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Introducción
La importancia de los registros para la conservación de la memoria, es un hecho relativamente reciente. Se debe, probablemente, al reconocimiento de la relevancia que conlleva atesorar, salvaguardar y difundir el patrimonio histórico de las instituciones, memoria colectiva y testimonio de la experiencia humana. Para las universidades, el uso de sus archivos garantiza el rastreo y la transferencia del conocimiento, por esa razón la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Pereira (en adelante UTP), ha emprendido en los últimos años una recuperación de su memoria 1)(2, en el afán de brindar a docentes, estudiantes y al público en general, una oportunidad de sondear la historia de sus programas y conocer las circunstancias alrededor de su creación, herramientas para su visión del futuro.
Uno de los elementos más interesantes de los programas académicos es el de la concepción del perfil. Usualmente, es el resultado de extensas discusiones de docentes, profesionales y expertos en educación, para condensar, en un párrafo del proyecto educativo del programa, las competencias esperadas y el carácter distintivo del futuro profesional. Para el caso de la Facultad de Medicina, este “perfil” se plasmó en el primer plan de estudios de la siguiente manera:
….formar profesionales de la medicina con una nueva orientación de tipo nacionalista, que les asegure no solo la necesaria preparación científica, sino que los capacite, mediante el conocimiento directo de la situación de su comunidad para ayudarla al correcto planteamiento y en la adecuada solución de sus problemas principalmente en el área de la salud y para dirigirlos hacia el ejercicio de una práctica médica institucional y menos privada. 3
El concepto de imaginario social fue creado Castoriadis (4) quien sostenía que las relaciones humanas dependen en gran medida de las construcciones mentales que el individuo se ha fabricado y le han fabricado. Estas construcciones y significaciones (figuras, formas, imágenes) se manifiestan en las instituciones histórico-sociales. Además, será necesario reconocer que, en ese proceso de construcción, también participaron elementos subjetivos y complejos que pueden ser objeto de estudio.
Esta investigación, la primera de su tipo en la institución, da un giro novedoso a las tradicionales estudios hasta ahora realizados y aborda el análisis de las circunstancias de orden local, nacional e internacional, de la salud y de la educación médica, que condicionaron los imaginarios presentes durante la discusión del primer perfil del médico de la UTP y que, probablemente afectaron su diseño o los discursos de aceptación y rechazo que produjo su presentación a la comunidad académica y a la sociedad de la época.
Materiales y Métodos
Investigación cualitativa de corte histórico, bajo los lineamientos de la teoría fundamentada 5 que identificó los imaginarios más relevantes presentes durante el diseño del primer perfil del médico de la UTP. Se aplicaron los componentes heurístico y hermenéutico a los datos recopilados de las transcripciones de un grupo de catorce entrevistas semiestructuradas. El proceso completo se resume así:
1. Planeación: selección de un grupo de profesionales (docentes, administrativos y egresados) reconocidos por el rol que ejercieron o por el conocimiento directo del proceso de creación de la Facultad de Medicina. Los entrevistadores recibieron entrenamiento y realizaron simulacros previos al inicio de la recolección de la información. Los entrevistados, previa aceptación del consentimiento, accedieron a responder en forma libre las preguntas, a exponer sus perspectivas y a profundizar en los temas que consideraron relevantes. Todas las entrevistas fueron grabadas.
2. Transcripción: reproducción escrita de las voces de los informantes a través del software (Nvivo transcription). Se cotejó el contenido con los audios para garantizar su fidelidad. A partir de las unidades textuales se identificaron las categorías seleccionadas y las categorías emergentes. Por último, se realizó una revisión por pares de la codificación con el fin de identificar la existencia de nuevos códigos, no considerados en el primer registro.
3. Identificación de categorías: las categorías seleccionadas se confrontaron con el conocimiento acumulado en la revisión bibliográfica, con miras a completar y configurar el sentido de las opiniones. Simultáneamente, se elaboró una matriz de saturación para identificar aquellas categorías comunes, que hicieron parte del mundo cotidiano de los informantes.
4. Análisis e interpretación: identificación de las categorías axiales. La triangulación de cotejo confrontó las voces de los informantes, las del conocimiento acumulado y las de los investigadores sobre el concepto del perfil médico.
5. Nubes semánticas: para su construcción se siguió la metodología propuesta por Fernández (6) y la opción de creación de nubes del software NVivo. Se obtuvo una visualización gráfica de las principales palabras/conceptos que configuraron cada dimensión. El tamaño de la palabra se relacionó directamente con su frecuencia de aparición en el discurso. La depuración de las nubes semánticas incluyó la eliminación de las referencias directas al término, de los elementos lingüísticos sin valor referencial, de las formas verbales de los verbos ser, estar y hacer, además de aquellos verbos que denotaran el carácter opinático de la respuesta. También se eliminaron los adjetivos, los adverbios de cantidad y los de tiempo, entre otros.
Resultados
Perfil del médico (Figura 1.).
La palabra comunitaria(o) y su acepción comunidad(es) es la más frecuente. También lo son un grupo de expresiones que pueden asociarse a lo colectivo, tales como social (es), pueblo, mundo y sociedad, mientras que términos como hospitales, clínicas, especialistas, áreas, departamentos son mencionadas con menor frecuencia.
Algunos códigos relacionados fueron los siguientes:
S7-01:07:23: El enfoque comunitario o lo comunitario entre un programa de medicina se refiere a la visión integral del médico, que no solamente se ocupe del enfermo y el paciente institucionalizado, sino que se preocupe también por las actividades colectivas.
S1-d2-03:50: Venia la moda de la medicina comunitaria, porque era una medicina para el pueblo, había que servirle al pueblo y existía el modelo de la medicina social orientada al pueblo que tenía plata, era un cambio lo de nosotros, teníamos una orientación hacia el pueblo que no tenía plata y eso causo cierta hilaridad.
La palabra salud es predominante al compararla con el término enfermedad y el de prevención predomina sobre curativo(a). Se destacan en el centro de la nube los conceptos de visión y compromiso compartidos con palabras como formación, estudiantes, social y pueblo.
S13-20:01: Sí, cuando intervenimos, cuando íbamos a diferentes escenarios, a Purembará, a atender a los indígenas que eran totalmente desatendidos, cuando teníamos, íbamos a los a los puestos de salud, que el médico regularmente no se formaba en los puestos de salud y en las áreas rurales, sentíamos la importancia de ese enfoque que traía nuestra facultad…, pero no se ve la realidad de las dificultades para tener sanidad en un área rural o en un área deprimida, como muchas hay aquí y en todas partes del mundo. Esas áreas deprimidas que no tienen agua potable, que no tienen eliminación de residuos adecuados o que no tienen recursos ni siquiera para la comida como los mismos indígenas
Esta y otras voces encontradas, se corresponden, al parecer, con un cambio percibido en el concepto de salud y en la importancia de atender las necesidades de salud de la población. Se destacan en este aspecto las opiniones de los entrevistados sobre eventos de la época, tales como la Declaración de los Presidentes de América, firmada en Punta del Este (1967) y la Conferencia Internacional de Salud de Alma Ata (1978).
S8-00:00: Nosotros estamos hablando de la década del 70 y en la década del 70 hubo una gran preocupación, yo creo que no solamente a nivel latinoamericano, sino a nivel mundial y era el problema de la falta de coberturas, la falta de coberturas en la prestación de servicios de salud. Y eso generó reuniones en América Latina sobre qué hacer, porque los países planteaban que la prestación de servicios de salud no llegaba al total de la población y hubo algunas reuniones muy importantes, como en Punta del Este, pero todo esto se concretó en el año 1978 con la gran reunión de la Organización Mundial de la Salud en Rusia, en Alma Ata y entonces se habló de salud para todos en el año 2000.
Aceptación del programa
Las voces más frecuentes pertenecen al entorno local (universidad, tecnológica) y nacional como la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (en adelante ASCOFAME) y el Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior (en adelante ICFES). Se repiten las palabras comunitario(a), comunidad, y términos asociados al compromiso de los actores (éxito, equilibrio, orgullo, dirigente) o al momento de creación (oportunidad) (Figura 2).
La formación integral del médico fue uno de los conceptos más frecuentemente expresados asociado estrechamente con el de medicina comunitaria.
S6-04:12: Cuál es el sello propio para el caso de la universidad, podríamos señalarlo que era un médico integral, con una sólida formación en medicina comunitaria.
S7-01:07:23: El enfoque comunitario o lo comunitario entre un programa de medicina se refiere a la visión integral del médico, que no solamente se ocupe del enfermo y el paciente institucionalizado, sino que se preocupe también por las actividades colectivas.
Según los entrevistados, el programa de medicina, desde sus inicios incluyó escenarios no clínicos (comunitarios) y de atención primaria para las prácticas en salud de sus estudiantes, lo que se constituyó en un factor diferenciador y en una característica del perfil de los primeros egresados.
S13-20:01: Eso nos ubicó muchísimo a nosotros como médicos. Esa fue la parte positiva, impactante cuando empezamos a salir, que fue muy temprano. Nosotros en el primer semestre empezamos a salir a reconocer las áreas que no tenían atención en salud, a ver la comunidad en su hábitat, no viniendo a nosotros, nosotros yendo a ellas.
Rechazo del programa
De forma similar a la nube de aceptación, en esta nube predomina la palabra comunitaria(o). A su alrededor, se ubican expresiones que hacen referencia a instituciones del entorno local (universidad) y nacional (ASCOFAME), acompañadas de términos como problemas, dificultades, difíciles. Aparecen también conceptos asociados a sitios de práctica como clínico (as) y hospital. En la parte externa se ubican voces ligadas al contexto de lo educativo (formación, currículum, calidad, capacitación, estudio, competencia, conocimiento). Finalmente, en la periferia concurren palabras del contexto administrativo y financiero (dinero, cubrimientos, costos, económicos, ejecución, aportes) (Figura 3).
La palabra ASCOFAME aparece en las nubes semánticas de aceptación y de rechazo. Podría reflejar un cambio de posición con respecto al proyecto y al perfil propuesto.
S9-00:30: Cuando llega el proyecto con la oposición radical de ASCOFAME, no querían la facultad, a pesar de que ya le habíamos ido cambiando nuestro concepto original de la facultad a aquella, llamémosla así, de médicos descalzos, seguían oponiéndose a eso.
La expresión médicos descalzos se asoció con otras tales como crítica, comunistas, absurdo, oposi(ción)(tores), claramente opuestas a palabras como hospital, clínica, profesores, reuniones, asociadas a los escenarios de práctica institucionales y a las formas tradicionales de enseñanza.
S3-00:21: Aquí se inventó una cosa que fue que iba a hacer una facultad de medicina comunitaria. Eso fue un engendro que se inventaron y la facultad se inició siendo una facultad de medicina comunitaria
S8-04:10: Algunas voces se levantaron pensando que lo que se estaba planteando en la Universidad Tecnológica era oficializar un poco un médico tipo promotora de salud…, se trajo al cuento de que era que por allá en el Oriente se estaba trabajando con los médicos descalzos en China y entonces eran como unos médicos de las comunidades, pero de bajo perfil, de bajo, de baja capacitación.
Finalmente, las nubes semánticas del perfil, aceptación y rechazo contienen frases relacionadas con escenarios de formación y práctica (hospital, clínica, departamentos, sedes, comunitario). Algunas voces enfatizan los beneficios de esta exposición temprana en la formación.
S1-d3-p7: La gente cree que la medicina está en los hospitales, pero la medicina también está en las calles, en la plaza de mercado, nosotros íbamos y atendemos allí; llevamos la medicina a la gente.
Discusión
El análisis de las nubes semánticas y de los códigos encontrados identificó tres categorías emparentadas entre sí y relacionadas estrechamente con el perfil del médico de la UTP: medicina comunitaria, formación integral y escenarios de práctica. Estas dimensiones se corresponden con el tipo de propuestas internacionales de atención y formación médica declaradas a mediados y finales de los años setenta.
La creación del programa de medicina de la UTP se da en ese contexto. En los setenta, surge la globalización de la cúspide de la revolución científica y tecnológica iniciada después de la segunda guerra mundial. La conferencia de Alma Ata (1978) representa el hito más importante en políticas públicas de salud y marcó al sector en el ámbito internacional. Allí se planteó la meta de “Salud para todos” y se determinó como herramienta la Atención Primaria en Salud (en adelante APS), una estrategia que exige una mirada integral, más preventiva que curativa 7)(8. El análisis de las entrevistas permite inferir que los gestores estaban familiarizados con estos conceptos y los plasmaron en las discusiones y en el diseño del perfil del médico.
La Medicina Comunitaria
El origen del término Medicina Comunitaria no se conoce con exactitud 9. Para Bastidas 10, surge en la década de 1960 como un enfoque multi-institucional y multi-profesional en las poblaciones más pobres de los Estados Unidos. Catorce años después, en Rio de Janeiro se celebró la reunión del grupo de estudio sobre Medicina Comunitaria en el que se reflexionó sobre los alcances del concepto en América Latina y la necesidad de reorientar el quehacer del médico y el rol protagónico de la población en las actividades de salud 11.
En la academia, la medicina comunitaria fue incorporada en los planes de estudio de muchos programas de medicina, como una forma de responder a los desafíos de la situación de los servicios de salud, que requerían nuevos modelos pedagógicos. Se incorporaron también conceptos emparentados, como APS, Atención Primaria Orientada a la Comunidad (en adelante APOC), Salud Pública y Medicina Social, entre otros, que adquirieron gran notoriedad en los años posteriores 12.
Para algunos entrevistados, la salud comunitaria como un concepto integrador de la vida humana, incluye la protección de la vida, los derechos humanos y el medio ambiente 13. Además de lo epidemiológico, biológico, social y económico, la salud comunitaria tiene un sentido político, antropológico y ecológico 14.
S8-00:00: Hubo gente preocupada y se planteó la necesidad de hablar de un médico que tuviera unas características que yo no creo que era orientado a negar la importancia que había tenido el médico, sino agregarle una serie de características que permitieran responder a esa, a ese compromiso de salud para todos en el año 2000. Y entonces se comenzó a hablar de medicina comunitaria y algunas personas a lo mejor estudiaron a fondo lo que era la filosofía de eso.
El carácter social de la medicina comunitaria, se apuntala en la participación comunitaria y se fundamenta en la APS, con un enfoque holístico y humanístico, especialmente hacia la población de menores recursos. Bastidas (10) afirma que el enfoque comunitario busca formar médicos integrales, con amplia formación, que puedan actuar en todos los niveles de atención.
En contraste con lo anterior, otras opiniones recolectadas, asociaron la medicina comunitaria con una formación deficiente del futuro médico de la UTP. Las propuestas de mejora integral de los sistemas sanitarios expresados por la Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS) y concretadas en la reunión de Alma Ata 15, empatizaron con estrategias similares en diferentes países del mundo, como las de la Christian Medical Commission, el movimiento de los médicos descalzos de la China comunista, los médicos cubanos 16 y algunas agrupaciones de izquierda, entre otros 17. Estas visiones de la práctica médica fueron criticadas por algunos teóricos al considerarla una atención simplista, de segunda categoría, exclusiva para la población pobre, sin evidencia científica 17 y dirigida a países subdesarrollados 18.
Es posible que estas posturas hayan sido conocidas por las autoridades académicas y administrativas del naciente programa de medicina de la UTP. De allí la posición de rechazo que se deduce de algunas opiniones:
S10-02:52: …decían es que lo que van a crear es médicos a la idea de los médicos descalzos de la China comunista…. con médicos que no eran los más científicos del mundo, pero que podían ir a resolver problemas específicos de la población.
El médico integral
Para el momento de creación del programa de medicina, era posible identificar dos modelos de atención-formación en salud en Iberoamérica 19. El impulso de las nuevas tecnologías en informática en los años 70 y 80 vislumbró un modelo de atención caracterizado por un énfasis en el diagnóstico y en la terapéutica, con la ayuda de la alta tecnología. En forma simultánea, coexistía otro modelo, inspirado por los lineamientos de la OMS y por movimientos como el de la “medicina holística” en Estados Unidos, basado en la promoción de la salud y en la importancia de la prevención de la enfermedad, además de la consideración sobre los aspectos sociales y culturales en la atención 20.
Este último modelo, no estuvo exento de oposiciones para algunos de los entrevistados:
S4-06:08: Uno de los psiquiatras, doctor Gómez (ex decano de esta facultad y formado en EEUU), dijo que esos embelecos de medicina comunitaria, que eso era de países comunistas y que de eso aquí no, no había un entendimiento de qué era la medicina comunitaria, cuando inicialmente esa era el enfoque que tenía.
Escenarios de práctica
Los escenarios para la formación médica han oscilado entre un modelo cuyo denominador común es el acompañamiento y el aprendizaje al lado de los enfermos y otro extrainstitucional, que incluye a la población sana. Al respecto, Chavarriaga 21 afirma que hacia los años 50s y 60s, las Universidades del Valle y Antioquia crearon los programas de Medicina Familiar, con la intención de pasar:
…de una educación centrada en el paciente enfermo visto en el consultorio a una en donde se podía apreciar el impacto del daño en las familias y en las comunidades, de acuerdo a las condiciones ambientales de su entorno inmediato. Por primera vez se expandía la preparación de los estudiantes de Medicina del hospital a ambientes familiares y comunitarios.21
Esto contrastaba con el modelo de atención en salud colombiano, caracterizado por su centralismo y por la existencia de una red de centros, puestos de salud, hospitales locales y regionales 22. Las conclusiones de Alma Ata (1978) y de la Carta de Ottawa (1986), entre otras, impactaron las políticas públicas de salud y generaron la necesidad de incluir los ambientes comunitarios en la formación de los médicos 23)(24.
Escuelas de medicina colombianas como la de la Universidad Juan N. Corpas, proyectaron en esa época escenarios de medicina comunitaria que se mantienen hasta el día de hoy. Jiménez 25 afirma que estos escenarios y las actividades extramurales que allí se desarrollan, permiten que más personas se beneficien y que los estudiantes adquieran nuevos conocimientos, destrezas y aptitudes, con una mirada diferente e integral frente a la salud 26.
El programa de medicina de la UTP no permaneció ajeno a esta tendencia e incluyó, desde sus inicios, escenarios comunitarios para las prácticas en salud. Villarreal 27 afirma que las prácticas culturales comunitarias relacionadas con la salud, poseen una simbiosis entre educación, prevención y promoción de salud como elementos esenciales del proceso salud-enfermedad.
Finalmente, estudios similares al presentado en este artículo, confirman los potenciales beneficios de los escenarios de práctica comunitarios. Algunas opiniones destacadas al respecto son las siguientes:
Es una buena experiencia. Buena forma de acercamiento a la comunidad, válido para toda la carrera. Fomentó en mí la visión del médico como quien promueve y previene y no solo como quien cura. Todos los años debemos tener experiencia con la comunidad. Me enseñó a convivir con diferentes personas y realidades. Permitió mayor acercamiento con compañeros del Básico. Fue rebuena, espero siga todos los años. Se tendría que considerar esta experiencia durante toda la carrera. 28
Conclusión
La presente investigación identificó y analizó los imaginarios presentes durante el proceso de creación y el diseño del perfil del médico de la UTP. La información provista por los gestores del proyecto y primeros egresados, remite a las discusiones acerca de la situación de la salud a nivel nacional e internacional de la época y se expresan en el documento original del plan de estudios, elaborado en 1976. Muchos de los relatos coinciden en aspectos tan importantes como la necesidad de un médico humanista, comprometido con la comunidad y dispuesto a dar respuesta integral a las necesidades de las poblaciones más vulnerables.
Estas representaciones del perfil coexistieron con otro grupo de imaginarios, relacionados con un médico de baja calidad, poco riguroso en su quehacer científico y enfocado en la realización de actividades de baja complejidad, probablemente basados en las críticas a los modelos de atención y formación médica implementados en China o en Cuba.
Entender las condiciones del entorno y los argumentos alrededor de la creación de la Facultad de Medicina de la UTP, acrecienta la información de carácter histórico que se posee. Esto promueve la reflexión sobre si aquellas motivaciones y consideraciones iniciales, aún se conservan en el perfil del médico que egresa hoy del programa.
