y el 23%, fiebre ¹⁶.

Dentro del diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta especialmente las vasculitis. Los pacientes pueden presentar positividad en algunos exámenes reumatológicos como anticuerpos anticardiolipinas hasta en un 63 % de los casos, crioglobulinas en 65 %, ANAs entre el 20 y el 30 %, anticoagulante lúpico en 51 % y anticuerpos antiDNA y ribonucleoproteína (RNP) positivos con menor frecuencia ^1)(17)(18. La serie de Muñoz-Vahos y colaboradores muestra esta característica particular, que es la positividad en múltiples pruebas no relacionadas, y que se constituyen en lo que la literatura anglosajona llama “arenques rojos” o falsas pistas. Así pues, en esta serie el 73% de los pacientes presentaban anticoagulante lúpico, el 24% cardiolipina IgM, 15% cardiolipina IgG, 57% ANAs y 35% anti DNA. Esto es entonces algo que lleva a sospechar esta condición: la presencia de una enfermedad reumatológica del subtipo vasculítico con positividad para múltiples paraclínicos ¹⁶.

De todas las pruebas reumatológicas la que con mayor frecuencia se encuentra positiva en estos casos es la de los ANCAs realizados por inmunofluorescencia, que está presente hasta en un 93 % de los pacientes. El patrón reportado es un patrón atípico (X-ANCA), aunque en laboratorios con poca experiencia en su medición pueden reportarse patrones perinucleares (p-ANCA,) lo que dificulta el proceso diagnóstico ¹³⁾⁽¹⁹.

En pacientes con sospecha de VICOL deben solicitarse adicionalmente pruebas de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para proteinasa-3 y mieloperoxidasa, que son específicos de las vasculitis ANCA positiva. Esto orientaría a una vasculitis primaria y no a la VICOL. Otros anticuerpos que pueden ser útiles son los anticuerpos antielastasa, como blanco antigénico en la VICOL, pero no siempre están disponibles (20). Los datos locales muestran una positividad de ANCA por inmunofluorescencia indirecta o ELISA en un 85%, predominantemente de patrón perinuclear (93%), y en un 7% de patrón mixto (perinuclear y citoplasmático), con presencia de doble positividad por ELISA tanto para anticuerpos contra proteinasa 3 como anti mieloperoxidasa (57%) y en un 43% positivo únicamente para anticuerpos contra mieloperoxidasa ¹⁶.

Por otro lado, puede confirmarse la presencia de levamisol en orina a través de cromatografía de gases - espectrofotometría de masas, pero debido a que la vida media del levamisol es corta (5,6 horas) su identificación se dificulta, aun teniendo un resultado positivo para cocaína en sangre o en orina, que en este caso puede detectarse por este mismo método diagnóstico, hasta 48 horas luego del consumo ²¹⁾⁽²².

El pilar fundamental del tratamiento es la deshabituación al consumo de la sustancia e igualmente se debe hacer manejo de las heridas considerando la necesidad de desbridamiento quirúrgico o de tratamiento antibiótico. Si con estas medidas y con la abstinencia al consumo no hay mejoría, o si hay manifestaciones graves, se pueden usar ciclos cortos de esteroides ¹⁵.

Los resultados de investigaciones son variables para otros tratamientos con colchicina, metotrexate, anticoagulantes, dapsona, pentoxifilina, inmunoglobulina, micofenolato mofetil, ciclosporina, ciclofosfamida y talidomida ¹⁹, incluso ante compromisos graves se ha utilizado plasmaféresis ²³. Algunas otras complicaciones como la leucopenia por levamisol han sido tratadas exitosamente con factor estimulante de colonias ¹⁸.

Luego de instaurado el tratamiento, la mejoría clínica se observa en las primeras 48 horas. La neutropenia puede resolver en cinco a diez días y las lesiones cutáneas se resuelven completamente en dos a tres semanas. No obstante, las alteraciones inmunológicas pueden persistir alteradas hasta catorce meses luego de la suspensión del consumo y si hay recaída en el consumo, se puede generar una respuesta inmunológica de mayor intensidad ²⁴.

En conclusión, reportamos un caso de vasculitis inducida por cocaína-levamisol con manifestaciones típicas cutáneas y articulares, además de manifestaciones abdominales, que tuvieron resolución completa con el tratamiento inmunosupresor instaurado con pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida a las dosis descritas. El compromiso del pabellón auricular fue fundamental para el diagnóstico pues no siempre se cuenta con una anamnesis en la que el paciente abiertamente reconozca el consumo de dicha sustancia. Es por ello por lo que se requiere una alta sospecha diagnóstica y pericia clínica, además en algunos casos, ayudas diagnósticas para descartar otros posibles diagnósticos diferenciales. Se sugiere así mismo la consideración de los síntomas abdominales como posible componente del cuadro vasculítico